A. DAGHFOUS, MA. BANI, M. MAAROUF, S. FELAH, R. BEN KHELIFA,

L. REZGUI MARHOUL

Service d’Imagerie Médicale

Centre de Traumatologie et des Grands Brûlés Tunis

La région iléo-coecale est un carrefour complexe, frontière

entre le grêle et le colon ayant des particularités anatomiques

et histologiques ainsi qu’une richesse pathologique.

Avec l’avènement du scanner hélicoïdal, des acquisitions

rapides en IRM et l’optimisation de l’échographie, les

techniques d’imagerie en coupes se sont imposées dans

l’exploration de la région iléo-coecale

Après un bref rappel de l’aspect normal du carrefour iléo-cœcal en imagerie, les auteurs proposent de détailler les principales caractéristiques radiologiques de la pathologie inflammatoire, infectieuse et tumorale de cette région

Echographie/Doppler

Place de plus en plus importante dans les situations d’urgence

Sondes de haute fréquence >7MHZ il est possible de discerner les différentes couches

histologiques de la paroi digestive

A partir de la lumière digestive, on distingue de dedans en

dehors

Couches de la paroi digestive à l’échographie

Muqueuse Sous muqueuse

Musculeuse

Tomodensitométrie (TDM)/Entéroscanner

Permet une analyse totale, précise et fine de l’ensemble du grêle par

une bonne réplétion grâce à l’entéroclyse

Technique de l’examen:

-Patient à jeun

-Remplissage du grêle à l’eau(2l) à un débit constant après avoir mis

une sonde au niveau de l’angle de Treitz sous contrôle scopique.

-Réalisation de coupes sans et avec injection de produit de

contraste et reconstructions

L’entéro-scanner a l’avantage par rapport au TG d’apporter des

renseignements directs sur la paroi du grêle et sur le

mésentère

Pour compléter l’étude de la région iléo-cæcale, on a recours

parfois au colo scanner qui permet une bonne analyse de la

paroi colique

TDM abdomino -pelvienne avec opacification haute et basse Coecum Dernière anse iléale Appendice

Appendice

Rétro caecale

Appendice

sous hépatique

Les opacifications digestives: transit du grêle (TG)

Clichés de TG centrés sur le carrefour iléo-coecal

Dernière anse iléale coecum

Clichés de TG centrés sur la dernière anse iléale

Cliché d’ensemble d’un lavement baryté coecum

Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

L’avènement des séquences rapides et des produits de contraste spécifiques a fait de l’IRM une technique rigoureuse pour l’exploration du tube digestif.

Les séquences utilisées sont essentiellement des séquences rapides pondérées T2 et Echo de gradient T1 avant et après injection de gadolinium.

Deux types de produits de contraste sont utilisés:

Produits de contraste positifs: avec ce type de produits,

l’épaississement pariétal, les fistules et les abcès sont mieux

mis en évidence sous forme d’un hyposignal cerné par le

produit de contraste.

Produits de contraste négatifs: rehausse le signal en noir en

T1 et en T2 . L’hypersignal pathologique ainsi que le

rehaussement du signal de la paroi après injection de

gadolinium sont mieux mis en évidence par ces produits de

contraste négatifs.

Entéro-IRM: séquences coronales et axiales pondérées T2

Séquences coronales pondérées T1 injectées

APPENDICITE AIGUE

La plus fréquente des urgences chirurgicales abdominales

Le diagnostic est clinique mais actuellement on a recours de

plus en plus à l’imagerie en coupes: l’échographie et le scanner

Le tableau clinique typique est fait d’un syndrome douleureux

et febrile de la fosse iliaque droite avec hyperleucocytose à la

biologie mais les formes cliniques sont nombreuses du fait des

variations anatomiques de l’appendice.

ASP Peu spécifique et peu sensible

Opacité de tonalité calcique en projection

de la fosse iliaque droite en rapport

avec un stercolithe

ECHOGRAPHIE

L’appendice pathologique apparaît à l’échographie comme:

* une structure non compressible, apéristaltique

* > 8 mm de diamètre transverse et dont l’épaisseur pariétale est > 3 mm

* Stercolithe inconstant vu sous la forme d’une image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur

On recherchera aussi:

* Une infiltration de la graisse péri appendiculaire apparaissant

hyperéchogène

* Un flux circonférentiel au sein de la paroi de l’appendice et une

hyperhémie de la graisse péri appendiculaire au doppler

Faux négatifs: patient obèse, appendice rétro caecal, appendice

perforé

Coupes échographiques

longitudinale et transversale

d’un appendice enflammé

Avec bonne visibilité des

différentes couches

TDM

Diagnostic positif & recherche des complications En pratique, le scanner est réalisé * si le doute persiste après l’échographie * chez les sujets obèses * si suspiscion d’appendicite rétro cæcale * chez les patients présentant un tableau péritonéal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisagés Signes directs: mêmes signes que l’échographie

