A. HELALIA. HELALI

Sélections de la Liste Sélections de la Liste Modèle des Médicaments Modèle des Médicaments

Essentiels de l’O.M.S Essentiels de l’O.M.S et de la Liste Pédiatriqueet de la Liste Pédiatrique

Nombre total de médicaments vendus toutes formes et dosages confondus

4475453 1530

24916

718810000

0

5000

1000015000

20000

25000

Source: WHO/EDM Programme 2000

Existe-il une relation entre les revenus nationaux et le Existe-il une relation entre les revenus nationaux et le nombre de médicament disponibles sur le marché nombre de médicament disponibles sur le marché

pharmaceutique ?pharmaceutique ?

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Tanzania Thailand Switzerland

Tuberculosis

Shigellosis

Gonorrhoea

Basée sur la moyenne des revenus par capita

Nombre d’heures de travail nécessaires pour pouvoir payer intégralement le coût d’un traitement

Source: Jonathan D. Quick WHO/EDM, 2002

Existe-t-il une grande inégalité dans l’accès Existe-t-il une grande inégalité dans l’accès aux traitements entre pays riches et pauvres ? aux traitements entre pays riches et pauvres ?

Quel en est le degré ?Quel en est le degré ?

Que faut – il faire alors pour améliorer l’accès Que faut – il faire alors pour améliorer l’accès aux médicaments essentiels et donc favoriser aux médicaments essentiels et donc favoriser

une équité dans les soins ?une équité dans les soins ?

Il faut sélectionner un nombre limité de Il faut sélectionner un nombre limité de médicaments essentiels qui assurent une médicaments essentiels qui assurent une bonne qualité de la prise en charge des bonne qualité de la prise en charge des

malades, tout en assurant une disponibilité à malades, tout en assurant une disponibilité à des coûts qui sont en adéquation avec les des coûts qui sont en adéquation avec les

revenus des malades.revenus des malades.

Quel est donc le but recherché à travers une Quel est donc le but recherché à travers une liste limitée de médicaments essentiels ?liste limitée de médicaments essentiels ?

Développer une prescription rationnelle parce que laformation graduée et la formation continue sont facilitées lorsque il existe une liste limitée de médicaments.

Promouvoir l’approvisionnement, l’assurance qualité, le stockage, la distribution, la dispensation, l’information des malades et donc la disponibilité des médicaments essentiels.

Faciliter les opérations de recouvrements des coûts et les remboursements par les caisses maladies.

Encourager la production pharmaceutique car elle est mieux orientée pour gagner des parts de marchés.

Pourcentages relatifs des médicaments Pourcentages relatifs des médicaments essentiels contenues dans la liste, leur essentiels contenues dans la liste, leur

disponibilité et les prescriptions en génériques disponibilité et les prescriptions en génériques (Delhi, Inde, 1995-2000)(Delhi, Inde, 1995-2000)

0

20

40

60

80

100

120

1995 1997 1999 2000

Disponibilité

Génériques

LME

Année d’études

Po

urc

ent

Pourquoi la sélection de médicaments Pourquoi la sélection de médicaments essentiels est un élément de la politique essentiels est un élément de la politique

pharmaceutique nationale ?pharmaceutique nationale ?

La sélection des médicaments essentiels estLa sélection des médicaments essentiels estun élément de la politique pharmaceutique un élément de la politique pharmaceutique

nationale parce que elle vise à améliorer l’accèsnationale parce que elle vise à améliorer l’accèsaux médicaments essentiels par une meilleure aux médicaments essentiels par une meilleure

disponibilité de médicaments efficaces tout disponibilité de médicaments efficaces tout en assurant leur innocuité, leur qualité et en en assurant leur innocuité, leur qualité et en

encourageant leur usage rationnel.encourageant leur usage rationnel.

Prévalence des maladies

Efficacité Innocuité Coûts

Quelle quantitéà acheter?

Quoi acheter?

Disponibilité

Accès aux médicaments essentiels

Usage par le malade

Dispensation

PrescriptionSélection médicaments

essentiels

Acquisition

Distribution

Utilisation

Flux des Activités d’Approvisionnement

Lignes de Coordination

Pourquoi accorde-t-on une place importante Pourquoi accorde-t-on une place importante aux médicaments essentiels dans les pays à aux médicaments essentiels dans les pays à

faibles revenus ?faibles revenus ?

Avoir une disponibilité en tout temps, en toutes circonstances et en tout lieu des médicaments dans le secteur public et éviter les ruptures de stocks qui sont fréquentes.

Parce que la disponibilité de médicaments essentiels apporte des gains réels en santé de la population et accroît sa confiance dans son système de santé.

