Journees internationales de la SFN 2010

« Drapeaux rouges » : quand s’alarmer, quel examensdemander ?

‘‘Red flags’’: When to be alerted and how to explore?

F. Tison

Service de neurologie, groupe hospitalier Sud, hopital Haut-Leveque, CHU de Bordeaux, avenue de Magellan, 33604 Pessac cedex, France

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i n f o a r t i c l e

Mots cles :

Syndromes parkinsoniens

Atrophie multisystematisee

Paralysie supranucleaire progressive

Degenerescence corticobasale

Demence a corps de Lewy

Keywords:

Parkinsonism

Multiple system atrophy

Progressive supranuclear palsy

Corticobasal degeneration

Dementia with Lewy bodies

r e s u m e

Le diagnostic positif de maladie de Parkinson (MP) implique d’eliminer la possibilite d’un

syndrome parkinsonien (SP) d’autre origine. Parmi les nombreuses causes de SP « autres »,

les causes degeneratives ou SP « atypiques » sont les plus difficiles a diagnostiquer. Les

affections les plus frequentes sont des « synucleinopathies » : atrophie multisystematisee et

demence a corps de Lewy (DCL) ou des « tauopathies » : paralysie supranucleaire progressive

(PSP) et degenerescence corticobasale (DCB). Des signes ou symptomes d’alerte ou « dra-

peaux rouges », inattendus ou atypiques pour une MP et l’absence, la pauvre reponse ou la

reponse non prolongee a la levodopa permettent d’orienter le neurologue. Quelques exa-

mens simples peuvent etayer le diagnostic : imagerie cerebrale anatomique (IRM) et

fonctionnelle, bilan dysautonomique et urodynamique, exploration oculomotrice et eva-

luation neuropsychologique.

# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

a b s t r a c t

The diagnosis of Parkinson’s disease (PD) requires ruling out other causes of parkinsonism.

Among various ‘‘other’’ causes of parkinsonism, neurodegenerative causes or ‘‘atypical

parkinsonism’’ are the most difficult to diagnose. Most common diseases are ‘‘synucleino-

pathies’’: multiple system atrophy and dementia with Lewy bodies and ‘‘tauopathies’’:

progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration. Unexpected or atypical signs

and symptoms for PD, also called ‘‘red flags’’ along with absent or poor or short-lived

levodopa response may be a clue for the diagnosis. Some tests may also support the

diagnosis, among them, structural (MRI) and functional brain imaging, autonomic function

tests and urodynamics, oculographic recordings and neuropsychological work-up, are the

most useful.

# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Adresse e-mail : francois.tison@chu-bordeaux.fr.0035-3787/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.neurol.2010.07.009

Tableau 2 – Taux et types d’erreurs diagnostiques chez100 patients ayant recu le diagnostic de maladie deParkinson selon les criteres UKPDSBB en neurologiegenerale en Angleterre dans les periodes mentionnees.Rate of diagnosis inaccuracy in 100 patients diagnosedParkinson’s disease by UK neurologists following UKPDSBBcriteria during the indicated periods.

Critere UKPDSBB 1987–1990 1996–1998

Hughes et al. 1992 2002

Cerveaux n = 100 n = 100

Erreurs 24 % 10 %

AMS 5 6

PSP 6 0

PV 3 2

PEP 1 1

Alzheimer 6 0

DCB 0 1

Autres 3 0

AMS : atrophie multisystematisee ; PSP : paralysie supranucleaire

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1. Introduction

La demarche diagnostique d’une maladie de Parkinson (MP)

devant un syndrome parkinsonien (SP) est a la fois « positive »

mais aussi « negative » en miroir. Cette derniere vise a eliminer

les causes secondaires et primaires, neurodegeneratives, de

syndromes parkinsoniens « autres ». C’est dans ce sens que les

criteres de diagnostic de MP de la UK Parkinson’s disease Society

Brain Bank (UKPDSBB) ont etes concus puis valides (Tableau 1)

(Hughes et al., 1993). Le diagnostic « positif » de maladie de MP

repose essentiellement sur la reponse a long terme a la levodopa

et a moindre degre sur la presence d’un tremblement de repos

caracteristique et l’asymetrie des signes. Les series anatomo-

cliniques revelent cependant que les difficultes sont reelles en

neurologie generale pour le diagnostic differentiel avec des

maladies neurodegeneratives pouvant mimer au debut une MP,

bien que l’application rigoureuse des criteres ait nettement

ameliore la performance (Tableau 2) (Hughes et al. 1993 et 2001).

