924 ANNALS DE MEDICINA

sont alors a 9,3 g.l-1, la cholestérolémie a 3 g.l- 1 et les triglycérides a 1,5 g.l-1. Pendant .3 ans et 9 mois, ce patient 11ote régulierement les valeurs des dosages réalisés . On note une baisse sub-réguliere du taux des lip ides totaux qui en septembre 1975 sont a 7,20 g (proche de la normalité). La cholestérolémie est ramenée a 2,4 g.I-1 (soit limite supérieure de normalité), les triglycérides sont a 0,9 g.I- 1

. La désoblí­tération iliaque reste perméable. On n'observe pas d'autre localisation.

Cas 5: M. PE. (fi.g. 6) (novembre 1969). La lipémie de base au temps To est de 9 g.l- 1. La cinétique de la courbe d'byperlipémie provoquée présente une phase croissante de pente abrupte et un pla­teau du temps 2 h a u temps 5 h avec un pie au temps 4 h ( 17 g.l- 1

) .

La cinétique est franchement anormale. La ligature des cbyliferes est pratiquée. Un an apres l'intervention, le test d'hyperlipémie provoquée est normal. La lipémie de base est a 7 g.l- 1. Le pie sanguin apparalt au temps .3 h. La lipémie est de 8,2 g.l- 1• La courbe est ensuite décrois­sante avec une valeur au temps 5 h (6,5 g.l-1

) proche de la valeur initiale.

4 ans apres l'intervention, le test d'hyperlipémie est toujours normal.

10

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- e LIPIDCS f'051-Cft"MTOIIIES 4 A.\

Frc. 6.- .epreuvc d'hyperlipémic de M. PE ...

CoNCLUSION. - Apres la présentation de ces quelques cas particu­lierement démonstratifs, issus de l'étude portant sur 550 malades arté­rioscléreux, les conclusions suivantes peuvent etre portées sur le test d'hyperlipémie provoquée pratiqué en pré ou post-opératoire chez les artérioscléreux jeunes.

Le test sera considéré comme anormal dans les six conditions sui­vantes:

P. PAORRIAS. RECHERCIIE CLINIQUE ET EXPÉRIMBNTALE 925

1) La lipémie a u temps Ts différente significativement de la lipi-démie initiale.

2) Une courbe régulierement ascendante. 3) Una lipémie a jeun supérieure a la normale (> 6 g.l-1

). 4) La variation maximale post-prandiale > 2 g.l-1

•

5) Une courbe a deux sommets . 6) Une courbe présentant une phase ascendante a pente élevée

suivie d'un plateau pendant plus de 2 heures sans retour a la lipémle basale.

La ligature des chyliferes améliore généralement le bilan lipidique des artérioscléreux opérés. Toutefois, dans 10 % des cas, les chyliferes étaient restreints devant la veine rénale gauche. Ils passaient plus entre l'artere et la veine renales ou meme au dessus de l'artere rénale. Dans ces cas d'anomalies de drainage des chyliferes, les ligatures non satis­faisantes entra!nent des modifications biologiques peu marquées. Dans ce cas, d'ailleurs, l'administration des hypocholestérolémiants post-opé­ratoires est plus efficace qu'avant la ligature meme partielle.

Il appara!t done que dans la plupart des cas, la ligature des chylife­res permet d'améliorer significativement le hilan lipidique pré-opératoire.

Influence de la ligature des chyliferes sur le résultat des interven­tions vasculaires.

Au cours des 10 dernieres années, la llgature des chyliferes a été associé aux endartériectomles, aux greffes du carrefour aortique, ou des iliaques, aux shunts ou aux endartériectomies fémorales ou fémoro­poplitées. L'étude porte sur 550 artérioscléreux de moins de 50 ans . 100 cas de patients n'ont été soumis qu'a la seule chirurgie vasculaire classique. Apres 6 années d'évolution, il reste 67 malades présentant une perméabilité conservée; 37 ont présenté des thromboses post-opé­ratoires ou une atteinte d'un autre territoire.

Dans 100 autres cas, atteints de lésions artérielles comparables, soumis a des interventions chirurgicales vasculaires analogues mais sur lesquelles la ligature des chyliferes a été également pratiquée. Apres une meme période d'évolution (6 ans), il reste 82 bons résultats et seulement 1-8 échecs.

Cette chirurgie métabolique, apparemment efficace, doit etre faite a la phase initiale de l'évolution de la maladie. Dans ce cas, la Iigature des chyliferes freine le développement de l'artériosclérose. Chez les coro­nariens, cette thérapeutique parait également intéressante puisque chez 12 malades, la coronarographie ne révele pas d'oblitération des gros troncs mais seulement des lésions terminales. La ligature des chyliferes a été pratiquée chez tous ces malades depuis 8 a 10 ans. Les douleurs thoraciques ont disparu un a deux ans apres l'intervention. Aucun ma-

926 ANNALS DE MEDICINA

lade n'a présenté d'infarctus. Huit a dix ans apres la ligature des chyli­feres l'E. C. G. s'est peu ou pas modifié. Toutefois, la plupart des mala­des continuent un traitement anticoagulant et coronarodilatateur.

Importance du test d'hyperlipémie provoquée pour le diagnostic des malformations des chyliferes.

