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Système cardiovasculaire – Anatomie cardiovasculaire : Anatomie du cœur 22/02/2016 MOUCHEZ Auriane D1 CR : Julie Chapon Système cardiovasculaire Dr Lagier (remplace le Pr Champsaur) 14 pages Anatomie cardiovasculaire : anatomie du cœur Nous allons voir dans un premier temps la morphologie générale du cœur : externe et interne. Puis nous aborderons le système cardionecteur et la vascularisation avec en particulier les artères coronaires. A. Morphologie externe et interne du cœur Le cœur est situé dans le médiastin antérieur et inférieur , entre les cavités pleurales. Il repose sur le diaphragme, et est partiellement recouvert par les poumons. On va représenter ce que l'on voit lorsque l'on fait une radiographie du thorax : On voit se dessiner la cage thoracique latéralement, les coupoles diaphragmatiques en bas (la coupole gauche est toujours un petit peu plus basse que la coupole droite en raison de la présence du foie). Les rayons X traversent l'air : toutes les plages pulmonaires vont apparaître foncées. Les rayons X sont arrêtés par le tissu dense et donc par le médiastin. Ainsi on va pouvoir observer une opacité (blanche) au milieu constituée par : 1/14 Plan A. Morphologie externe et interne du cœur I. Morphologie externe II. Morphologie interne 1. Cœur gauche a. Atrium gauche b. Ventricule gauche 2. Cœur droit a. Atrium droit b. Ventricule droit B. Système cardionecteur I. Nœud sinu-atrial II. Nœud atrio-ventriculaire III. Faisceaux inter-nodaux IV. Faisceau atrio-ventriculaire et ses branches terminales C. Vascularisation I. Artère coronaire droite II. Artère coronaire gauche D. Péricarde

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Système cardiovasculaire – Anatomie cardiovasculaire : Anatomie du cœur

22/02/2016MOUCHEZ Auriane D1CR : Julie ChaponSystème cardiovasculaireDr Lagier (remplace le Pr Champsaur)14 pages

Anatomie cardiovasculaire : anatomie du cœur

Nous allons voir dans un premier temps la morphologie générale du cœur : externe et interne. Puis nous aborderons le système cardionecteur et la vascularisation avec en particulier les artères coronaires.

A. Morphologie externe et interne du cœur

Le cœur est situé dans le médiastin antérieur et inférieur, entre les cavités pleurales. Il repose sur le diaphragme, et est partiellement recouvert par les poumons.

On va représenter ce que l'on voit lorsque l'on fait une radiographie du thorax :

On voit se dessiner la cage thoracique latéralement, les coupoles diaphragmatiques en bas (la coupole gauche est toujours un petit peu plus basse que la coupole droite en raison de la présence du foie).Les rayons X traversent l'air : toutes les plages pulmonaires vont apparaître foncées. Les rayons X sont arrêtés par le tissu dense et donc par le médiastin. Ainsi on va pouvoir observer une opacité (blanche) au milieu constituée par :

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Plan

A. Morphologie externe et interne du cœur I. Morphologie externe II. Morphologie interne

1. Cœur gauche a. Atrium gauche b. Ventricule gauche 2. Cœur droit a. Atrium droit b. Ventricule droit

B. Système cardionecteur I. Nœud sinu-atrial II. Nœud atrio-ventriculaire

III. Faisceaux inter-nodaux IV. Faisceau atrio-ventriculaire et ses branches terminales

C. Vascularisation I. Artère coronaire droite

II. Artère coronaire gauche

D. Péricarde

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– l'arc supérieur gauche qui correspond au médiastin supérieur– l'arc moyen gauche qui est l'image de l'arc aortique– l'arc inférieur gauche qui délimite le bord gauche du cœur c'est-à-dire le ventricule gauche– l'arc supérieur droit qui représente le bord droit de la veine cave supérieur– le bord inférieur droit qui correspond au bord droit du cœur c'est à dire l'atrium droit

→ Il n'y a donc que deux arcs à droite.

La radiographie de face doit être faite debout et en inspiration : la largeur du cœur doit faire moins de la moitié de la largeur du thorax. Si cette valeur est supérieure à la moitié, cela signe une cardiomégalie qui est unsigne d'insuffisance cardiaque.

Attention : aux urgences, chez les personnes âgées sur des brancards, si les conditions de la radiographie ne sont pas respectées, on ne peut pas calculer l'indice cardio-thoracique.

