ABC médecine vasculaire du généraliste - e …e-cursus.univ-ag.fr/pluginfile.php/3142/mod_data/content/9707/ABC... · Appareil Echo Doppler couleur De moins de 5 ans Doppler de

ABC de médecine vasculaire du

généraliste

Pr .J.HELENE –PELAGE Dr Didier LUREL

2014

Les incontournables

• Le matériel minimum pour des examens d’angiologie de bonne qualité ?

Pr.J.HELENE-PELAGE - Dr D.LUREL Décembre 2014

2

Matériel de cabinet

Appareil Echo Doppler

couleur De moins de 5 ans

Doppler de poche

Appareil de mesure de pression au gros orteil

Escabeau de phlébologie

Capillaroscope

Accessoires ( tensiomètres..)


3

Matériel

Escabeau de phlébologie Echographe-doppler


4

Sondes multiples de fréquences différentes pour profondeurs différentes


5

Convexe 3 à 5

Linéaire 7.5 – 13 Mhz

Micro convexe 5 à 7.5

Sectorielle 3 à 5

Rappel technique Effet doppler

• Le signal doppler se trouvant dans le spectre des fréquences sonores audibles à l'oreille humaine il permet de fait:

de savoir que le faisceau US à intercepté un vaisseau

d'identifier le vaisseau détecté par son flux: continu ou modulé par la respiration / et pulsé

d'analyser les caractéristiques du régime d'écoulement: normal ou turbulent

Pr.J.HELENE-PELAGE - Dr D.LUREL

Décembre 2014 6

Applications


7

La traduction usuelle

du signal doppler par

les appareils

d'échodoppler est

représentée par le

spectrogramme ou

analyse spectrale en

temps réel.

Analyse spectrale en 3 dimensions


8

1-la vitesse circulatoire

2 - le temps

3- l'énergie du signal doppler en

échelle de gris:

Le gris très clair = les vitesses

circulatoires les plus représentées (la

brillance = la répartition des V dans le

vaisseau)

Sténose carotidienne


9

• L’analyse spectrale est à la base de tous les calculs réalisés à partir du signal Doppler :

• -déterminer la vit max systolique (Vsyst),

• -la vit max télédiatolique (VteleD),

• -le calcul d'indices comme l’indice de résistance

• -la vit moyenne (Vmoy, utilisée pour le calcul du débit), la fréquence cardiaque (FC), l’accélération systolique etc.


10

Analyse spectrale


11

Identification artères par le type de flux


12

ACI

ACE

VERT


13

Artères chevilles

Flux veineux

Doppler couleur


14

aliasing

Sténose artère iliaque


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16

Ordonnance ou lettre ?

• Eléments devant figurer dans la demande d’examen pour un doppler veineux?

• Doppler artériel ?

17 Pr.J.HELENE-PELAGE - Dr D.LUREL

Décembre 2014

Demande d’ED Vasculaire

• Une ordonnance est souhaitable mais non obligatoire . Un courrier est préférable avec la demande du type d’examen les ATCDs principaux ( FRCV, TVP…) et les motivations (bilan systématique ou symptomatologie évocatrice de ..)

• Si c’est une suspicion de thrombose il faut le marquer ( urgence)


18

Critères d’évaluation d’un bon compte rendu ?

• Comment peut -on qualifier un compte –rendu sans iconographie ?

• Prix d’un examen IPS ?

• Prix doppler veineux?

• Prix doppler artériel ?

• La réalisation d’un doppler artériel des MI et TSA , peut-il être réalisé le même jour ?