Le test d'hyperlipémie provoquée a été pratiqué chez 75 patients sur lesquels reposaient une suspicion de malformation des chyliferes. Dans 60 cas, le blocage était congenítal, daos 15 cas, íl était acquís. Le tableau suivant présente la répartition des affections:

BLOCAGE CONGENITAL (n = 60)

Entéropathíe exsudatíve Chyloperitoine spontané Chylothorax non trauma-

tique Lyrnphoedeme avec reflux

dans les lymphatiques jarnbiers

Lymphoedeme banal Syndrome de Klippel et

Trenaunay

n = 14 n = 12

n = 11

n = 13 n = 5

n = 5

BLOCAGE ACQUIS (n = 15)

Tuberculose intestinale n=2 Péritonite a germes banaux n = 2 Díarrhée a candida albic:ms n = 1 Dysentérie amibienne Maladie de Crohn Sclérodermie généralisée Envahissement tumoral des

ganglions mésentériques Lymphoedeme avec lym­

phangites répétées Rupture traumatique de la

citerne de Pecquet

n = 1 n = 1 n=l

n=3

n=3

n == 1

CONSTATATIONS OPÉRATOIRES ET LYMPHOGRAPHIQUES.- Au cours d'une laparotomie apres le repas gras chez les malades présentant une malformation des chyliferes, íl a été constaté sur l'intestin grele une disposition «en résille» des chyliferes colorés en blanc. L'intestin est souvent oedématié et plus lourd que normalement. Les mésos sont épaissis et on observe des plages blanchihres de lymphatigues intesti­naux nombreux, dilatés et sinueux. Les chyliferes sont nombreux et dilatés sur la face gauche du mésentere lorsque !'ensemble du grele est rebattu vers la droite. On observe meme sur l'aorte des lymphati­ques blancs dilatés et en plus grand nombre que daos les cas normaux.

Les ganglions mésentérigues sont modifiés en nombre et en calibre. Le groupe périphérique, longeant le grele, est le plus souvent plus petit que la normale. Daos le mésentere, les groupes moyen et central paraissent plus volumineux et plus durs de consistance.

Les voies de dérivation du chyle, formées de lymphatiques dilatés et colorés, croisent les différents segments du colon puis cheminent

P. PAORRIAS. RECHERCHE CLINIQUE ET EXPÉRlMENTALE 927

sous le péritoine pariétal postérieur. On note par perte du jeu valvu­laire, un reflux du chyle jusque sur le rectum, l'utérus et la vessie. Souvent, lié au reflux, de gros lymphatique ( 0 0,5 a 1 cm) longent les vaisseaux iliaques.

La lymphographíe intestinale, réalisée avec du lipiodol et du bleu Evans injecté dans les lymphatiques du grele, révele une opacification daos tous les sens, des chyliferes «en résille». Il existe dones une perte de la fonction valvulaire. Le remplissage des lymphatiques sur le grele s'étend tres loin du point d'injection sans gagner le mésemere jusqu'aux lymphatiques lombaires et iliaques .

ÉPREUVE D'HYPERLIPÉMIE PROVOQUÉE EN CAS DE BLOCAGE DES CHY­LIFERES.- a) Cinétique de la courbe de lipémie: Les résultats sont obtenus a partir de 50 patients. Dans 42 cas, c'est-a-dire 84 % des cas, la courbe d'hypetlipémie présente un aspect de type «plateau». Chez 21 de ces 42 malades, le plateau est net des la premiere heure, dans la mesure ou la lipémie reste inchangée par rapport au temps zéro initial. Il semblerait que pendant toute la durée de l'épreuve les lipides sont peu ou pas absorbés. Il apparait plutót que l'absorption est tres ralentie si l 'on poursuit le test jusqu'au temps 7 heures . Chez les 21 autres cas, le plateau moins régulier présente une légere phase ascendante ter­minale.

Dans 11 cas su,. 42, la courbe de lipémie demeure basse, nettement au-dessous de la courbe normale (faible concentration sanguine). Dans 9 cas, elle est par contre élevée, située au dessus du sommet de la courbe de référence.

Le tableau suivant résume les aspects qualitatifs observés.

Plateau typique Sommet au temps 3 h bien au-dessous de la normale Courbe a deux plateaux et a valeur basse Dépression au temps 3 h Courbe a valeur basse mais croissante Courbe a valeur basse mais décroíssante

84% 4% 4% 2% 4% 2%

b) Courbe de densité optique: La courbe de densité op tique a été déterminée dans 48 cas. 28 fois ( soít 58,3 %) , la cour·be se situe nette­ment au dessus de la normale; 5 fois (10,4 %) elle avoísine la nor­male. Dans 9 cas, le plateau se situe a une valeur basse et parmi eux 5 cas concernaient des lymphoedemes compliqués de poussées érysipé­lateuses ou lymphangitiques ayant bloqué les chylifhes par sclérose post-infec tieuse.

928 ANNALS DE MEDICINA

Le tableau suivant présente les resultats obtenus.

Courbe supérieure a la normale Courbe peu modifi.ée Courbe en plateau tres bas Courbe inférieure a la normale Courbe inversée

58,3% 10,4% 18,7% 10,4% 2,2%

La courbe de lipides totaux et celle de densíté optique different dones dans le cas des blocages des chyliferes. Ainsi, apparait une diffé­rence nette entre les résultats du test obtenu par l'artériosclérose.

