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Abord comportementalo-cognitif des troubles psychosexuels

D’une façon générale il faut garder a l’esprit que les troubles psycho-sexuels sont des symptômes :

très fréquents graves à moyen ou long terme par leur retentissement global ( et ce, non seulement sur le/la porteur/euse de symptôme, mais encore sur le/la partenaire voire , à terme, sur les enfants)

souvent - mais pas toujours – très complexes L’analyse fonctionnelle est un temps essentiel, partie intégrante du temps thérapeutique. L’analyse fonctionnelle doit être synchronique et diachronique.

Incidence des troubles psycho-sexuels Les troubles psycho-sexuels touchent : D’après

Masters et Johnson en 1970 50% des américains Begg en 1976 (G-B)

10% des femmes consultant dans un centre de planning familial 20% hommes consultant pour maladie sexuellement transmissible 30% des femmes consultant pour maladie sexuellement transmissible

Frank en 1978 1 couple sur 2 aux u.s.a.

R.c. Rosen en 1994 (G-B) 1 homme d’age moyen sur 3

Le Quotidien Du Médecin en 1995 1 patient sur 3 consultant en médecine générale

Gardant à l’esprit que les patients « sous-déclarent » ce type de troubles, on peut considérer qu’ à un moment donne 30% de la population présente un trouble psycho – sexuel, sans donc que cela infère pour autant que tous ces troubles dussent faire l’objet d’une prise en charge.

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Symptômes cible Il va tout d’abord s’agir de définir l’objet de la prise en charge : l’analyse fonctionnelle, lors du recueil -minutieux- des données (qui est aussi déjà un temps de restructuration), cerne les caractéristiques syn- et diachroniques du trouble sans oublier qu’il n’est pas identifiable à la demande, celle-ci étant à définir à part. Les différents troubles sont ainsi catégorisés

Les troubles du désir Les douleurs accompagnant/empêchant le coït

vaginisme dyspareunies

Les troubles de l’excitation sexuelle frigidité dysérections

Les troubles de l’orgasme anorgasmies éjaculation précoce éjaculation retardée et anéjaculation

Les dysfonctions sexuelles non spécifiées, à savoir Diminution ou absence de sensations érotiques malgré une excitation

et un orgasme normaux Inadéquation par rapport aux performances ou inadéquation par

rapport aux représentations personnelles des normes de masculinité/féminité

Désarroi venant de la nécessité de rapports sexuels (rs) répétitifs (« addiction sexuelle »)

Orientation sexuelle égodystonique. Plusieurs de ces troubles peuvent être associés simultanément ou consécutivement. (Les paraphilies et les troubles de l’identité sexuée font l’objet de prises en charge différentes de celles exposées dans ce cours et sont donc considérées ici comme un diagnostic différentiel).

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Dimension symptomatique des troubles psycho-sexuels En plus de la frustration directement liée à la perturbation des jeux érotiques – pour l’un comme pour l’autre partenaire – les troubles psycho-sexuels sont responsables de :

Diminution de la confiance en soi Diminution de l’estime de soi Irritabilité État dépressif Psychorigidité Agressivité réactionnelle

Comme en témoignent les améliorations obtenues après traitement qui, en plus de la satisfaction liée à la reprise de jeux amoureux, permettent de voir, ne serait-ce que dans les rapports sexuels :

Chez les hommes Diminuer l'agressivité Augmenter l’extraversion

Chez les femmes Augmenter la permissivité Augmenter les initiatives Augmenter le réalisme

(D’après CLEMENT et PFAFFLIN, 1980)

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Fréquences relatives des troubles psycho-sexuels Sur 100 HOMMES Sur 100 FEMMES

Consultant pour troubles psycho-sexuels 10 consultent pour DE 1aire 50 consultent pour frigidité 40 DE 2aire 30 consultent pour éjaculation précoce 25 consultent pour anorgasmie 5 anéjaculation 10 consultent pour dyspareunie 5 VAGINISME Le reste regroupe baisse primitive de la libido et troubles psycho-sexuels mixtes d’emblée. (D’après Wilmotte et Daubresse, Masters et Johnson, Chumacher et Lloyd, Chertok). A noter que dans notre expérience clinique, le motif de consultation le plus fréquent de consultation chez les femmes n’est pas/plus ( ?) le même. La proportion semble être inversée et pour nous sur 100 consultantes pour troubles psycho-sexuels consultent pour

anorgasmie 40 baisse de libido 25 vaginisme et dyspareunie 25 frigidité 10

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Comorbidité La complexité de la prise en charge des troubles psycho-sexuels dépendra de l’association de ces troubles à d’autres troubles psychopathologiques ainsi que de la coprésence chez le/la partenaire d’autres troubles psycho-sexuels et de leur éventuelle association ou non à d’autres troubles psychopathologiques. Or la fréquence de l’association de troubles psychopathologiques avec les troubles psycho-sexuels est la suivante: Chez les hommes présentant Chez les femmes présentant Dysérections 37% Anorgasmie 50% Éjaculation précoce