Décembre 2014

Critères d’évaluation CR

• L’iconographie est une obligation pour la sécu mais ne préjuge pas de la qualité du CR

• Indications / motifs de l’examen

• Examen clinique vasculaire

• Cartographie si insuffisance veineuse

• IPS si artériel voire veineux

• Conclusion et CAT ++


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TARIFS

• IPS : EQQM006 seul 21.12 euros et associé à un ED : 10,56 euros

• ED Veineux MI EJQM004 ou 003 pour une suspicion de thrombose : 75,60 euros

• ED Artériel MI : EDQM001 en baisse régulière 71 euros

• ED TSA et MI : cotation existe peut être fait le même jour : EBQM002


21

IPS au cabinet

• Rapport entre la PAS à la cheville et la PAS brachiale.

• Se mesure simplement à l’aide d’une sonde Doppler continue.

• Peut être mesuré : – lors de l’examen clinique si

l’examinateur dispose d’une sonde Doppler

– lors de l’écho-Doppler.

• Permet : – de rechercher une AOMI

associée – d’adapter la compression

22 750€ garantie 5 ans la sonde 1 an

( 410€) Pr.J.HELENE-PELAGE - Dr D.LUREL

Décembre 2014

Question au spécialiste ?


23 Mesure IPS

IPS

1/ diagnostic d’AOMI si IPS < 0,9 ou > 1,30 ( prévalence de l’AOMI / critères IPS = 25% chez

les plus de 65 ans) 2 / Quantifie l’atteinte : - Evalue la qualité de perfusion - et le retentissement hémodynamique des lésions artérielles 3/ marqueur indépendant de surmortalité CV 4/ suivi d’une AOMI


Décembre 2014 24

IPS Marqueur morbi-mortalité indépendant le plus puissant après l’age


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Resnick HE circulation 2004;109

Repris par TASC 2

IPS Technique


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Allongé 5 à 10 mn Manchette juste au dessus malléole Mode de calcul standard: Rapport entre la PAS la plus élevée à la cheville (tibiale postérieure et tibiale antérieure ou pédieuse) et la PAS brachiale moyenne. Valeurs normales entre 0.9 et 1.3 Sensibilité 95 % Spécificité près de 100

IPS Interprétation

IPS ≥ 1.4 Artères incompressibles

0,9 ≤ IPS < 1.3 Normal

0.75 ≤ IPS < 0.9 AOMI Compensée

0.5 ≤ IPS < 0.75 AOMI mal compensée

0,5 < IPS AOMI sévère


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IPS au cabinet

Tous les patients à risque CV : Diabète – HTA – dyslipidémie – tabac

Avant prescription de Compression en l’absence de pouls

Patient âgés > Hommes 60 ans

Bilan de trouble trophique( ulcère…)

En cas absence pouls - de claudication


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Limites/ causes d’erreurs


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Médiacalcose (artère incompressible et/ou IPS > à 1,40) Lésions artérielles distales / => flux indétectable ; sténoses proximales courtes Œdème (veineux / lymphoedème) – dermatose - guêtres hypodermiques

Mal position du brassard

Technique automatique


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Autres techniques

• Mesure de pression au gros orteil

Par photopléthymographie ou laser doppler

• TCPO2


31

Vendeuse

32

• Anita 44 ans vendeuse , présente des varicosités au niveau des jambes lui interdisant le port de jupe

• Elle a entendu parler de sclérothérapie , elle vous demande en quoi cela consiste ?

• Le prix ? • Le taux de remboursement

par la CGSS ? • En attendant elle veut des

veinotoniques remboursés ?


Que lui proposez-vous ?

• Traitement homéopathique – Hamamelis virginiana 4CH

– Vipera redi 9CH

• Posologie : 5gx2/j pendant 3 mois

• Présentation en granules et liquide

• SS 30%

• Prix 1,70€


Décembre 2014

Varicosités ou télangiectasies

• Si asymptomatique et isolées cliniquement pas d’indication médicale à un traitement : sclérothérapie à visée esthétique non remboursé par la SS

• Veinotoniques si douleurs

• Echo Doppler presque systématique si traitement souhaité par la patiente

• Sclérose esthétique: injection de produits sclérosants dans les varicosités


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Principes sclérothérapie

• Le produit sclérosant ( agent chimique) injecté dans la veine altère l’endothélium veineux entrainant un dépôt de fibrine et une réaction inflammatoire avec oblitération et évolution vers la fibrose


35

Cas clinique

• Martin 65 ans Hypertendu , diabétique de type 2 a des varices sinueuses avec une dermite ocre

• Les pouls sont présents , vous sentez bien la pédieuse moins la tibiale postérieure

• Vous demandez un doppler lequel et pourquoi ?