En février 1975, au cours d'une laparotomie pour ligature des chy­liferes avec sympathectomie lombaire chez un artérioscléreux, était découvert un blocage des chyliferes. Le bilao pré-opératoire avait mon­tré une épreuve tres altérée (fig. 7) malgré l'aspect anormal des lympha­tiques íntestinaux. La ligature des chyliferes était pratiquée avec la sympathectomie lombaire. 1 an apres l'opératíon, le nouveau test d'hy­perlipémie montraít un abaissement notable de la lipémie, mais, par contre, une coul'be de densité optique supérieure a celle obtenue en pré-opératoire. Ce résultat paradoxal indique que la densité optique ne traduit pas seulement l'importance de la chylomicronémie. De nom­breux biochimistes avaient mis en évidence dans le sang les particules de lipoprotéines. T. PoRTE et NICHOLS (Berkeley University, 1971) ont meme photographié les particules de lipoprotéines a basse densité

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F1c. 7.- l!preuve d'byperlipémie chez M. X. - Aneriosclérose + blocage des chyliferes.

P. PAORRIAS. RECJIERCI-IE CUNIQUE ET EXP~R!MENTALE 929

LDL et de tres basse densité VLDL et de haute densité HDL. A. ]oNEs et R. ÜCKNER (California University) la meme année montrent chez le rat et chez l'homme la pwduction par la muqueuse intestinale de pat­ticules de lipoptot~ine VLDL. Ils les photographien t dans le réticulum endoplasmique, l'appareil de Golgi dans les espaces intercellulaires et dans les chyliferes.

L'étude de la densité optique rend bien compte de la présence dans le sang de ces différentes particules. Dans le cas des blocages des chyli­feres, on observe une courbe de densité optique tres élevée ( 68,7 % das cas). Il semble dones que dans ces cas, la muqueuse intestinale doit laisser passer plus de pa,·ticules de lipoprotéines que de chylomicrons. Dans les cas de lymproedemes avec poussées de lympbangites mésen­tériques récentes comme dans le cas de rupture de la citerne de Pecquet, les chylomicrons et les différentes particules de lipoprotéines franchis­sent mal la muqueuse intestinaJe ce qui explique la courbe de densité optique basse et en plateau.

Dans l'artériosclérose, la muqueuse intestinale normale avec ses chyliferes en état d'hyperfonctionnement fabriqueraient des chylomi­crons et des particules de lipoprotéines en grande qttantité et en pro­portions moins irrégulieres. Les courbes de densité optique sans etre paralleles sont homogenes.

Physiologiquement, il est admis depuis longtemps que l'absorption des graisses ( exogenes) au nívea u de l'intestin grele se ferait unique­ment sous forme de chylomicrons.

A jeun, la muqueuse intestinale est capable de produire des particu­les de lipoprotéines. Si cette production est stoppée soit par la dériva­tion biliaire, soit par l'absorption de cholestyramine, la courbe de den­sité optique prouve que cette fabrication est accélérée par le repas gras. Lorsque la muqueuse intestinale est anormale, elle produit moins de chylomicrons, mais cette diminution est compensée par une augmenta­tion de particules de lipoprotéines. Pour les chylomicrons, comme pour les particules, s'il existe bien une fabrication endogene dans le foie et daos l'intestin, la production exogene de ces deux éléments apres les repas est de beaucoup la plus importante. L'état lactescent du sérum n'est pas du seulement aux chylomicrons et aux V. L. D. L., vecteurs de triglycérides, car dans les tests pratiqués la courbe des triglycérides varie parallelement a celle des lipides totaux. Dans le cas de blocage des chyliferes, la courbe de densité optique est souvent tres au-·dessus de celle des lipides totaux. Aussi, est-il pensable que des particules plus petites (H.D.L.; L.D.L) contribuent également a accentuer la lac­tescence traduite par la courbe de densíté optique.

AFFECTIONS OU IL EXlSTE UN BLOCAGE DES CHYLIFERES. - La la­parotomie apres repas gras et les lymphographies intestinales ont per-

930 ANNALS DE MEDICINA

mis de mttre en évidence dans des affections tres differentes: entéro­pathie exsudative, chylopéritoine, chylothorax, chylurie, lymphoedemes avec reflux, chylorragies, la méme malformation congénita/e des lym­phatiques de l'intestin gréle qui est la lésíon fondamentale et déter­minante.

Par la malformation des troncs chyliferes ou de la citerne de Pec­guet, les lymphatigues de l'intestin ne peuvent s'évacuer normalement. Ils sont «mis sous tension», se dilatent et perdent leur fonction valvu­laire. Ils peuvent se rompre a u niveau de la muqueuse intestinale ( enté­ropathie exsudative) ou dans la cavité perítonéale ( chylopéritoine).

Les lymphographies ont également montré que lorsque la citerne de Pecquet est malformée, les troncs lymphatiques lombaires qui y aboutíssent, ne peuvent s'évacuer normalement. Il en résulte une dila­tation, avec perte de la fonction valvulaire. Le chyle con tenu dans la citerne de Pecquet peut refluer progressívement dans les. lymphatiques lombaires eet renaux (chylurie) puis génit~IUx et jambiers (lymphoedeme avec reflux, chylorragie).

