5
ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จากัด เรื่อง โครงการเงินกู้เพื่อชาระหนี้บัตรเครดิต และหนี้บุคคลภายนอก ฉบับที่ 2 ตามที่สหกรณ์ได้มีประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จากัด เรื่อง โครงการเงินกู้เพื่อชาระหนี้บัตรเครดิต และหนี้บุคคลภายนอก ลงวันที23 กรกฎาคม 2557 ไปแล้วนั้น เพื่อให้เกิดความสมบูรณ์และเป็นประโยชน์ต่อสหกรณ์ยิ ่งขึ้นคณะกรรมการดาเนินการจึงให้มีแก้ไขเพิ่มเติม ประกาศ สหกรณ์ฯ เรื่อง โครงการเงินกู้เพื่อชาระหนี้บัตรเครดิต และหนี้บุคคลภายนอก อาศัยอานาจตามระเบียบสหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จากัด ว่าด้วย การให้เงินกู้และดอกเบี้ยเงินกู้ พ.ศ. 2557 ข้อ 13 , 54 , 55 และมติที่ประชุมคณะกรรมการดาเนินการ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จากัด ชุดที่ 2 5 ครั้งที่ 8 เมื่อวันที่ 18 สิงหาคม 2557 ให้มี การประกาศ สหกรณ์ ฯ โครงการ เงินกู้เพื่อชาระหนี้บัตรเครดิต และหนี้บุคคลภายนอก แก้ไข้เพิ่มเติม ดังต่อไปนีวงเงินกู้ยืม 1. ไม่เกิน 500,000.00 บาท (ห้าแสนบาทถ้วน) 2. สามารถกู้เงินได้เกินวงเงินกู้สามัญ และให้เป็นสัญญาที3 ได้ 3. สาหรับสมาชิกที่กู้เงินพิเศษสามารถกู้ได้โดยรวมกันแล้วต้องไม่เกินวงเงินกู้พิเศษของผู้กูวิธีดาเนินการ 1. ยื่นคาขอกู้ได้ตั้งแต่บัดนี้ถึง 31 ตุลาคม 2557 2. ระยะเวลาการส่งชาระหนี้ไม่เกิน 200 งวด และเมื่อรวมกันแล้วต้องไม่เกินอายุ 70 ปี 3. อัตราดอกเบี้ยตามประกาศอัตราดอกเบี้ยเงินกู้ปกติของสหกรณ์ 4. ส่งสาเนาใบแจ้งหนี้ย้อนหลัง 3 เดือน 5. กรณีที่มีการกู้ยืมเงินบุคคลภายนอกให้รับรองข้อเท็จจริงโดยหัวหน้าสานักงานตรวจบัญชีสหกรณ์/ ผู้อานวยการสานักงานเท่านั้น (ผู้รักษาการแทนไม่สามารถรับรองได้) โดยส่งผ่านผู้อานวยการสานักงานตรวจบัญชี สหกรณ์ต้นสังกัด (กรณีผู้กู้สังกัดสานักงานตรวจบัญชีสหกรณ์) เพื่อรับทราบการกู้เงินครั้งนี้ด้วย 6. การชาระหนี้บัตรต่าง ๆ ให้สหกรณ์เป็นผู้ชาระหนี้ตามใบแจ้งหนี7. กรณีหนี้เงินกู้ยืมบุคคลภายนอก สหกรณ์จะโอนเงินให้ ผู้บังคับบัญชาเป็นผู้ดาเนินการชาระหนี้แทน ผู้กูโดยส่งหลักฐานการชาระหนี้ให้สหกรณ์ 8. สมาชิกไม่สามารถกู้เงินตามวัตถุประสงค์นี้ได้อีก 9. สมาชิกที่เข้าโครงการนี้ไม่สามารถกู้เงินสามัญปกติได้หากยังมีหนี้รวมกันแล้วเกินกว่าวงเงินกู้สามัญปกติ ตามสิทธิของสมาชิกรายนั้น ๆ 10. ต้องทาประกันชีวิตกลุ่มเพิ่มวงเงินสินไหมคุ้มครองกรณีเสียชีวิตเท่ากับจานวนที่ได้รับอนุมัติกู้เงินตาม โครงการนี11. สมาชิกที่กู้เงินตามโครงการนี้ต้องยินยอมให้สหกรณ์นาเงินปันผลและเงินเฉลี่ยคืนกึ่งหนึ่งที่ได้รับตั้งแต่ ปีบัญชี 2557 มาชาระหนี้เงินกู้ตามโครงการนี้จนกว่าจะชาระเสร็จสิ้น 12. การพิจารณาเงินกู้ตามโครงการนี้คณะกรรมการดาเนินการมอบอานาจให้คณะกรรมการเงินกู้เป็น ผู้พิจารณาอนุมัติ 13. ในกรณีการกู้เงินไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กาหนดในประกาศนี้ให้คณะกรรมการเงินกู้เสนอที่ประชุม คณะกรรมการดาเนินการเป็นผู้พิจารณาต่อไป

ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จ ากัด ...cadcoop.cad.go.th/download/article/article_20140905210842.pdf ·

  • Upload
    others

  • View
    3

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จ ากัด ...cadcoop.cad.go.th/download/article/article_20140905210842.pdf ·

ประกาศ สหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด

เรอง โครงการเงนกเพอช าระหนบตรเครดต และหนบคคลภายนอก ฉบบท 2

ตามทสหกรณไดมประกาศ สหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด เรอง โครงการเงนกเพอช าระหนบตรเครดต และหนบคคลภายนอก ลงวนท 23 กรกฎาคม 2557 ไปแลวนน เพอใหเกดความสมบรณและเปนประโยชนตอสหกรณยงขนคณะกรรมการด าเนนการจงใหมแกไ ขเพมเตมประกาศ สหกรณฯ เรอง โครงการเงนกเพอช าระหนบตรเครดต และหนบคคลภายนอก

อาศยอ านาจตามระเบยบสหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด วาดวย การใหเงนกและดอกเบยเงนก พศ 2557 ขอ 13 54 55 และมตทประชมคณะกรรมการด าเนนการสหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด ชดท 25 ครงท 8 เมอวนท 18 สงหาคม 2557 ใหมการประกาศ สหกรณ ฯ โครงการ เงนกเพอช าระหนบตรเครดต และหนบคคลภายนอก แกไขเพมเตม ดงตอไปน

วงเงนกยม

1 ไมเกน 50000000 บาท (หาแสนบาทถวน) 2 สามารถกเงนไดเกนวงเงนกสามญ และใหเปนสญญาท 3 ได 3 ส าหรบสมาชกทกเงนพเศษสามารถกไดโดยรวมกนแลวตองไมเกนวงเงนกพเศษของผก

วธด าเนนการ 1 ยนค าขอกไดตงแตบดนถง 31 ตลาคม 2557 2 ระยะเวลาการสงช าระหนไมเกน 200 งวด และเมอรวมกนแลวตองไมเกนอาย 70 ป 3 อตราดอกเบยตามประกาศอตราดอกเบยเงนกปกตของสหกรณ 4 สงส าเนาใบแจงหนยอนหลง 3 เดอน 5 กรณทมการกยมเงนบคคลภายนอกใหรบรองขอเทจจรงโดยหวหนาส านกงานตรวจบญชสหกรณ

ผอ านวยการส านกงานเทานน (ผรกษาการแทนไมสามารถรบรองได) โดยสงผานผอ านวยการส านกงานตรวจบญชสหกรณตนสงกด (กรณผกสงกดส านกงานตรวจบญชสหกรณ) เพอรบทราบการกเงนครงนดวย

6 การช าระหนบตรตาง ๆ ใหสหกรณเปนผช าระหนตามใบแจงหน 7 กรณหนเงนกยมบคคลภายนอก สหกรณจะโอนเงนให ผบงคบบญชาเปนผด าเนนการช าระหนแทน ผก