Histoire des médicaments essentielsHistoire des médicaments essentiels

1977 : Première liste contenant 200 substances actives ;

La liste est revue tous les 2 ans par un Comité d’Experts ;

2002, une nouvelle procédure de sélection est approuvée par le D.G de l’OMS ;

2007, 15e Liste Modèle des Médicaments Essentiels, 340 substances actives et 1ere liste pédiatrique (16e liste modèle des médicaments essentiels et la 1ere de pédiatrie).

Le paradigme des médicaments Le paradigme des médicaments essentielsessentiels

Définition : Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont les besoins de santé de la population.

Sélection : Ils sont sélectionnés en tenant compte des priorités en santé publique et sur la base des preuves scientifiques de leur efficacité, de leur innocuité et de leurs rapports comparés coût – efficacité.

Finalité : Les médicaments essentiels devraient être disponibles à tout moment dans un système de santé, en quantité suffisante, de bonne qualité, sous des formes pharmaceutiques et des dosages appropriés, à des prix abordables par l’individu et sa communauté en général.

Mise en application : Le concept de médicament essentiel est flexible, adaptable à différentes situations, le choix des médicaments essentiels est une responsabilité nationale.

Processus de sélectionProcessus de sélection

Demande

de médicament

Revue par le secrétariat (expertise interne),

publication dans le web

Revue et expertise externe et commentaires

Commentaires du département de l’OMS Commentaires du public

Revue par le comité d’experts + recommandations

Les sources documentaires utilisées Les sources documentaires utilisées par les membres du comité d’experts de par les membres du comité d’experts de

l’OMSl’OMS

Liste modèle des médicaments essentiels/OMSListe modèle des médicaments essentiels/OMS

● Médecine Factuelle (par niveaux de preuves Banque Cochrane):• Preuves pour l’inclusion• Revue systématique des données actualisées

•Guides thérapeutiques de l’ OMS

• Articles publiés

• Formulaire OMS

• Monographies de médicaments

Indicateurs de coûtsGuide MSH, UNICEF,

MSF

Information pertinentes:• Absence de conflits d’intérêts • Relectures à toutes les étapes• Statistiques ATC, DDD

Présentation de la liste modèle des Présentation de la liste modèle des médicaments essentielsmédicaments essentiels

Les médicaments essentiels sont inscrits en dénomination commune internationale sans aucune référence au nom de marque ou à celui du fabricant du médicament ;

La liste principale (= le noyau dur) est faite de médicaments nécessaires dans les activités de soins de santé, comprenant les médicaments les plus efficaces, avec une bonne innocuité et un bon rapport coût efficacité pour répondre de façon pertinente aux priorités en santé publique.

La liste complémentaire est faite de médicaments nécessaires dans les activités de soins de santé, comprenant les médicaments les plus efficaces, avec une bonne innocuité et un bon rapport coût efficacité, mais qui ne sont pas forcément abordables pécuniairement, ou pour lesquels des compétences spécialisées ou des services particuliers sont nécessaires.

Le symbole (□) annonce un médicament représentatif d’une classe thérapeutique et dont les propriétés pharmacologiques sont généralement connues dans son indication principale.

S S

Tous les médicamentsdu monde

Enregistrement en vue d’AMMLa liste des médicamentsessentiels (noyau dur)

Niveaux d’Usages

Liste complémentaire de médicaments pourles spécialités médicales

Dispensaire

Centre de santé

Hôpital général

Hôpital de référence

Secteur privé

La rosace des médicaments essentiels (niveaux de disponibilité)

A propos de deux enquêtes :

- Une enquête auprès des médecins et des dépôts de pharmacies de 10 délégations au Tchad ;

- Une enquête sur les ME pédiatriques dans 14 pays d’Afrique.

Un exemple de mise en œuvre d’une Un exemple de mise en œuvre d’une liste de médicaments essentielsliste de médicaments essentiels

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Médicaments prescrits par les médecinsMédicaments prescrits par les médecins

Source: A. Helali, D. Boysida; Enquête des 10 délégations du Tchad; 2007

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Médicaments disponibles dans les Médicaments disponibles dans les pharmaciespharmacies

Source: A. Helali, D. Boysida; Enquête des 10 délégations du Tchad; 2007

1.1. Les médicaments signalés comme souvent prescrits Les médicaments signalés comme souvent prescrits par les médecins mais non souvent disponibles :par les médecins mais non souvent disponibles :

Amoxicilline 125 mg (sirop)SalbutamolCiprofloxacine 500 mgCotrimoxazole (sirop)Méthyldopa 250 mgPraziquantelCeftriaxone (injectable)DiclofenacParacétamol (sirop)Indométacine

RésultatsRésultats

Aminophiline 100 *Digoxine comprimé 0,25 mgGlibenclamideAcétazolamideMetformineTimolol (collyre)Insuline rapideInsuline lenteSalbutamol compriméMéthylergometrine *GriseofulvineNoscapine *NystatineCefotaxime *Benzyl benzoatePénicilline 1 million

