7. Tbles Psy Sujet Age 1ere Partie

7/22/2019 7. Tbles Psy Sujet Age 1ere Partie

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TROUBLES PSYCHIATRIQUESSPECIFIQUES DES PERSONNESAGES

dpression, confusion, dmencesDr Hlne Grs

PsychiatreService de psychiatrie pour personnes ges

Centre Hospitalier du Rouvray

25 janvier 2013


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Quest ce que la vieillesse? Age ultime de ltre. Dernire priode de la vie

caractrise par unralentissement des fonctions.Fait dtre vieux.

Aboutissement du

vieillissement: ensemble desphnomnes marquantlvolution dun organisme versla mort. (Larousse 2011)

La vieillesse se dfinit a partir

dun certain ge alors que levieillissement commence bienavant.


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vieillissement Aspect inhrent a

laction de lge Aspect inhrent lanotion de

dtrioration :dynamique prise encompte par lamdecine

Dclin progressif dufonctionnement detous les organes


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Quand devient on vieux? Age civile, ge

physiologique Varie en fonction des

poques, des cultures Htrognit de la

population ge Pour la socit: concide

avec la retraite: 55/65 Pour les mdecins

vieux = >65 ans Cadre de la griatrie et de

la gronto-psychatrie(psychiatrie du vieillard)


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> 85 ans Vieux-vieux old-old

Entre 75 et 85 vieux moyen middle-old

< 75 ans Jeunes vieux young-old LOO, GALLARDA. Troubles dpressifs et personnes ages . Paris:John Libbey Eurotext. 2000


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Vieillissement de la population 62, 8 M en F en 2010 65 ans et plus :16.2%

population soit 10M Haute Normandie 230 000 >65

ans

Projection du vieillissement dela population sur 30 ans entre99 et 2030 en HauteNormandie) Augmentation de 50% des

60/79 ans X2 des 80 ans et plusINSEE, Omphale scenario mdian


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Vieillissement de la population Augmentation actuelle des > 65 ans

Baby-boomer Baisse de la mortinatalit dans les 60s Progrs mdecine: augmentation de lesprance de

vie

Esprance de vie 34 ans en 1800 78.1/84.8 INSEE 2010

Notion desprance de vie sans incapacit Augmente moins vite que la dure de vie Apparition de pathologies notamment psychiatriques


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dfinitions Psychiatrie: grec: psyche: me, lesprit et

iatros: le mdecin: mdecine de lesprit,branche de la mdecine qui prend encharge les pathologies mentales

Grontopsychiatrie: Grec: gron: vieillard;

Discipline de la psychiatrie adresse auxpersonnes ges,


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Gronto-psychiatrie Les pathologies psychiatriques dbutant aprs 65 ans :

Les troubles de lhumeur Depressions (mlancolie) Manie

Dlires Suicide

Troubles nvrotiques

Les symptmes psycho-comportementaux dans lesdmences

Les pathologies psychiatriques vieillies


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Troubles psychiques du sujet

g Troubles de lhumeur

Troubles dlirants Troubles anxieux et trouble de la

personnalit Pathologies dmentielles


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Les troubles de lhumeur Troubles dpressifs

Troubles bipolaires


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DEPRESSION DU SUJETAGE


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Introduction Vieillesse est une priode de crise et de

fragilisation face la dpression Multiples pertes subies Perte de lactivit professionnelle

Perte dun corps en bonne sant Perte de lautonomie Perte dtres chers


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Gnralits Dpression du sujet g est frquente: pathologie

psychiatrique la plus frquemment rencontre chez lesujet g

mal diagnostique et insuffisamment traite Consquence nfaste:

Mortalit Morbidit Dure et qualit de vie Recours aux soins

Cause de dpendance et dinstitutionnalisation Associe un risque lev de passage lacte

suicidaire y compris en institutionClment JP, Leger JM. 1999


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Gnralits Mconnue car: Prsentation particulire avec formes spcifiques, subsyndromique:

les masques de la dpression Insuffisamment traite mme quand elle est diagnostique

Peur de la polymdication Rticence a prescrire un antidpresseur

tude ralise auprs de 342 MG: 2 cas de dpression avec idessuicidaires, 38 ans et 78 ans, diagnostic de dpression 99% cas,IDS 94% mais sujet g moins trait (Uncapher, 2000)

Ide classiquement rpandue que cette priode de la viesaccompagne dune certaine tristesse.