Nous avons déja signalé les voies d'évacuation du chyle vers la régíon cervicale par les lymphatiques du diaphragme puis les lympha­tiques mammaires internes et les lymphatíques médiastínaux et pérí­trachéaux.

Toutes ces constattions prouvent bien que l'entéropathie exsudative, le chylopéritoine, le chylothorax spontané, le lymphoedeme avec reflux du chyle, la chylurie et les chylorragies ne sont pas des affections ísolées mais représentent seulement des complications de la malformation des chyliferes.

D'autre part, sur ces chyliferes malformés et dilatés peuvent sur­venir facilement des poussées de lymphangites mésentérigues. Cette infectiot1 lymphatigue peut gagner les lymphatiques du diaphragme et ceux des poumons par les memes voies médiastines utilisées par le chyle. Ces infections, non seulement, augmen tent a chaque fois les lésions des lymphatiques intestinaux mais aussi celles des poumons. Ceci explique toute la gravité du reflux du chylc dans les lymphatiques pulmonaires. Chez 3 patients dans les 50 atteints de malformations des chyliferes, la dilatation des lymphatiques pulmonaires, diminuant la surface respiratoire, a provoqué une insuffisance respiratoire irréver­sible et mortelle.

Le test d'hypetlipémie a également mis en évidence des malforma­tions des chyliferes dans deux affections ou elles n'existent pas nor­malement:

- le syndrome de Klippel et Trenaunay, - le lymphoedeme banal.

P. PAORRIAS. RECIIERCHE CLIN1QUE ET EXPÉRIMENTALE 931

Le blocage des chyliferes peut etre également acquis, dans le cas de la tuberculose íntestinale, par exemple et dans une péritonite a germes banaux. Dans ces cas, les ganglions mésentériques sont scléro­sés leur lésion provoquant un blocage des chyliferes.

Le test d'hyperlipémie permet le diagnostic facile de blocage des chyliferes. Les formes congénitales correspondan! a la malformation des chyliferes sont observées principalement chez l'enfant. Les formes acquíses, plus tares, sont représentées par des scléroses post-infectieuses des lymphatiques intestinaux et surtout par les envahissements néopla­siques des ganglions mésentériques.

Le díagnostic du blocage des chyliferes s'avere particulierement important daos la mesure ou ce blocage peut entratner non seulement des altérations métaboliques bien connues (abaissement des lipides, protides, cholestérol et calciun1 sanguin) mais aussi des altérations de la fonction pulmonaire par reflux du chyle daos les lymphatiques pul­monaires, des thromboses artérielles cérébrales (d'étiologie mal connue) assocíées a une hypoprotidémie, des lymphangites mésentériques aggra­vant le blocage ou pouvant meme l'induire s'il n'existe pas.

II. PHYSIOPATHOLOGIE EXPERIMENTALE

VÉRIFICATION EXPÉRil\>IENTALE DE L'EFFET DES LIGATURES DES CHYLIFERES.- L'étude a été réalisée chez le chien. Elle avait pour but non seulement de s'assurer de l'innocuité de la ligature des chyliferes, mais assuí d'en étudier les conséquences physíologiques.

Le plus souvent, les ligatures des chyliferes, apres repas gras, ont été réalisées sur toute la longueur du mésentere, ce qui est certes long, mais plus aisé que chez l'homme en raison de la transparence des espa­ces intervasculaires. Car, on admet, généralement, que chez le chien, il existe trois gros ganglions mésentériques (BRESSOUS, 1953; BRADLEY, 1959: Topographical anatomy of the dog, six Edition Oliver and Boyd, London). Or, apres résection de ces trois ganglions mésentériques, il nous a semblé que de tres nombreux chyliferes passaient en dehors de ces masses ganglionnaires et que le blocage de la circulation du chyle, ainsi obtenu, était moins satisfaisant que les ligatures étagées tout le long du mésentb·e. Il nous est anivé également de ligaturer dans le meme temps un ou deux tres volumineux trenes chyliferes situés devant l'aorte et la veine cave inférieure.

Récemment, des auteurs ont essayé d'injecter dans les chyliferes du chien une substance plastique qui, en se solidifiant, devait produire le blocage des chyliferes. Devant le peu de troubles produíts, ces autems concluent au peu d'importance physiologique de ces vaisseaux.

932 ANNALS DE MEDICINA

Il eut été peut-etre plus prudent, avant d'avancer une telle conclu­sion, de vérifier l'intensité du blocage .

Comme chez l'homme, apres la ligature des chyllferes, l'íntestin grele devíent oedéma teux. Une deuxíeroe laparotomie, pratíguée quel­ques moís plus tard, permet de vérifier qu'il existe sur l'intestín grele une stase chyleuse évidente présentant le meme aspect «en résilles» des chyliferes sur le grele, que celui observé chez l'homme dans le cas des malformations des chyliferes.

Comme chez l'homme, également, l'épreuve d'hyperlipémíe provo­quée permet de savoir si le blocage expérimental produit a été efficace. La .figure 8 teprésente les résultats obtenus chez 5 chiens témoins non traités. Comme chez l 'homme, les triglycérides vadent paraJJelement aux lipides mais l'hyperlipémie maximale est plus tardive.

