A propos de bronchites à répétition

Dr Anne Prévotat

Service de Pneumo-immuno-allergologie

Mardi 22 novembre 2016

Elodie M, 25 ans

• Antécédents:

– Polyarthrite rhumatoide traitée par methotrexate et Humira®, plus de traitement.

– Zona

• Traitement: Seretide® 250 1Bx2/j

• Etudiante en fac de cinéma

• Pas de tabac

• Habitat citadin

• 4 chats

Elodie M, 25 ans

• Depuis enfance:

– Bronchites asthmatiformes répétées: rhinite puis pharyngite puis bronchite. Toutes les 4 à 6 semaines

– Plusieurs bronchites à Staphylococcus aureus sensible à la methicilline

– Prend des antibiotiques 8 x/an depuis l’enfance

• Examen: P=53 kgs, T= 1m59

Auscultation: râles bronchiques bilatéraux et sibilants.

Elodie M, 25 ans

CVF 3L20 91%

VEMS/CVF 68% Après ventoline

VEMS 2L18 71% +270 mL/+12%

NO exhalé normal Tests cutanés pneumallergènes positifs à Aspergillus fumigatus à 3 mm Dosage pondéral des Ig et des sous-classes d’IgG normal

Asthme avec sensibilisation aspergillaire

NON OUI:TABAC?

VEMS/CVF < 70%

-Asthme -BPCO -Bronchiolites respiratoires -Bronchectasies

Examen normal

Dyspnée intermittente? Sibilants?

Penser à l’asthme Rechercher une hyperréactivité bronchique par un test à la métacholine

Bronchites à répétitions: Signes cliniques intercurrents: bronchite chronique? Bronchorrhée? Signes de gravité?

Y’a t’il un trouble ventilatoire obstructif associé?

AEG/hémoptysie: penser cancer bronchique++

Elodie M, 25 ans

Reprise interrogatoire: 2014: Hémoptysie de 20 mL Diarrhées chroniques et stéatorrhée

A l’examen clinique: Hippocratisme digital

Bilan aspergillaire: Sérodiagnostic aspergillaire positif à 1 arc, IgE totales 169 kU/L Rast aspergillus 8,11 kU/L

Elodie M, 25 ans

• Test de la sueur à la pilocarpine: 78, 97 mEq/L

• Mutations CFTR: F508del homozygote

Diagnostic de mucoviscidose: -Atteinte clinique compatible - et la démonstration d'une anomalie de CFTR :

• 2 tests de la sueur anormaux • ou l'identification de deux mutations du gène CFTR

Rowe SM, NEJM 2005 Stimulation Recueil Dosage

1 individu/35 hétérozygote

Positif > 60mmol/l Intermédiaire 40-60mmol/l Négatif<40 mmol/l

Indications du test de la sueur chez l'adulte

• Symptômes évocateurs de mucoviscidose:

Infections récidivantes à Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia

Dilatation des bronches et insuffisance pancréatique exocrine

• Symptômes de maladie possiblement liée à CFTR:

- Dilatation des bronches

- Agénésie bilatérale des canaux déférents

- Pancréatites aiguës récidivantes

- Pancréatite chronique

- Sinusites chroniques

- Polypose naso-sinusienne (surtout si a débuté avant 20 ans)

Mucoviscidose: y penser!

• Un diagnostic tardif n’est pas exceptionnel

• Augmentation des diagnostics tardifs (X3) entre 1990 et 2000

• Variabilité phenotypique de la pathologie liée à CFTR, sans corrélation entre le génotype et le phénotype, surtout au niveau respiratoire

– Plus de 2000 mutations décrites du gène CFTR

• Y penser et adresser au CRCM dont c’est le rôle pour:

– Faire le diagnostic: test de la sueur et enquête génétique

– Assurer le suivi

Gilljam M, Chest 2004;