Schéma 1 :

1- arc supérieur gauche (image du médiastin supérieur)2- arc moyen gauche (image de l'arc aortique)3- cage thoracique 4- arc inférieur gauche (image du bord gauche du cœur)5- coupole diaphragmatique gauche 6- coupole diaphragmatique droite 7- arc inférieur droit (image du bord droit du cœur)8- arc supérieur droit (image du bord droit de la veine cave supérieure)

I. Morphologie externe du cœur

Le cœur est une pyramide avec un apex situé en avant et à gauche. Cet apex chez les personnes mincesest palpable à travers la paroi thoracique au niveau du 5ème espace intercostale sur la ligne médio-claviculaire.La base du cœur, en arrière et à droite, est constituée par les atrium (on dit aussi atria).

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On a trois faces :– une face antéro-droite qui regarde en haut en avant et à droite,– une face inférieure ou diaphragmatique, – une face latérale gauche.

Le cœur est inscrit dans une pyramide. Sa partie droite est constituée par l'atrium droit (AD) qui reçoit des afférences veineuses de la veine cave caudale ou inférieure et de la veine cave crâniale ou supérieure. Il est séparé du ventricule droit (VD) par un sillon atrio-ventriculaire droit. Le VD est situé en avant de l'AD, il est séparé du ventricule gauche (VG) par le sillon inter-ventriculaire. Le VG est situé à gauche et en arrière du VD du fait de l'obliquité de l'axe du cœur. Le VG est responsable de la pointe du cœur.

Sur une vue antérieure on ne voit pas l'atrium gauche (AG), la seule partie visible de l'AG est un diverticule, l'auricule gauche qui vient recouvrir en avant la naissance de l'artère pulmonaire. Le tronc de l'artère pulmonaire naît du VD et donne naissance aux artères pulmonaires droites et gauches. En arrière et au dessus de l'artère pulmonaire on observe l'arc aortique qui est le vaisseau d'émergence du ventricule gauche, qui va venir enjamber l'artère pulmonaire droite.

Schéma 2 : Vue antérieure du cœur

1- aorte2- artère pulmonaire droite 3- artère pulmonaire gauche 4- tronc de l’artère pulmonaire5- artère coronaire gauche 6- artère circonflexe 7- auricule gauche 8- artère inter-ventriculaire antérieure dans le sillon inter-ventriculaire antérieur 9- artères diagonales (branches collatérales ventriculaire gauche )10- branche collatérale ventriculaire droite 11- veine cave inférieure12- branche ventriculaire droite (descendante )13- branches atriales 14- artère coronaire droite 15- artère atriale supérieure 16- nœud sinu-atriale17- veine cave supérieure

Sur une vue postero-inferieure du cœur ce qu'on voit en premier est la base du cœur qui est atriale et est constituée par l'AG et l'AD. L'AD a une forme plutôt verticale, il reçoit les veines caves supérieures et inférieures. L'AG a une forme plus ovoïde, allongé transversalement et reçoit l'affluence des quatre veines pulmonaires. Ces veines ramènent le sang oxygéné des poumons vers le cœur.On retrouve les deux sillons atrio-ventriculaires droit et gauche qui vont séparer l'atrium droit du ventricule droit et l'atrium gauche du ventricule gauche. Ici encore, les deux ventricules sont séparés par un sillon inter-ventriculaire postérieur.

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On observe enfin les différents vaisseaux d'éjection en postérieur :– l'artère pulmonaire – le tronc de l'artère pulmonaire – l'arc aortique au dessus du tronc pulmonaire

→ Les deux vaisseaux regardent vers nous car ils ont tous les deux des directions postérieures après leur émergence.

Schéma 3 : Vue postéro-inférieure du cœur :

1- aorte 2- veine cave supérieure 3- atrium droit 4- sillon inter-atrial 5- veine cave inférieure 6- croix des sillons 7- artère coronaire droite dans le sillon atrio-ventriculaire droit 8- branche inférieure droite9- tronc retro-ventriculaire gauche inférieur 10- artère inter-ventriculaire inférieure 11- sillon inter-ventriculaire inférieur 12- terminaison de l'artère inter-ventriculaire antérieure 13- artères retro ventriculaire gauches 14- collatérale descendante ventriculaire 15- artère circonflexe dans le sillon atrio-ventriculaire gauche 16- collatérale ascendante, atriale 17- veines pulmonaires 18- tronc de l'artère pulmonaire

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Ces éléments nous permettent de placer les éléments de la morphologie du cœur, plus particulièrement aujourd'hui de la morphologie interne.