Poids conomique important


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pidmiologie EDM en population gnrale 2 3% selon DSM

IV mais 16% si chelles valides dpressionsujet g. Clment JP, Leger JM. 1999 , Paquid Patients ambulatoires MG 7 30% Patients hospitaliss 15 43% Patients en institutions 40 50%

Loo, Gallarda 2000


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Critres diagnostiques EDM

DSM-IV TR Symptmes de 1er rang

Humeur dpressive Perte dintrt ou de plaisir

Symptmes de 2me rang modification du poids et /ou de lapptit

Trouble du sommeil RPM ou agitation Fatigue ou perte nergie Sentiment de dvalorisation

Diminution de laptitude penser ou se concentrer ou indcision Ides de mort et/ou suicidaires

EDM: au moins 5 S dont 1 de 1er rang


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FACTEURS FAVORISANTS

sexe fminin retraite (rduction des activits)

pertes (veuvage,deuil, ) isolement,

conflits intrafamiliaux, solitude problmes financiers


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FACTEURS FAVORISANTSFACTEURS FAVORISANTS

conflits (conjugaux) affection somatique grave

mauvais support social Dmnagements

dficit sensoriel

perte dautonomie conjoint malade (dmence)

Sonnenberg et al, 2000, Clment JP, Leger JM. 1999 , Loo, Gallarda 2000


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clinique Prsentation moins vidente et moins franche que le sujet

adulte

Difficult se reconnatre dprims et sen plaindre Lhumeur dpressive peut tre absente remplace par un

moussement affectif, donnant un aspect faussement serein Certains symptmes frquent chez SA

Irritabilit Sentiment de ne pas pouvoir faire les choses Perte dintrt lments dlirants Agitation Perturbation de lapptit Plaintes relatives au sommeil Ides de culpabilit Perte de lestime de soi en rapport avec son incapacit subvenir certains de ses besoins


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Forme typique 1 Perte de llan vital

Perte dintrt pour les activitshabituelles Anhdonie (perte du got faire les choses, perte des envies et de

la capacit prouver du plaisir)

Tristesse pathologique, permanente avecdouleur morale

Perturbations psychomotrices(ralentissement ou agitation)


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Forme typique 2 Troubles des fonctions instinctuelles

Perte d apptit et/ou de poids Altration du sommeil Flchissement de la libido

Signes somatiques

Asthnie Douleur Perturbations digestives frilosit

Flchissement intellectuel Tb attention, concentration, mmoire Ides noires et/ou ruminations suicidaires


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Mlancolie Dlirante

Signes confusionnels

Thymie mlancolique avec douleur morale Phnomnes dlirants:

Ides dlirantes de culpabilit, d'incurabilit, de ruine, dedvalorisation (congruentes lhumeur)

Syndrome de Cotard(dlire de ngation d'organes, ide de damnation ternelle, de nihilisme,

dnormit et d'immortalit) Automatisme mental Hallucinations essentiellement auditives (propos obscnes ou thme

de perscution)

Anxit majeure Risque suicidaire X 20 Ncessitent une hospitalisation en urgence


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Formes atypiques du sujet g Thymie triste et

anhdonie ne sontpas au premier plan Symptmes au

devant du tableaumasquant lessymptmes

dpressifs MASQUES DE LADEPRESSION


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Les masques de la dpressionClment JP, Leger JM. 1999