โดยสงหลกฐานการช าระหนใหสหกรณ 8 สมาชกไมสามารถกเงนตามวตถประสงคนไดอก 9 สมาชกทเขาโครงการนไมสามารถกเงนสามญปกตไดหากยงมหนรวมกนแลวเกนกวาวงเงนกสามญปกต

ตามสทธของสมาชกรายนน ๆ 10 ตองท าประกนชวตกลมเพมวงเงนสนไหมคมครองกรณเสยชวตเทากบจ านวนทไดรบอนมตกเงนตาม

โครงการน 11 สมาชกทกเงนตามโครงการนตองยนยอมใหสหกรณน าเงนปนผลและเงนเฉลยคนกงหนงทไดรบตงแต

ปบญช 2557 มาช าระหนเงนกตามโครงการนจนกวาจะช าระเสรจสน 12 การพจารณาเงนกตามโครงการนคณะกรรมการด าเนนการมอบอ านาจใหคณะกรรมการเงนกเปน

ผพจารณาอนมต 13 ในกรณการกเงนไมเปนไปตามหลกเกณฑทก าหนดในประกาศนใหคณะกรรมการเงนกเสนอทประชม

คณะกรรมการด าเนนการเปนผพจารณาตอไป

-2-

หลกประกน

ใหเปนไปตามระเบยบสหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด วาดวย การใหเงนก และดอกเบยเงนก พศ 2557 หมวด 5 หลกประกนส าหรบเงนก ขอ 38 ข เงนกสามญ ผบรหารโครงการ

คณะกรรมการด าเนนการสหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด

ประกาศ ณ วนท 18 สงหาคม พศ 2557

(นายเกรยงศกด บณยะสต)

ประธานกรรมการ สหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด

l

I 1 1

nr iommmiddot In ile Jppllmf or lire in linn lilian U (jllrslion~ In th~ III nllttlr form

trul~ CIII l I n 1Just II 10 r middotbull i 111( ms n 1111 ill the In lIIance c nil all~ 11111 I to pI C( 011 I Ilinn

b~lIYll1J ~ jJAi

(Application No)

VUIJ-anU

FCL

bn1lV3-I IJ ~IJ 111) IJ -awhltl(Application For Group Life Insurance)

~ I d bull mlJ1iTJlJfHllJWIJVl (Policy No) -L -H

bull hJ~mtl-JflIJli (Certificate No)

I ~ ~ d v nffl1U(OAU ~ ~ If f iIlmiddotnn1nmf1 1ftllIifl i) ~nf

1 litl~11J-Jf1HJ1iJJlJ (Policyholder)

2 ~tl(1lJl~n (Insured Person) ( ) W1V (Mr) ( ) Wl-J (Mrs) ( ) Wl-J(111 (Miss)

11 OJ ~ tJ~ Q Itll[J (Age) (Years) 1W l~tlW In~ (Date ofBirth) 11tlg (Address)

tll~hl (Occupation) lhmt-J(Position)

3 j9lj1h~llwl1 (ID card) ( ) lh~lilliW (Nation ID card) ( ) oU1illif11i (Government ID card) ( ) tW 1 (Other

d Card) lflIJ11 (Card No) ~ ile 1 rt ~ ~

4 liBrli1JlJi~ IVliW (Name of Beneficiary) fl11lJ(1lJ1~W1i (Relation) cY1WlltJ-J (Share)

1 vv ~ v _ I ~ ~ v 1- I d 5 I1~(1lJiIi(1lJllif1IJtl-J~ l tlllJi~f1WiWf1llJmtlf1IJtliIJllJ9ltl lJW (Please give details as follows)

n cY1W~-J (Height) lilJ (cm) Ull1Un (Weight) f1f1(kg)

IJ lUi~V~ 511 ~~lWlJlif lhwlflV M~1J1J1I1l~1J I1~tll~1JthV I1~tllflV~mml11W(1fI1WlWl1Jlfll1~tlll1 (Over the past 5 years have you ever been injured sickness and taking advice from doctor)

