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Les Infections Associées aux Soins : prévention et réglementation

Introduction Les Infections Associées aux Soins (IAS) sont les infections contractées par les patients durant leur séjour dans un établissement de soins. Elles constituent un problème majeur de santé publique et restent encore aujourd’hui la principale préoccupation des patients entrant à l’hôpital. La survenue d’une IAS dépend de la situation médicale du patient. Des facteurs de risque existent, comme l’âge du patient, sa pathologie (immunodépression), la pratique de soins invasifs (sonde urinaire, cathéter), les traitements antibiotiques qui sélectionnent les bactéries résistantes, certaines interventions chirurgicales invasives (chirurgie orthopédique et cardiaque). L’enquête nationale de prévalence (ENP) menée en 2006 montre que les IAS les plus fréquentes sont les infections urinaires (30,3% des cas), devant les pneumopathies (14,7%, le plus souvent en réanimation) et les infections du site opératoire (14,2%). Les bactériémies et les infections liées aux cathéters représentent respectivement 6,4% et 2,8% des IAS.

Les bactéries le plus souvent responsables de ces infections sont Escherichia coli (24,7% des cas), Staphylococcus aureus (18,9%) et Pseudomonas aeruginosa (10,0%). La résistance des bactéries aux antibiotiques devient problématique. Lors de l’ENP 2006 52,4% des souches de S. aureus étaient résistantes à la méticilline (SARM). Parmi les entérocoques 7,3% des Enterococcus faecium et 2,4% des E. faecalis étaient résistants à la vancomycine (ERV). Concernant les bactéries productrices de beta-lactamase à spectre étendu (BLSE) 14,9% des entérobactéries étaient peu sensibles ou résistantes aux céphalosporines de 3ème génération.

La prévention des IAS doit donc s’inscrire dans une démarche globale de gestion des risques hospitaliers afin de maîtriser l’ensemble de ces facteurs. La réglementation relative à la lutte contre les IAS, en France et en Europe, est d’ailleurs de plus en plus complète.

Bulletin d’information [Septembre 2009]

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En France 5% des hospitalisations sont compliquées par une IAS. Cela représente 750 000 cas chaque année. Toutes les infections n’ont pas la même gravité, et cette gravité dépend à la fois de la virulence de l’agent infectieux et de l’état du patient. Ainsi les infections urinaires ne sont en général pas graves, alors que certaines infections pulmonaires ou certaines septicémies peuvent entraîner la mort. On estime que les IAS sont à l’origine de 9000 décès par an, dont 4200 patients pour lesquels le pronostic vital n’était pas engagé à leur entrée à l’hôpital. Cela représente 80 décès chaque semaine directement imputables aux IAS. Outre les décès, les infections associées aux soins sont la cause de séquelles souvent considérables à moyen et long termes, notamment au niveau fonctionnel.

Le coût annuel associé aux IAS en France est estimé entre 2,4 et 6 milliards d’euros,essentiellement dû à un allongement de la durée d’hospitalisation (5 à 20 jours en moyenne) et aux traitements anti-infectieux. Les coûts attribuables aux IAS varient selon le type d’infection, la pathologie du patient, le type de bactérie, le site d’infection (de 500 € pour une infection urinaire à 40 000 € pour les bactériémies les plus sévères en réanimation).

Le calcul du coût des infections nosocomiales doit également prendre en compte celui de l’indemnisation du dommage.La loi du 4 mars 2002 relative au droit des malades inscrit les IAS comme un des préjudices liés aux soins ouvrant droit à réparation. La responsabilité de l’établissement de santé est automatique, sauf s’il parvient à prouver que l’infection est due à une cause étrangère, et il revient à l’assureur de l’établissement de prendre en charge la réparation.

De nombreuses études montrent que les coûts liés aux IAS sont nettement supérieurs à ceux observés lors de la mise en place des programmes de prévention. A l’échelle nationale, une baisse de seulement 10% du taux d’IAS conduirait à une économie de 240 à 600 millions d’euros.

Quelques chiffres

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Les infections associées aux soins ne sont pas une fatalité et peuvent être évitées par la mise en place de mesures de prévention, qui reposent sur trois dispositions principales : le respect des mesures d’hygiène, l’identification précoce et l’isolement des patients concernés.

L’isolement des patients à risque permet d’éviter les contaminations croisées. Pour être efficace, cette mesure doit être mise en place le plus tôt possible.