Masque somatique et hypochondriaque

Masque dlirant Masque hostile

Masque anxieux Masque dmentiel

Masque conatif


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Masque somatique et

hypochondriaque 2/3 patients dpressifs :plaintes

somatiques prdominante 30% cas somatisation: symptme

initial Principaux symptmes mis en

avant: Dsordres gastro-intestinaux,

mauvais tat gnral,douleurs

osto-articulaires et musculaires,trb cardio vasculaires Plaintes souvent erratiques,

volontiers dramatiss Absence de tristesse

linterrogatoire mais thymie triste

et anhdonie prsente Dni de dpression


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Masque dlirant O la symptomatologie

prdominante estmarque par des idesde prjudice, deperscution parfois de

jalousie Faits banals interprts

pjorativement

Dlire interprtatif etimaginatif voirehallucinatoire

Altration des relations

sociales


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Masque hostile Expression colrique prdominante :

irritabilit,

agitation, agressivit, Susceptibilit Patient ombrageux, querelleur

Hostilit envers lentourage Hypersensibilit aux stimuli Mfiance, agitation Labilit motionnelle

Culpabilit et autodprciation au second plan, Pris tort pour un trb caractriel Considr comme un mcanisme de dfense vis--vis de lauto-

agressivit et de auto dvalorisation (mcanisme projectif)


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Masque anxieux Prdomine lanxit Absence datcd anxieux

vnement dclenchant frquent Accs itratifs dangoisse

inexplique Inquitude permanente (parfois

relie des faits anodins)

Incapacit se dtendre SA peut tre terrass par une

grde inhibition, dimportantesruminations, peur de sortir

Installation dune dpendancegrandissante

Possibilit de symptmes hystrique Impossibilit de marcher, de

dglutir

Voire symptmes allureconfusionnelle


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Masque dmentiel Dpression pseudo dmentielle

Apparition relativement brutale Dsorientation temporo-spatiale Vritables altrations des comptences

intellectuelles Tb mmoire, attention et concentration, tb desfonctions executives

Exprime parfois sensation de vide psychisme(anidisme) Trb effectuer tches de la vie quotidienne


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Clement 1994


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Masque conatif Centre sur la dmotivation Dsengagement affectif et

relationnel

Sentiment dinutilit dtre,renoncement Perte de volont, de

lamorage de laction

Grande apathie Ngligence envers soi mme,envers autrui, voire enverslenvironnement: sd deDiogne

Phnomne rgressif =>dpendance croissante

Forme frquente en institution


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Sd de Diogne 1975 Clark et al

5 / 10 000 Moyenne dge 75ans Sexe ratio=1

Bon niveau socio-ducatif

Notion de facteurprcipitant (dc conjoint)


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Sd de Diogne Syllogomanie : accumulation d'objets htroclites ;

conduit amasser ou ne pas jeter un grand nombredobjets inutiles voire de dchets mme si leuraccumulation cause des inconforts majeurs.

ngligence extrme de l'hygine corporelle et

domestique absence de honte isolement social refus de toute aide vcue comme intrusive ; Traits de personnalit obsessionnel ou paranoaque Loo et

Gallarda 2000.

Absence de spcificit griatrique ni pathologique Pour certains auteurs : choix de vie assume Haddad et al 2002


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rgression Retour une phase libidinale se

manifestant par la recherche desatisfactions libidinales qui mconnaissentles changements historiques intervenus

dans la vie du sujet SA senferme dans ses souvenirs, secoupe du monde extrieur

Rgression motrice, instinctuelle, affective La rgression fait le lit du sd de glissement


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Sd de glissement Affection spcifique du grand ge, c'est une dcompensation

rapide de l'tat gnral, faisant suite une affection aigu

(infectieuse, traumatique, vasculaire, chirurgicale, chocpsychique,...) ; c'est une maladie qui suit l'affection initiale quandcelle-ci parait gurie ou en voie de gurison ; elle volue pour sonpropre compte en quelques jours ou semaines, un mois au

maximum, et conduit facilement la mort travers des troublesbiologiques et neuro-psychiques svres si un traitement appropris'attaquant aux diverses composantes du syndrome n'est pas misen route suffisamment tt, et souvent malgr ce traitement.