( ) IfiV (Yes) ( ) 1111flV (No)

fl 1Jfl1IJtltlltJi~f)Wl519l 11~5 l 1JfilIJtl~tltl1~ mlJ1iiilftJi~f)W~l9l l~ 1 lJtl-Jl11WlflVJf11J~Ell1tJi~f)Wt1V tJ61(11i I1~tl

I~ tlI) f11il~J liTlll 11 ~tl~tl-JllilJldvtJi~f)WilV 11 ~tlltJ~VWlltJfl-JII1J1Jf11itJi~f)WllVI1~tlll1 (Have you ever been refused deferred for acceptation Insurance premium increased of face any changes in policy

conditions from this company of from any other company or not)

( ) lflV(Yes) ( ) 1111flV (No)

I hwlfl(J~Uhfll111~ hfllJI~1 hflmllJ~Uhi111 hfllJll111U hfllIJ hflll11tllhfl hfl~lI~ilI1eJ~1 l1~eJ~~Wl i ~ i H~I1~ l1111lJlJl1 l1Hl lJ (Have you ever been heart disease Cancer Blood pressure Diabetes Liver disease

Kidney disease Tuberculosis and having other habit-forming drugs or not)

( ) IflpoundJ (Yes) ( ) iUflpoundJ (No)

bull OlVltlll)t) I ~1 I flU hh~i1r-npoundJJlepoundJ~IillIqlpoundJU

In case the answers from B to D is Yes Please give details including name and all doctors that have given treatment

I ~ j jJr i j) ct J t Q CI 0114 ~ ei d Q j j

fl JllJ U eJ fl ~ 1flU U n~l~ 1tJU poundJ eJ lJ l1 mn1 poundJ lHll U VW 1IJ HI lIIlJ IJ U1 fllh 111 1n eJ1 J lIJl i eJI i 111f1poundJ 1 flIJCYU tn eJ I 1111 ~ 1 q q

liJ~r~poundJir IJ~Id1 ~~poundJlhnU~il1 ~ln~ (lJl1llfU)11ilIJf~l1lJ~I~poundJ1nIJ hfl ltlf1li~fllJn~poundJlIJltl1~tJil1nlieJ1Dn~ 1 fliU

absolutely perfect and trustfulness Please take thc above information as part of Group Life Insurance Contract Besides I

accept and consent to doctor in the contracted hospital who has our personal health record has right to dcclare all information

about personal diseases and treatments without any conditions Do take this copy contract as perfectly as original copy)

(1n I v I ~ bull 1flfj1)A11V1~1rlmiddotIIf1nlm1Imf~Ifl (( ( I 1mmiddot

hVi (Written at)

4 j) Q ~ ~ j 1J Q QI I

tlllfeJ(Signed) ~CYlJfli1 UCYlJllffleJI~l[)l iflUfWfl~lJ

( ) (The Applicant of Group Life Insurance)

lU l~eJU 11 (DMY) I

vlJ f1lil1n~ CYeJIJ Utl11~ liru 1 (Result of checking and consideration)

-

d llVl

iI 11 ~ ~ d lJ1VJ b1)1 1iJ1 ll nbGlUVI ~ bJ tJUVI

~UtJeJ1l1~1Vlmru~nb~Ut1UeIft bbft ~ b~UbQ~ tJ AU MVl~1l1111d~vrdb~Un11lJru1mnld b~Unb1~mhd~ Vl~rlldbf1d~1l bbft~Vl~JAf1ftmtJUeJn ~bbI7iUrru~ 2557 LlJU~U hJI)Unl11)~JJ1Vl~bbAlb1~1)

n 0 = ~ VlA1tJUtJeJll

( )

1AJtJ1U

( )

Page 2: ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จ ากัด ...cadcoop.cad.go.th/download/article/article_20140905210842.pdf ·

-2-

หลกประกน

ใหเปนไปตามระเบยบสหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด วาดวย การใหเงนก และดอกเบยเงนก พศ 2557 หมวด 5 หลกประกนส าหรบเงนก ขอ 38 ข เงนกสามญ ผบรหารโครงการ

คณะกรรมการด าเนนการสหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด

ประกาศ ณ วนท 18 สงหาคม พศ 2557

(นายเกรยงศกด บณยะสต)