Décembre 2014

Insuffisance veineuse

• Doppler veineux : si nécessité d’explorer le réseau veineux

• Doppler artériel car suspicion artériopathie diabétique – Existence de FDR CV

– Existence d’autres localisations athéromateuses

– Présence de signes cliniques d’AOMI, notamment abolition des pouls distaux

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2 réseaux

> Profond (90%) Veines jambières, poplitées, fémorales, confluent ilio-cave

> Superficiel: (10%) (Grandes et petites saphènes)

et Veines perforantes ou communicantes

ANATOMIE DU SYSTEME VEINEUX des MI

38

39

Interrelations entre réseaux veineux superficiels

et profonds

40

La pression hydrostatique

> dépend de la position

> en distalité

> avec la taille (0,8 mmhg/cm

en dessous de l'OD)

41

La pompe musculaire ++ et articulaire

Facteur agissant sur le retour veineux

42

l'homme marche sur une éponge « veineuse » qu'il écrase à chaque pas

Écrasement de la semelle veineuse plantaire

Valvules veineuses et le Tonus veineux

43

44

• Martin 65 ans Hypertendu , diabétique de type 2 des varices sinueuses avec une dermite ocre

• Les pouls sont présents , vous sentez bien la pédieuse moins et la tibiale postérieure

• Vous demandez un doppler lequel et pourquoi ? 45

Avis spécialiste

Vous demandez une consultation vasculaire au

cabinet de l'angiologue avec un écho-doppler

veineux et avec …

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VARICES

OEDEME

DERMITE OCRE


Décembre 2014

Affections veineuses chroniques

• La maladie veineuse chronique englobe l’ensemble des symptômes et signes d’origine veineuse .

• L’insuffisance veineuse chronique est réservée à un stade plus tardif avec TT ( C4 à C6)


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Epidémiologie

• Prévalence élevée : 30 à 60 % des adultes

• Troncs saphènes ou collatérales : 50 % des cas

• FR principal : âge, sexe féminin ?

• Facteurs génétiques et environnementaux

Lésions cutanées

Prévalence 4 à 14% ulcères 1 % ( 75 % veineux ), 5 % des sujets > 60 ans

Symptômes svt associées aux varices mais pas seulement, l’influence de la station debout est évocatrice . Non évocatrices de varices chez le sujet jeune!

Cout : 3 M


48

Varices et télangiectasies

Classification CEAP


49


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« A » de la CEAP

Classification anatomique

AS

Veines Superficielles

AD Veines Profondes (Deep en anglais)

AP Veines Perforantes

AN Pas de lésion anatomique identifiée


Décembre 2014

INDICATIONS DE L’ÉVEINAGE ?


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GRANDE VEINE SAPHENE

53

PETITE VEINE SAPHENE

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Exploration anatomique des 3 systèmes veineux 1/ veines superficielles 2/ veines profondes 3/ veines perforantes => Trajets – variation anatomique – valvules – calibre…

Echo Doppler : examen de référence


Décembre 2014

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CODE CCAM: EJQM004 Prix 75,60 euros

57

58

> Télangiectasies : intradermiques – isolées, en nappes, ou

arborescentes – 0,1 à 1mm Ø

> Varices réticulaires : 1 à 3 mm Ø – siège hypodermique – en

mailles de filet (creux pop et face externe MI)

> Varices (tronculaires) : Ø > 3 mm - grande et/ou petite

veines saphènes (reflux ostial et/ou tronc) et branches.