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Epidmiologie

Le syndrome de glissement toucheraitentre 1 et 4 % des malades gshospitaliss, sans prdominance de

sexe.


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Course volutive du sd de

Glissement

Phase de latence: n'excde pas trente jours,elle peut correspondre une priodeasymptomatique ou la persistance de signesde l'affection dclenchante.

Evolution gravissime: escarres, aggravationbiologique, mort

Les rechutes ne sont pas rares (30 %) chezdes malades qui restent fragiles.


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Autres aspects de la dpression duSA

Dpression et dmence

Dpression vasculaire

Catatonie

Dpression secondaires

Rgression et sd de glissement


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Dpression vasculaire Alexopoulos 1997

Anomalies crebro-vasculaire loriginedpisode dpressif tardif Facteur de risque vasculaire (HTA,

diabte,hypercholesterolemie) et insuffcoronarienne associe dpression du SA

AVC clinique avec imagerie vocatrice commemicro AVC infraclinique avec imagerie non

significative (leucoarraose)


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-Frquente absence dantcdents personnels et

familiaux

-Ralentissement psychomoteur ++-Apathie +,- peu de tristesse de lhumeur

-Anosognosie, signes frontaux, incapacitAVQ, perte dintrospection

-Atteinte cognitive (fonctions excutives et

fluences verbales)-Lsions de la substance blanche

(hypersignaux sous-corticaux en IRM

dorigine ischmique)



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Dpression vasculaire-Risque dvolution vers dmence vasculaire

frquente-Atteinte des systmes prfrontaux ou de leursmodulateurs par des lsions macroscopiques oupar une accumulation de microlsions qui, au-del d'un certain seuil critique, aboutissent une hypofrontalit

-Intrt de traiter les facteurs de risquecrbro-vasculaires pour prvenir de cetteforme de dpression du sujet g (HTA,

diabte, dyslipidmie)-Intrt de dpister (doppler)-nimodipine (Jans et al, 2006)


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Dpression et dmence 4 cas de figure (Feinberg et al 1984) Dpression inaugurale dune pathologie dmentielle

(prsentation dpressive dune dmence) Dpression prsentation dmentielle

La rponse au AD ne prjuge pas de la non volution vers une

dmence (40%: voluent vers une dmence) Dpressions voluant secondairement vers une

dmence

Dpression au dcours dune dmence volue Initiale/ tardive Fonctionnelle/ lsionnelle


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Catatonie du SA Survenue prfrentielle

sur trb de lhumeur

Syndrometransnosographiqueassociant: trb thymique atypique

Trb moteur extrapyramidal Trb comportement pseudo

frontal

Tableau de pseudodmence rversible souslorazepam et /ou sismo


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Frquent chez SAQuennec 2006

2958 patients: 53 critres de catatonie de

Fink et Taylor, soit 1.8 %des admissions

35 de plus de 60ans

Moyenne dge de 64 ans valuation de la rponse

au Lorazepam Age moyen des

rpondeurs : 71.3


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Dpression et maladie somatique Affection mdicale : cause des symptmes dpressifs par effets

directs sur le cerveau Maladie neurodgnrative

Affection mdicale : cause des symptmes dpressifs par unmcanisme psychologique Rvlation dune maladie incurable

Ttt administrs pour une maladie somatique lorigine des

symptmes dpressifs Symptmes dpressifs lorigine de laffection mdicale oulaggravent Dnutrition et dshydratation chez mlancolique

Symptmes dpressifs et affection mdicale sont une concidence

First 1999

Principales affections somatiques


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associes la dpression chez lesujet ge Loo, Gallarda 2000 Affections neurologiques

