25/04/2014 LE CACHEUX Pauline L3 - aem2.org · L'ischémie correspond à toutes les manifestations cliniques, histologiques, biologiques, résultant de l'interruption de la circulation

SYSTEME CARDIOVASCULAIRE – Artériopathie des membres inférieurs – Ischémie aiguë des membres

25/04/2014LE CACHEUX Pauline L3 Système cardiovasculaireProfesseur AMABILERelecteur 1018 pages

Artériopathie des membres inférieurs – Ischémie aiguë des membres

ACOMI : artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs : c'est pareil que AOMI

A. Introduction

Lorsque les artères se dilatent on parle d'anévrisme → ruptureLorsque les artères se bouchent, il s'agit : -soit d'une sténose : rétrécissement, artère partiellement

bouchée. -soit d'une thrombose : artère complètement bouchée (ce qui va donner une ischémie).

L'ischémie correspond à toutes les manifestations cliniques, histologiques, biologiques, résultant de l'interruption de la circulation artérielle.

Ce qu'il faut absolument comprendre : (le prof l'a répété souvent) : notion aiguë/chronique– Aiguë : brutal ( cela ne veut pas forcément dire grave )– Chronique : qui dure

L'ischémie aiguë non traitée en urgence met en jeu le pronostic fonctionnel du membre (nécrose du membre et donc amputation), ainsi que le pronostic vital du malade à court terme.

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Plan

A. Introduction B. Vascularisation des membres inférieurs C. Ischémie aiguë

I. Introduction II. Symptômes de l'Ischémie aiguë : les 5 P de GriffithIII. Classification pronostiqueIV. Étiologie de l'ischémie aiguëV. Prise en charge initialeVI.Conclusion

D. Arthériopathie oblitérante des membres inférieurs (ischémie chronique)I. IntroductionII. La forme asymptomatique de l'AOMIIII. L'ischémie d'effortIV. L'ischémie critiqueV. Les ulcères de membres inférieursVI. Exploration des lésions des artériopathies chroniquesVII. Formes particulière de la maladie athéromateuseVIII. Diagnostics différentielsIX. Traitement médicalX. Traitement interventionnels des ACOMI


L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI, chronique) peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel du membre mais à long terme (5% d'amputation au total), c'est surtout un marqueur du risque vasculaire → décès par infarctus du myocarde (IDM) ou AVC.

B. Vascularisation des membres inférieurs

(Je n'ai pas pris l'image de la vascularisation montrée par le prof car on ne voit rien à ce qu'il y a écrit, mais je me suis arrangée pour trouver des images qui montrent la même chose.)

La vascularisation du membre inférieur dépend de l'aorte.L'aorte abdominale se divise en 2 branches : les artères iliaques primitives droite et gauche qui elles même se divisent en 2 artères :

– L'artère iliaque externe : elle se dirige vers la racine du membre inférieur, elle n'a pas de collatérale et amène le sang aux membres inférieurs

– L'artère iliaque interne : elle a des branches à destinée musculaire ( artère fessière et artère obturatrice) et des branches à destinée pelvienne.

L'artère iliaque interne est une source de suppléance pour le membre inférieur.

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Après avoir passée l'arcade crurale, l'artère iliaque externe donne l'artère fémorale commune qui, elle même donne :

– L'artère fémorale profonde : vascularise la cuisse– L'artère fémorale superficielle : vascularise la jambe

L'artère fémorale superficielle va donner l'artère poplitée à la face postérieure du genou.

L'artère poplitée donne : – L'artère tibiale antérieure : donne l'artère pédieuse qui vascularise le pied– L'artère tibio-fibulaire : donne l'artère fibulaire et l'artère tibiale postérieure (qui donne l'artère rétro

malléolaire)

C. Ischémie aiguë

I. Introduction

L'ischémie aiguë survient le plus souvent chez les sujets âgés. Elle survient de manière brutale et correspond à une situation grave : le taux de mortalité va jusqu'à 10%

le taux d'amputation majeur peut atteindre 25% il y a un taux de morbidité élevé : aponévrotomies, insuffisance rénale aiguë

L'évaluation initiale doit répondre à deux questions :– Quelle est la gravité de l'ischémie (pronostic) ?– Quelle est l'étiologie ?