II. Morphologie interne du cœur

Le cœur est divisé en cœur droit et cœur gauche séparés par un septum : il ne doit pas y avoir de passagede l'un à l'autre, chacun des cœurs droit et gauche est constitué d'un ventricule et d'un atrium.

Schéma 4 : On peut décrire une coupe passant par les quatre cavités du cœur faite dans l'axe du cœur. Elle permet ainsi de voir l'intérieur du cœur.

1- septum interatrial 2- repli semi-lunaire3- ostrium atrio-ventriculaire gauche avec ses 2 valvules 4- septum atrio-ventriculaire entre AD et VG5- septum inter-ventriculaire (portion musculaire et portion membraneuse en haut )6- paroi du ventricule gauche 7- branche gauche du faisceau de His 8- branche droite du faisceau de His 9- faisceau de His 10- nœud atrio-ventriculaire

1- Le cœur gauche

Le cœur gauche reçoit le sang oxygéné et le propulse vers la circulation générale : c'est donc la partie du cœur qui va lutter contre la pression artérielle (normale jusqu'à 140 mmHg en systolique et 90 mmHg en diastolique, ce sont donc des régimes de pression élevée).

a- L’atrium gauche

Il est situé en arrière du VG, à la partie postérieure du cœur, il a une forme ovoïde horizontale. Sa paroi est peu épaisse en périphérie et sa paroi postérieure reçoit les quatre veines pulmonaires. Il comporte également une paroi septale constituée du septum inter-atrial qui présente le relief du repli semi-lunaire. Il a une face antérieure constituée par l'ostium atrio-ventriculaire et deux parois supérieures et inférieures. Sur la paroi antérieure constituée par l'ostium atrio-ventriculaire gauche, on observe deux valvules décrites plus loin.

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b- Le ventricule gauche

Le VG est l'élément essentiel du cœur. Il a une forme conique, légèrement aplatie dans le plan transversal, et comporte deux parois :

– gauche ou latérale qui est libre– droite ou septale qui est constituée d'un septum inter-ventriculaire et d'un septum atrio-ventriculaire.

Cette paroi a pour particularité d'être inter-ventriculaire (avec une portion musculaire et une portion membraneuse) mais du fait de l'insertion de l'ostium atrio-ventriculaire gauche, une partie du septum sera atrio ventriculaire (entre AD et VG).

Son sommet correspond à l'apex du cœur. Sa base comporte d'une part l'ostium atrio-ventriculaire gauche, et d'autre part l'ostium aortique. Ce dernier est situé au dessus et à droite de l'ostium atrio-ventriculaire.

Schéma 4 : Coupe transversale des ventricules (coupe A) :

Le VG est assez écrasé, sa paroi est épaisse et musculaire, le myocarde est tonique. A l'inverse, le VD est beaucoup plus fin, il vient se placer sur la droitedu VG contre lequel il se moule.

Le VG contient deux ostia :

– L'ostium atrio-venticulaire gauche :

Il regarde en arrière, à droite et en haut. Son diamètre est de 30 à 35mm. Il présente un appareil valvulaire appelé la valve atrio-venticulaire gauche ou valve mitrale en clinique. Elle est constituée de deux cuspides :

• une cuspide gauche ou latérale postérieure → petite valve • une cuspide droite ou septale qui est plutôt antérieure → grande valve.

La face droite de la grande valve mitrale regarde le septum inter-ventriculaire et l'ostium aortique. Les deux cuspides sont maintenues par des cordages tendineux issus de deux piliers qui sont des muscles papillaires antérieurs et postérieurs. Les cordages du muscle papillaire antérieur se terminent sur les moitiés supérieures des deux cuspides, les cordages du muscle papillaire postérieur se terminent sur les moitiés inférieures des deux cuspides.

– L'ostium aortique :

Il est situé en avant, à droite et au dessus de l'ostium atrio-ventriculaire gauche. Son diamètre est de 20 à25 mm et regarde en haut, en arrière et à droite. Son appareil valvulaire est constitué de trois valvules semi-lunaires :

• deux valvules antérieures droite et gauche• une valvule postérieure.