Dpression vasculaires accident vasculaire crbral (localisations frontales gauches et extrmit proximale gauche du noyau caud)

Dmences MA, DFT,DCL Dpressions et maladie de Parkinson Hmatomes sous duraux Hydrocphalie pression normale SLA, ESP

Dpression et insuffisance organique majeure

Dpression et pathologie noplasique Pancras Tumeur crbrales primitives et localisations secondaires Leucemies, noplasie pulmonaires

Tb mtabolique et endocriniens Dysthyrodies Maladie de Cushing

Maladie dAddisson Dysparathyrodies

Autres IDM, LED, carences vitaminiques

Dpressions iatrogenes et


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Dpressions iatrogenes et

toxiques Iatrognes

B bloquant, Corticodes L-dopa antihypertenseurs centraux, neuroletique, cimtidine, interferon,

Antituberculeux: isoniazide, Bactrim Baclofene Antiepileptique Digoxine Antimitotiques et

immunosuppresseurs

Toxiques Alcool

Dpression et maladie de


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Dpression et maladie de

Parkinson 40% ,4 70% parkinsoniens

selon les tudes) Cummings1993

Inaugural ou au dcours Signes communs aux 2

pathologies

Lsionnel et fonctionnel Pertes neuronales

dopaminergiques ,serotoninergiques et

noradrnergiques ;dysfonctionnement desboucles cortico-sous corticales

Dpression du SA: conduite


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Dpression du SA: conduite

tenir poser le diagnostic

Outils psychomtriques: chelle diagnosticvalide chez SA Hamilton MADRS

Beck GDS: Geriatric Depression Scale

Bilan somatique: avant ttt, liminer dpressionsecondaire, formes prdominance somatique


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Ex complmentaires valuation neuropsychologique (formes pseudo

dmentielle, dysexcutive) NFS, iono, BH, frnale, TSH, vitamines ECG

imagerie crbrale (IRM) devant le contexte(voire imagerie fonctionnelle)


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Hospitalisation? Id suicidaires

tat gnral prcaire Hostilit avec lentourage Isolement

Mauvaise observance prvisible

La plupart des dpressions du SA sont traitesen ambulatoire par le MG


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Stratgies thrapeutiques Thrapeutique mdicamenteuse

lectroconvulsivothrapie

Stimulation magntique transcraninne: peu dtudes sur la dpression dusujet g

Traitement psychosocial

Diffrentes tapes thrapeutiques :


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Diffrentes tapes thrapeutiques :

--le traitement dattaque

=> doit conduire la rmission des symptmes

-le traitement de consolidation

=> doit prvenir des rechutes

-le traitement de maintenance

(maintien, entretien)

=> doit prvenir des rcidives (rcurrence)


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AD chez le sujet g viter les imipraminiques en premire intention ISRS, IRSNa, NaSSA, RIMA (efficacit : 60 %)

Rponse plus lente (10 jours 6 semaines) Efficacit thrapeutique (3 12 semaines)

Maintenance (rcurrence) / attaque + consolidation (rechute) 1 an pour un 1er pisode, 2 ans pour le 2me, au long cours( vie ?) pour le 3me (Old Age Depression Interest Group, 1993 ; Blazer,2003)

Surveillance TA

quilibre : avant et pendant Interactions mdicamenteuses (INR, ionogramme)

Comment manier lantidpresseur ??