> Perforantes incontinentes : ++ dans la MPP - « blow out »

> Couronnes phlébectasiques

Différents types de varices

•

Moyens thérapeutiques eff. HAS

• Ablation chirurgicale : Eveinage / Stripping classique : indications diminuent chaque année

• Méthodes endoveineuses: ++

• Ablation chimique: Echo Sclérothérapie mousse ( SEM). Sclérothérapie traditionnelle.

• Ablation thermique :Laser endoveineux

Radiofréquence


Décembre 2014

Objectifs du traitement

• Répondre à la demande du patient

• Restaurer une hémodynamique satisfaisante( suppression du reflux et du réservoir)

• Eviter l’aggravation de la maladie ou la survenue de complications

• Fonctionnelles

• Esthétiques


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Indications Ins.GVS

• Dogme crossectomie + stripping remis totalement en cause, efficacité des autres techniques , réservé très gros diamètre en cas de reflux jonctionnel avec calibre de plus de 8 mm du tronc

• 1 ere intention Sclérothérapie écho guidée mousse ( jusqu’à 8 mm ) avec alternatives LEV et Closure


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Avantages/ limites

Eveinage : très efficace mais lourd, couteux,

et si récidives: varices dystrophiques très difficiles à traiter.

SEM : Facile , très peu couteux, renouvelable, un peu moins efficace sur les gros diametres, pas d’arrêt de travail; tous types de varices++ Si récidives: re-canalisation sans dystrophies.

Thermique: Efficaces; couteux et NR


63

Décrivez la plaie !

64

• Vous décidez de demander un doppler veineux ?

• le doppler peut-il être réalisé avec un pansement dans quelles conditions ?


Plaie et doppler avec ou sans pansement ?


Décembre 2014

Une bonne compression ?


Décembre 2014

Critères pour le choix !

Bas de compression Bandes de compression


Décembre 2014

HAS Juin 2006

Prise en charge de l’ulcère veineux hors

pansement

• Traiter par compression à haut niveau de pression en l’absence d’AOMI.

• Favoriser les compressions multicouches.

• Veiller à l’observance de la compression.

• Adapter le traitement en cas d’AOMI associée.

• Opérer les IV superficielles et/ou prescrire une compression au long cours pour prévenir les récidives


Décembre 2014

Compression

• Appliquer la compression soit dès le lever, soit 24 h/24 (dans ce cas préférer les bandes peu élastiques à étirement court, bien tolérées la nuit).

• Adapter le système de compression au cas par cas pour obtenir la meilleure efficacité et la meilleure observance (ex.: utiliser des bandes tant que l’ulcère n’est pas cicatrisé, superposer des bas ou des bandes à faible niveau de pression pour obtenir une compression à haut niveau de pression mieux tolérée et plus facile à poser).

• Connaître les bonnes pratiques de mise en place d’un bas et d’une bande : position allongée prolongée

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Les bandes de compression ?

70

• Quelle est l’utilité d’avoir des dessins géométriques sur les bandes ?

• Comment peut-on palier aux variations de calibre de la jambe ?


Avant compression


Décembre 2014

Après compression adaptée


Décembre 2014

Compression

• Protection de la peau, utilisation de matériaux de comblement, étirement constant

• Essayage préalable

• Éduquer le patient et son entourage à l’utilisation de la compression.

• Se référer à la notice pour obtenir la pression souhaitée car cette pression ne peut être mesurée sur le patient

• En cas de superposition, considérer que les pressions s’additionnent


Décembre 2014

Compression uni ou bilatéral?

• Peut on faire exiger chez ce patient contention unilatérale ?


Décembre 2014

Questions de patients ?

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• Doit-on porter les bas de contention la nuit ?

• Docteur , les bas s’ effilent rapidement combien de bas ai-je droit par mois ?