Signes indirects: épaississement localisé de la paroi cæcale dans la zone d’implantation de l’appendice

TDM: coupe axiale SPC

Image de stercolithe

spontanément hyperdense

TDM: coupe axiale APC

et avec opacification

Appendice tuméfié, à parois

épaissies et infiltration de

la graisse avoisinante

TDM coupes axiales avec injection de PDC

Appendicite pelvienne ( ) compliquée

d’un abcès au niveau du Douglas

Épaississement réactionnel de la dernière

anse et de la charnière

recto-sigmoidienne

TDM coupes axiales sans et avec

injection de PDC et avec opacification

haute

Masse hétérogène de la FID contenant

des zones liquidiennes, de l’air avec

agglutination des anses grêles et

infiltration de la graisse

Plastron appendiculaire

MALADIE DE CROHN

Entérocolite inflammatoire, idiopathique, granulomateuse et

transmurale dont l’évolution est chronique.

Sièges électifs pour l’iléon terminal et le côlon droit

Cliniquement elle se manifeste par des douleurs abdominales,

de la diarrhée, de la fièvre et une dénutrition. Des signes

d’inflammation extra-digestive articulaire, cutanée ou oculaire

sont fréquemment associés

Les explorations endoscopiques sont indispensables et

montrent des lésions évocatrices : les ulcérations aphtoïdes en

carte de géographie, les pseudopolypes et les sténoses

Transit du grêle: de réalisation de moins en moins fréquente

Les lésions peuvent concerner la muqueuse et la paroi à type d’ulcération , fistule, sténose

TG centré sur la dernière anse iléale Lésions ulcéreuses et rétrécissement de la DAI

TG centré sur la DAI Rétrécissement long et rigide de l’anse secondaire à une fibrose pariétale

Echographie

L’atteinte intestinale se manifeste par un épaississement pariétal

de 5 à 15mm, réalisant la classique image en « cible » en

transversal et en « sandwich » en longitudinal

Coupe longitudinale d’une anse iléale Epaississement pariétal régulier et symétrique

L’échographie permet également la recherche des complications

évolutives : les fistules, les abcès, les obstructions et la lithiase.

TDM: Très utile dans l’évaluation des lésions extra-luminales et joue un rôle dans la conduite à tenir thérapeutique

Signes TDM

Coupe axiale APC de la FID après

opacification digestive:

Épaississement pariétal symétrique de

la dernière anse iléale avec

rétrécissement de la lumière

Coupe axiale APC de la FID après

opacification digestive:

Epaississement pariétal avec infiltration

de la graisse mésentérique, aspect en

«comb sign»

TDM, Coupes axiales, coronale et

sagittale SPC et APC et après

opacifications haute et basse:

Épaississement pariétal symétrique

de la dernière anse iléale

Aspect peigné du mésentère

TDM coupes axiales SPC , APC et avec opacification haute et basse

Epaississement pariétal de la DAI avec collections de la fosse iliaque droite en rapport

avec une maladie de Crohn

TDM, Coupes axiales, coronale SPC

et APC et après opacifications haute

et basse

Épaississement pariétal symétrique

de la dernière anse iléale avec

Aspect peigné du mésentère

IRM Etude des complications anales et péri-anales

Rôle primordial dans l’évaluation de l’activité inflammatoire

de la maladie et donc dans la conduite à tenir thérapeutique

Cette évaluation repose sur 5 critères étudiés sur des séquences pondérées en T1 avec IV de gadolinium et sur des séquences pondérées en T2 et intérêt du produit de contraste oral négatif

Les critères sont :

*épaississement mural

*le rehaussement pariétal de l’anse après injection du contraste

* le signal en T2 de la paroi

*la présence d’une fibrose péri-digestive

*le signal en T2 de cette fibrose

TUBERCULOSE ILEO-COECALE

Le tableau clinique regroupe un syndrome fébrile quasi-constant, un amaigrissement, une asthénie et des douleurs abdominales. la diarrhée est fréquemment rencontrée

Elle peut se manifester d’emblée par une complication telle qu’une occlusion, une perforation ou une hémorragie

La lésion caractéristique de la tuberculose est le granulome folliculaire avec nécrose caséeuse

Transit du grêle

TG centré sur la région iléo cæcale:

Sténose courte de la dernière anse

TG centré sur la région iléo cæcale: Aspect vertical de la dernière anse avec un cæcum rétracté

Rechercher : les ulcérations, sténose de la dernière anse iléale typiquement courte et rigide, rétraction du caecum, fistules

Echographie

Epaississement pariétal modéré < 2cm, régulier, symétrique, hypoéchogène localisé ou multifocal et réalise, selon le plan de coupe, la classique image en « cible » ou en « sandwich ».

