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Demande d'al locat ions famil ia les
contact
tlphone
fax
e-mail
dossier n
Avec ce formulaire, vous pouvez demander les allocations
familiales en tant que:
- travailleur salari (ou fonctionnaire) - travailleur indpendant
- chmeur - invalide - pensionn
Quand devez-vous introduire un formulaire de demande
d'allocations familiales ? Il nest gnralement pas ncessaire
dintroduire un formulaire de demande. Vous pouvez aussi demander
les allocations familiales par tlphone, par e-mail, par fax ou par
lettre.
Dans de nombreux cas, la caisse d'allocations familiales examine
spontanment votre droit sur la base des informations quelle reoit
de la Banque-carrefour de la scurit sociale, dune autre caisse
d'allocations familiales ou dune caisse dassurances sociales pour
travailleurs indpendants.
En remplissant un formulaire de demande, vous pouvez cependant
acclrer lenqute quand la caisse d'allocations familiales ne dispose
pas de toutes les informations (allocation de naissance pour une
premire naissance, arrive en Belgique, etc.). Ds lors, compltez et
renvoyez le plus rapidement possible le formulaire de demande que
vous avez reu de la caisse d'allocations familiales. Communiquez
toujours les informations complmentaires que la caisse
d'allocations familiales vous demande.
Qui peut demander les allocations familiales?
Le pre de l'enfant demande les allocations familiales. Si le pre
ne peut pas demander les allocations familiales, l'une des
personnes suivantes peut le faire (dans cet ordre):
- la mre de l'enfant;
- la plus ge des personnes suivantes:
- le conjoint de la mre
- un des grands-parents de l'enfant (s'il fait partie du
mnage)
- un oncle ou une tante de l'enfant (s'ils font partie du
mnage)
- un (demi-)frre ou une (demi-)sur de l'enfant. En cas de
comaternit, l'ane demande les allocations familiales. Comment
demander les allocations familiales? Compltez ce formulaire,
signez-le et renvoyez-le votre caisse d'allocations familiales. Si
vous ne la connaissez pas, renseignez-vous auprs de votre (dernier)
employeur. En tant que travailleur indpendant, vous pouvez le
demander votre caisse d'assurances sociales.
00102517Stempel
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A qui les allocations familiales sont-elles payes? A la personne
qui lve l'enfant, donc gnralement la mre.
D'autres questions? Vous souhaitez vrifier ou modifier les
donnes vous concernant pour les allocations familiales? Prenez
contact avec votre gestionnaire de dossier. Pour des questions
gnrales, adressez-vous : FAMIFED Rue de Trves 70 1000 BRUXELLES
02-237 21 12 www.famifed.be
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Si vous n'avez pas suffisamment de place, joignez une feuille
spare.
10 Renseignements personnels concernant le demandeur
11 Pour les femmes: nom de jeune fille
nom
.............................................................................................................................
prnom
........................................................................................................................
date de naissance ................................... homme
femme Voir au dos de votre carte
d'identit numro du Registre national _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
nationalit
rue et numro
..............................................................................................................
numro postal et localit
.............................................................................................
numro de tlphone/GSM
.........................................................................................
adresse e-mail ........................................ @
...............................................................
20 Votre situation professionnelle actuelle
21 22
Vous tes (si d'application) :
Votre employeur (votre dernier employeur si vous ne travaillez
pas pour le moment) ou caisse d'assurances sociales
pensionn(e) Joignez une copie de votre brevet de pension ou de
la notification de votre pension.
handicap(e) 66 % au moins depuis le : Reconnu(e) par (nom et
adresse de linstitution) :
nom
.............................................................................................................................
adresse
.......................................................................................................................
30 Situation professionnelle actuelle de votre
conjoint/partenaire
31 Votre conjoint/partenaire (si d'application) :
travaille pour une organisation internationale (institutions
europennes, OTAN,
etc.)
travaille l'tranger; pays: peroit des prestations sociales de
l'tranger est sans profession
40 Enfants pour lesquels vous demandez les allocations
familiales
41 Je demande les allocations familiales pour
Les enfants qui tudient, qui travaillent sous contrat
d'apprentissage, qui sont demandeurs d'emploi ou qui accomplissent
un stage ont gnralement droit aux allocations familiales jusqu'
l'ge de 25 ans.
Lien: fils, fille, frre, beau-fils, petite-fille, etc.
nom ........................................................
prnom ...................................................
date de naissance .................................. lien
..........................................................
nom ........................................................
prnom ...................................................
date de naissance .................................. lien
..........................................................
nom ........................................................
prnom ...................................................
date de naissance .................................. lien
..........................................................
nom ........................................................
prnom ...................................................
date de naissance .................................. lien
..........................................................
nom ........................................................
prnom ...................................................
date de naissance .................................. lien
..........................................................