• Je fais une réaction allergique a la matière synthétique des bas ?

• Réaction allergique à la partie supérieure ?


Décembre 2014

Questions du généraliste ?

• Faut-il prescrire des bas de contention à tous les patients dés lors que le voyage aérien dépasse 5 heures ?

• Une patiente de 75 ans hypertendue demande en plus des bas peut-elle prendre de l’aspirine pour le voyage et à quelle dose ?

76

• Un patient ayant eu une phlébite il y a 12 mois doit prendre un vol long courrier, il demande en plus des bas s’il doit faire une piqure anticoagulant ?


Questions du généraliste ?

• Prescription de pose de bas par IDE est-elle remboursée?

• Outils pour faciliter la pose des bas de contention ?

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• Pas de cotation pour la pose de bandes de compression par les IDE


Compression

• S’Exerce au niveau tissulaire et se transmet à la paroi veineuse et élève la pression transmurale qui représente la diff entre la pression veineuse et la pression tissulaire périveineuse

Dégressivité du bas vers le haut afin de lutter contre l’hyperpression veineuse et de faciliter le retour veineux

Loi de Laplace : pression inversement proportionnelle au rayon de courbure


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Effets Compression

• AU REPOS

• Baise du calibre veineux

• Augmentation des vitesses du flux

• DIMINUTION de la stase

• Effet antioedeme maximal qd la pression tranmurale est nulle

• Orthodynamisme

• Amélioration du fonctionnement de la pompe du mollet avec augmentation du volume d’éjection de chasse surale

• Diminution de la pression veineuse ambulatoire ( 48% IVS et 20% IVP)


79

Dispositifs de compression

1/ les bandes (courte période) • Personnel entraîné à la pose • Bandes sèches inélastiques (< 10 %

d'allongement) • Bandes à allongement court (10 à

100%) • Bandes à allongement long (> 100 %) • Bandes enduites (zinc) • Bandes adhésives / cohésives • Bandage multiple (superposition

d'au moins 2 bandes de type différent)


80

Dispositifs de compression

2/ Les bas: • Bas-chaussettes ou bas-jarrets

( LPPR) • Bas-cuisses • Collant / collant de maternité/

hémi-collant

- Efficacité équivalente de ces bas - Peuvent être superposés pour facilité l'enfilage et l'obtention d'une pression efficace. - Enfile-bas - Éducation du patient


81

Classes de compression


82

Indications de la compression dans les affections veineuses chroniques HAS 2010


83

Contre indications

Absolues 1/ AOMI avec un IPS < 0,60 2/ Micro angiopathie diabétique évoluée (pour une compression > 30 mmhg) 3/ Phlébite bleue 4/ Thrombose septique

Réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque si

• IPS entre 0,6 et 0,9

• Neuropathie périphérique

évoluée

• Dermatose suintante ou eczématisée

• Intolérance aux fibres

utilisées (élastane)


84

Compression et prévention de la TVP


85

Compression dans la TVP


86

Prise de mesures ( matin)


87

Dispositifs d’enfilage (enfiles bas)


88

Ordonnance Médecine ambulatoire


89


90


91

Mentions facultatives sur ordonnance

• La dénomination du DM

Le nom précis du modèle et la marque mais facilitent l’interprétation et la délivrance

Le nombre de renouvellement si nécessaire

Les mesures précises

Caractères de la prescription:

Non substituable

Non substituable sans avis du prescripteur


92

A propos des para-phlébites !

• Matilda 60 ans obèse , hypertendue a été vue par le chirurgien vasculaire car elle veut se « débarrasser » de ses varices , de plus elle présente des nodosités hyper-pigmentées sensibles au niveau de la partie postérieure des jambes, après la réalisation d’un doppler veineux , le diagnostic porté est une para-phlébite

• Elle a été mise sous le traitement suivant: – Bas de contention

– clopidogrel 75: 1 pendant 1 mois


Décembre 2014

Définition

En général :

* Thrombose d'une veine superficielle quelle qu'elle soit, quelque soit la localisation * En pratique, sans spécification, on entend TVS du membre inférieur

Thrombose Veineuse Superficielle ou Thrombophlébite Superficielle ?