Claudie D,52 ans

• Bronchites mensuelles traitées par antibiotiques et corticothérapie

• Antécédents:

– Asthme non allergique suivi depuis 20 ans

– Rhinite chronique

– HTA

– Intolérance à l’aspirine

• Toux et expectoration muqueuse, dyspnée d’effort à la marche,

• Amélioration transitoire sous antibiotiques et Corticoides PO

• Auscultation: sibilants diffus

• ANCA négatifs, dosage pondéral IgG normal, sous classes IgG normales

Symbicort 400 2Bx2/j Singulair Aérosols Bricanyl-Atrovent 3/j Inexium 40mg/j Rhinocort 2/j

Claudie D,52 ans

Trouble ventilatoire obstructif sévère Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs

CVF 1L82 72%

VEMS/CVF 31%

VEMS 0,79 38%

IgE totales 2823 UI/L IgE aspergillus 10,8 kU/L Prick Aspergillus 6 mm Eosinophile 1200/mm3 Sérodiagnostic 3 arcs

Claudie D ,52 ans Aspergillose broncho pulmonaire allergique

• Corticothérapie 0,5mg/kg/j pendant 15 jours et décroissance

• Itraconazole/Sporanox®, 200 mg x 2/j

Evolution à 12 mois de traitement - Amélioration clinique et fonctionnelle majeure sous traitement - Asthme bien contrôlé, ACT 24/25 - Auscultation pulmonaire normale - VEMS 2,19, 105% - Sérodiagnostic négatif, IgE totales 828, RAST aspergillus 4,24

Asthme et Bronchites à répétions: penser à une ABPA (1 à 2 % des cas)

L’ABPA s’observe chez des patients non immunodéprimés et dans 2 situations principales: Asthme et mucoviscidose

L’évolution est parfois chronique avec risque d’évolution vers des bronchectasies et une insuffisance respiratoire chronique: Nécessité d’un traitement précoce

Circonstances de découverte

1/ Asthme ancien, parfois inaugural 2/ Evolution par poussées

Fièvre/AEG/Malaise Présence de sibilants Expectoration de moules bronchiques 30-70% patients Hémoptysie

3/ Tableau clinique trompeur

• Asthme atopique qui s’aggrave avec hyperéosinophilie

• ABPA sans asthme; suppuration sur DDB (7 %)

• Découverte au stade de bronchectasies diffuses

Denning DW, Thorax 2014 Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013

Radiographie: Infiltrats Atélectasie Bronchectasies proximales

Critères diagnostiques ABPA

• Asthme

• Bronchectasies proximales

• Infiltrats radiologiques

• Prick tests Aspergillus fumigatus positif

• IgE totales:> 100 UI/mL.

• IgE spécifiques Aspergillus fumigatus: Pas de seuil de sensibilisation pertinent.

• Hyperéosinophilie sanguine > 500/mm3

• IgG contre Aspergillus fumigatus (sérodiagnostic)

• ECBC mycologique. Positif 30-60% des cas, en faveur d’une ABPA mais peut être retrouvée dans d’autres pathologies.

Agarwal R, Clin Exp Allergy 2013

Bronchites à répétition chez un asthmatique: penser ABPA 7% des ABPA sans asthme préexistant Peut être inaugural d’une mucoviscidose

Françoise C, 52 ans

• ATCD:

– Fibrillation auriculaire

– Rétrécissement aortique

– Syndrome dépressif

– Endartériectomie en 2008

– TAD: Previscan, ½ cp /j, Sotalol, effexor 1cp le matin.