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42 Enfants mentionns la question 51, atteints dun handicap
reconnu de 66% au moins
nom et prnom
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
43 Enfants mentionns la question 51 qui sont placs dans votre
mnage par la justice, un service d'adoption, une institution
publique ou un ministre
nom et prnom
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
44 Y a-t-il dans votre mnage des enfants pour lesquels les
allocations familiales sont payes par un autre organisme? (galement
en dehors de la Belgique)
non oui (nom et prnom des enfants)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
organisme d'allocations familiales (dnomination et adresse)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro du dossier
.................................................................................................
50 Les parents des enfants
51 Quel est votre lien avec les enfants?
Si votre rponse n'est pas la mme pour tous les enfants, utilisez
l'espace ci-contre.
pre ou coparente Passez la question 61. mre Passez la question
52. autre lien .................................. Passez la
question 53. (frre, grand-mre, beau-pre, etc.)
52 Vous demandez les allocations familiales en tant que mre.
Compltez ces renseignements concernant le pre ou la
coparente.
nom
.......................................................................................................................
prnom
..................................................................................................................
date de naissance
.................................................................................................
Est-il/elle travailleur(euse) indpendant(e)? non oui Est-il/elle
sans profession? non oui Est-il/elle dcd(e)? non oui
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53 Vous demandez les allocations familiales pour un ou plusieurs
enfants qui ne sont pas vos propres enfants.
Compltez ces renseignements concernant les parents des enfants
dont vous n'tes ni le pre ni la mre.
pre/coparente
nom
.............................................................................................................................
prnom
........................................................................................................................
date de naissance
.......................................................................................................
Est-il/elle travailleur(euse) indpendant(e)? non oui Est-il/elle
sans profession? non oui Est-il/elle dcd(e)? non oui
Son nom de jeune fille
mre
nom
.............................................................................................................................
prnom
........................................................................................................................
date de naissance
.......................................................................................................
Est-elle travailleuse indpendante? non oui Est-elle sans
profession? non oui Est-elle dcde? non oui
60 Qui lve les enfants ? 61 O et par qui les enfants
sont-ils levs?
Sur la base de votre rponse, nous dterminerons qui les
allocations familiales seront payes.
dans le mnage de la mre Indiquez ici ses nom, prnom et adresse,
si vous ne l'avez pas encore fait ci-dessus.
.................................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro de tlphone ventuel
..............................................................................
en dehors du mnage de la mre par nom et prnom de la personne ou
dnomination de l'institution
...............................................................................................................................
adresse
..................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro de tlphone ventuel
..............................................................................
quels enfants (nom et prnom) et depuis quand?
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
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70 Allocations familiales antrieures ventuelles
71 Des allocations familiales ont-elles dj t payes pour les
enfants mentionns la rubrique 50?
non oui, par (nom et adresse de l'organisme)
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
numro du dossier
.................................................................................................
N'OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE FORMULAIRE AVANT DE
NOUS LE RETOURNER Communiquez-nous tout
changement dans votre situation familiale ou dans la situation
des enfants le plus rapidement possible par lettre, par tlphone,
par fax ou par e-mail.
Je dclare avoir complt correctement ce formulaire et avoir pris
connaissance de l'information ci-jointe.
Nom:..............................................................
Prnom: ...................................
Date:....../.../.......... Signature:
Si le demandeur ne signe pas lui-mme
Nom et prnom de la personne qui signe
....................................................................
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contact
tlphone
dossier n
1. Dclaration de lallocataire Pour les femmes : nom de jeune
fille
nom
.......................................................................................................................................
prnom
...................................................................................................................................
rue et numro
..............................................................................................................
Numro national vvoir au verso de votre carte d'identit
lectronique (e-id)
code postal et localit
.....................................................................................................................................
Les allocations familiales sont payes la mre/coparente ou la
personne qui la remplace dans le mnage.
Elles ne peuvent tre verses que sur un compte vue ouvert son nom
ou sur un compte commun au nom des deux partenaires, avec lequel
elle peut aussi effectuer des oprations.
Je demande que mes allocations familiales soient verses sur le
compte (le numro se trouve sur vos extraits de compte)
IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
mon nom mon nom et celui de
................................................................
Je dclare avoir complt correctement ce formulaire et donne
l'autorisation ma caisse d'allocations familiales de contrler les
donnes auprs de ma banque. Je m'engage avertir immdiatement ma
caisse d'allocations familiales si je n'ai plus accs aux
allocations familiales sur le compte. Dans ce cas, je renseigne un
nouveau numro de compte.
Date Signature
........................................................
.....................................................
Tlphone :
E-mail : @ ............. IMPORTANT ! Si, aprs contrle auprs de
votre banque, il apparat que le numro de compte indiqu n'est pas
votre nom, la caisse d'allocations familiales vous demandera de lui
indiquer un autre numro de compte dont vous tes le
(co-)titulaire.