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FIG. 8. - ~preuve 'd'hyperlipémie provoquée. - Chien vigile «normal» n = 5.

La fiure 9 représente les épreuves réalisées chez les chiens 39 et 40 aprcs ligature des chyliferes.

Les résultats paraissent plus satisfaisants chez le chíen 39 ou, a la suite des ligatures, les lipides et les triglycérides sont nettement abaís­sés. Par contre, chez le chien 40, les triglycérides sont réellement dimi­nués. Or sur nos compte-rendus opératoires nous avions noté:

1) e hez le chien 39, les chyliferes sont tres bien colorés par le repas gras et les ligatures sont satisfaisantes;

2) chez le chien 40, le repas gras est en grande partie dans l'esto­mac, les chyliferes mal colorés ne sont pas tous ligaturés.

P. PAORRIAS. RECHERC HE CLINIQUE ET EXPÉRIMENTi\LE

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F1G . 9. - Épreuve d'hyperlipémie provoquéc.- Chien vigile nprés ligature des chyliferes.

En d'autres termes, les ligatures des chyliferes ont été effectuées de fa~on satisfaisante chez le chien 39 alors que chez le chien 40, elles ont été incompletes. Chez les sept chiens que nous venons de décrire, comme chez tous ceux qui ont été opérés, comme chez les artérioosclé­reux, le taux de cholestérol reste constant. Il varie d'un test pré a un test post-opératoire, mais la prise de 70 g de beurre pendant les 6 heu­res de l'épreuve n'entratne pas de rnodifications du taux de cholestérol.

Chez tous les animaux sur lesquels ont été pratiqués les ligatures des lymphatiques du grele, nos résultats ont été comparables. Connais­sant encore mal, chez le chien, la terminaison des chyliferes avant la citerne de Pecquet, les meilleurs résultats ont été obtenus par les rnul ti­ples ligatures effectuées tout le long du mésentb·e. La plupart des chiens expérimentés ont été réopérés des semaines ou meme des mois apres la premiere intervention, toujours apres repas gras. Lorsque les ligatures avaient été satisfaisantes nous observions toujours la disposi­tion des chyliferes «en mailles de filet» sur l'intestin grele. Par contre, lorsque les ligatures avaient été incomplctcs cet aspect caractéristíque n'existait que sur certains segments intestinaux. Si les tres nombreuses ligatures des chyliferes effectuées chez le chien en 1964 et 1977 ont bien entra!né, apres quelques mois une baisse des lipides, des trigly­cérides et du cholestérol sanguin, elles n'ont, par contre, jamais entra1né d'altération de l'état général, ni de troubles digestifs.

Les ligatures des chyliferes chez le chien sont actuellement reprises afi.n de préciser les modifications apportées dans l'absorption digestive et de parfaire l'étude des malformations expérimentales. Chez certains

934 ANNALS DE MEDICINA

clúens, avant d'effectuer les ligatures, du bleu Evans était injecté dans une des branches de l'artere mésentérique, proche de l'intestin. On observait alors que tout un segment de l'intestin grele se colorait puis, que la coloration at teignait rapidement (par retour) les chyliferes de ce segment. II en a été déduit qu'une partie du cholestérol ou des llpoprotéines contenues dans la lumiere intestinale et venant soit de l'alimentation ou du foie ou meme des arteres mésentériques pouvait etre en partie absorbé par les chyliferes comme rétait le colorant. Cette expérience mérite confirmation.

Une lymphographie réalisée a u Val de Grace par les · professeurs BAYLON et RouFFILANGE en juillet 1977 montre que la terminaison des chyliferes, chez le clúen, avant la citerne de Pecquet, se trouve a 12 mm en avant du bord autérieur de la colonne lombaire done juste devant l 'aorte et la veine cave infériure. Cet essai demande également confirmation.

III. PHYSIOLOGIE DES CHYLIFERES

A) Étude lymphodynamique

PRESSION DANS LES CHYLIFERES. - II est généralement admis que les lymphatiques dérivent des veines. Les relations anatomiques étroites entre les systemes lymphatiques et veineux ont posé, tres tot, la ques­tion du rapport de l~ur pression respective. Peu d'informations sont actuellement disponibles sur la valeur des pressions des lymphatiques.

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Étude lymphodynamique. Pression cbylifére mésentérique. - Chien mal.e: 35 kg.

La plupart des pressions mesurées sont des pressions terminales, apres ligature et ne représentent en rien la pression d'écoulement. Dans ces co·nditions discutables, LEE, F. C. (Am. J. Physiol., 1923, 67, 498/513)

P. PAORRIAS. RECHERCHE CLINIQUE ET EXPÉRlMENTALE 935

trouve une valeur de pression de 15 cm d'OHz dans le canal thora­cique. TRISIWA, A., et R. T . RusHMER indiquent une pression variable de 2,5 a 12 cm d'OHz dans les lymphatiques jambiers du chien vigile. Done, si la pression dans les lymphatiques est mal définie, celle régnant dans les chyliferes était totalement inconnue.