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le passle pass (efficacit(efficacit antantrieure)rieure) ne pas avoir peur +++ne pas avoir peur +++

tenir compte destenir compte des (autres)(autres) traitementstraitements doses progressives (toldoses progressives (tolrance)rance) dose efficacedose efficace bien informer (compliance)bien informer (compliance) valuer observance, efficacitvaluer observance, efficacit et tolet tolrancerancechoix dimensionnelchoix dimensionnelRPM,RPM, moussement et dopaminemoussement et dopamineImpulsivitImpulsivit, irritabilit, irritabilit et set srotoninerotonineTroubles cognitifsTroubles cognitifs

durdure suffisante ++e suffisante ++

RECOURS AUX AD CHEZ LE SUJET GRECOURS AUX AD CHEZ LE SUJET G


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CONCLUSIONS :CONCLUSIONS :

Recours de plus en plus frRecours de plus en plus frquentquent

Recours de plus en plusRecours de plus en plus justifijustifi

Besoin dBesoin dtudes (en particulier chez lestudes (en particulier chez les old oldold old ))

43% des >85 ans re43% des >85 ans reoivent des psychotropes mais 19% des sujetsoivent des psychotropes mais 19% des sujetsggs ds dprimprims res reoivent un ttt ADoivent un ttt AD

Projets de lProjets de lHAS pour le sujet gHAS pour le sujet g ::

reconsidreconsidrer le bon usage des BZP (rer le bon usage des BZP ( la baisse)la baisse) reconsidreconsidrer le bon usage des AD (rer le bon usage des AD ( la hausse)la hausse)

Electroconvulsivothrapie


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ElectroconvulsivothrapieKamat 2003, Gallarda, de Carvahlo 1999

Efficacit ++ Pas de limites dges

Mlancolie, catatonie, formesrsistantes ou contre indicationaux AD

Bilatrale , bihebdomadaire Peu deffets secondaires

Trb mnesiques et sdconfusionnels transitoires Cephales Moins deffets secondaires

que ttt mdicamenteux

Peu de contre indications AG Hypertension intracraniene

Psychothrapie et sociothrapiei ti ttt tid


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en association avec ttt antidpresseur

Psychothrapie Interpersonnelle entre linspiration analytique et lattitudedynamique de soutien

Cognitivo-comportementale

Soin institutionnel Hospitalisation hpital de jour

Aide lentourage Entendre la souffrance des aidants

Pronostic


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Pronostic DurDure moyenne de moyenne dunun pisode dpisode dpressif non traitpressif non trait chez le sujet gchez le sujet g serait bcp plusserait bcp plus

longue que chez llongue que chez ladulte (3 a 5 ans)adulte (3 a 5 ans) loo et Gallarda 2000loo et Gallarda 2000

RRmission complmission complte : 35 %te : 35 %

RRcidive : 22 %cidive : 22 %

Formes chroniques et complication : 29 %Formes chroniques et complication : 29 %

Taux de mortalitTaux de mortalit 10%10% un an mais 30%un an mais 30% 4 ans4 ans

La dLa dpression fait le lit du suicide chez le sujet gpression fait le lit du suicide chez le sujet g

DDpression comme facteur de risque dpression comme facteur de risque dune DTAune DTA

Facteurs de risque de mauvais pronostic :Facteurs de risque de mauvais pronostic :

Traitement mal conduitTraitement mal conduit Symptmes initiaux sSymptmes initiaux svvresres DDficit cognitif associficit cognitif associ (d(dpression pseudopression pseudo--ddmentielle)mentielle) Maladie physique associMaladie physique associee

Conclusion


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Conclusion

Sous diagnostique

Pas assez traite

Revt diffrents aspects et intricationsavec la polypathologie

Risque suicidaire chez le sujet gdprim


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Syndrome confusionnel dusujet g

Comment identifier une confusionaigu (delirium) chez


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aigu (delirium) chezune personne ge ?

diagnostic clinique qui peut tre difficile

porter chez une personne ge. voque quand la personne ge

prsente un changement rapide de soncomportement habituel ou en casdinversion rcente du rythme nycthmral

(veille-sommeil).

Les symptmes de confusion


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Les symptmes de confusion perturbation de la conscience de soi et de son environnement (le patient ne sait plus qui il

est, ne reconnat pas sa famille)

trouble de lattention (les questions doivent tre rptes plusieurs reprises, le patient est facilementdistrait par des stimuli extrieurs)

des troubles cognitifs (troubles de la mmoire, en particulier de la mmoire des faits rcents,dsorientation temporo-spatiale, discours parfois dcousu, voire incohrent)

un trouble de la vigilance (obnubilation, perturbation du cycle normal veille/sommeil incluant linversion durythme nycthmral)

des troubles psychiatriques (interprtation errone des perceptions sensorielles,hallucinations).