ประธานกรรมการ สหกรณออมทรพยขาราชการกรมตรวจบญชสหกรณ จ ากด

l

I 1 1

nr iommmiddot In ile Jppllmf or lire in linn lilian U (jllrslion~ In th~ III nllttlr form

trul~ CIII l I n 1Just II 10 r middotbull i 111( ms n 1111 ill the In lIIance c nil all~ 11111 I to pI C( 011 I Ilinn

b~lIYll1J ~ jJAi

(Application No)

VUIJ-anU

FCL

bn1lV3-I IJ ~IJ 111) IJ -awhltl(Application For Group Life Insurance)

~ I d bull mlJ1iTJlJfHllJWIJVl (Policy No) -L -H

bull hJ~mtl-JflIJli (Certificate No)

I ~ ~ d v nffl1U(OAU ~ ~ If f iIlmiddotnn1nmf1 1ftllIifl i) ~nf

1 litl~11J-Jf1HJ1iJJlJ (Policyholder)

2 ~tl(1lJl~n (Insured Person) ( ) W1V (Mr) ( ) Wl-J (Mrs) ( ) Wl-J(111 (Miss)

11 OJ ~ tJ~ Q Itll[J (Age) (Years) 1W l~tlW In~ (Date ofBirth) 11tlg (Address)

tll~hl (Occupation) lhmt-J(Position)

3 j9lj1h~llwl1 (ID card) ( ) lh~lilliW (Nation ID card) ( ) oU1illif11i (Government ID card) ( ) tW 1 (Other

d Card) lflIJ11 (Card No) ~ ile 1 rt ~ ~

4 liBrli1JlJi~ IVliW (Name of Beneficiary) fl11lJ(1lJ1~W1i (Relation) cY1WlltJ-J (Share)

1 vv ~ v _ I ~ ~ v 1- I d 5 I1~(1lJiIi(1lJllif1IJtl-J~ l tlllJi~f1WiWf1llJmtlf1IJtliIJllJ9ltl lJW (Please give details as follows)

n cY1W~-J (Height) lilJ (cm) Ull1Un (Weight) f1f1(kg)

IJ lUi~V~ 511 ~~lWlJlif lhwlflV M~1J1J1I1l~1J I1~tll~1JthV I1~tllflV~mml11W(1fI1WlWl1Jlfll1~tlll1 (Over the past 5 years have you ever been injured sickness and taking advice from doctor)

( ) IfiV (Yes) ( ) 1111flV (No)

fl 1Jfl1IJtltlltJi~f)Wl519l 11~5 l 1JfilIJtl~tltl1~ mlJ1iiilftJi~f)W~l9l l~ 1 lJtl-Jl11WlflVJf11J~Ell1tJi~f)Wt1V tJ61(11i I1~tl

I~ tlI) f11il~J liTlll 11 ~tl~tl-JllilJldvtJi~f)WilV 11 ~tlltJ~VWlltJfl-JII1J1Jf11itJi~f)WllVI1~tlll1 (Have you ever been refused deferred for acceptation Insurance premium increased of face any changes in policy

conditions from this company of from any other company or not)

( ) lflV(Yes) ( ) 1111flV (No)

I hwlfl(J~Uhfll111~ hfllJI~1 hflmllJ~Uhi111 hfllJll111U hfllIJ hflll11tllhfl hfl~lI~ilI1eJ~1 l1~eJ~~Wl i ~ i H~I1~ l1111lJlJl1 l1Hl lJ (Have you ever been heart disease Cancer Blood pressure Diabetes Liver disease

Kidney disease Tuberculosis and having other habit-forming drugs or not)

( ) IflpoundJ (Yes) ( ) iUflpoundJ (No)

bull OlVltlll)t) I ~1 I flU hh~i1r-npoundJJlepoundJ~IillIqlpoundJU

In case the answers from B to D is Yes Please give details including name and all doctors that have given treatment