Les mesures que nous avons réalisées ont été tout d'abord effec­tuées chez Je chien anestl-ésié. La prise de pression a été effectuée a l'aide d'un capteur GouLD STATHAM, P 23 DB, sur le chylifere mésen­térique sans interruption du chyle. Un cathéter (ABBOCATH, T 20 X X 1 1/4) de TEFLON sur lequel avaient été percés des trous latéraux de 0,2 mm de diametre, était placé en dérivation sur un canal chylifere et relié directement avec un espace mort de 36 ¡.¡.l au capteur de pres­sion. La mesure a été réalisée sur 7 chiens. La valeur moyenne de la pression était de 4 ± 1,2 mmHg soit 5,45 ± 1,6 cm d'ÓH2. L'injec­tion intraveineuse de prostigmine (250 ¡.¡.g/ chien) provoque une hyper­tension dans les chyliferes. La pression atteint alors 20,5 cm d'eau. Les mesures ralisées chez l'homme artérioscléreux présentant des chy]i­feres normaux au cours des interventions donnent des valeurs proches de celles observées chez le chien, c'est-a-düe comprises entre 4 et 6 mmHg. La ligature des rf-.vliferes provoque rapidement une hyperten­sion d'amont dans les chyliferes qui atteint alors 15 a 20 mmHg. Cette hypertension est ensuite annulée par le développement de voies de suppléance et la pression dans les chyliferes revient a la valeur normale physiologique.

B) Etude metabolique. Les travaux de J. S. LEE (en 1962) ont montré que les lymphatiques

mésentériques jouent un role important dans l' absorption de l' eau. L'écoulement lymphatique de l'intestin augmente au moment de l'ab­sorption de l'eau. L. S. LEE faisait, in vitro, circuler dans un segment de l'intestin grele, de l'eau sous basse pression et a température cons­tante. Si sur ce segment, il reseque totalement le mésentere, l'absorp­tion de l'eau est abaissée de 40 %. La section limitée aux lymphatiques du bord mésentérique de l'intestin entrame une absorption hydrique identique a celle observée sur l'anse privée de mésentere. Par contre, la section des vaisseaux sanguins mésentériques au ras de l'intestin avec conservation des lymphatiques entraine une légere augmentation de l'absorption de l'eau. L'absorption par les courants lymphatiques est aidée par la contraction rythmique des canaux chyliferes mésenté­riques au rythme de 3 a 26 par minute qui «pousse la lymphe» et peut produire une pression lymphatique de 5 mmHg. LEE conclut qu'une partie de l'eau contenue dans l'intestin est absorbée par les chyliferes. Dans notre laboratoire, au cours des laparotomies 3 a 4 heures apres le repas gras, alors que l'absorption du chyle est moins importante,

936 ANNALS DE MED!CfNA

nous avons observé fréquemment dans les gros troncs chyliferes pré­caves l'arrivée importante d'eau se mélangeant avec de fins <<filets» de chyle. Ceci était surtout net quand nous injections du sérum glucosé directement dans les premieres anses du grele. Or, on pouvait se poser la question de savoir quels étaient les éléments absorbés en meme temps que l'eau. Nous examinerons plus particulierement le role des chyliferes dans l'absorption des glucides et des lipides.

l. ABSORPTION DES GLUCIDES. -Le role des chvliferes dans la digesdon et l'absorption intestinale des hydrates de ca~bone étnit pra­tiquement inconnu. Les hvdrates de carbone alimentaires constituent selon H. W. DAVENPORT {Physiology of the digestive tract year book modual publishers Inc., Chicago Ill, U.S.A.) 50 a 60 % du régime alimentaire moyen de «l'homme occidental». Parmi eux, le glucose et le galactose sont absorbés activement, les autres par diffusion. L'absorp­tion du glucose se réal ise dans la partie supérieure de l'intestin grele. Les expériences réalisées, in vitro, ont montré que son débit est une fonction hyperbolique de la concentration du glucose dans le liquide de perfusion. In vivo, le niveau du glucose sanguin n'a pas d'influence sur le débit d'absorption. Il est e>n général admis, sans preuve formelle, que «les sucres absorbés passent dans la veine mésentérique supérieure nuis dans la veine porte» (R. MoDIGLIANI et GARNIER, Journées de diabétologie de l'Hotel-Dieu, París, 1970). Le glucose passe dans la veine porte sous forme de glucose libre. Nous avons chez le chien anesthésié tenté de retrouver ces donées et de plus rechercher dans le chyle prélevé sur un chylifere mésentérique la p.résence ou l'absence de glucose.

Les analyses ont été réalisées en continu par la méthode a la glu­c:ose oxydase sur un autoanalyseur Technicon.

Les résultats présentés sont les moyennes actuelles obtenues sur 5 animaux.

PROTOCOLE: Les chiens recoivent le matin a jeun, 70 g de beurre dilué dans 50 ml de laü écrémé. Deux heures apres les animaux sont anesthésiés par voie intraveineuse avec du pentobarbital sodique a la dose de 30 mg/kg-1

• Ils sont mis en assistance respiratoire avec un respirateur de tvoe BIRD MK 4. Apres ]aparotomie médiane, une veine et un chylifere mésentérique sont cathétérisés avec un cathéter type ABBOCATH T20 X 11/4. Ceux-ci sont reliés a l 'aide d'un tube de 0,6 mm de diametre interne a l'autoanalyseur Technicon qui pré­leve en continu le sang veineux et le chyle sous un débit de 0,1 ml/ minute. Apres l'établissement du plateau de valeur moyenne de la gly­cémie et du taux de glucose dans Je chyle, les animaux re<;oivent par tubage duodénal 10 g de glucoes (glucose 5 %, 200 ml ).

