3- Les infections associées aux soins, modes de transmission et

facteurs de risque

3.1. Définition des IAS

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3.2. Principaux germes et sites d’IAS

• 60% des germes rencontrés sont bacilles à Gram négatif

• 30% cocci à Gram positif

• Les sites infectieux les plus fréquents sont, selon un ordre décroissant et d’après l’enquête nationale de prévalence 2006 :

o les infections urinaires,

o les pneumopathies,

o les infections du site opératoire (ISO),

o les infections de la peau et des tissus mous.

Causes d’infection

Les virus responsable d’IAS

Chaine épidémiologique

Ambulatoire PATIENT Hospitalisé

Infecté Immunodéprimé …

PERSONNEL ENVIRONNEMENT

3.2. LES TRANSMISSIONS

Une infection peut être générée par :

• des micro-organismes provenant d'un environnement contaminé : l'infection est dite EXOGENE

• des germes hébergés par le patient : l'infection est dite ENDOGENE

a- Les infections exogènes ou infections croisées

La transmission des infections exogènes fait intervenir des sources de contamination ou réservoir de germes, représentés par :

• par des éléments inanimés contaminés : objet, air, surface, aliments, etc....

• par des êtres humains : le personnel, les visiteurs et les malades eux-mêmes.

Il existe quatre modes de transmission exogène :

• Par contact. Il peut être direct de la source au patient, ou indirect par l’intermédiaire d’un “support” entre la source et le patient (mains, objets,..). La transmission manu-portée est prépondérante dans ce mode d’infestation • Par gouttelette ou droplet (>5 μ). Ce sont des sécrétions du rhino-pharynx ou du tractus respiratoire, la source est alors proche du patient. • Par voie aérienne par droplet nuclei (<5 μ). Il s’agit de microorganismes sur support de poussière ou de cellules squameuses, la source peut être distante du patient. • Par dispositifs médicaux, produits biologiques, aliments . Dans ce cas il n’y a pas nécessité de multiplication des micro-organismes sur le support pour que le risque de transmission existe.

b- Infection endogène ou auto-infection

La flore résidente constitue une véritable barrière bactérienne renforçant les défenses immunitaires de l'individu en le protégeant contre des germes potentiellement pathogènes.

L'hospitalisation entraîne une modification de la flore habituelle du patient au bout de 5 jours d'hospitalisation.

Certains gestes invasifs peuvent déplacer des germes d'un endroit où ils sont inoffensifs vers un autre où ils se multiplient différemment et deviennent pathogènes.

3.3. Les facteurs de risque

• Liés au patient

• Liés aux soins

• Liés à des insuffisances dans l’organisation des soins

• Liés à l’environnement

a- Les risques infectieux liés au malade Certains patients sont plus à risques de contracter une infection nosocomiale. Il s’agit de patients porteurs de :

Pathologies chroniques : diabète insuffisance rénale insuffisance hépatique incontinence urinaire immunodépression (aplasie, leucopénie, leucémie, cancer, SIDA)

Certaines pathologies aiguës motivant l'hospitalisation : polytraumatismes brûlures défaillance viscérale aiguë

Etat nutritionnel perturbé La dénutrition est un facteur favorisant important pour tous les sites d'infection. L’obésité favorise les abcès pariétaux post-opératoires.

L’âge (avant 1 an et après 65ans) peut être un facteur de risque majoré

b- Les risques infectieux liés aux soins Dépendent de la nature et la qualité des soins (diagnostiques ou thérapeutiques) :

Les interventions chirurgicales Le risque d'infection de plaie opératoire est inégal selon le type d'intervention pratiquée. Il existe une classification des interventions selon la probabilité de contamination de la plaie opératoire (Classification d’Altemeier).

Les actes invasifs sondage urinaire, cathétérisme veineux, ponction, intubation-ventilation, endoscopie, drainage …

Certains traitements diminuent la résistance à l'infection corticothérapie prolongée radiothérapie chimiothérapie anti-cancéreuse.

c- Les insuffisances dans l'organisation des soins

Toute insuffisance dans l'organisation des soins crée de nouvelles portes d'entrée potentielles d’infection. Cinq types d'erreur sont particulièrement lourdes de conséquences:

– hygiène des mains défectueuse – désinfection insuffisante – asepsie insuffisante – stérilisation inefficace – antibiothérapie aveugle.

Une antibiothérapie aveugle peut entraver la multiplication bactérienne, en s'opposant :

– à la synthèse de la paroi bactérienne (ex : penicilline, vancomycine) – à la fabrication des protéines bactériennes (ex : aminoside, erythromycine) – à la synthèse du matériel génétique de la bactérie (ex : quinolone, sulfamides)

Les bactéries développent alors des mécanismes de résistance. Cette utilisation abusive sélectionne les bactéries résistantes à un ou plusieurs antibiotiques.

3.4.

MRSA - methicillin/oxacillin-resistant Staphylococcus aureus ESBLs - extended-spectrum beta-lactamases

Risque infectieux pour les patients lors d’examens spécifiques

• Examen sur tractus gastro-intestinal en dehors de l’endoscopie - Contamination par des germes fécaux du matériel utilisé lors de l’administration du baryum.

- Infection par le virus de la polio (6 patients) après un lavement baryté.

- Infection amibienne (36 patients) par le matériel d’irrigation.

- Bactériémies transitoires dans 10-20% lors des lavements barytés

• Examen avec pose de cathéters vasculaires - Principal risque est la bactériémie. (faible en dehors de l’angiographie); 0.64%

lors d’angioplastie coronaire transluminale percutanée.