I ~ j jJr i j) ct J t Q CI 0114 ~ ei d Q j j

fl JllJ U eJ fl ~ 1flU U n~l~ 1tJU poundJ eJ lJ l1 mn1 poundJ lHll U VW 1IJ HI lIIlJ IJ U1 fllh 111 1n eJ1 J lIJl i eJI i 111f1poundJ 1 flIJCYU tn eJ I 1111 ~ 1 q q

liJ~r~poundJir IJ~Id1 ~~poundJlhnU~il1 ~ln~ (lJl1llfU)11ilIJf~l1lJ~I~poundJ1nIJ hfl ltlf1li~fllJn~poundJlIJltl1~tJil1nlieJ1Dn~ 1 fliU

absolutely perfect and trustfulness Please take thc above information as part of Group Life Insurance Contract Besides I

accept and consent to doctor in the contracted hospital who has our personal health record has right to dcclare all information

about personal diseases and treatments without any conditions Do take this copy contract as perfectly as original copy)

(1n I v I ~ bull 1flfj1)A11V1~1rlmiddotIIf1nlm1Imf~Ifl (( ( I 1mmiddot

hVi (Written at)

4 j) Q ~ ~ j 1J Q QI I

tlllfeJ(Signed) ~CYlJfli1 UCYlJllffleJI~l[)l iflUfWfl~lJ

( ) (The Applicant of Group Life Insurance)

lU l~eJU 11 (DMY) I

vlJ f1lil1n~ CYeJIJ Utl11~ liru 1 (Result of checking and consideration)

-

d llVl

iI 11 ~ ~ d lJ1VJ b1)1 1iJ1 ll nbGlUVI ~ bJ tJUVI

~UtJeJ1l1~1Vlmru~nb~Ut1UeIft bbft ~ b~UbQ~ tJ AU MVl~1l1111d~vrdb~Un11lJru1mnld b~Unb1~mhd~ Vl~rlldbf1d~1l bbft~Vl~JAf1ftmtJUeJn ~bbI7iUrru~ 2557 LlJU~U hJI)Unl11)~JJ1Vl~bbAlb1~1)

n 0 = ~ VlA1tJUtJeJll

( )

1AJtJ1U

( )

Page 3: ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จ ากัด ...cadcoop.cad.go.th/download/article/article_20140905210842.pdf ·

l

I 1 1

nr iommmiddot In ile Jppllmf or lire in linn lilian U (jllrslion~ In th~ III nllttlr form

trul~ CIII l I n 1Just II 10 r middotbull i 111( ms n 1111 ill the In lIIance c nil all~ 11111 I to pI C( 011 I Ilinn

b~lIYll1J ~ jJAi

(Application No)

VUIJ-anU

FCL

bn1lV3-I IJ ~IJ 111) IJ -awhltl(Application For Group Life Insurance)

~ I d bull mlJ1iTJlJfHllJWIJVl (Policy No) -L -H

bull hJ~mtl-JflIJli (Certificate No)

I ~ ~ d v nffl1U(OAU ~ ~ If f iIlmiddotnn1nmf1 1ftllIifl i) ~nf

1 litl~11J-Jf1HJ1iJJlJ (Policyholder)

2 ~tl(1lJl~n (Insured Person) ( ) W1V (Mr) ( ) Wl-J (Mrs) ( ) Wl-J(111 (Miss)

11 OJ ~ tJ~ Q Itll[J (Age) (Years) 1W l~tlW In~ (Date ofBirth) 11tlg (Address)

tll~hl (Occupation) lhmt-J(Position)

3 j9lj1h~llwl1 (ID card) ( ) lh~lilliW (Nation ID card) ( ) oU1illif11i (Government ID card) ( ) tW 1 (Other

d Card) lflIJ11 (Card No) ~ ile 1 rt ~ ~

4 liBrli1JlJi~ IVliW (Name of Beneficiary) fl11lJ(1lJ1~W1i (Relation) cY1WlltJ-J (Share)