* Classiquement : Thrombose veineuse superficielle lorsque la thrombose l’emporte

largement sur la composante inflammatoire * Thrombophlébite lorsque la réaction inflammatoire ou l’infection est largement

associée

au processus thrombotique (Cesarone et al., Angiology. 2007;58:7S-15S)

Le terme de thrombose veineuse superficielle doit être préféré et utilisé

Sont généralement exclues :

* Veinite post-injection * Thrombophlébite sclérothérapique ou post-procédure endoveineuse


94

Attention

TVS sur Varices : Grande et Petite Saphène

et leurs branches - Complications des varices

TVS sur veines saines

- Le plus souvent secondaires

(thrombophilies et ou cancer) - Phlébite de Mondor - Buerger, Bechet etc..


95

TVS et TVP – EP

Chez les patients avec TVS confirmée 6 à 44% ont ou auront une TVP associée,

2 à 13% avec EP symptomatique

20 à 33% avec EP asymptomatique

La plupart de ces ETEv concernent des thromboses tronculaires de la

veine grande saphène (Cochrane data)

Dans les RCT, l’incidence des ETEv (TVP - EP) sans traitement varie de 0 à 14% (incidence

pondérée estimée à 6.2 ± 1.4%)


96

Épidémiologie de la TVS : à retenir

• Les TVS sont au moins aussi fréquentes que les TVP

• Environ 25% des TVS sont associées à une TVP/EP

• La plupart des TVS sont sur des veines variqueuses

• Les taux d’évènements symptomatiques à 3 mois sont élevés (8% dans POST)

• Malgré un traitement anticoagulant dont les modalités sont très diverses


97

Diagnostic clinique

• Cordon inflammatoire douloureux

• au niveau de varices ou en regard de la grande saphène ( face interne de la jambe ou de la cuisse) ou de la petite saphène ( face post du mollet partie médiane


98

Limites de la clinique… ICEBERG

• La zone inflammatoire ne préjuge pas de l’extension proximale de la TVS

• Face à une TVS symptomatique, l’examen clinique est le plus souvent incapable de suspecter une TVP associée ipsilatérale

• Une TVS symptomatique isolée sur un membre inférieur peut être associée à une TVP asymptomatique sur le membre inférieur controlatéral

• L’examen clinique seul est relativement peu performant pour distinguer TVS sur veine variqueuse et TVS sur veine non-variqueuse……rarement !

Nécessité absolue de réaliser un Echo Doppler


99

Thrombus jonction sapheno fémorale


100

Prise en charge thérapeutique des TVS

• Anticoagulation : CURATIVE / PREVENTIVE par

• HBPM ou Fondaparinux

• AVK

• AINS local /général

• Compression médicale (CLASSE 3)

• Chirurgie : crossectomie en urgence ou non ?

Le choix des armes


101

Traitement des TVS

Recommandations CHEST 2008 et AFSSAPS 2009

• TVS à distance crosse : HBPM ou FONDAPARINUX à dose préventive 4 à 6 semaines • TVS proche crosse : HBPM ou FONDAPARINUX à dose curative 4 à 6 semaines • Pas de chirurgie +++

• Pas de Relais AVK

• Compression CLASSE 3 : Respect des CI (cf. Dossier HAS 2010) Traitement secondaire des varices entre 3 et 6 mois après la TVS


102

TVS, nouvelle AMM, Novembre 2010

• Fondaparinux ( ARIXTRA )2.5 mg : 1 inj / pendant 30 à 45 j en cas de TVS s’arrêtant à plus de 3 cm de la jonction saphèno fémorale avec respect des CI d’ordre rénal

• (Cl Créat < 50 ml /mn)

CALISTO 2010


103

HAS 2011 COMISSION DE TRANSPARENCE (fondaparinux )

• Pas d’avantage clinique démontré dans la prise en charge des patients ayant une TVS isolée

• L’intérêt d’un traitement de 30 à 45 jours n’est pas établi chez tous les patients, en particulier ceux sans risque élevé de complications TE

• SMR modéré


104

Thrombose veineuse musculaire ?

