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COMMUNE DE POURRIERES

DOSSIER ADMINISTRATIF UNIQUE 2018/2019

TEMPS PERISCOLAIRES ET EXTRASCOLAIRES

A RENDRE AVANT LE 22 JUIN 2018

TOUT DOSSIER INCOMPLET OU NON SIGNÉ SERA REJETÉ

AUCUNE INSCRIPTION NE SERA ACCEPTÉE SANS DOSSIER

L’ENFANT

NOM: ………………………………………...... Prénom: ………..………………………………………. Sexe: M F

Date de naissance: ………………………. Age: ………..ans Ecole: …………………… Classe 2018/2019: ……………………

RESPONSABLES LÉGAUX DE L’ENFANT

PERE TUTEUR MERE TUTEUR

NOM: ..................................... Prénom: ……………….……………

Adresse:

…………………………….………………………………………………

………………………………………………………..……………………

CodePostal :……………..……..…..Ville: ………………………..........

Profession: ………………………………..………………………………

Domicile: ………………………………………………..……………..

Travail: …………………………………………………….…………..

Portable:………………………………………...…………...

@: ………………………………………………………………..

NOM: ..................................... Prénom: ……………….……………

Adresse:

…………………………….………………………………………………

………………………………………………………..……………………

CodePostal :……………..……..…..Ville: ………………………..........

Profession: ………………………………..………………………………

Domicile: ………………………………………………..……………..

Travail: …………………………………………………….…………..

Portable:………………………………………...…………...

@: ………………………………………………………………..

SITUATION PARENTALE: Mariés Séparés Divorcés Pacsés Union Libre Veuf(ve) Célibataire

Qui a la garde de l’enfant: Le père La mère Autre (précisez) : …………………………………………………………………………………..

Qui est autorisé à récupérer l’enfant: Le père La mère Autre (précisez) : ……………………………………………………..………………….

Si un des parents n’est pas autorisé à récupérer l’enfant, il est impératif de joindre une pièce justificative légale.

Numéro d’Allocataire : ………………………………..…………. CAF de: ………………….…..………………………… Quotient Familial: ……………….

REGIME GENERAL (Fonction Publique, Secteur privé, …) MSA EDG-GDF-SNCF-RATP- Pêche Maritime

N° de Sécurité Sociale où est couvert l’enfant: …………………………….……..…………….

Responsabilité Civile Individuelle

Accident

Complémentaire Santé (Mutuelle)

Compagnie

Contrat N°

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PERSONNE(S) AUTORISÉE(S) À VENIR CHERCHER L’ENFANT

Nom/Prénom Téléphone Lien avec l’enfant

TRANSPORTS SCOLAIRES

L’enfant est-il inscrit aux transports scolaires (navette intramuros)? Oui Non Les inscriptions s’effectuent auprès du bureau des Affaires Scolaires. La présentation d’un titre de transports valide est OBLIGATOIRE.

DOCUMENTS À FOURNIR

Photo d’identité

Quotient familial (CAF) ou Avis d ‘imposition

Jugement de divorce

Copie des vaccinations

Assurance extrascolaire ou

Attestation d’Assurance Responsabilité Civile Individuelle Accident

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

En cas de PAI, dans l’attente de son élaboration, les parents doivent fournir un certificat médical indiquant le protocole à suivre. Aucun panier repas ne sera accepté sans PAI.

AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE

Je soussigné(e), …………………………………….., Responsable Légal de l’Enfant, ………………………………………,reconnais avoir rempli la présente fiche et certifie exact les renseignements fournis, autorise :

mon enfant à participer à toutes les activités périscolaires et extrascolaires,

le personnel communal et les intervenants à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence et notamment à faire pratiquer toute intervention chirurgicale ou anesthésie décidée par un Médecin.

Je m’engage à informer par écrit le service Enfance/Jeunesse de toute modification qui surviendrait en cours d’année.

La commune, par le biais des services municipaux, à prendre ou faire prendre des photos et des vidéos de mon enfant au cours des activités organisées dans le cadre des different ateliers; et à les utiliser sur tous supports de communication (site, bulletin municipal, réseaux sociaux…).

Je déclare avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de la Commune, A…………………………………, le …………………………………….

« Lu et Approuvé » (mention manuscrite) Signature obligatoire du responsable légal de l’enfant

Cadre réservé à l’administration

Date de réception du dossier: ……………………………………………….. Fiche sanitaire de liaison Photo d’identité QF ou Avis d’imposition Vaccinations Assurances Jugement de divorce

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l

FICHE SANITAIRE DE LIAISON

L’ENFANT

NOM : ________________________________________________

PRÉNOM : ____________________________________________

DATE DE NAISSANCE : _________________________________

GARÇON FILLE

1 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l’enfant).

VACCINS OBLIGATOIRES

oui non DATES DES DERNIERS

RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole

Poliomyélite Coqueluche

Ou DT polio Autres (préciser)

Ou Tétracoq

BCG

SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION

ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION

2 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT

A titre indicatif L’ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES ?

RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME

ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS

OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON

ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non

ALIMENTAIRES oui non AUTRES ………………………………………….

PRECISEZ LA CAUSE DE L’ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR

P.A.I (projet d’accueil individualisé) en cours oui non (joindre le protocole et toutes informations utiles)

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

Attention : Dans l’attente de l’élaboration du PAI par le directeur d’établissement et le médecin scolaire, veuillez

fournir un protocole rédigé par le médecin traitant. AUCUN PANIER REPAS NE SERA ACCEPTE SANS PAI.

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INDIQUEZ CI-APRÈS :

LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION,

RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

3 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES (à renseigner obligatoirement.)

VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES : oui non DES LUNETTES : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

DES PROTHÈSES AUDITIVES : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant

DES PROTHÈSES ou APPAREIL DENTAIRE : oui non au besoin prévoir un étui au nom de l’enfant AUTRES RECOMMANDATIONS / PRÉCISEZ

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4- AUTORISATIONS

J’autorise mon enfant à participer aux activités physiques et sportives : oui non 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM ............................................................................................ PRÉNOM ......................................................................... ADRESSE..................................................................................................................................... TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE : ............................................................. BUREAU : ............................................. NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)...........................................................................................................

Je soussignée, .................................................................................................................responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise l’équipe d’animation à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant, Ceci suivant les prescriptions d’un médecin et/ou un service d’urgence seuls habilités à définir l’hôpital de secteur.

Date : Signature :

Docum

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