1 vv ~ v _ I ~ ~ v 1- I d 5 I1~(1lJiIi(1lJllif1IJtl-J~ l tlllJi~f1WiWf1llJmtlf1IJtliIJllJ9ltl lJW (Please give details as follows)

n cY1W~-J (Height) lilJ (cm) Ull1Un (Weight) f1f1(kg)

IJ lUi~V~ 511 ~~lWlJlif lhwlflV M~1J1J1I1l~1J I1~tll~1JthV I1~tllflV~mml11W(1fI1WlWl1Jlfll1~tlll1 (Over the past 5 years have you ever been injured sickness and taking advice from doctor)

( ) IfiV (Yes) ( ) 1111flV (No)

fl 1Jfl1IJtltlltJi~f)Wl519l 11~5 l 1JfilIJtl~tltl1~ mlJ1iiilftJi~f)W~l9l l~ 1 lJtl-Jl11WlflVJf11J~Ell1tJi~f)Wt1V tJ61(11i I1~tl

I~ tlI) f11il~J liTlll 11 ~tl~tl-JllilJldvtJi~f)WilV 11 ~tlltJ~VWlltJfl-JII1J1Jf11itJi~f)WllVI1~tlll1 (Have you ever been refused deferred for acceptation Insurance premium increased of face any changes in policy

conditions from this company of from any other company or not)

( ) lflV(Yes) ( ) 1111flV (No)

I hwlfl(J~Uhfll111~ hfllJI~1 hflmllJ~Uhi111 hfllJll111U hfllIJ hflll11tllhfl hfl~lI~ilI1eJ~1 l1~eJ~~Wl i ~ i H~I1~ l1111lJlJl1 l1Hl lJ (Have you ever been heart disease Cancer Blood pressure Diabetes Liver disease

Kidney disease Tuberculosis and having other habit-forming drugs or not)

( ) IflpoundJ (Yes) ( ) iUflpoundJ (No)

bull OlVltlll)t) I ~1 I flU hh~i1r-npoundJJlepoundJ~IillIqlpoundJU

In case the answers from B to D is Yes Please give details including name and all doctors that have given treatment

I ~ j jJr i j) ct J t Q CI 0114 ~ ei d Q j j

fl JllJ U eJ fl ~ 1flU U n~l~ 1tJU poundJ eJ lJ l1 mn1 poundJ lHll U VW 1IJ HI lIIlJ IJ U1 fllh 111 1n eJ1 J lIJl i eJI i 111f1poundJ 1 flIJCYU tn eJ I 1111 ~ 1 q q

liJ~r~poundJir IJ~Id1 ~~poundJlhnU~il1 ~ln~ (lJl1llfU)11ilIJf~l1lJ~I~poundJ1nIJ hfl ltlf1li~fllJn~poundJlIJltl1~tJil1nlieJ1Dn~ 1 fliU

absolutely perfect and trustfulness Please take thc above information as part of Group Life Insurance Contract Besides I

accept and consent to doctor in the contracted hospital who has our personal health record has right to dcclare all information

about personal diseases and treatments without any conditions Do take this copy contract as perfectly as original copy)

(1n I v I ~ bull 1flfj1)A11V1~1rlmiddotIIf1nlm1Imf~Ifl (( ( I 1mmiddot

hVi (Written at)

4 j) Q ~ ~ j 1J Q QI I

tlllfeJ(Signed) ~CYlJfli1 UCYlJllffleJI~l[)l iflUfWfl~lJ

( ) (The Applicant of Group Life Insurance)

lU l~eJU 11 (DMY) I

vlJ f1lil1n~ CYeJIJ Utl11~ liru 1 (Result of checking and consideration)

-

d llVl

iI 11 ~ ~ d lJ1VJ b1)1 1iJ1 ll nbGlUVI ~ bJ tJUVI

~UtJeJ1l1~1Vlmru~nb~Ut1UeIft bbft ~ b~UbQ~ tJ AU MVl~1l1111d~vrdb~Un11lJru1mnld b~Unb1~mhd~ Vl~rlldbf1d~1l bbft~Vl~JAf1ftmtJUeJn ~bbI7iUrru~ 2557 LlJU~U hJI)Unl11)~JJ1Vl~bbAlb1~1)

n 0 = ~ VlA1tJUtJeJll

( )