C’est dans le but d’alerter et d’eduquer le neurologue sur la

progressive ; PV : syndrome parkinsonien vasculaire ; PEP :

syndrome parkinsonien postencephalitique ; DCB : degeneres-

cence corticobasale.Tableau 1 – Criteres de l’UKPDSBB de diagnostic demaladie de Parkinson.UKPDSBB criteria for the diagnosis of Parkinson’s disease.

Etape 1. Diagnostic de syndrome parkinsonien

Bradykinesie et au moins un des signes parmi les suivants

Rigidite musculaire

Tremblement de repos a 4–6 Hz

Instabilite posturale non expliquee par une atteinte primitive

visuelle, vestibulaire, cerebelleuse ou proprioceptive

Etape 2. Absence de criteres d’exclusion de la maladie de Parkinson

Antecedents d’AVC repetes et progression par a-coups

Antecedents de traumatismes craniens repetes

Antecedent documente d’encephalite

Crises oculogyres

Traitement neuroleptique durant les premiers symptomes

Antecedents familiaux de plusieurs cas de syndromes

parkinsoniens

Remission prolongee

Signes strictement unilateraux apres 3 ans d’evolution

Paralysie supranucleaire du regard

Syndrome cerebelleux

Dysautonomie severe et precoce

Demence severe et precoce avec troubles de la memoire

du langage et des praxies

Signe de Babinski

Tumeur cerebrale ou hydrocephalie communicante sur

le scanner

Absence d’amelioration sous fortes doses de levodopa

(en l’absence de malabsorption)

Exposition au MPTP

Etape 3. Criteres evolutifs positifs en faveur du diagnostic de maladie de

Parkinson

Debut unilateral

Presence d’un tremblement de repos

Evolution progressive

Amelioration significative (> 70 %) par la levodopa du cote

initialement atteint

Mouvements choreiques intenses induits par la levodopa

Sensibilite a la levodopa pendant 4 ans au moins

Duree d’evolution superieure a 9 ans

MPTP: 1-methyl-4-phenyl-1,2,3,6-tetrahydropyridine.

possibilite d’un diagnostic differentiel que ces signes et

symptomes ont etes popularises par Quinn (Quinn, 1995). Ils

qualifient ce qui est « inattendu » et donc « atypique » pour une

MPauthentique«cespetitesriensqui fontdouterdudiagnostic »

et justifiant donc des explorations complementaires.

2. Quand s’alarmer ? Les signes d’alerte ou« drapeaux-rouges »

Dans la pratique, quatre maladies neurodegeneratives posent

un probleme de diagnostic differentiel dans la situation la plus

commune de SP sporadique du sujet age de plus de 30 ans. Il

s’agit de deux « synucleinopathies » : l’atrophie multisystema-

tisee (AMS) et la demence a corps de Lewy (DCL) ; et de deux

« tauopathies » : la paralysie supranucleaire progressive (PSP) et

la degenerescence corticobasale (DCB), constituant dans leur

ensemble 10 a 20 % des syndromes parkinsoniens. Dans la

majorite des cas, lapresentationestcelle d’unSPplutot akineto-

rigide ou avec tremblement atypique et difficultes precoces a la

marche et a l’equilibre. Les principaux signes d’alerte proposes

par Quinn, classe par categorieetprobabilite de diagnostic selon

Bonnet et al. (2006) sont indiques dans le Tableau 3. Ils

constituent la base des criteres diagnostique, de ces affections

(Litvan et al., 2003). D’autres « drapeaux rouges » peuvent etre

evocateurs mais moins frequents. Ils ont ete particulierement

etudies dans l’AMS, qui constitue le diagnostic differentiel le

plus difficile avec une MP (Kollensperger et al., 2008).