• Célestin 92 ans est hospitalisé après une chute , il est resté plusieurs heures sur le sol

• Il n’a aucun antécédent mise à part le grand âge

• Il est confus , il ne se déplace pas car il a une poussé d’arthrite

• En plus de son gros genou ,il a une grosse jambe

• Suspicion d’une phlébite celle-ci est confirmée par le doppler

• La conclusion est la suivante : Thrombose veineuse musculaire du mollet gauche relevant d’un traitement anticoagulant à doses curatives pendant 3 mois – Qu’est ce qu’une thrombose

musculaire ?

– Anticoagulant quelle alternative chez la personne âgée ?


Décembre 2014

Image écho Thrombose jumelle


106

HAS Ttt TVP Distales

• Symptomatique : ttt AC curatif est suggéré ( grade C) HBPM ou fondaparinux ( A.pro) avec relais AVK. Si facteur déclenchant non persistant : 6 semaines ( grade C)

• 3 mois de traitement suggéré si

- idiopathique

- Facteur de risque persistant

- Récidivant

- Contexte cancer évolutif


107

Cas clinique 92 ans

• Pas de recommandations fortes pour TVP distales.

• Patient âgé, risque de récidive de chute facteur déclenchant: le risque ttt parait supérieur au risque d’extension

• Proposition : compression, marche, contrôle ED à 1 semaine. Si alitement : prévention enoxaparine 0.4 ml/ jour 14 jours


108

Cas clinique phlébite

• Pierna 54 ans à la suite de son footing hebdomadaire a ressenti une douleur du mollet , il pensait à un claquage , mais au bout de 48 h pas d’amélioration malgré l’application de glace , il consulte

• Hypertendu sous trithérapie

• ATDC: – Appendicectomie

– Adénome prostatique

• Examen clinique: – Grosse jambe droite

douloureuse

– Disparition du ballotement

– Signe Homans


Décembre 2014

Score clinique de probabilité Score de Wells


110

Doppler veineux

• Présence d’une thrombose veineuse occlusive poplitée droite ( épaisseur de 7,1 mm) idiopathique

• Bilan clinique et para -clinique à réaliser afin d’ éliminer une affection thrombogène latente

• Traitement instauré :

– Arixtra* 7,5

– Coumadine * 5mg/j pdt 6 mois

– Compression élastique

– Echo-doppler de contrôle dans 10 jours


Décembre 2014

Critères d'éligibilité ttt ambulatoire

ils relèvent de 3 critères d'exclusions liés:

à la MTEV

aux co-morbidités

à l'environnement du patient


Décembre 2014

Critères d'exclusion au ttt ambulatoire

Critères liés à la MTEV

TVP prox massives + syndrome obstructif sévère

Les localisation sus-inguinales (iliaques ou ilio-caves)

Les EP graves

Critères systématiques liées aux comorbidités

Insuffisance rénale (cl < 30 ml/mn)

Pathologie hgique (M hgiques constitutionnelles, UGD actif, chir majeure récente...)