3 éléments sont fondamentaux :

– Interrogatoire : début des symptômes, douleur, antécédents,– Faire un examen clinique approfondi : palpation des pouls → donne le niveau de l'occlusion artérielle,

examen de la sensibilité, examen de la motricité.– Examen paraclinique : étude du flux artériel et veineux avec Doppler

II. Symptômes de l'Ischémie aiguë : les 5 P de Griffith

Ces symptômes sont très importants à connaître +++

– Pain = douleur– Palor = pâleur– Pulselessness = absence de pouls– Paresia = parésie (pouvant aller jusqu'à la paralysie)– Paresthesia = paresthésie (pouvant aller jusqu'à l'anesthésie complète)

Si les symptômes se ressentent dans les deux jambes, l'occlusion se situe au niveau aortique, si les symptômes se ressentent dans la cuisse, le pied et le mollet alors l'occlusion se situe au niveau de l'artère fémorale et si les symptômes se ressentent dans la cuisse et le pied, c'est une occlusion au niveau de l'artère poplitée.La clinique joue donc un rôle important pour repérer la lésion.Ce sont les nerfs qui sont les premiers à souffrir en cas d'ischémie aiguë.

Ischémie sensitivo motrice : grave ++++

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Douleur : C'est le symptôme essentiel, elle peut être absente au repos mais déclenchée au moindre effort de marche. Elle est le plus souvent présente en permanence, et va de modérée à intense. Elle peut ensuite disparaître : paralysie/anesthésie. Elle est exacerbée par la pression des masses musculaires.

A l'inspection, on aura une pâleur cutanée : veines plates et membre froid

Il faut toujours palper tous les pouls à l'examen clinique !!

Et toujours comparer les pouls avec le côté controlatéral.

Pouls rétro malléolaire : en arrière de la malléole

Artère poplitée : entre les muscles ischio-jambiers et jumeaux

Artère pédieuse: à égale distance de la ligne malléolaire

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Artère fémorale: au niveau du ligament inguinal

III. Classification pronostique :

Grade I : membre viableGrade II : membre menacéGrade III : ischémie irréversible

• Ischémie aiguë du grade I : Le patient n'a pas mal au repos mais a une douleur d'effort sa sensibilité et sa motricité sont normales, les flux veineux et artériels sont présents. Il n 'y a pas de menace d'amputation à court terme.

• Ischémie aiguë de grade II : Le patient a mal à la jambe même au repos, On a deux type de grade II.→ le Grade IIA sans déficit moteur, avec un petit déficit sensitif ou pas du tout. Le flux artériel est souvent inaudible tandis que le flux veineux est audible. → le Grade IIB avec un déficit sensitif et moteur, le flux artériel est inaudible, celui veineux est parfois audible.Dans les 2 cas, il n'y a pas de menace d'amputation si l'ischémie est traitée

• Ischémie aiguë de grade III : Il y a une anesthésie complète et une paralysie. Les flux artériel et veineux sont inaudibles. Le membre est non viable → on fait une amputation.

Grade I Grade IIA Grade IIB Grade IIIDéficit sensitif Aucun Minime (orteil) ou

absentImportant, douleur de repos

Anesthésie complète (le patient n'a pas mal, il n'a plus de nerf)

Déficit moteur Aucun Aucun (le patient arrive à bouger ses orteils)

Présent mais modéré Paralysie (voir rigidité cadavérique)

Doppler artériel Flux artériel présent Souvent inaudible Inaudible InaudibleDoppler veineux Flux veineux présent Audible Parfois audible InaudiblePronostic Pas de menace

d'amputation à court terme

Pas de menace d'amputation si traitement rapide

Pas de menace d'amputation si traitement immédiat

Membre non viable : amputation

Tableau récapitulatif des grades d'ischémie aiguë

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Aponévrotomie chez une femme avec ischémie sensitivo-motrice

En pratique : • Grade I et IIA :L'intervention peut être différée, on fait un bilan pré opératoire avant toute intervention

en fonction du contexte clinique.• Grade IIB : On traite en urgence• Grade III : Opération en urgence dans les 2h s'il y a embolie sur artère saine, sinon, on fait une

amputation directement.