P. PAORRIAS. RECHERCH E CLlNlQUE ET EXPÉRTMENTALE 937

RÉSULTATS.- l. Taux de glucose dans le c!J)Ile et dans le sang veineux mésentérique dans les conditions basales: Les valeurs moyen­nes a jeun sont données avec leur écart type a partir de 5 expériences sont les suivantes:

glucose veineux mésentérique: 0,80 ± 0,16 g. l - 1

glucose chyle mésentérique: 0,95 ± 0,09 g. I- 1

Ces résultats montrent que dans les conditions basales de nos expé­riences, la quantité de glucose présente dans le chyle est égale sinon supérieure a la glucémie veineuse.

2. Effet d'une perfusion intra-duodénale de glucose isotonique: La figure 10 représente la cinétique des variations de la glycémie veineuse et du taux de glucose dans le chyle. Le graphique montre a l'évidence qu'une grande partie de l'absorption du glucose ingéré se fait par la voie des chyliferes et gu'elle est supérieure a celle de la voie veineuse mésentérigue. Ces résultats extrémement intéressants sont en cours de confumation. Ils sont a notre connaissance les premiers de ce type obtenus. Ils sont a rapprocher des données de F. S. WRIGHT et M. B. FRANCH qui montrent que chez les malades atteints d'entéro­pathie du gluten le débit d'absorption du glucose est plus bas que celui du sujet normal. Pourrait done étre incriminée une anomalie de l'ab­sorption des chyliferes.

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FIG. 10.- Cinétique des variaúons de la glycémic veineuse et du raux de glucose dans le chyle.

938 ANNALS DE MEDICINA

Initialement nous avons injecté dans le jéjunum du sérum glucose hypertonigue; les valeurs d'absorption étaient tres élevées et persis­taient longtemps ( + de 7 heures) c'est pourquoi nous avons utilisé le sérum glucose isotonique.

2. ABSORPTION DES LIPIDES. - L'absorption des lipides domine la physiologie des lymphatiques intestinaux. Elle se fait en majeure partie sous forme de chylornicrons. C'est en 1920 que GAGE observe pour la premiere fois les chylomicrons au rnicroscope. D'apres les don­nées actuelles, 40 % des triglycérides d'alimentation sont hydrolysés avant l'absorption alors que 60 % sont absorbés sou5 forme d'une émulsion graisseuse fins. Les produits de cette hydrolyse, acides gras, mono et diglycérides, ne sont pas seulement une forme d'absorption des graisses mais aussi une partie du systeme ému!sionn~nt. Dans les cellules intestinales se produit une réestérification presque totale des produits d'hydrolyse. Seulement 60 % des acides gras a chaine courte (Cu) pénetrent dans le systeme porte sous forme non estérifiée. Ainsi Ja plus grande partie des graisses, qu'elles aient ou non subí la lipolyse daos l'intestin grele, se trouve sOLlS forme de triglycérides dans les cellules intestinales. Dans ces cellules, pénetre aussi le cholestérol ali­mentaire, celui provenant du foie avec la bile, et les différents produits de dégradation des phospholipides. Tous ces Jipides absorbés et résyn­thétisés dans les parois intestinales sont inclus dans la constitution des chylomicrons.

En 1959, PALAY (J. Biophys. Biochem. Cytol.) a pu observer la formation des chylornicrons au rnicroscope électronique. Les particules d'émulsion graisseuse apparaissent d'abord entre les microvillosités de la couche cuticellulaire des cellules épithéliales des villosités. Ces par­ticules intestinales passant ensuite dans l'espace intercellulaire en évi­tant le membrane basale puis pénetrent dans les lymphatiques centraux de la villosité.

Du point de vue clinique, les chylomicrons contiennent 80 % des graisses neutres ( triglycérides, mono et diglycérides ), 7 % de phospho­lipides, 8 % de cholestérol, 0,5 a 2 % d'albumine.

Des études montrent, d'autre part, que l'absorption des lipides au niveau de l'intestín grele ne se fait pas uniquement sous forme de r.hy­lomicrons mais aussi sous forme de V.L.D.L., L.D.L. et H .D.L. L'ultra­microscopie a permis de plus de prouver que la muqueuse de l'intestin grele, partie moyenne du jéjunum, est capable de fabriquer des V.L.D.L. Ces particules sont observées dans les cellules d'absorption de la mu­queuse, dans le réticulum endoplasmique, dans l'appareil de Golgi et dans les chyliferes. Si ces cellules sont capables de synthétiser, a jeun, ces particules, il est vraisembable qu'au moment de la digestion elles partícipent a l'absorption.

P. PAORRIAS. RECHERCHE CLINIQUE ET EXPéRIMENTALE 939

Aussi en rapport avec le test d'hyperlipémie provoquée, a-t-on voulu conna!tre les taux d'absorption des lipides et des triglycérides dans la veine mésentétique et dans le chyle.

