Dans les bronchites aigues - gerontologierhonenord.fr...Dans les bronchites aigues : A. Il est justifié de traiter par ATB si le patient est âgé, poly pathologique, et dépendant

Dans les bronchites aigues :

A. Il est justifié de traiter par ATB si le patient est

âgé, poly pathologique, et dépendant

B. Il n’y a pas d’indication à traiter par ATB

C. L‘antibiothérapie a pour bénéfice de diminuer

la durée des symptômes de 5 jours

D. L‘antibiothérapie a pour bénéfice de

diminuer la durée des symptômes de 0,5 jours.

Dans les pneumonies aigues communautaires A. La prise en charge ambulatoire doit être

privilégiée dès que possible

B. La décision d’hospitalisation repose sur l’évaluation clinique essentiellement

C. Les scores pronostic sont suffisants pour en décider

D. Les fluoroquinolones sont à privilégier en première intention

E. Il est recommandé de débuter le traitement dans les 48h

o Bronchites aigues

o Pneumopathies du sujet âgé

o Pneumopathies d’inhalation

o Evaluation de la gravité devant une PAC

o Infections respiratoires en EHPAD

Majoritairement due une atteinte virale ++

Dans un contexte associant pharyngite et rhinopharyngite

Clinique :

toux sèche ou productive

+/- Sibilants

+/- Fièvre

Devant une toux prolongée rechercher :

traitement par IEC

une coqueluche

Prise en charge des infections respiratoires basses. Med Mal Infect 2006

Adulte sain › AUCUNE antibiothérapie n’est nécessaire: traitement

symptomatique

› L’antibiothérapie chez l’adulte sain Diminue modestement la durée des symptômes (une demi journée)

Augmente risque d’effets indésirables (gastro intestinaux)

Sujet âgé › Effet bénéfique modeste chez les personnes âgées en perte

d'autonomie (non inclus dans des essais à ce jour)

› Il peut être sage de pécher par excès de prudence… …Chez les sujets ayant de multiples comorbidités

› Bénéfice risque est à peser en fonction Des effets indésirables

De la résistance accrue aux agents pathogènes respiratoires

Smith SM. Antibiotics for Acute Bronchitis. JAMA 2014 Smith SM. Antibiotics for Acute Bronchitis. Cochrane database Syst Rev 2014 Widdicombe J. Acute Cough in the Elderly. Drugs Aging 2004

Présentation souvent atypique chez le

sujet âgé

Evoquer les diagnostics différentiels

› Bronchite simple

› Insuffisance cardiaque (prise de poids)

› Embolie pulmonaire

Faverio P. The management of community-acquired pneumonia in the Elderly. Eur J Intern Med. 2014 Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014

Plus fréquents

•Chutes

•Altération du statut fonctionnel

•Malaise

•Sd confusionnel

•Diminution de l’appétit

Moins fréquents

•Fièvre

•Expectorations purulentes

•Tachypnée

•Toux

•Douleur thoracique/ Pleurale

Faverio P. The management of community-acquired pneumonia in the Elderly. Eur J Intern Med. 2014 Donowitz GR, Cox HL. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients. Clin Geriatr Med. 2007 Metlay JP. Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 1997 Waterer GW. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest. 2006

Radiographie du Thorax (Bronchite ≠Pneumopathie)

Biomarqueurs ? › Pro BNP

› CRP (attention aux faux positifs: chute, OAP)

Examen cytobactériologique des crachats (ECBC) › Réalisation difficile chez le sujet âgé

Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014 Gutiérrez F. Improving Outcomes of Elderly Patients with Community-Acquired Pneumonia. Drugs Aging 2008

Rozier P. Infections à Clostridium Difficile. Cah Année Gérontol 2014

Faulkner C M. Unique aspects of antimicrobial use in older adults. CID 2005 Hodel M. Antibiothérapie : interactions médicamenteuses et alimentaires. Rev Med Suisse 2009

Veyssier P. Antibiotics in elderly. Rev Prat 2003

Β-Lactamines

Digestifs : Diarrhées

• Arrêt des antibiotiques permet la résolution des diarrhées dans 25% cas

Fluoroquinolones

Neuro-psychiatriques

•Vertiges

•Hallucinations

•Confusion

Cardiaques

•Allongement du QT ( si coprescription anti arythmique, neuroleptiques)