Le risque d'amputation augmente avec la durée de l'ischémie :

- si Ischémie de 12h : 6% d'amputation - si Ischémie entre 13-24h : 12% d'amputation - si Ischémie de plus de 24h : 20% d'amputation

IV. Étiologie de l'ischémie :

Il y a deux types de phénomènes qui peuvent être la cause d'Ischémie : → Embolie (caillot qui a migré) → Thrombose (caillot se forme

localement)

Embolie ThromboseArythmie cardiaque Pas d'arythmieDébut brutal (car l'artère n'est pas malade à la base, donc le corps n'a pas eu le temps de réagir en créant une circulation latérale pour suppléer à l'artère bouchée)

Aggravation rapide des symptômes (une suppléance s'est crée)

Symptômes et signes cliniques habituellement graves Symptômes et signes cliniques peu sévères Pas d'antécédent d'artériopathie oblitérante Antécédents de claudication ou d'ischémie critiqueAbsence de facteur de risque de maladie vasculaire Facteur de risque de maladie vasculaire Examen vasculaire normal Artériopathie oblitérante

On les oppose sur les signes cliniques

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a) Embolie

Une embolie est un caillot qui se forme dans une cavité (en majorité dans la cavité cardiaque ou dans l'aorte). Ce caillot va se détacher et migrer → il va ensuite boucher une artère et provoquer une ischémie.

Une thrombose est un vaisseau qui s'est bouché in situ. Le caillot s'est fabriqué localement. 80% des embolies sont d'origine cardiaque et 20% sont d'origine vasculaire

• Embolies d'origine cardiaque :

60 à 70% des patients ont une maladie cardiaque connue :

Causes de l'embolie d'origine cardiaque :

➔ Arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire sans traitement anticoagulant : 3 à 6% d'embolie annuelle. Il y a une stase dans l'oreillette et donc la formation d'un thrombus qui se fait la plupart du temps dans l'auricule gauche.

➔ IDM (infarctus du myocarde) à la phase aiguë. Le ventricule ne se contracte pas, il y a une réaction inflammatoire au niveau de la paroi → formation d'un caillot.

➔ IDM à la phase chronique

➔ Anévrisme du ventricule gauche

➔ Valvulopathie : valve mitrale/prothèse → végétations

➔ Tumeurs cardiaques : myxome

Quand on fait une thrombectomie, on l'envoie à l'anapath et à la bactério pour chercher une infection ou une tumeur cardiaque qui serait passée inaperçue.

• Embolies d'origine vasculaire :

A partir d'une artère :

➔ Athérome (peuvent s'ulcérer et fabriquer un thrombus)➔ Anévrisme d'amont ➔ Iatrogène : cathéter intra artériel, injection intra-artérielle➔ Dysplasie➔ Tumeurs (rare)

A partir d'une veine : embolie paradoxale → rare !

➔ Thrombose veineuse profonde (TVP)➔ Foramen ovale perméable➔ HTAP (hypertension artérielle pulmonaire (qui donne une embolie pulmonaire)

IL FAUT LES 3 ANOMALIES POUR POUVOIR FAIRE UNE EMBOLIE PARADOXALE

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b) Thrombose

La thrombose survient soit sur des artères saines, soit sur des artères pathologiques ++

• Thrombose in situ sur artère pathologique (causes)

➔ Maladie athéromateuse : déclenchée par des débits systémiques (déshydratation, insuffisance rénale …)➔ Sur prothèse : C'est la première cause d'ischémie aiguë, elle peut se faire par :

- Hyperplasie intimale : réaction anormale au niveau de branchement entre artère native/prothèse- Faux anévrisme anastomotique (c'est comme un anévrisme normal mais sur prothèse)- Progression de la maladie initiale qui peut compromettre le pontage

➔ Anévrisme : Artère poplitée : jusqu'à 30% d'amputation Artère fémorale Artère sciatique persistante (dans la fesse)

➔ Piège poplitée : L'artère poplitée va être cravatée par les muscles jumeaux et du coup elle va finir par se boucher. C'est une anomalie anatomique qui peut être due à une mauvaise insertion des muscles jumeaux ou à un mauvais trajet de l'artère poplitée. C'est la première cause d'ischémie aiguë chez le jeune.