- Infection du site d’insertion: 0.06% cathéter percutanés vs 0.62% s’il y a incision.

3.4. Impact et coût

• Fréquence environ 5%

• Entraine surmortalité

• Augmente la durée de séjour

• Entraine un surcoût pour la collectivité

• Coût social (extrahospitalier)

• coût humain et familial

3.5. Surveillance

• Recueil d’informations

• Analyse

• Proposition d’actions

• Évaluation des résultats obtenus

• 1988 CLIN : prévention, surveillance, formation des personnels, évaluation des actions

• CCLIN centre de coordination http://www.cclin-arlin.fr/

• Raisin : Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN)

• Prévalence/incidence :

Lien

Prévalence 5%

Vigilance / surveillance / déclaration obligatoire

Vigilance = signalement des infections nosocomiales. Dispositif réglementaire qui exige qu'un professionnel de santé transmette à l'Agence régionale de santé (ARS) et au Centre de coordination inter-régional de la lutte contre les infections nosocomiales (C-CLIN) les données concernant les cas d'infection nosocomiale qui satisfont à certains critères.

Surveillance = enquêtes de prévalence et d'incidence

3.6. un exemple d’IAS rencontrée en radiologie : La Tuberculose

5500 nouveaux cas et 700 décès/an en France

Pouvoir pathogène La maladie résulte de la multiplication intracellulaire du bacille dans les macrophages alvéolaires, formant le granulome, Clinique • La pénétration du bacille dans l'organisme ne conduit à la maladie que dans 10 % des

cas en moyenne. • Dans 90 % des cas, la multiplication des bacilles s'arrête rapidement. C'est la primo-

infection simple qui se traduit par le développement de l'hypersensibilité tuberculinique. Le sujet n'est pas malade, il est simplement infecté et devient porteur asymptomatique.

• La maladie tuberculeuse est habituellement provoquée par la multiplication des bacilles de la primo-infection soit immédiatement soit après un temps de latence, les bacilles ayant survécu dans les lésions primaires (réinfection endogène)

• Deux types de localisation peuvent s'observer : ‒ Les localisations pulmonaires sont les plus fréquentes (90 % des cas environ) et

les plus dangereuses épidémiologiquement car ce sont elles (notamment les cavernes) qui permettent la transmission du bacille.

‒ Les localisations extra-pulmonaires sont généralement pauvres en bacilles mais invalidantes (ostéo-arthrite) ou gravissimes (méningite).

En 1890, Robert KOCH constate que la réinoculation de bacilles à un cobaye déjà inoculé n'est pas suivie des mêmes lésions que la primo-inoculation. C'est le phénomène de KOCH qui se traduit de la manière suivante : d'abord une ulcération nécrotique se forme en 2 à 3 jours au point d'inoculation alors qu'elle se forme en 3 à 4 semaines après la primo-inoculation ; ensuite, l'ulcération nécrotique guérit spontanément alors que l'ulcération de la primo-inoculation persiste jusqu'à la mort de l'animal.

• Parce qu'il réagit plus vite à la réinoculation qu'à la primo-inoculation, le cobaye

déjà inoculé est hypersensible aux constituants du bacille de KOCH : c'est l'hypersensibilité ou l'allergie tuberculeuse qui signe la primo-infection. Pour mettre en évidence l'état d'hypersensibilité il suffit d'injecter un extrait protéinique de bacille, la tuberculine, par intradermoréaction (IDR)de Mantoux, ou par cuti-réaction, timbre et bague tuberculinique.

• On peut reproduire artificiellement l'état d'immunité de surinfection en inoculant au cobaye et à l'homme une mycobactérie vivante et atténuée, le B.C.G. (Bacille de Calmette et Guérin)

IDR et BCG

Vaccination Lorsqu’elle est nécessaire, la vaccination par le BCG doit être réalisée de façon précoce, si possible à la naissance ou au cours du premier mois de la vie. Si la vaccination est pratiquée après l’âge de trois mois, une intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée afin de rechercher une éventuelle contamination après la naissance. Le vaccin BCG est un vaccin vivant atténué, Mycobacterium bovis. Il est administré par voie intradermique.

IDR ou test tuberculinique La formation d'un bouton sur la peau dans les jours qui suivent l'intradermoréaction indique que l'organisme a été en contact avec le bacille tuberculeux (tuberculose ancienne ou en cours), ou que la vaccination par le BCG a été efficace et que l'organisme est donc immunisé contre la tuberculose. La positivité de l'intradermoréaction à la tuberculine peut par conséquent avoir deux significations :

• chez une personne non vaccinée par le BCG, il s'agit d'un signe de tuberculose (ancienne ou en cours) ;

• chez une personne vaccinée par le BCG, il s'agit d'un signe de bonne protection contre la tuberculose.

Interprétation L'IDR est jugée : négative si le diamètre transversal de l'induration < 5 mm positive si le diamètre transversal de l'induration 5 mm

Cas particulier des professionnels de santé une IDR à 5U de tuberculine liquide est obligatoire à l'embauche. Le résultat de sa mesure doit être noté ; il servira de test de référence.

Les différentes phases d’une infection 4 périodes dont durée et intensité sont variables en fonction de l’hôte et de l’agresseur :

• l’incubation : silencieuse et de durée variable, • l’invasion : apparition des signes (peu d’opposition de

l’hôte), • la période d’état : apogée des signes, • la “terminaison” : la convalescence (victoire de l’hôte) ou

la mort (victoire de l’agent infectieux).