Les valvules présentent sur leur bord libre un nodule appelé nodule d'ARANTIUS. En regard de chaque valvule, la paroi de l'aorte présente une dilatation appelé sinus de VALSALVA. Le ventricule gauche présente deux chambres : une chambre de remplissage (zone où la paroi présente des anfractuosités) et une chambre d'éjection ou de chasse (zone où la paroi est plus lisse ) qui sont moins bien délimitées que dans le VD.

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Schéma 5 : Vue latérale gauche du cœur avec VG ouvert → résection de la paroi gauche du cœur pour observer l'intérieur :

1- aorte 2- artère pulmonaire droite 3- paroi du ventricule gauche découpée 4- valvule semi lunaire postérieure de l'ostium aortique avec son nodule d'Arantius 5- valve antérieure (grande cuspide ) de la valve mitrale 6- veines pulmonaires 7- ostium atrio-ventriculaire 8- valve postérieure (petite cuspide) de la valve mitrale9- cordages 10- branche du faisceau de His 11- muscle papillaire postérieur12- faisceau de His 13- branche du faisceau de His 14- chambre de remplissage 15- muscle papillaire antérieur 16- trajet du sang oxygéné 17- chambre d’éjection 18- valvule semi lunaire antero gauche de l'ostium aortique avec son nodule d'Arantius 19- valvule semi lunaire antero droite de l'ostium aortique avec son nodule d'Arantius20- auricule gauche 21- artère pulmonaire gauche

En arrière du VG, on place l'AG avec les veines pulmonaires droites et gauches qui s'abouchent. On retrouve l'expansion de l'AG formé par l'auricule gauche qui vient passer au dessus et recouvrir la base de l'AG. On va trouver les artères pulmonaires avec l'artère pulmonaire droite et l'artère pulmonaire gauche qui regarde bien vers nous. Au dessus de l'artère pulmonaire on retrouve l'aorte avec son ostiole.

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On va s'intéresser au contenu du VG :

– L'ostium atrio-ventriculaire est situé en bas et à gauche de la base du VG. Il permet la communicationde l'AG avec le VG. Il est occupé par la valve mitrale avec une valve postérieure et une valve septale. Les valves atrio-ventriculaires ont des bords libres festonnés non réguliers (au contraire des valves aortiques ou pulmonaires). Les extrémités libres des valvules sont reliées par des cordages à des piliers qui sont des muscles, qui sont en reliefs et qui viennent prendre insertion sur les parois du ventricule . C'est un élément important en pathologie : les endocardites (infections des valves qui peuvent être très grave) abîment la valve ce qui peut entraîner comme complication une rupture de cordage. La valve est alors complètement libre dans ses mouvements, non retenue au moment de la systole (normalement la valve se ferme et reste maintenue en position fermée) et va pouvoir s'ouvrir. Le sang passe alors des ventricules aux atrium ce qui signe une insuffisance valvulaire qui met en jeu le pronostic vital du patient.

– Tout le contenu du ventricule n'est pas lisse, il existe de nombreux reliefs. On observe une zone très anfractueuse dans la chambre de remplissage au niveau de l'ostium atrio-ventriculaire. La partie supéro-postérieure est plus lisse : c'est la chambre d'éjection. Cette différence est plus marquée dans le ventricule droit.

– L'ostium aortique : Il est fermé par une valve semi-lunaire postérieure au moment de la diastole (le cœur est alors relâché), sinon on aurait le sang d'éjection qui reviendrait vers le cœur, ce qui constitue une insuffisance valvulaire, cette fois ci aortique. Il est fermé par une valvule semi-lunaire postérieure, une valvule semi-lunaire antéro-gauche et antéro-droite.

– On a du sang oxygéné qui passe de l'atrium vers le ventricule à travers la valve atrio-ventriculaire et arrive dans la chambre de remplissage. Puis pendant la systole, il va être poussé vers la chambre de chasse. Le sang va ensuite forcer la valve aortique pour passer dans l'aorte qui l'amène jusqu'à l'ensemble du corps.