3. Quand s’alarmer ? Une reponse a lalevodopa absente, partielle, non prolongee ouatypique

L’existence d’une reponse bonne ou excellente et prolongee a

la levodopa est caracteristique de la MP. En pratique, une

bonne reponse aux agonistes dopaminergiques a une valeur

Tableau 3 – Signes cliniques distinctifs entre les atrophies multisystematisees (AMS) ; paralysie supranucleaireprogressive (PSP) ; degenerescence corticobasale (DCB) ; demence a corps de Lewy (DCL).Distinctive clinical signs between AMS: multiple system atrophy; PSP: progressive supranuclear palsy; DCB: corticobasaldegeneration; DCL: dementia with Lewy bodies.

AMS PSP DCB DCL

Instabilite posturale et chutes precoces + ++ � a + �Demence precoce � + a ++ � a + ++

Hallucinations sans traitement ou en debut de traitement avec de faibles

doses de traitements dopaminergiques

� � � ++

Signes pyramidaux + a ++ + a ++ � a + �Signes cerebelleux � a + � � �Dysautonomie severe + a ++ � � � a �Antecolis � a + � � �Limitation des mouvements oculaires vers la bas ou ophtalmoplegie � ++ � a + �Apraxie d’ouverture des paupieres � + � �Posture dystonique d’un membre superieur � � a + + a ++ �Dystonie/dyskinesies precoces touchant la sphere faciale + � � �Main etrangere ou capricieuse � � a + + a ++ �Myoclonies � a + � + a ++ � a +

Ronflement, stridor, trouble rythme respiratoire � a + � � �

Adapte de Bonnet et al. (2006).

� = absent ; � = minime et/ou inconstant ; + = modere et/ou assez frequent ; ++ = severe et/ou tres frequent.

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identique. Il n’existe pas d’etude « basee sur des evidences »

definissant une reponse absente ou atypique. Il existe

cependant un consensus d’experts pour considerer que toute

reponse inferieure a 50 % (basee par exemple sur une

evaluation objective par l’UPRDS-III) alors qu’a pu etre atteinte

la dose superieure a 800 mg de levodopa pendant au moins

trois mois est tres suspecte pour le diagnostic de MP. De meme,

si cette reponse est perdue dans les quatre ans suivant le

diagnostic ou si surviennent des dyskinesies tres precocement

(dans les deux ans) et atypiques par leur caractere dystonique,

atteignant la face et non accompagnees de benefice moteur

franc. La « prediction » de cette mauvaise reponse aux

dopaminergiques par un test aigu a la levodopa ou a

l’apomorphine doit etre extremement prudente en raison de

faux-negatifs et d’une tolerance mediocre chez le patient

« naıf » de dopaminergiques (Clarke et Davies, 2000). Les tests

aigus sont plus utiles pour confirmer de maniere plus objective

Tableau 4 – Signes imageries cerebrales anatomiques les plusparalysie supranucleaire progressive (PSP) ; la degenerescenceMRI signs in AMS: multiple system atrophy; PSP: progressive suprwith Lewy bodies.

Atrophie cerebelleuse vermienne et anomalies de signal pedoncules cere

Atrophie pontique et anomalie de signal T2/Flair (signes croix)

Atrophie mesencephalique

Anomalies de signal T2/flair tectum pontique et mesencephalique

Dilatation 3e ventricule

Dilatation ventricules lateraux

Atrophie putamens

Anomalies signal T2/flair putamens

Atrophie temporale

Atrophie frontale

Atrophie parietale

+++ : severe ou tres frequent ; ++ : marque ou frequent ; + : modere ou o

ou quantifiee l’absence de reponse chronique a la levodopa

deja suspectee par le traitement « de fond ».