PROTOCOLE EXPÉRIMENTAL. - Les an imaux ¡·e~oivent, a ¡eun, le matin de l'expérience, 70 g de beurre dissous dans 100 ml de lait écrémé. Un heure trente apres ingestion de corps gras, l'animal est anesthésié avec du pentobarbital sodique administré par voie intravei­neuse. Une laparotomie médiane est pratiguée. Une veine mésentérique et un canal chylifere du mésentere sont cathétérisés a l'aide des cathé­ters déja cités. Des prélevements sanguins et de chyle sont pratiqués ensuite, 2 h 30, 3 h 30, et 4 h 30 apres l'ingestion du repas gras. Le taux de triglycérides et de lipides totaux dans les prélevements sont déterminés a l'aide des techniques de dosage citées précédemment. Cette étude représente une approche J:>lus spédfi.que de la cinétique de l 'absorption post-intestinale du «test de l'hyperlipémie provoquéeY>.

RESULTATS.- Les figures 11 et 12 présentent les résultats obtenus a partir de 4 essais. La concentration des lipides totaux et des triglv­cérides est maximale au temps 2 h 30 apres ingestion, dans le chyle. Elle est ensuite décroissante linéairement au temps 3 h 30 et 4 h 30. Par centre, les concentrations, dans le sang veineux mése1ttérique, sont pratiquement égales et constantes aux temps de prélevement. I1 s'avere done que la p1-incipale voie d'absorption du repas gras sous forme de triglycérides est constituée par la voie des chylifel'es. Ces résultats sont en accord avec les données de la littérature. On reconnait, en effet, que les graises amenées dans la lymphe s'agrégent en chylomicrons recouverts d'une mince COLIChe de phospholipides. Ils contiennent 89 a 93 % de triglycérides.

Des essais comp]érr.entaires sont en cours de réalisation. Le repas gras n'est plus constitué par du beurre mais par un mélange d'acides gras a chaine courte: Ca a Cn ( triceme). Chaque animal re~oit selon le protocole décrit 80 ml du composé. Les temps de prélevements et les dosages sont identiques. La figure 13 représente les résultats obte­nus. Ils indiquent que dans ce type d'expérience la voie cbylifere d'ab­sorption constitue encare la voic préfércnticlla. Ces résultats ne sont pas totalement en accord avec les données actuelles de la littérature . En effet, on admet que la graisse des chylomicrons reflete seulement faiblement la composition des graisses alimentaires car: «la plupart des acides gras a cha1ne courte et moyenne et une partie du glycérol sont dérivés vers le sang portal» (H. W. DAVENPORT in Physiology of digestive tract, 1968). Nos résultats indiquent que la veine porte ne contient pas plus de triglycérides que la veine mésentérique mais en contient plus que la veine sus-hépatique. Ces résultats s'ils sont con-

940 ANNALS DE MEDICINA

firmés pourraü:nt constituer une nouvelle approche de J'absorption di­gestive des graisses. Ils justifient les données cliniques et la technique de la Hgature des chyliferes dans le traitement de l'artériosclérose. Ils expliquent pourquoi l'absorption des graisses est profondément pertur­bée quand les canaux lymphatiques intestinaux sont bloqués par lipo· dystrophie intestinale que constitue la maladie de Whipple.

Concentration

1-1 'l ·

20

lO

A<lmi nistratioo

TRIGLYCERIDES

- - ·!:!= =====Q::Q ==~~

211JO 3h30 4h30

de 70 g de bcurrc

CIIYLC

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VrtNt I'OflfC

Tcm¡;c c11 hcllrcs

Frc. 11. - !!preuvc expérimentale. Dosages per-operatoires.

P. PAORRIAS. RECHERC f-1 E CLINIOUE ET EXPÉRIMENTALE 941

l'oncent ro ti o

1-1 g .

20

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LIPIDES TOTAUX

1 :::~

2hJO Jh30 4h30

Admlnl:;¡trolion de 70 IJ do beurrc

CliYL(

I'El~E IIESENTCiliOUE

Vll\[ I'O"l[

Temps en heures

FIC. 12.- epreuve expérimenrale. Dosages per·operatoires.

Les travaux en cours sont consacrés aux dosages apres leur admi­nistration duodénale des acides gras a cha1ne courte (Cs et Cu) dans le chyle et le sang de la veine mésentérique, la veine porte et la veine sus-hépatique. Ils permettent de confumer les résultats déja obtenus.

942 ANNALS DE MEDICI NA

.. Conccntrollon

g.l-1

CHYLE

VElNE ~IESCNTCIHOOE VE!NE POilTE

~--~------~-----L----~------L--------------·

To t 2h )h 4h 5h llouooa

Adminl:otrotion 00 ml do TR 1 CEliC @ (A.G. Ce -.CJI)

FIG. 1.3. - Cinétique des variatíons du taux des tríglycérides dans les différemes voies d'absorption.

CoNCLUSION. -- Les constatations métaboliques obsetvées dans les malformations des chyliferes, et a l'occasion des ligatutes de ces c.:anaux dans le traitement de l'artériosclérose, les données de physiologie patho­logique expérimentale que nous avons rapportés dans ce mémoire sou­lignent l'intéret de l'étude des chyliferes. Ils ouvrent la voie a ]'explo­ration systématique de la lymphodynamigue et de la biochimie lympha­tique. Il apparait claitement que le systeme lympbatique joue un role extremement important dans l'homéostasie du milieu intéressé. Cette fonction avait été depuis longtemps ptessentie par Claude Bernatd.