Tous ces symptmes peuvent gnrer une grande anxit(perplexit anxieuse) et une agitation chez le patient. Le dbut

brutal ou rapidement progressif et la fluctuation des signes dansla journe avec une recrudescence vesprale des symptmessont caractristiques de la confusion.

Tableaux cliniques particuliers


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Tableaux cliniques particuliers

formes incompltes ;

formes hyperactives, domine parlagitation avec plus frquemment desinterprtations errones, des perceptions

sensorielles ou des hallucinations ; formes hypoactives plus difficiles

diagnostiquer o prdominent uneapathie, voire un tat dobnubilation.

Les principaux facteursprdisposant


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prdisposant

dmence avre ou troubles cognitifs chroniques sous-jacents

immobilisation, aggrave par une contention physique dficit sensoriel (visuel ou auditif) comorbidits multiples dnutrition

polymdication antcdents de confusion, notamment postopratoire troubles de lhumeur, en particulier tats dpressifs

La survenue dune confusion est souvent multifactorielle. Le cumul de plusieurs facteurs prdisposant majore le

risque de confusion.

Les principaux facteurs


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dclenchant (1) infectieux pneumonie - infection urinaire - mningite, encphalite - autre infection

iatrogniques (iatrognie mdicamenteuse) - effets indsirables mdicamenteux - sevrage des benzodiazpines, dautres psychotropes, dopiacs

cardiovasculaires - syndrome coronaire aigu

- trouble du rythme ou de la conduction - embolie pulmonaire - tat de choc

neurologiques (non infectieuses) - accident vasculaire crbral - hmatome sous-dural - hmorragie mninge

- pilepsie (tat per ou postcritique) - traumatisme crnien - encphalopathie carentielle

Les principaux facteurs


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dclenchant (2) mtaboliques, endocriniens - hypoglycmie - hyponatrmie, hypernatrmie - dshydratation - hypercalcmie - hypoxie (anmie, insuffisance respiratoire ou cardiaque) - insuffisance rnale aigue

gnraux - intervention chirurgicale et anesthsie gnrale, - douleurs aigus - rtention aigu durine, tat subocclusif sur fcalome

- fivre isole - traumatismes ostoarticulaires ou des parties molles - facteurs environnementaux dont la contention physique - privation sensorielle aigu (visuelle ou auditive) et/ou de Sommeil

toxiques - intoxication alcoolique, sevrage alcoolique

- intoxication au monoxyde de carbone

psychiatriques,psychologiques - dpression, deuil, stress psychologique

Recherche dune cause


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mdicamenteuse Le risque de confusion augmente avec le

nombre de mdicaments (polymdication)et en cas de surdosage ou d arrt brutal. rechercher systmatiquement la prise de

mdicaments ayant des propritsanticholinergiques


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CAM (Confusion Assessment


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Method) outil de dpistage des confusions aigus

principalement fond sur les critres duDSM

Distinguer une confusion dune


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dmence un dbut brutal, des troubles de la vigilance ou de lattention et la fluctuation

rapide des symptmes dans le temps orientent vers un diagnostic deconfusion.

Un patient atteint de maladie dAlzheimer ou de maladie apparenteest un patient risque de confusion aigu. Le diagnostic deconfusion aigu est particulirement difficile poser chez cespatients.

Chez un patient ayant une dmence connue, il est recommand

dvoquer une confusion aigu devant toute aggravation brutale desfonctions cognitives ou devant toute modification de la vigilance oudu comportement antrieur. Nanmoins toute agitation chez unepersonne dmente nest pas synonyme de confusion.

difficile dans les cas de dmence corps de Lvy o les pisodes confusionnels et les fluctuations des symptmes sont frquents, ycompris austade dbutant de la maladie.