2- Le cœur droit

Le cœur droit reçoit le sang désaturé et le propulse vers la circulation pulmonaire. C'est un système à basse pression puisque la pression dans l'artère pulmonaire est en moyenne de 15mmHg. La pression veineuse centrale qui est égale à la pression de l'atrium droit est comprise entre 0 et 5 mmHg. Ce qui explique que les parois du VD soient plus fines : l'éjection de sang nécessite moins de contraction musculaire par rapport au VG.

a- L'atrium droit

Il est étendu entre les deux veines caves et se prolonge en haut, en avant de l'aorte par l'auricule droit. On lui décrit schématiquement 6 parois :

– une paroi interne constituée par le septum inter-atrial. Ce dernier porte une zone déprimée, amincie, en arc de cercle qui est concave en bas et en arrière appelée la fosse ovale. La fosse ovale est cerclée parun relief qui est le limbe de la fosse ovale. Parfois, la fosse ovale se prolonge en haut et en avant sous lelimbe et communique avec l'atrium gauche. C'est ce qu'on appelle le foramen ovale perméable. C'est un élément important car le septum inter-atrial se forme en plusieurs séquences au moment de l'embryogenèse. Il peut se fermer de façon incomplète et il peut y avoir une absence de membrane de la fosse ovale, c'est ce qu'on appelle une communication inter-auriculaire. Il peut donc y avoir des nouveaux nés avec une communication des deux atrium, ce qui entraîne une insuffisance cardiaque précoce. A minima, il peut arriver que la fosse ovale soit mal fermée. En cas d'hyper-pression dans les cavités droites, on observe le passage du sang de l'AD vers l'AG. Ceci ne cause pas de problèmes au début, mais en cas de phlébite, le caillot pourra passer vers l'AG entraînant un accident vasculaire

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cérébral (AVC). C'est une cause recherchée dans les causes d' AVC (on recherche une perméabilité inter-aurculaire).

– une paroi externe qui comporte les reliefs des muscles pectinés,

– une paroi supérieure qui reçoit l'orifice de la veine cave supérieure en arrière. C'est un orifice avalvulaire (sans valvule) qui mesure 20mm de diamètre. Sur la paroi supérieure en avant se détache l'auricule droit.

– une paroi inférieure qui comporte l'orifice de la veine cave inférieure qui mesure 30mm de diamètre. Il est porteur de la valvule de la veine cave inférieure : valvule d'EUSTACHI. La paroi inférieure comporte l'orifice du sinus coronaire qui draine le sang veineux du cœur. Son ostiole mesure 12mm de diamètre et porte une valvule qui est la valvule du sinus coronaire : valvule de THEBESIUS.

– une paroi antérieure qui porte l'orifice atrio-ventriculaire droit

– une paroi postérieure : lisse, entre les deux veines caves

b- Le ventricule droit :

C'est une pyramide triangulaire, sa paroi est fine (5mm), on y décrit une paroi antérieure ou sterno-costale, une paroi inférieure ou diaphragmatique, et une paroi septale.

La paroi septale est convexe : le VD s'applique sur la convexité du VG. Elle présente à sa partie moyenne une saillie musculaire horizontale qui est la crête supra-ventriculaire. Le septum inter-ventriculaire comporte une partie musculaire épaisse, de 10mm, qui est la plus étendue et une partie membraneuse fine située au voisinage de la base du VD. La paroi septale comporte des colonnes charnues appelées aussi muscles papillaires ou piliers du cœur. A partir de ces colonnes naissent des cordages qui se terminent sur le bord libre de la valve atrio-ventriculaire.

On lui décrit également un apex et une base qui comporte d'une part :– l'ostium atrio-ventriculaire droit qui est quasiment circulaire de 35 à 38mm de diamètre, il comporte

trois cuspides qui correspondent à chacune des parois du VD. Chaque cuspide reçoit des cordages issus des piliers de la paroi correspondante.

– et d'autre part l'ostium pulmonaire au dessus de l'ostium atrio-ventriculaire, qui fait 20-22mm de diamètre et présente 3 valvules semi-lunaires : une antérieure, une postéro-droite et une postéro-gauche. Les valvules de l'ostium pulmonaire portent également un nodule fibreux au milieu de leurs bords libres appelé nodule de MORGANI.

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Schéma 6 : Vue antérieure du cœur droit.

1- veine cave supérieure 2- paroi de l'atrium 3- auricule droit sectionné 4- tronc de l’artère pulmonaire 5- auricule gauche 6- valvule semi lunaire antérieure de l'ostium pulmonaire avec son nodule de Morgani 7- valvule semi lunaire postero gauche de l'ostium pulmonaire avec son nodule de Morgani 8- valvule semi lunaire postero droite de l'ostium pulmonaire avec son nodule de Morgani 9- chambre de chasse ou infandibulum pulmonaire 10- crête supra ventriculaire 11- branche du faisceau de His 12- muscle papillaire septal13- cuspide septale 14- cordages 15- chambre de remplissage 16- muscle papillaire sterno costal