1AJtJ1U

( )

Page 4: ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จ ากัด ...cadcoop.cad.go.th/download/article/article_20140905210842.pdf ·

I hwlfl(J~Uhfll111~ hfllJI~1 hflmllJ~Uhi111 hfllJll111U hfllIJ hflll11tllhfl hfl~lI~ilI1eJ~1 l1~eJ~~Wl i ~ i H~I1~ l1111lJlJl1 l1Hl lJ (Have you ever been heart disease Cancer Blood pressure Diabetes Liver disease

Kidney disease Tuberculosis and having other habit-forming drugs or not)

( ) IflpoundJ (Yes) ( ) iUflpoundJ (No)

bull OlVltlll)t) I ~1 I flU hh~i1r-npoundJJlepoundJ~IillIqlpoundJU

In case the answers from B to D is Yes Please give details including name and all doctors that have given treatment

I ~ j jJr i j) ct J t Q CI 0114 ~ ei d Q j j

fl JllJ U eJ fl ~ 1flU U n~l~ 1tJU poundJ eJ lJ l1 mn1 poundJ lHll U VW 1IJ HI lIIlJ IJ U1 fllh 111 1n eJ1 J lIJl i eJI i 111f1poundJ 1 flIJCYU tn eJ I 1111 ~ 1 q q

liJ~r~poundJir IJ~Id1 ~~poundJlhnU~il1 ~ln~ (lJl1llfU)11ilIJf~l1lJ~I~poundJ1nIJ hfl ltlf1li~fllJn~poundJlIJltl1~tJil1nlieJ1Dn~ 1 fliU

absolutely perfect and trustfulness Please take thc above information as part of Group Life Insurance Contract Besides I

accept and consent to doctor in the contracted hospital who has our personal health record has right to dcclare all information

about personal diseases and treatments without any conditions Do take this copy contract as perfectly as original copy)

(1n I v I ~ bull 1flfj1)A11V1~1rlmiddotIIf1nlm1Imf~Ifl (( ( I 1mmiddot

hVi (Written at)

4 j) Q ~ ~ j 1J Q QI I

tlllfeJ(Signed) ~CYlJfli1 UCYlJllffleJI~l[)l iflUfWfl~lJ

( ) (The Applicant of Group Life Insurance)

lU l~eJU 11 (DMY) I

vlJ f1lil1n~ CYeJIJ Utl11~ liru 1 (Result of checking and consideration)

-

d llVl

iI 11 ~ ~ d lJ1VJ b1)1 1iJ1 ll nbGlUVI ~ bJ tJUVI

~UtJeJ1l1~1Vlmru~nb~Ut1UeIft bbft ~ b~UbQ~ tJ AU MVl~1l1111d~vrdb~Un11lJru1mnld b~Unb1~mhd~ Vl~rlldbf1d~1l bbft~Vl~JAf1ftmtJUeJn ~bbI7iUrru~ 2557 LlJU~U hJI)Unl11)~JJ1Vl~bbAlb1~1)

n 0 = ~ VlA1tJUtJeJll

( )

1AJtJ1U

( )

Page 5: ประกาศ สหกรณ์ออมทรัพย์ข้าราชการกรมตรวจบัญชีสหกรณ์ จ ากัด ...cadcoop.cad.go.th/download/article/article_20140905210842.pdf ·

-

d llVl

iI 11 ~ ~ d lJ1VJ b1)1 1iJ1 ll nbGlUVI ~ bJ tJUVI

~UtJeJ1l1~1Vlmru~nb~Ut1UeIft bbft ~ b~UbQ~ tJ AU MVl~1l1111d~vrdb~Un11lJru1mnld b~Unb1~mhd~ Vl~rlldbf1d~1l bbft~Vl~JAf1ftmtJUeJn ~bbI7iUrru~ 2557 LlJU~U hJI)Unl11)~JJ1Vl~bbAlb1~1)

n 0 = ~ VlA1tJUtJeJll

( )

1AJtJ1U

( )