Conduite tenir


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La confusion aigu est une situation durgence mdicale hospitaliser le patient en urgence

un tat clinique menaant le pronostic vital ou fonctionnel ; la dangerosit du patient pour lui-mme ou son entourage, en

particulier en cas de confusion hyperactive difficilement grablepar lentourage ou empchant un examen clinique complet ;

en cas de difficult ou dimpossibilit raliser les examenscomplmentaires ncessaires en ambulatoire ; quand larrt dun traitement potentiellement responsable de la

confusion ncessite une surveillance mdicalisepluriquotidienne ;

quand la prise en charge sur le lieu de vie (EHPAD ou domicile)nest pas possible (patient seul domicile, absence ouinsuffisance daide familiale ou professionnelle,etc.).

Bilan de base


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Ionogramme sanguin, ure, cratininmie aveccalcul de la clairance de la cratinine ;

protides totaux, calcmie ; glycmie capillaire ;

hmogramme ; CRP ; bandelette urinaire (leucocytes, nitrites) ;

Saturation O2 ; ECG.

Examens complmentaires


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p

TDM crbrale?


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signes de localisation neurologique ; suspicion dhmorragie mninge ; traumatisme crnien mme mineur.

Si bilan ngatif


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un lectroencphalogramme est

recommand pour rechercher unecomitialit (tat de mal pileptique nonconvulsif, crise partielle complexe) ;

un examen du LCR en cas de signesdappel (fivre sans cause infectieuserapidement mise en vidence et/ouassocie des signes mnings).

Prise en charge


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traitement du ou des facteurs dclenchant. laccueil de la personne ge dans un lieu appropri (pice individuelle

avec fentre, endroit calme) ;

une attitude du personnel soignant favorisant lapaisement (se prsenter, semettre face la personne ge, tablir et maintenir un contact visuel, la nommer, lui expliquerpourquoi elle est l, ne pas entrer en opposition avec elle, sentretenir avec elle de faon calme etpose, en utilisant des mots simples, etc.) ;

lattention aux messages non verbaux (mimiques, gestes, etc.), en favorisantlutilisation de cette forme de communication chez le personnel soignant en plus du langage oralafin de renforcer la comprhension ;

le maintien le plus possible des appareils auditifs et visuels pour viterlisolement sensoriel et favoriser la communication ;

le maintien des objets personnels (ne pas retirer systmatiquement tous les objets personnels) ;

labsence dobscurit totale durant la nuit ;

le non-recours une contention physique en premire intention ; lalitement non systmatique en favorisant si possible la mobilit physique ; ladaptation de lenvironnement pour viter le risque de fugue du patient.

Prise en charge mdicamenteuse


85/87

Selon le tableau: avec une anxit prdominante : une benzodiazpine ayant un

pic daction rapide et une demi-vie courte

avec des troubles productifs (hallucinations, dlire) : unneuroleptique au profil du patient

Eviter les bzd, hydroxizine, phenotiazine NRL les moins confusionnant

Halopridol Tiapride

monothrapie et une dure la plus courte possible (24 48heures maximum).

Doses plus faibles (1/4 1/2 dose) ; PO> injectable

Surveillance


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Evolution des signes confusionnels De la bonne tolrance thrapeutique

globe vsical ou constipation rechercherquotidiennement ;

somnolence ;

hypotension orthostatique ; chutes ; glycmies chez les patients diabtiques en cas de

prescription dun neuroleptiqueatypique ; anomalies lECG.

Evolution


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Rcupration sur plusieurs semaines Plus longue que chez ladulte Formes chroniques possibles >6 mois Mode dentre dans un processus

dmentiel larv ou mconnu

Dcs selon cause et prise en charge

Documents

7. Tbles Psy Sujet Age 1ere Partie