• Tabac 40 PA, non sevré

• Psychologue, habitat sain, pas d’animaux au domicile

Premier contact en 1998: 52 ans

• Consultation pour sevrage tabagique: tabac démarré à 18 ans, 1 paquet /jour,

30PA

• Toux et expectoration quotidienne

• 4 bronchites dans l’année

• Dyspnée d’effort pour les efforts importants ( MRC 1)

Françoise C, 52 ans, 1998

Pas de réversibilité après Bronchodilatateurs

NO exhalé à 20 Prick -tests cutanés pneumallergènes standards négatifs ANCA négatifs Alpha-1 antitrypsine normale

BPCO post tabagique Gold 2 Sevrage tabagique, Bronchodilatateurs de longue durée d’action

Francoise C, 63 ans, Février 2009

• Hospitalisée pour pneumopathie infectieuse

• Depuis aout 2008:

– 4 Bronchites avec prise d’antibiotiques

– AEG: -6 kgs en un an

• A l’entrée: Sp02 89% AA, fièvre à 38°6C

• Toux grasse, expectorations sales

• Biologie: – AA: p02 51 mmHg, pC02 38, pH 7,40

– CRP 214, GB 18000

• Traitement: – Amoxicilline-acide clavulanique et levofloxacine

en probabiliste

– Puis amoxicilline sur documentation

Francoise C, 63 ans, Février 2009

• Sérologie VIH négative

• Lymphopénie:

– 1300/mm3

– CD4 650/mm3 CD8 250/mm3

– Lymphocytes B mémoire 157/mm3

• Sérodiagnostic tétanos négative 0,020 UI/ml

• Sérodiagnostic pneumocoque IgG < 3,3 mg/L

• Complément normal

• Dosage pondéral des Immunoglobulines:

– IgG 2,8g/L

– IgA 0,2 g/L

– IgM 0,22g/L

Francoise C, 63 ans, Février 2009

Déficit immunitaire commun variable

Francoise C, 63 ans, Février 2009

• Traitement substitutif par immunoglobulines polyvalentes par voie intra-veineuse

• 400 mg/kg/cures

• Toutes les 4 semaines, en hôpital de jour.

• Taux résiduel IgG à 6 mois: 10,3 g/L

• A 6 mois de traitement: – Va mieux

– Diminution du nombre de bronchites

Bronchites récidivantes: Bilan

• Interrogatoire:

– Age de début des symptômes

– Tabac+++

– Signes intercurrents: Bronchite chronique, bronchorrhée, dyspnée d’effort, hémoptysie

• Examen: déformation thoracique, hippocratisme digital, sibilants, râles piaulants, crépitants

Bilan systématique: Radio thorax Spirométrie Test cutanés pneumallergènes TDM thoracique (selon sévérité)

Bilan de seconde intention Alpha-1 antitrypsine EPP, Dosage pondéral des Ig, sous classes IgG Bilan aspergillaire AAN et ANCA Sérologie VIH Test de la sueur +/-analyse génétique

Bronchites récidivantes: Bilan

BPCO? TABAC Trouble ventilatoire obstructif non réversible Dosage alpha antitrypsine

Bronchiolite? Râles piaulants TVO non réversible Rechercher Sjögren, PR,sarcoidose

Asthme? Sibilants auscultatoires Trouble ventilatoire obstructif réversible (+200mL/+12%) Faire NO exhalé, ANCA Bilan aspergillaire

Toujours penser au corps étranger des voies aériennes….surtout chez l’enfant

Bronchites récidivantes: Bilan

Mucoviscidose? Antécédents familiaux Bronchites récidivantes, bronchectasies Rhinosinusite chronique Insuffisance pancréatique exocrine Diabète

Déficit immunitaire commun variable?

Test de la sueur à la pilocarpine au CRCM +/- Mutations CFTR

Dosage pondéral des immunoglobulines Sous classes IgG Immunophénotypage lymphocytaire

Aspergillose Broncho-pulmonaire allergique? Terrain asthmatique, avec déséquilibre de l’asthme Fièvre, malaise, AEG Perception de sibilants Expectoration de moules bronchiques

Bilan aspergillaire: NFS Sérodiagnostic aspergillaire IgE totales IgE spécifiques Aspergillus fumigatus Prick test Aspergillus