L’identification des patients porteurs doit donc être effectuée dès leur admission : un dépistage précoce permet une prise en charge rapide des patients et diminue le risque d’infections croisées. Un dépistage peut également être effectué pendant le séjour du patient à l’hôpital (lorsqu’un contact avec un patient porteur a été identifié ; pour les patients dont la durée de séjour est importante ; pour les patients hospitalisés dans des services à risque) et à sa sortie de l’hôpital (lorsque les patients sont transférés dans un établissement ayant un faible taux de BMR).

Les mesures d’hygiène, essentiellement le lavage des mains, sont bien sûr indispensables pour éviter la transmission croisée des micro-organismes.

Plusieurs exemples de prévention et de lutte contre les IAS peuvent être cités : En France, la Clinique des Cèdres (Echirolles, 38) a reçu le Trophée Innovation médicale par la Fédération de l’Hospitalisation Privée en juin 2008. Dans une démarche de prévention du risque infectieux, la clinique des Cèdres a mis en place un dépistage systématique rapide (BD GeneOhm™ StaphSR) des staphylocoques dorés résistants et sensibles à la méticilline lors de l’admission des patients. En février 2009, lors de la 2ème édition des Etats généraux des infections nosocomiales, le LIEN (association d'aide aux victimes d'infections nosocomiales) a récompensé le groupe hospitalier Paris Saint Joseph pour son action en matière de dépistage des SARM. Le groupe hospitalier Paris Saint Joseph pratique depuis plusieurs années un dépistage de SARM par un test rapide (BD GeneOhm™ MRSA) sur les patients admis dans des services à risque. Après le prix reçu par la Clinique des Cèdres, c’est donc le deuxième client BD GeneOhm™ à être récompensé pour sa politique de lutte contre les infections associées aux soins.

Prévention des IAS

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Dans les Pays Bas et les pays scandinaves,le taux de SARM est inférieur à 1% alors qu’il se situe à des taux importants en France, au Royaume Uni, en Allemagne, en Belgique ou aux Etats-Unis (20 à 50% des souches sont résistantes à la méticilline, pour une incidence de l’ordre de 0,5 à 1 cas pour 1000 journées d’hospitalisation). Les pays scandinaves et les Pays Bas, pour obtenir un taux si faible de SARM, ont mis en place une politique dite de « search and destroy ». Cette politique consiste à dépister les patients entrant à l’hôpital et à isoler ceux porteurs de SARM pour éviter une contamination croisée :

Le dépistage des patients dès leur arrivée à l’hôpital permet d’identifier le portage asymptomatique de SARM. La recherche de SARM est ainsi systématique après détection d’une infection dans un service (y compris pour le personnel soignant) et chez les patients à risque (patients ayant séjournés plus de 24h dans un autre hôpital, ou ayant subi une opération récente…).

Les personnels soignant porteurs de SARM sont exclus d’un contact direct avec les patients et traités à la mupirocine. Ils sont autorisés à soigner de nouveau les patients dès que les résultats des cultures sont négatifs.

Les patients porteurs sont traités à la mupirocine et placés en isolement jusqu’à ce que les résultats confirment l’absence de SARM. Une équipe de soin s’occupant spécifiquement des patients porteurs de SARM les prend en charge.

Les mesures d’hygiène sont bien sûr respectées et sont complémentaires de cette politique de prévention et de contrôle des infections associées aux soins. Les IAS constituent donc une importante cause de morbidité et mortalité, mais restent évitables grâce à la mise en place de mesures adéquates de surveillance, de prévention et de contrôle.

Les Infections Associées aux Soins

Un problème majeur de santé publique1 patient sur 20 est touché 750 000 cas par an 9 000 décès chaque année

Un surcoût financier important 2,4 à 6 milliards d’euros par an allongement de la durée d’hospitalisation

Un risque en grande partie évitable

identification des patients porteurs isolement et traitement adapté respect des mesures d’hygiène

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En France, le système réglementaire relatif à l’organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales a été mis en place depuis le décret du 6 mai 1988, rendant obligatoire la création d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) dans tous les établissements de santé publics ou participant au service public.

Depuis 2004, l’accent est mis sur les principes de qualité des soins, de transparence des résultats des activités de soins et d’information des patients. Ainsi, des tableaux de bord sont rendus publics régulièrement par le ministère de la santé. On note aussi la création en mars 2006 de la mission nationale d’information et de développement de la médiation sur les infections nosocomiales (Idmin), au sein de la Haute Autorité de Santé, visant à améliorer l’information des patients.