17- muscle papillaire diaphragmatique 18- ostium atrio ventriculaire 19- cuspide inférieure 20- cuspide latérale 21- paroi du ventricule droit réséqué22- sillon atrio-ventriculaire 23- veine cave inférieure 24- valvule d'Eustachi25- orifice de la veine cave inférieure 26- valvule de Thébesius 27- orifice du sinus coronaire28- nœud atrio ventriculaire 29- faisceau postérieur 30- faisceau moyen 31- fosse ovale 32- limbe de la fosse ovale 33- persistance du foramen ovale perméable 34- faisceau antérieur 35- nœud sinu atrial

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Explication du schéma (ça reprend beaucoup d’éléments déjà dit plus haut mais la prof a rajouté quelques éléments en expliquant le schéma): On a sectionné la paroi de l'atrium et on l'a récliné vers la droite. On a sectionné en haut le bord de la veine cave, puis la base de l'auricule droit, la paroi latérale juste au dessus de la valve atrio-ventriculaire et la paroi latérale au dessus de l'ostium de la veine cave. Cela nous permet de voir l'intérieur de l'AD. On observe :

– l'orifice de la veine cave supérieure avalvulaire : le sang descend sous l'effet de la gravité, les pressions sont similaires dans la veine cave et l'AD, ce qui ne nécessite pas la présence de valve pour éviter le retour du sang (quand on met la tête en bas, les veines gonflent en raison de cette absence de valve).

– La fosse ovale cerclée par le limbe de la fosse ovale. C'est à la partie antéro-supérieure que l'on peut voir une persistance du foramen ovale perméable.

– Au niveau de la paroi inférieure, on a l'orifice de la veine cave inférieure, avec en avant de cet orifice, l'orifice du sinus coronaire. On remarque alors deux valvules : une valvule qui vient encercler le sinus coronaire (THEBESIUS), et une valvule qui vient autour du foramen de la veine cave inférieure (EUSTACHI)

On sectionne la paroi sterno-costale au ras du sillon interventriculaire, on récline la paroi streno-costale vers le bas, on sectionne juste en avant du sillon atrio-ventriculaire et on sectionne en haut juste en dehors de l'ostium pulmonaire. L'artère pulmonaire est cravatée par l'auricule gauche. Sur la face septale, on trouve la crête supra-ventriculaire qui est un relief musculaire horizontal. Elle sépare de façon visible la chambre de remplissage endessous de la chambre de chasse au dessus : cette différence est plus marquée que dans VG. La chambre de chasse a une paroi très lisse appelée l'infundibulum pulmonaire. Les parois comportent des muscles papillaires, un par paroi donc trois en tout :

– inférieur ou diaphragmatique– sterno-costal– septal

La base comporte les valvules semi-lunaires : une antérieure (avec son nodule de MORGANI), une postéro gauche et une postéro droite. Ces valvules sont fermées pendant la diastole. L'ostium atrio-ventriculaire sera donc ouvert. L'ostium atrio-ventriculaire droit est en moyenne plus gros que l'ostium Mitral. Il comporte trois cuspides, une par paroi :

– cuspide inférieure qui aura ses cordages qui s'inséreront sur les muscles papillaires inférieurs (pilier inférieur),

– cuspide septale avec ses cordages insérés sur le pilier septal, – cuspide droite ou latérale sterno-costale avec ses cordages sur le pilier de la paroi sterno-costale.

→ Entre les piliers dans la chambre de remplissage, les parois sont très anfractueuses (beaucoup de reliefs ). Ceci est du aux muscles qui se réunissent pour former les piliers. Ce sont de petites fibres musculaires qui forment des colonnes, des reliefs, mais sur lesquels ne s’insèrent pas de cordages.

B. Système cardionecteur

Il est responsable de l'automatisme cardiaque. Il est constitué de fibres musculaires différenciées qui vont coordonner les contractions des différentes cavités cardiaques. Il est constitué d'amas appelés nœuds et de faisceaux plus ou moins épais et qui auront des branches.

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I. Nœud sinu-atrial

C'est le starter du cœur. Sa fréquence spontanée est autour de 70 battements par minute. On l'appelle également le nœud de KEITH et FLACK.Il est situé dans la paroi de l'atrium droit, près de l'ostium de la veine cave supérieure, dans l’incisure auriculo-cave (entre l'auricule droit et la veine cave) à un millimètre de profondeur.