4. Quels examens demander ?

Quelle que soit l’etiologie supposee la presence de « drapeaux

rouges » ou d’une mauvaise reponse a la levodopa devant tout

SP doit faire demander une IRM cerebrale. Un examen avec un

aimant d’au moins un Tesla est necessaire et doit comprendre

au minimum un T1 sagittal pour depister toute cause

secondaire, une atrophie pontique et cerebelleuse ou une

atrophie mesencephalique avec dilatation du troisieme ven-

tricule, et pour quantifier l’atrophie corticale et son caractere

symetrique, des coupes axiales en T2 ou Flair permettant de

reperer des anomalies de signal dans le pont et les pedoncules

cerebelleux, le mesencephale et les putamens et de depister

frequents dans l’atrophie multisystematisee (AMS), lacorticobasale (DCB) ; la demence a corps de Lewy (DCL).

anuclear palsy, DCB: corticobasal degeneration; DCL: dementia

AMS PSP DCB DCL

´belleux moyens +++ � � �+++ � � �+ +++ + (asymetrique) �� ++ � �� a � +++ + �� a � + ++ (asymetrique) �+++ ++ ++ (asymetrique) �++ ++ + (asymetrique) �� + + (asymetrique) ++

+ ++ ++ (asymetrique) ++

� a � � +++ (asymetrique) ++

ccasionnel ; � : leger ou rare ; � : absent.

Tableau 5 – Contribution relative d’examens de« routine » au diagnostic des syndromes parkinsoniensatypiques.Diagnosis contribution of routine tests for the diagnosis ofatypical parkinsonsim.

AMS PSP DCB DCL

IRM cerebrale +++ +++ +++ �Scintigraphie DAT scan � � � ++

Scintigraphie HMPAO � + ++ +

Scintigraphie cardiaque MIBG + � � +

Tests dysautonomiques ++ � � +

Bilan urodynamique, EMG perineal +++ � � �Oculographie + +++ ++ �Bilan neuropsychologique � ++ � ++

� : non ; + legerement ; ++ : moderement ; +++ : tres contributif.

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une microangiopathie associee. Les anomalies les plus

communes sont decrites dans le Tableau 4 (Schrag et al.,

2000). Elles ne sont cependant pas totalement sensibles ni

specifiques, une IRM normale n’exclut pas le diagnostic de SP

atypique, surtout au debut.

Les autres examens d’imagerie fonctionnelle sont peu utiles

en pratique. Le DAT scan a peu d’utilite dans le diagnostic

differentiel des syndromes parkinsoniens atypiques, la scinti-

graphie hexa methyl propylene amine oxime (HMPAO) n’a

d’utilite que pour mettre en evidence un hypometabolisme

asymetrique frontoparietal dans la DCB et un hypometabolisme

frontal dans la PSP en l’absence d’atrophie corticale evidente en

IRM. La scintigraphie cardiaque au metaiodobenzylguanidine

(MIBG) a un interet discute dans le diagnostic differentiel de

l’AMS avec la MP (Remy, 2006).

D’autres examens sont utiles pour depister ou explorer

une dysautonomie devant une suspicion d’AMS : recherche

de residu post-mictionnel par ultrasons, bilan urodynamique

et EMG des sphincters, tests dysautonomiques d’Ewing au lit

du patient (lever actif, respiration profonde, grip test, epreuve

de Valsalva) en tenant compte des facteurs confondants lies

aux medicaments ou a l’age, (Joseph et al., 2006 ; Senard et al.,

2006). L’oculographie trouve tout sont interet pour mettre en

evidence des signes cerebelleux infracliniques dans la MSA et

pour mettre en evidence des anomalies des saccades

verticales (latence et vitesse) permettant de discriminer

PSP et DCB (Vidailhet et al., 1994). Le bilan neuropsycholo-

gique peut etre utile dans l’exploration initiale d’une

suspicion de demence dans la DCL et la PSP (Pillon, 2000)

ou dans le depistage de signes frontaux caracteristiques

comme le « signe de l’applaudissement » dans la PSP (Dubois

et al., 2005).

5. Conclusion

Au total, la bonne connaissance des signes d’alerte permet

d’orienter rapidement le diagnostic de SP atypique et d’orienter

les examens complementaires. L’IRM cerebrale est obligatoire

alors que les autres examens doivent etres orientes et de

contribution variable au diagnostic (Tableau 5).

Conflit d’interet

Aucun.

r e f e r e n c e s

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