Etudie la mobilité des anses

Recherche d’ adénopathies qui apparaissent sous forme de nodules très hypoéchogènes.

•Épaississement pariétal de la dernière anse iléale •Collection de la fosse iliaque droite •Rehaussement du péritoine pariétal

TDM les signes sont similaires à celles de la maladie de Crohn, en faveur de la tuberculose on retient: *le caractère modéré de l’infiltration de la graisse mésentérique *la fréquence moins élevée des fistules *le caractère nécrosé des adénopathies et leur taille plus grande

Tuberculose iléo-caecale, coulée d’adénopathies à centre nécrosé

ADÉNOCARCINOME

Tumeur maligne la plus fréquente du caecum, rare au

niveau de l’iléon terminal

Circonstances de découverte multiples : troubles du

transit, méléna, rectorragies, douleurs abdominales, masse

abdominale, anémie, altération de l’état général et dans

50% des cas à l’occasion d’une complication (occlusion

intestinale aiguë, suppuration paranéoplasique)

En microscopie, les adénocarcinomes sont Liberkhuniens

dans 75% de cas et mucineux dans 15% des cas

TDM coupes axiales, coronale

sagittale sans et avec injection:

adénocarcinome du caecum

en occlusion

*Epaississement pariétal irrégulier

et asymétrique du caecum

*Distension des anses grêles

LES LYMPHOMES NON HODGKINIENS (LNH)

L’iléon est le siège préférentiel Le côlon est atteint dans seulement 0.4% des cas Sur le plan clinique, le patient se présente avec des douleurs abdominales associées dans 80% des cas à une altération de l’état général. Une fois sur deux une masse abdominale est papable Sur le plan radiologique, on différencie quatre formes: infiltrante, multinodulaire, tumorale et mésentérique

TDM coupes axiales,

*Masse du bas fons caecal avec

épaississement pariétal des dernières

anses iléales

Examen anatomopathologique:

lymphome

TUMEUR CARCINOÏDE

Rares, ont pour origine les cellules entéro chromaffines

Siègent dans 60% des cas dans l’appendice

Au niveau du colon, le cæcum est plus intéressé

Les manifestations cliniques sont de deux types ceux liées à la

tumeur intestinale et ceux causées par le syndrome carcinoïde.

Le diagnostic positive de ces tumeurs carcinoïdes repose

actuellement sur l’imagerie en coupes

Echographie : nodule arrondi hypoéchogène de 2 à 3cm de diamètre ( signe direct de la tumeur)

Des anses agglutinées fixées, à parois épaissies: signes de mésentérite rétractile

la TDM apprécie mieux l’extension mésentérique, elle montre une masse mésentérique tissulaire à contours étoilés qui se rehausse après injection avec des prolongements denses dans la graisse mésentérique réalisant l’image en crabe ou en araignée

TDM coupes axiales APC,

IRM coupes axiales pondérées T2

Masse tissulaire sous séreuse de la dernière anse iléale avec lésions hépatiques

secondaires. Anatomopathologie: tumeur carcinoïde du grêle

MUCOCÈLE APPENDICULAIRE

Rare, se rencontre dans 0.2%-0.3% des pièces d’appendicectomies

La mucocèle est de découverte fortuite dans 50% des cas. Dans

les autres cas, elle se manifeste par une douleur vague

intermittente ou chronique de la FID ou par un tableau

d’appendicite aigue, parfois par une masse palpable

Associée dans 20% des cas à une tumeur colique ou à

une tumeur ovarienne

Echographie: Masse kystique transonore avec renforcement postérieur

Des calcifications périphériques sont possibles

Echographie coupes transversale et longitudinale Masse kystique transonore avec fines calcifications en rapport avec une mucocèle

TDM: Masse kystique à parois parfois calcifiées avec effet de masse sur

Le colon et les anses grêles adjacentes

Une ascite peut être présente

TDM coupe axiale SPC mucocèle appendiculaire partiellement calcifiée

TDM coupes axiales SPC et APC

Ascite cloisonnée de grande abondance associée à une lésion arrondie calcifiée

en périphérie au niveau de la FID en rapport avec une mucocèle

La région iléo-coecale est un carrefour complexe

caractérisée par une richesse pathologique qu’elle

Soit infectieuse, tumorale ou inflammatoire

Les techniques d’imagerie en coupes,

essentiellement l’entéro-scanner et l’entéro-IRM se

sont imposés actuellement dans l’exploration de cette

région avec ces différentes pathologies