II. Nœud atrio-ventriculaire

Il est aussi appelé nœud ASCHOFF-TAWARA. Il a une fréquence spontanée de 40 battements par minute. Il est situé dans le septum inter-atrial, juste au dessus de l'ostium des sinus coronaires et près des insertions des valves septales des ostia atrio-ventriculaire. Sa face gauche répond à l'anneau de la valve atrio-ventriculaire gauche (Mitrale) près de la commissure postérieure. Quand il y a une maladie de la valve mitrale appelée valvulopathie, on peut changer les valves. Un des risques de la chirurgie de remplacement valvulaire, est d'embrocher le nœud en fixant la nouvelle valve. Cela empêche alors la conduction normale du cœur.

III. Faisceau internodaux

Ils sont mis en évidence en électrophysiologie (surveillance de la conduction préférentielle), ils ne sont pas visibles anatomiquement

– Faisceau antérieur : Il part du pôle antérieur du nœud sino-atrial, passe à proximité de la veine cave supérieure, traverse le toit de l'atrium droit et descend dans le septum inter-atrial pour rejoindre le nœud atrio-ventriculaire.

– Faisceau moyen : Il naît au pôle postérieur du nœud sinu-atrial, fait une boucle derrière la veine cave supérieure, croise la face postérieure de l'atrium droit puis parcourt le septum inter-atrial à sa partie moyenne pour rejoindre le nœud atrio-ventriculaire.

– Faisceau postérieur : Il suit la crête unissant les ostia des deux veines caves, appelée crête terminale, jusqu'au bord postérieur du septum inter-atrial, puis rejoint le nœud atrio-ventriculaire.

IV. Faisceau atrio-ventriculaire et ses branches terminales

Il porte aussi le nom de faisceau de HIS. Il est constitué des fibres issues du nœud atrio-ventriculaire. Il se dirige en avant et un peu en bas vers le milieu du corps fibreux central du cœur. Il longe le bord postérieur puis inférieur du septum inter-ventriculaire membraneux jusqu'au sommet du septum inter-ventriculaire musculaire. Il se divise alors en deux branches :

– branche droite : elle continue la direction du faisceau atrio-ventriculaire puis s'incline en bas pour se terminer dans le pilier de la paroi antérieure sterno costale.

– branche gauche : elle est un ruban mince et large (aplati), ses fibres se dispersent vers les muscles papillaires antérieur et postérieur du ventricule gauche où la branche se termine. Elle émerge dans le VGen haut et en dehors près de la commissure postérieure de la valve mitrale, elle va se placer dans la paroiet va se terminer dans chacun des muscles papillaires .

C. Vascularisation

Le cœur est irrigué par deux artères appelées artères coronaires droite et gauche. Ces deux artères naissent de l'aorte ascendante juste au dessus des valvules semi-lunaires. Leurs troncs principaux cheminent dans les sillons atrio-ventriculaires qui sont donc parfois appelés sillons coronaires. Les artères coronaires doivent leur nom au fait qu'elles forment une couronne autour du cœur.

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I- L'artère coronaire droite

L'origine de l’artère coronaire droite est le flan antéro-droit de l'aorte ascendante au niveau du sinus de Valsalva antéro-droit. Trajet → On lui décrit trois segments :

– un premier court, qui se dirige en avant et en haut entre l'aorte et le sillon atrio-ventriculaire droit antérieur,

– un deuxième vertical dans le sillon atrio-ventriculaire droit antérieur, il contourne le bord droit du cœur,– un troisième situé dans le sillon coronaire droit inférieur jusqu'au voisinage immédiat de la croix des

sillons (endroit où les sillons inter-atrials, atrio-ventriculaires, et interventriculaires inférieurs se réunissent ). Les trois sillons sont séparés par deux coudes qui donnent une forme de C en angiographie.

L'artère coronaire droite donne :– des branches collatérales qui vont être des branches ascendantes ou atriales. La plus importante de ces

branches est l'artère atriale supérieure. Elle est responsable de la vascularisation du nœud sinu-atrial.Si elle se bouche, le nœud n'a plus d'apport sanguin et ne fonctionne plus.

– des branches ventriculaires droites ou descendantes (2 ou 3 en général), perpendiculaires à l'axe de lacoronaire droite. Elles se dirigent vers le sillon inter-ventriculaire sans jamais l'atteindre.

– des branches ventriculaires inférieures (2 ou 3), qui vont vasculariser la paroi inférieure du ventricule droit.