➔ Dissection artérielle : Spontanée ou iatrogène ex : dissection aortique qui peut boucher un axe iliaque➔ Maladie artérielles diverses : artérite inflammatoire, dysplasie, artérite radique➔ Compression extrinsèque

• Thrombose in situ sur artère saine (causes) :

➔ Thrombophilie : syndrome des antiphospholipides : fabrication d'anticorps contre les phospholipides membranaires qui peuvent provoquer des thrombus. On recherche un syndrome des antiphospholipides chez les femmes qui ont des avortements à répétition, c'est typique de ce syndrome.

➔ Allergie à l'héparine : il faut toujours l'évoquer à l'hôpital car la plupart des patients sont sous héparine.

• Causes diverses d'ischémie aiguë :

➔ Phlébite bleue : Thrombose veineuse profonde très grave qui empêche le sang artériel d'atteindre les membres. Il faut faire une thrombectomie en urgence dans ces cas là

➔ Ergotisme : Est dû à un traitement à l'ergot de seigle pour des migraines, cela donne des spasmes artériels puis des ischémies. La vente de ce traitement est maintenant interdite.

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V. Prise en charge initiale :

La prise en charge doit être multidisciplinaire, elle comporte l'aide de chirurgien vasculaire, cardiologue, anesthésiste et radiologue vasculaire. Le but est d'éviter l'extension de la thrombose et de revasculariser le membre.Il faut aussi traiter la cause de l'ischémie pour prévenir les risques de récidive.Il fait en sorte de prévenir les complications post-opératoire.

Bilan initial :

Il doit se réaliser rapidement.

• Biologie : - fonction rénale - hyperkaliemie : risque d'arrêt cardiaque à la revascularisation

- acidose métabolique - anémie

- coagulation

• Cœur : - ECG

• Consultation d'anesthésie

• Imagerie : fonction de la sévérité de l'ischémie et de son étiologie

Traitement initial :

• Héparine : évite l'extension du thrombus Bolus de 50 UI/kg puis 500 UI/kg/jour afin d'obtenir un TCA entre 2 et 3 fois le témoin, héparinémie de 0,35 à 0,7 UI/mLOn opère les patients sous anticoagulant. Dans le syndrome des antiphospholipides, la TCA est allongée ce qui est une source d'erreur.

• Antalgiques ++ : selon les paliers de l'OMS Ne pas hésiter à utiliser des dérivés morphiniques

• Traiter les maladies sous jacentes : insuffisance cardiaque, arythmie

• Corriger les désordres métaboliques : hyperkaliémie, déshydratation/hypovolémie, acidose métabolique, prévenir les conséquences rénales de la rhabdomyolyse.

Traitement endovasculaire :

• Thrombolyse in situ : rt-PA ou urokinase. C'est long donc l'ischémie doit être peu sévère. Il faut faire attention au terrain du patient aussi : contre indication si terrain hémorragique.

• Thrombo aspiration : permet d'aspirer le thrombus

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Traitement chirurgical

• Embolectomie/ thromboctemie : avec un cathéter de Fogarty, désobstruction des artères saines : il y a un ballonné et une petite seringue qui va gonfler le ballonné pour augmenter le calibre de l'artère. Peut être source de perforation artériel ! Donc on le fait sur des artères saines ou embol.

cathéter de Fogarty

• Pontage : protéique ou veineux, c'est le traitement de choix des oblitérations artérielles athéroscléreuses. Cela nécessite une artère donneuse et receveuse de bonne qualité.

30 % des décès sont dus au syndrome de revascularisation (hyperkaliémie, acidose métabolique et arrêt cardiaque), il faut donc prendre des mesures de réanimation per-opératoire importantes : alcalinisation, piégeurs de radicaux libres, lavage de membre.