En janvier Roselyne Bachelot présentait le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2009-2012. Des objectifs de résultats visant à réduire significativement le nombre d’IAS et la fréquence des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques ont été fixés pour 2012 :

La proportion des SARM parmi S. aureus doit être inférieure à 20% et celle des souches d’entérocoques faecium résistants aux glycopeptides doit rester inférieure à 2% L’incidence des bactériémies à SARM doit diminuer de 50% d’ici à 2012 L’incidence des infections du site opératoire (ISO) doit diminuer de 30% L’incidence des bactériémies associées aux Cathéters Veineux Centraux (CVC) doit diminuer de 50% et être inférieure à 1/1000 jours d’exposition aux CVC L’incidence des Accidents Exposant au Sang (AES) doit baisser de 25%

La ministre de la santé a également souligné l’importance pour les établissements de soins de s’engager dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Des indicateurs de résultats seront, à côté des indicateurs de moyens, de plus en plus utilisés. De nouveaux indicateurs seront mis en place cette année, accessibles au grand public, qui porteront sur la qualité de la prise en charge dans les établissements de santé. Des indicateurs de mortalité sont prévus pour 2010.

Réglementation

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Le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2009-2012 : mieux prévenir les infections associées aux gestes invasifs

maîtriser la diffusion des BMR et l’émergence de phénomènes infectieux à potentiel épidémique

améliorer l’organisation du dispositif de prévention des IAS

renforcer la formation à la prévention du risque infectieux chez tous les professionnels de santé

optimiser la qualité de prise en charge du patient infecté

En Europe, les IAS touchent 4,1 millions de patients par an. La mobilité des patients et des professionnels de santé facilitent la transmission de ces infections. Par ailleurs elles sont souvent difficiles à traiter à cause de la résistance aux antibiotiques des micro-organismes. La sécurité des patients et la prévention des IAS sont donc devenues un élément essentiel du programme législatif et de travail de la Commission européenne. En décembre 2008, la Commission a publié une communication et une proposition de recommandation du Conseil sur la sécurité des patients,concernant notamment la prévention des IAS et la lutte contre ces infections.

Les Etats membres devront appliquer une série de recommandations et prendre des mesures concrètes pour améliorer la sécurité des patients :

Mettre en place ou renforcer les mesures de prévention et de lutte contre les IAS Disposer de systèmes efficaces pour détecter et signaler les infections Permettre aux citoyens de disposer d'informations suffisantes sur la sécurité et sur les voies de recours dans les systèmes de santé de l'Union européenne

Concernant les IAS, plusieurs objectifs opérationnels ont été définis :

Mettre en place des méthodes de surveillance et rassembler des données homogènes et comparables Mettre en place des indicateurs permettant d'évaluer l'efficacité des mesures de prévention et de contrôle Partager les meilleures pratiques Renforcer la formation du personnel de santé Encourager la collaboration entre les Etats membres et les institutions européennes sur les questions de sécurité des patients

La proposition sera rapidement soumise au Conseil des ministres et au Parlement européen pour examen et discussion.

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De nombreuses mesures ont déjà été mises en place par la Commission européenne :

Le Réseau communautaire de surveillance des maladies transmissibles a été créé en 1999 par la décision 2119/98/EC du Parlement européen et du Conseil.

La décision 2000/96/EC (modifiée en 2007 par la décision 2007/875/EC) de la Commission européenne définit la liste des maladies devant faire l’objet d’une surveillance à l’échelle européenne. Les IAS et la résistance des bactéries aux antibiotiques en font partie. Des réseaux de surveillance spécifiques ont été créés, comme HELICS et EARSS.

Un système d'alerte précoce et de réaction a été mis en place pour alerter les autorités de santé publique des Etats membres et la Commission de l'apparition de foyers de maladies transmissibles nécessitant une action communautaire coordonnée (décision 2000/57/CE de la Commission, modifiée par la décision de la Commission 2008/351/EC).

Pour améliorer la comparabilité des données des différents Etats membres, la Commission a adopté en 2002 la décision 2002/253/CE (modifiée par la décision 2008/426/EC), qui définit les cas de maladies transmissibles à déclarer au réseau communautaire.

La Commission européenne a créé en 2004 un Groupe de haut niveau sur les services de santé et les soins médicaux, pour que les Etats membres puissent partager leur expérience et développer des actions en commun. La sécurité des patients fait l’objet d’un groupe de travail spécifique.

En avril 2005, la Déclaration de Luxembourg sur la sécurité des patients a reconnu l'accès à des soins de santé de qualité comme un droit fondamental auquel l'Union européenne, ses institutions et les citoyens européens doivent attacher de l'importance. Cette déclaration comporte des recommandations aux autorités nationales et aux professionnels de santé.