Macrolides

Interactions médicamenteuses +++

• Préférer Spyramicine

Représente 5-15% des pneumopathies

chez le sujet âgé

Deux à trois fois plus fréquentes en

EHPAD et souvent sous diagnostiquées

Facteur de risque de pneumonie grave

et taux de mortalité élevé

Moine P. Severe community acquired pneumonia: etiology, epidemiology, and prognosis factors. French Study Group

for Community-Acquired Pneumonia in the intensive care unit . Chest 1994 Torres OH. Update of pneumonia in the elderly. Rev Esp GeriatrGerontol. 2013 Heppner HJ. Pneumonia Severity Index (PSI), CURB-65, and mortality in hospitalized elderly patients with aspiration pneumonia. Z Gerontol Geriatr. 2011 Marrie TJ. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clin Infect Dis. 2000 Fernandez-Sabe N. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes. Medicine (Baltimore). 2003

Van der Maarel-Wierink CD. Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: a systematic literature review. J Am Med Dir Assoc. 2011

Gutiérrez F. Improving Outcomes of Elderly Patients with Community-Acquired Pneumonia. Drugs Aging 2008 Puisieux F. Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses. Rev Mal Respir 2009

Maladies neurologiques

Démence

AVC

Parkinson

Diabète

Mauvaise hygiène bucco-dentaire

Candidose

Dénutrition

•Modification texture de l’alimentation

•Positionnement : tête en ante flexion Inhalation

•Soins de bouche +++

•Lutte contre la iatrogénie : anticholinergiques, neuroleptiques, diurétiques, anti parkinsoniens

Modification flore oropharyngée

•Positionnement

•Lutte contre la iaotrogénie : benzodiazépines, inhibiteurs calciques, AINS

RGO

•Vaccination

•Renutrition Immunité

Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014 Yoneyama T. Oral care reduces pneumonia of elderly patients in nursing homes. J. Am Geriatr Soc 2002 Kikawada M. Aspiration and Infection in the Elderly Epidemiology, Diagnosis and Management. Drugs Aging 2005

Antibiothérapie si › Inhalation contenu gastrique

Confirmée ou suspectée

› Radio thoracique évocatrice

› Symptômes >24H

Pneumopathie d’inhalation milieu communautaire › Amox+ A. Clavulanique

Pneumopathie d’inhalation en institution › Discuter antibiothérapie si épisodes

récurrents/ persistants car risque de germes résistants

Mylotte JM,. Pneumonia Versus Aspiration Pneumonitis in Nursing Home Residents: Prospective Application of a Clinical Algorithm. J Am Geriatr Soc 2005 Puisieux F. Troubles de la déglutition du sujet âgé et pneumopathies en 14 questions/ réponses. Rev Mal Respir 2009

PA communautaires

PA associées aux soins

PA nosocomiales

Kollef et al. Guidelines ATS 2004 – CID 2008

Mortalité hospitalière : 5 à 15%

Fréquente : › 1,98 à 2,6 /1000 personnes / an

› Fréquence d’hospitalisation en augmentation

› Cause infectieuse d’hospitalisation la + fréquente

Prix : 30 % d’hospitalisés : 96 % du cout!!!

Hospitalisation : risque nosocomial

Désir du patient : rester à la maison!

Nécessité d’identifier les patient à prendre en charge en ambulatoire

Chalmers et al. EJIM 2012

2 exemples :

› Fine et al. AIM 1997 :

292 médecins : orientation patients avec PAC non

graves

41 % d’hospitalisations non justifiées

› Barlow et al. JAC 2008

Comparaison évaluation clinique de la gravité et

scores

Seulement 7 % d’accord

Au total :

Gravité surévaluée par le jugement clinique seul

Nécessité de scores d’aide à l’évaluation

Aide à l’évaluation du

pronostic

Augmentation de pec

ambulatoire (OR 2,31)

Probable diminution des

durées d’hospitalisation

Pas de surmortalité

Pas plus de ré-

hospitalisations

Pas plus d’insatisfaction

des patients.

Construits pour prédire la mortalité à J30

Score statistique : moins adapté au niveau individuel › Ex : patient jeune sous O2

N’évalue pas autre chose que le risque de mortalité › Complications de la pnp?

› Oxygénorequérence ?

› Risque psycho-social?

› Observance?

Trop complexes en pratique?

Etudes = services d’urgences

Intérêts Inconvénients

Chalmers et al. ERJ 2011 et EJIM 2012

Contre-indications

Chalmers et al. EJIM 2012

Scores cliniques : indispensable si on ne

veut pas sur-hospitaliser nos patient

Mais uniquement en complément du

jugement clinique

En en connaissant les limites

Contre indications (cf)

Ne pas utiliser hors PAC

Attention au terrain : P très âgée

Infections respiratoires basses : › Prévalence : pnp 1,18 %, bronchites 2,49 %

› Incidence : 0,3 à 2,5 cas pour 1000 jours/résidents

› Première cause d’hospitalisation (30%), de mortalité (30 %)

Cumul d’éléments défavorables › Personnes âgées avec dépendance et comorbidités

› Vie en collectivité + contagiosité des IR

› Complexité de la continuité des soins

Ehpad = lieu de dissémination : épidémies!!! › Risque élevé de maladies transmissibles et d’infections à

BMR

› INVS : 161 foyers de cas groupés signalés en moyenne /an

Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires

aiguës dans les collectivités de personnes âgées HCSP 2012

Virus : part sous-évaluées?