En cas d'ischémie prolongée ou de syndrome de loge, on pratique des aponévrotomies pour que les muscles se distendent.

-Syndrome de loge : œdème qui entraîne un arrêt de vascularisation des muscles.

VI . Conclusion

L'ischémie aiguë est une situation mettant en jeu le pronostic vital et fonctionnel. La gravité est liée au terrain du malade. Il ne fait pas hésiter à faire une artériographie.Le résultat à long terme du traitement chirurgical est inférieur à ceux de la chirurgie élective.L'évaluation initiale du malade au cours de l'ischémie aiguë est fondamental (sévérité, étiologie).But : proposer un traitement adapté et améliorer les résultats en terme de morbi-mortalité.La prise en charge se fait par anticoagulant, antalgiques, et chirurgie.RETENIR LES 5P DE GRIFFITH

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D. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (ischémie chronique) : AOMI

I. Introduction

Définition : obstruction partielle ou totale d'une ou de plusieurs artères des membres inférieurs.Elle se mesure par l'index de pression systolique : rapport de la tension artérielle cheville/bras.Si IPS < 0,9 alors le patient a une artériopathie oblitérante.

Ce sont les maladies athéromateuse qui sont la cause des artériopaties oblitérantes : -importance pour la santé publique-expression locale d'une maladie générale-30% de décès à 5 ans

L'expression clinique de l'AOMI est variable :- La majorité des patients est asymptomatique mais avec abolition des pouls (20% de la population au delà de 70 ans)- Ischémie fonctionnelle : claudication (douleur à la marche)- Ischémie critique : met en jeu la viabilité du membre atteint : douleur au repos, troubles trophiques (gangrène, ulcération)

S'il y a gangrène, c'est TOUJOURS une ischémie CHRONIQUE.

Mesure de l'IPS : On enregistre le flux avec un Doppler portatif au niveau rétro-malléolaire ou au niveau de l'artère pédieuse, on gonfle le brassard à tension. Quand le signal de flux disparaît, on a la TA au niveau de la cheville. On fait la même chose au niveau du membre supérieur, puis on fait le rapport cheville/bras.Si les artères sont incompressibles, on peut mesurer la pression au niveau des artères.

L'IPS normal est à 1 : la pression est la même au niveau du bras et au niveau de la cheville.Si IPS <0,9, c'est pathologique → AOMIMédialcalose > 1,3 se retrouve chez les diabétiques, les insuffisants rénaux chroniques

II. Formes asymptomatiques de l'AOMI :

Stade I de Leriche et Fontaine : diminution ou abolition d'un pouls et IPS <0,9Le patient est suspecté de maladie coronaire → c'est un marqueur du risque vasculaire.

III. Ischémie d'effort : L'ischémie d'effort est un symptôme fonctionnel. On la retrouve au stade II de Leriche et Fontaine :

– II faible : PM (périmètre de marche) > 200m– II fort : PM < 200m

Cette classification doit être adaptée au patient et à son activité physique.

Symptôme : claudication → douleur :– Apparition et aggravation progressive– Crampe douloureuse, survenant toujours dans le même groupe musculaire (permet de reconnaître le

niveau de l'occlusion)– Déclenchée par la marche– Disparaît rapidement au repos– Corrélation entre le niveau de l'atteinte artérielle et le siège de la crampe

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Caractères Artérielle Articulaire Neurologique VeineuseCirconstance de l'apparition

Toujours la même Dès les premiers pas Variable Variable

Douleur/gène A type de crampe, de topographie musculaire, oblige rapidement à l'arrêt

Topographie articulaire : d'emblée maximale

Pas de douleur, faiblesse, dérobement des membres inférieurs

Sensation progressive de gonflement douloureux

Récupération En quelques minutes Sédation lente de la douleur

Durée variable Récupération lente

Contexte Terrain d'athérosclérose

Polyarthrose, séquelle de traumatisme

Arthrose lombaire ; canal lombaire étroit medullopathie

Thrombose veineuse récente d'un tronc collecteur

Signes associés Pied pâme et froid à l'effort : pouls périphériques abolis, possible souffles artériels

Limitation de la mobilité articulaire

Soulagée par la cyphose lombaire ; déficit neurologique transitoire ; troubles sphinctériens ; radiculalgies

Cyanose : augmentation de volume du membre.