Le Conseil de l’Europe a mis en place en 2005 le projet SIMPATIE, relatif à l’amélioration de la sécurité des patients en Europe. Ce projet vise à définir une politique européenne de gestion des risques : cartographie des activités liées à la sécurité des patients, vocabulaire commun, indicateurs, recommandations européennes dans les domaines technique et politique.

Le parlement européen et le Conseil ont adopté en 2007 un 2ème programme d'action communautaire dans le domaine de la santé (programme 2008-2013). Ce programme complète et appuie les politiques des Etats membres et a pour objectif d’améliorer la santé et la sécurité des patients. La qualité des soins, y compris en ce qui concerne la résistance aux antibiotiques et les IAS, fait partie de cet objectif.

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Pour identifier le plus tôt possible les bactéries responsables des IAS, BD a développé la gamme BD GeneOhm™, un ensemble de tests moléculaires rapides par PCR en temps réel.

L’obtention des résultats en moins de 2 heures permet d’identifier les patients porteurs dès leur admission. Ceci permet une intervention rapide (isolement, antibiothérapie adaptée) et diminue le risque de transmission croisée.

BD GeneOhm™ offre une solution rapide et complète pour le contrôle des IAS :

Rapidité : résultats en moins de 2 heures Précision : hautes sensibilité et spécificité Sécurité : marquage CE Simplicité : détection directement à partir d’un écouvillon (aucune étape de culture n’est nécessaire)

Tests Caractéristiques Sensibilité Spécificité

BD GeneOhm™ MRSA Détection des SARM à partir d’un écouvillon nasal

93% 96%

Prélèvement SARM SASM SARM SASM

BD GeneOhm™ StaphSR

Détection et différenciation des SARM et SASM

Hémoculture Ecouvillon nasal Ecouvillon de plaie

100% 73,3-100%96-100%

99,7% 86,4-94,6%83,3-100%

98,9% 97,1-99,6%95,7-100%

99,1% 94,7-97,8%93,5-100%

BD GeneOhm™ VanR Détection de la résistance à la vancomycine

98,3% 87,5%

BD GeneOhm™ Cdiff Détection des Clostridium difficile 94% 95%

BD GeneOhm™ StrepB Détection des Streptocoques du groupe B

94% 96%

BD est engagé depuis plus de 10 ans dans la lutte contre les IAS, tant au niveau du diagnostic que de la prévention, en cohérence avec sa mission : « pour que chacun vive en bonne santé »

Prévention du risque infectieux lié aux AES (BD Vacutainer™ Pro-active, BD Eclipse™, BD Microtainer™ Contact…)

Prévention des infections associées aux cathéters (BD Saline™, BD Nexiva™,BD Q-Syte™…)

Dépistage rapide des infections associées aux soins (BD GeneOhm™)

Automates d’hémoculture (BD Bactec™) et d’identification / antibiogramme (BD Phoenix™)

Gestion des données (BD EpiCenter™)

BD lutte contre les IAS

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Rapport sur la politique de lutte contre les infections nosocomiales - A. Vasselle, OPEPS, juin 2006 Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales - InVS et Raisin, juin 2006 Surveillance des bactéries multirésistantes dans les établissements de santé en France - réseau BMR-Raisin, résultats 2006 Rapport annuel 2007 – EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) Infections nosocomiales : nouvelles mesures de lutte et classement des établissements de santé & Mise en place des indicateurs de sécurité du patient et de qualité des soins - Ministère de la santé et des sports, dossier de presse du 21 janvier 2009

Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe - ECDC, 2008 Projet du programme national de prévention des infections associées aux soins en établissements de santé 2009-2012 - Ministère de la santé et des sports Communication de la Commission relative à la sécurité des patients, y compris la prévention des infections associées aux soins et la lutte contre celles-ci - décembre 2008 Recommandation du Conseil relative à la sécurité des patients, y compris la prévention des infections associées aux soins et la lutte contre celles-ci - janvier 2009

AES Accident d’Exposition au Sang BLSE Beta-Lactamase à Spectre Etendu BMR Bactérie Multi-Résistante CVC Cathéter Veineux Central ERV Entérocoque Résistant à la Vancomycine IAS Infection Associée aux Soins SARM Staphylococcus aureus Résistant à la Méticilline SASM Staphylococcus aureus Sensible à la Méticilline

Bibliographie

Abréviations

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