Critères non systématiques d'exclusion liés aux comorbidités

EP sans critère de gravité (score d'Aujesky) => ttt ambulatoire possible (niv 3)

Cancer (niv 3)

Critères liés à l'environnement

Patient vivant seul

Non adhésion au ttt

Environnement social défavorable

Mobilité réduite

Difficultés de communication 113

Si un ttt ambulatoire de MTEV est envisagé, il est recommandé (grade A)

Absolue nécessité d'un temps d'éducation

Prescrire & organiser la surveillance ttt anticoagulant (acteurs concernés = médecin traitant, medecin vasculaire, laboratoire, pharmacien, et l'infirmière) Contact téléphonique ++

Evaluer les FDR de Récidive thrombo-embolique, hémorragiques et les facteurs psycho-sociaux limitant


Décembre 2014

Suivi-comment ?

• Un doppler de contrôle à 10 jours ?

• Avant l’arrêt des AVK doit on faire un contrôle doppler ?


Décembre 2014

Suivi Echo-Doppler

• Pas de recommandations du rythme de suivi mais conseillé à 10 jours ou 1 mois , 3 mois, 6 et 12 mois puis 2 ans. Nécessaire surtout les 2 premières années.

• Détaillé, bilatéral, il représente un document de référence pour l’évolution immédiate( extension, surtout si KC ou inobservance ) et les éventuelles récidives, et permet d’éliminer une récidive devant douleur inhabituelle.


Décembre 2014 116

Complications

117

• Comment prévenir les complications post-phlébitique ?

• La cure thermale peut-elle prévenir les complications ?

Dermite ocre



118


119


120


121

Pressions veineuses à la marche

.


Décembre 2014


123

Clinique


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Varices sus pubiennes

C4a

C6

Suivi Echo-Doppler

• Permet de voir l’évolution, disparition ou extension du thrombus

Informations qualitatives, anatomiques et fonctionnelles sur les réseaux profonds, les reflux profonds prédictifs de SPT, les types de re-canalisations ou la persistance d’un syndrome obstructif proximal

• Système de dérivations superficielles : varices secondaires ou dilatations veineuses sans reflux.


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Sd Post thrombotique

• La meilleure prévention est donc un suivi régulier avec

• Perte de poids, lutte contre la sédentarité et une Compression de classe 3 qui réduirait les risques de prés 50 % à porter pendant 2 ans ( HAS) mais remis en cause par étude « sox » ( ms bas de classe 2)

• Pas de différence / Jarret/cuisse;


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Cure thermale

• Cure thermale conventionnée

• Durée 18 jours

• Remboursement à 65 %

• Les stations thermales

• Les principaux centres thermaux en France sont ceux de Bagnoles-de-l'Orne (61), barbotan( 32) Luxeuil-les-Bains, Rochefort-sur-Mer, Argelès-Gazost, aix en provence(13) et la Léchère les bains,(73) station alpine.


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Généralités

• 40 % des curistes sont soignés pour des séquelles d'une phlébite : – œdèmes, – affections cutanées – ulcères post-phlébitiques.

• La cure est proposée dans les mois suivant l'épisode phlébitique, alors que le patient est encore sous traitement médicamenteux.

• les insuffisances veineuses chroniques, variqueuses ou non • Les « jambes lourdes ", les crampes et autres fourmillements seuls ne

sont pas une indication • troubles cutanés liés à une insuffisance veineuse : C 4 et C 5

– œdèmes – dermites – eczéma variqueux.

• Les contre-indications sont les mêmes pour toutes les cures thermales : les grands ulcères veineux non-traitables en ambulatoire


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Thermalisme

• Effets physiques de la balnéation et des techniques de balnéothérapie: effet de compression externe anatomique et dégressive entrainant une réduction de l’oedème.

• Mobilisation des volumes sanguins de la microcirculation cutanée. Rééducation de la pompe veineuse, marche en piscine, prévention ankylose de la cheville.

• Education thérapeutique ( hygiène veineuse, compression..)


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Thermalisme

• Au total , meilleures indications :

• Troubles trophiques cutanés

stade C4C5C6

• Post thrombotique :

syndrome obstructif avec OMI,

surtout claudication veineuse


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Demande de cure thermale


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