Caractéristiques sémiologiques des différents types de claudication

IV. L’ischémie critique

Ce sont les stades III et IV de Leriche et Fontaine . Elle provoque une douleur de repos et des troubles trophiques évoluant depuis plus de 15 jours ET pression artérielle à la cheville < 60 mmHg.Sans traitement, on a 35% d'amputation majeure au bout de 6 mois.

La douleur en ischémie critique : – Intense, très douloureuse, antalgiques de niveau 2 ou 3– Débute par la distalité : orteils et pieds– Corrélation entre la sévérité fr l'atteinte artérielle et sévérité de la douleur– Calmée par la déclivité (jambes hors du lit, le patient dort assis, se lève au milieu de la nuit)– Examen : érythrose de déclivité, pied frais, peau fine, dépilation

Ischémie chronique : pied rouge car il y a une adaptation de l'organisme qui va provoquer une vasodilatation grâce à l'endothélium qui va synthétiser du NO. Les capillaires se remplissent de sang. L'érythrose disparaît quand on allonge le patient. Quand on soulève le pied, il devient blanc et douloureux.

Stade ultime : trouble trophique car il n'y a plus assez de sang → ulcération et gangrène (nécrose tissulaire).

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V. Les ulcères des membres inférieurs

Les différents types :

• Origine vasculaire :

– Veineux : plus de 80% des ulcères, congénital, primitif ou secondaire (syndrome post-phlébitique). L'ulcère est peu creusant, pas très douloureux, bourgeonnant,on ne voit jamais les tissus sous jacent et la peau est marron. Ce type d'ulcère se développe sur un terrain d'insuffisance veineuse chronique.

– Artériel : athérosclérose, malformations artério-veineuses. L'ulcère est douloureux, bien limité, peu étendu, nécrosé, ne cicatrise pas, creusant, et survient sur les zones de pression (talon, tibial post.). Il met à nu les tendons et les articulations.

– Vascularites : lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Wegener, sclérodermie, PAN

– Lymphatique

• Neuropathies :

Diabète (mal perforant plantaire) , neuropathie périphérique. Chez les diabétique on parle de pied de Charcot → gangrène des orteils.

Ulcère dû à une neuropathie : bourgeonnant, il y a une atrophie des muscles et l'ulcère se fait sur les points d'appui. Il y a une perte de substance, l'ulcère est rond, bien délimité et peut être très profond.

• Hémopathie : polyglobulie, drépanocytose

• Traumatisme chronique : brûlures, gelures, radiations, escarres, auto-mutilation

• Cancer

• Autres : sarcoïdose, ulcères tropicaux, pyroderma gangrenosum

Il peut y avoir une lésion mixte artère/veine.

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VI. Exploration des lésions des artériopathies chroniques :

• Exploration : la base :

– IPS <0,9 (définition OMS)– écho Doppler artériel : examen non invasif avec ultrason : topographie des lésions, sténose ou

occlusion, hémodynamique (compensée ou pas)

• Exploration : la claudication

– IPS + écho Doppler artériel– Épreuve de marche sur tapis roulant à vitesse de 3,2 km/h ,pente de 12%, IPS avant et après effort.– Si intervention : angioscanner ou angio-IRM, plus rarement artériographie

• Exploration : l'ischémie critique

– IPS + écho Doppler artériel– Angioscanner ou IRM – Artériographie : indispensable ! Étude plus précise du réseau artériel distal

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• Évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire :

– Tabac– HTA– Diabète– Hypercholestérolémie– Insuffisance rénale chroniques– Obésité

Il faut bien vérifier ces facteurs de risques car 30% de ces patients seront décédés dans les 5 ans à venir d'IDM ou d'AVC.

Pour tous les patients :

– NFS avec dosage des plaquettes (une thrombose peut être liée à une maladie du sang comme une thrombocitémie par ex)

– Glycémie à jeun +/- HbA1c (hémoglobine glyquée)– Créatininémie– Bilan lipidique (LDL ++)– Glycosurie, protéinurie –

Si on trouve des éléments atypiques, il faut rechercher une thrombophylie ++et homocystéinémie.