– des branches terminales : l'artère coronaire droite se termine par le tronc rétro-ventriculaire gauche inférieur qui continue l'axe de la coronaire droite puis s'enfonce au niveau de la croix des sillons et réapparaît à la face inférieure du ventricule gauche. Il est important car l'une de ses branches vascularisele nœud atrio-ventriculaire. Ici encore, si elle se bouche, le nœud ne fonctionne plus, les contractions initiées par le nœud sinu-atrial ne sont plus diffusées au nœud atrio-ventriculaire ce qui entraîne des troubles de la conduction sévères. Il existe une deuxième collatérale : l'artère inter-ventriculaire inférieure rejoint le sillon inter-ventriculaire inférieur ou postérieur et se termine à une distance variable de l'apex du cœur. Elle présente des branches pour les deux ventricules et également des branches pour le septum.

II- L'artère coronaire gauche

L’artère coronaire gauche prend son origine au niveau du flan antéro-gauche de l'aorte ascendante donc au niveau du sinus de Valsalva antéro-gauche.

Trajet → elle chemine derrière le tronc de l'artère pulmonaire et contrairement à la coronaire droite, elle est très courte. Elle se termine sur le flan gauche du tronc de l'artère pulmonaire et à la face postéro droite de l'auricule gauche. Elle se termine en deux branches :

– le rameau circonflexe qui chemine dans le sillon atrio-ventriculaire gauche, il a des collatérales ascendantes ou atriales, et des collatérales descendantes ou ventriculaires. Il se termine à une distance variable de la croix des sillons (toujours dans le sillon coronaire gauche postérieure). Il peut fournir l'artère inter-ventriculaire inférieure. Quelque fois, c'est lui qui fournit la vascularisation du nœud sinu-atrial.

– l'artère inter-ventriculaire antérieure qui chemine dans le sillon inter-ventriculaire antérieur, elle contourne l'apex, et se termine dans le sillon inter-ventriculaire inférieur à une distance variable de l'apex. Elle va donner des branches collatérales ventriculaires droites, des branches septales antérieures et des branches ventriculaires gauches appelées artères diagonales (pour la face antérieure du ventricule gauche).

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Les systèmes coronaires droite et gauche se rejoignent au niveau de l'apex et de la croix des sillons.Les artères coronaires naissent à la naissance de l'aorte, au niveau de sa dilatation. Au moment de la systole, le sang est éjecté vers l'aorte, il écarte les valvules semi lunaires qui viennent se repousser vers la paroi. Cela ferme l'ostium des orifices coronaires pendant la systole. Au contraire pendant la diastole, les valvules sont fermées ce qui rend les ostia accessibles : les coronaires sont donc vascularisés pendant la diastole !

Schéma 7 :

1- ostium des orifices coronaires 2- valvules aortiques

D. Péricarde

C'est un sac fibro-séreux, il enveloppe à la fois le cœur et l'origine des gros vaisseaux. Il a une partie périphérique fibreuse et une partie profonde, le péricarde séreux ,qui comporte lui même deux feuillets : pariétal et viscéral. Il recouvre quasiment complètement les faces du cœur et ménage un passage pour les veines et les artères.

Place à la dédicace de mon premier ronéo : dédicace à Ophélie , qui me suit depuis le collège ;) heureusementque tu étais là pour m'aider a prendre ce ronéo … ou pas:) et à notre bande de potes :) vive l'ayat et l’Espagne et Tende et Milan et encore plein d'autres !!!dédicace à Marie qui est toujours là pour moi et qui elle pour le coup m'a beaucoup aidé pour ce ronéo , encore merci et j’espère qu'on va continuer comme ça encore longtemps , soirée en folie ou soirée bonbon (viveles schtroumpfs) et film ;)dédicace à Marion , on lui doit les magnifiques dessins de ce ronéo , dignes des beaux arts :) encore merci :) fais un bisous a chatchat pour moi ;) dédicace à Rhéane et ses petites galettes de tofu ;)A nos sorties les filles , à nos soirées , nos sorties calanques , visite de Marseille et aussi hors Marseille (oui lesfilles je sors de Marseille des fois ça m'arrive ;) et aussi nos sorties shopping où on était pas censé dépenser beaucoup et où au final on a acheté 30000 trucs ;)dédicace aussi à Anissa, Lise (plus assidu au sport que nous ;) , Romane , Eugenie , Julia et d'autres que j'ai du oublier :)

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