Les médicaments disponibles mais non signalés Les médicaments disponibles mais non signalés comme étant prescrits par les médecins :comme étant prescrits par les médecins :

L’enquête montre que certains médicaments essentiels quiont été mis à la disposition des malades par la LNME n’ontpas été utilisés comme il était attendu lors de leur mise surla liste de 2004 (comme les insulines, les andiabétiquesoraux, les antiglaucomateux..) soit par manque depersonnel suffisamment formé (ophtalmologistes) ou bienpar manque de logistique (froid pour les insulines) ouencore parce que coûteux et non achetés par les malades, puisque les médecins ne les ont pas porté sur laliste des médicaments qu’ils prescrivent et les pharmaciens les signalent comme disponibles dans les pharmacies maisnon achetés.

REMARQUE IREMARQUE I

La leçon à retenir est la suivante : une liste demédicaments essentiels doit être toujours suivied’une évaluation après sa mise en application,pour connaître son niveau d’exécution et releverles contraintes humaines ou matérielles qui ontempêché l’atteinte de son objectif initial, faute dequoi nous aurions fait une bonne estimation du besoin en médicaments certes, mais qui a posé néanmoins, un problème d’application sur leterrain.

REMARQUE IIREMARQUE II

Lorsque les autorités d’un pays expriment lebesoin d’établir une liste de médicamentsessentiels c’est un objectif institutionnel qui estguidé par des impératifs tout à la fois : médicaux, financiersCependant, cette même liste lorsque elle subitl’épreuve du terrain lors de sa mise en applicationelle rencontre des difficultés objectives : type performance du système logistique en médicaments, du système de santé, les disponibilitésfinancières réelles de la population, contraintes socio-culturelles, si bien qu’il est difficile de prévoir à travers les listes de médicaments essentiels : Comment ceux-ci seront acceptés par les médecins, les pharmaciens, les Infirmiers et les malades. Ils faut par conséquent des études sur l’utilisation des médicaments et leur bon usage pour apporter les correctifs à toute nouvelle liste de médicaments essentiels.

REMARQUE IIIREMARQUE III

Termes de références de la réunion du Sous Termes de références de la réunion du Sous Comité de sélection des médicaments Comité de sélection des médicaments

essentiels pédiatriques essentiels pédiatriques 

Préparer une liste de médicaments essentiels pédiatriques qui tient compte des priorités édictées par la morbidité prévalente.

Déterminer les formes et les dosages appropriés en pédiatrie tout en les mettant en adéquation avec les conditions existantes dans les PED.

Etudier la faisabilité de nouvelles formulations plus appropriées dans certaines formes pharmaceutiques non adaptées aux enfants tout en prenant en ligne de compte les ressources limitées des PED.

Identifier toutes les insuffisances qui rendent difficile certaines prescriptions ou de déterminer les posologies appropriées chez des enfants et qui ne facilitent pas l’enregistrement des médicaments essentiels pédiatriques.

Rapporter au prochain Comité d’Expert de 2009, les recommandations attendues.

Problèmes posés par les formulations Problèmes posés par les formulations des médicaments pédiatriquesdes médicaments pédiatriques

Difficultés techniques de mise au point en galénique.

Problèmes de stabilité des produits préparés.

Problème de choix d’arome pour donner un goût acceptable par les enfants à la solution orale.

Problèmes d’acceptabilité de la préparation eu égard aux pratiques ou aux suppositions des parents (suppositoires).

Problèmes posés lors du transport, stockage Problèmes posés lors du transport, stockage et préparation des formes pédiatriqueset préparation des formes pédiatriques

Problème de volume (caisses = taille des flacons + cartonnage de protection).

Problème de poids.

Stabilité courte lors de préparations liquides.

Nécessite une conservation dans le froid.

Fragilité et risque de casse en cas de flacons en verre.

Problèmes posés par les formes solidesProblèmes posés par les formes solides

Poudres donnant des suspensions buvables :Poudres donnant des suspensions buvables :

S’assurer que la suspension buvable est homogène

La poudre se dégrade parfois si l’humidité est importante

Granulés à mâcher :Granulés à mâcher :

Prise par l’enfant sachant mâcher (âge > 2ans)

Variabilité de la quantité administrée de médicaments entre deux prises consécutives.

Bull World Health Organ 2009 ; 87 : 231 - 237

Bull World Health Organ 2009 ; 87 : 231 - 237

ConclusionConclusion

Les médicaments essentiels pédiatriques ne sont pas souvent disponibles dans les unités de soins de santé primaire comparativement aux hôpitaux ;

Les pharmacies privées ont plus de médicaments essentiels pédiatriques que toutes les structures publiques

Névirapine en sirop est fréquent, artemether + lumefantrine et isoniazid un peu moins disponibles, mais la rifampicine en sirop n’existe pas du tout dans tous les pays de l’étude.