• Évaluation des autres territoires vasculaires atteints par la maladie athéromateuse :

– Interrogatoire et examen clinique complet (tous les pouls!), TA aux deux bras– Coronaires : ECG au minimum– Écho Doppler : TSAO (tronc supra aortique), Anevrisme de l'aorte sous rénale (au delà de 60 ans,

3% des gens ont un anévrisme). En fonction des données cliniques et des antécédents : echodoppler des artères rénales et de l'artère mésentérique supérieure.

VII. Formes particulières de maladie athéromateuse :

– Lésion du carrefour aorto-iliaque : syndrome de Leriche, chez les sujets jeunes, claudication haute + impuissant + abolition des pouls fémoraux

– Lésion fémorale superficielle : 20% des gens de plus de 60 ans , le plus souvent asymptomatique– Diabète : lésions des artères des jambes– Syndrome des orteils bleus → lié à une rupture de plaque qui embolise dans la circulation

périphérique.

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VIII. Les diagnostics différentiels de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs :

– Thromboangéite oblitérante (maladie de Buerger) : jeune fumeur, c'est très grave : atteintes distales, c'est une maladie inflammatoire avec polynucléaire neutrophiles alors que normalement les AOMI sont avec thrombocytes et monocytes

– Artère poplitée piégée : claudication du sujet jeune à la course– Embolie artérielle (cœur, anévrisme)– Fibrodysplasie (iliaque externe) : entraîne des sténoses surtout au niveau de l'artère rénale– Coarctation aortique congénitale ou acquise– Syndrome du cycliste : pas important – Maladie de Takayasu : maladie inflammatoire– Tumeurs vasculaires : exceptionnelles

IX. Traitement médical

• Contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires :– Tabac– Diabète : HbA1c<7%– Dyslipidémie : statine (LDL < 1g/L)– HTA : IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion), sartans (antis athéromateux)

- Antiagrégants plaquettaires : aspirine en 1ere intention ou clopidogrel- IEC ou sartans même en l'absence d'HTA- Modif de style de vie : marche / alimentation

On peut augmenter le périmètre de marche du patient de 50% et l’espérance de vie augmente de 30% grâce à la marche.

• Pour l'ischémie critique :

Il faut maintenir une pression artérielle élevée ( de 140 à 150 mmHg) et donc supprimer les traitement anti hypertenseurs. Il faut aussi penser à traiter les infections cutanées avec des antibiotiques et vérifier que le patient est bien vacciné contre le tétanos. Il faut aussi :

– Prévention des escarres– Prévention des maladies veineuses thromboemboliques– Traitement de la douleur : antalgiques de niveau 2 ou 3

On prescrit des antiagrégants plaquettaires pour prévenir de la thrombose artérielle et donc les AVC et IDM. La référence est l'aspirine (75mg/jour), l'alternative est le clodogrel. L'association des 2 molécules n'est pas indiquée dans l'AOMI.La prévention des thromboses veineuse se fait avec des anticoagulants → dans ce cas il n'y a pas d'indication d'anticoagulants.

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X. Traitements interventionnels des AOMI :

Technique endovasculaires : dilatation / stentTechnique chirurgicale : reconstruction artérielle / amputation

Les techniques endovasculaires marchent très bien sur les artères de gros calibre, il faut que les lésions soient courtes, serrées, centrées et proximales.

Les techniques chirurgicales de reconstruction artérielle se font par pontage ++On prend du sang sur une zone saine pour l'apporter en aval de l'occlusion sur une autre zone saine.Chez les personnes âgées, on prend du sang au niveau axillaire pour l'emmener vers les membres inférieurs.

Les amputations : dernier recours , le malade doit pouvoir remarche : on essaye de garder le genou. Une désarticulation de la hanche reste exceptionnelle.L'amputation se fait lorsqu'il n'y a pas de possibilité de reconstruction artérielle, après l'échec de traitements médicaux.

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Pontage


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