Grippe +++

VRS +++

Autres

Bactéries

Pneumocoque +++

Légionelle +

Chlamydia

pneumoniae

Couverture vaccinale

Grippe

› Résident 93 %

› Soignant 28 %

Pneumocoque

› Résidents 30 à 35 %

des personnes

avec indication



Précaution standard Hygiène des mains+++ (savon doux, PHA) :

patients + soignants ! (lieux communs)

Gants – Tabliers

Formation des personnels soignants

Précautions complémentaires « Gouttelettes » : Port du masque+++

Masque chirurgical si syndrome pseudo-grippal

patients + soignants ! (lieux communs)

Isolements – limitations déplacements, visites – matériel dédié – bionettoyage quotidien, DASRI

Information patient famille



Vaccination

Grippe annuelle

Tous les résidents

Couverture > 85 % : efficace 50 %

Soignants : diminue l’incidence chez les résidents

Visiteurs : informer de l’intérêt

Pneumocoque

Pneumo 23

Ou Prevenar 13 puis Pneumo 23 à 2 mois

populations particulières



Dg difficile : clinique polymorphe aspécifique › Anomalies auscultatoires localisées

› Polypnée > 25 pm

Dg microbiologique :

› risque épidémique?

› Tt étiologique?

Dg radio : souhaitable, pas simple

Hospitalisation : courte, éviter les urgences

Traitement : › éviter la iatrogénie – attention avec les FQ

› Pec globale



Surveillance continue + identification précoce des cas

Précautions standard et complémentaires / 1e cas

Recherche étiologique : écouvillon nasal – Ag-uries

Si gravité ou tt étiologique possible

Signalement ARS Si au – 5 cas en 4 jours

Intervention ARLIN ou INVS Si critères de gravité

Organisation avec hôpital/labo local pour pec



Quand il n’est pas possible de différencier sur le plan clinique bronchite simple et pneumonie et que la radiographie de thorax ne peut être obtenue, on peut être amené à prescrire un antibiotique.

Le patient doit être surveillé étroitement et la situation réévaluée.

Dans ces circonstances, l’amoxicilline est l’antibiotique de choix.



Patients à risques : › femmes enceintes,

› personnes obèses,

› jeunes enfants,

› malades éligibles à la vaccination

Patients à haut risque : › personnes avec pathologies chroniques décompensées

› ou à fort risque de décompensation en cas de grippe

Contact étroit : › personnes partageant le même lieu de vie que le cas index

› contact direct face à face à moins d’un mètre lors d’une toux, d’un éternuement ou d’une discussion

Bronchites aigues

• Pas d’ATB systématique (sujet âgé rediscuter au cas par cas)

Pneumopathies d’inhalation

• Soins de bouche+++

Evaluation de la gravité devant une PAC

• Bon sens clinique indispensable mais intérêt des scores réel

Infections respiratoires en EHPAD

• Mesures préventives primaires et secondaires

Hotline infectieuse

•04 74 09 23 19

Hotline gériatrique

•04 74 09 66 00

« Le principal agent pathogène impliqué

dans les pneumonies aiguës

communautaires (PAC) est le

pneumocoque.

La gravité des PAC liées à cette étiologie

justifie de débuter en urgence une

antibiothérapie efficace sur S. pneumoniae

: amoxicilline 1 g x 3 par jour pendant 7 à

14 jours ».

Vaccin anti pneumococcique 23 valences

• Indications

• Patient institutionnalisé

• Facteur de risque d’infection invasive à pneumocoque

• En cas d’immunodépression

• Une injection du vaccin à13 valences puis 2 mois après 23 valences.

vaccination antigrippale

• réduit de manière significative les infections de la grippe

• la mortalité chez les patients âgés Vila-Corcoles A. Preventing pneumococcal disease in the elderly: recentadvances in vaccines and implications for clinical practice. Drugs Aging. 2013 Voordouw BCG. Influenza vaccination in community-dwelling elderly: impact on mortality and influenzaassociated morbidity. Arch Intern Med. 2003 Ortqvist A. Influenza vaccination and mortality: prospective cohort study of the elderly in a large geographical area. Eur Respir J. 2007 Forestier E. Actualité sur les infections urinaires et respiratoires basses du sujet âgé. Cah Année Gérontol. 2014

Documents

Dans les bronchites aigues - gerontologierhonenord.fr...Dans les bronchites aigues : A. Il est justifié de traiter par ATB si le patient est âgé, poly pathologique, et dépendant