33% Vaginisme/dyspareunie 80%

La gravité des troubles psycho-pathologiques associés à chaque type de troubles psycho-sexuels est la suivante:

Chez les hommes Chez les femmes Dysérection Anorgasmie

déviation standart :1,4 déviation standart :1,1 perc.92 perc.87 dépression++ dépression++ anxiété+ sensitivité++ anxiété phobique idéation projective somatisation

Éjaculation précoce Vaginisme/dyspareunie déviation standart :1,2 déviation standart : 1,5 perc.90 perc.95 anxiété dépression ++ hostilité ++ sensitivité ++ dépression + anxiété idéation projective (D’après DEROGATIS, MEYER ET KING, 1981, à l’aide de l’échelle multidimensionnelle SCL-90-R)

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Au delà des cibles symptomatiques, les buts de la restructuration cognitive Les buts sont ceux de l’entreprise psychothérapeutique toute entière. Il s’agit en effet, au delà de la disparition du symptôme, de permettre que ces patient(e)s (re)passent

de l’enjeu au jeu de l’hostilité à l’intimité de l’hostilité à l’altérité de l’ipséïté à l’altérité de la maîtrise à l’abandon.

Il s’agit de leur permettre :

d’accepter leur corps, leurs fantasmes, leur partenaire ; de parvenir à faire disparaître la ’’fonction de leur fonction’’ sexuelle , « fonction » parasite qui visent à maintenir une identité, un bénéfice narcissique ou une volonté de pouvoir, là où ne devrait trouver place que recherche de plaisir et de partage ;

de savoir ainsi s’abandonner au plaisir et à l’autre sans souci de maîtrise ; et donc de retrouver spontanéité et capacité de surprendre et d’être surpris pour que s’ouvrent (à nouveau ?) les chemins du rêve et de l’échange.

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Historique Depuis MELAMPOUS, premier médecin dont la mémoire conserve la trace - au travers d’un mythe grec - comme ayant procédé à une sexothérapie pour dysérection, jusqu’à MASTERS et JOHNSON, pionniers des sexothérapies occidentales modernes, la sexualité aura été quasiment thésaurisée par les pouvoirs religieux et légal. En France, au niveau institutionnel ce n’est qu’en 1996 que la sexologie a été intégrée à l’enseignement médical et en est devenue une émanation exclusive tandis que ce n’est qu’en 2000 que l’O.M.S., qui avait fait de la santé sexuelle un objectif de santé public en 1972, l’a confiée au pouvoir médical. Il ne faut pas cesser d’avoir à l’esprit que ces souffrances humaines très particulières, qui touchent au ’’coeur des cœurs’’, avaient été aux débuts de notre mémoire confiées aux mythes…pour éviter les dangers de réductionnisme ? En effet si:

HÉRODOTE, PLINE, ARISTOTE avaient inauguré observations et réflexions à caractère « scientifique » ;

PLATON avait cerné les contours d’une érotique ; entre FERNEL ou le VINCI et BUFFON, de GRAAF ou SPALLANZANI sont formulées des hypothèses sur les mécanismes biologiques de la génération ;

à la fin du XIX siècle, dans la période scientifique pré-sexologique, de grands gynécologues et pathologistes tentent de définir les lois élémentaires de l’appétit sexuel ;

des aliénistes, tels RAFFALOVITCH, NAECKE, CHARCOT, REGIS, MAGNAN, CHEVALIER, VALLON, GARNIER, LACASSAGNE et surtout KRAFFT-EBING, par des observations cliniques d’une étonnante richesse, apportent des contributions capitales à une sexologie naissante, complétées par les travaux de nombreux ethnologues ;

Havelock ELLIS, Sigmund FREUD, Gregorio MARANON et plus récemment Alfred C. KINSEY jettent les véritables fondements de la sexologie en ouvrant la voie, chacun à leur manière, à des conceptions nouvelles qui rendent autonome l’approche de la sexualité humaine ;

Ce n’est que dans la deuxième moitié du XXième siècle que les sexothérapies s’individualisent et que commence la rude tâche – non encore terminée - de formaliser leur méthodologie et de leur chercher un fondement épistémologique pertinent. L’approche comportementalo-cognitive des troubles psycho-sexuels a, dès le début de la formalisation des sexothérapies par MASTER et JOHNSON, été au cœur de leur dispositif (quoique sans référence explicite !): le modèle mastérien

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était une déjà une fidèle application des principes de désensibilisation élaborés par WOLPE. Depuis les années 70 ces thérapies ont beaucoup évolué. En effet il a été établi que les résultats triomphaux des pionniers étaient dus à des biais de recrutement (cf. associations comorbides) et que les rechutes à moyen et plus encore long terme étaient très nombreuses. Les protocoles et les outils ont donc été beaucoup affinés et actuellement les efforts, visant en particulier une amélioration du maintien à long terme des résultats obtenus en fin de thérapie, portent sur les indications de protocoles, les modalités de restructuration cognitive et les stratégies de prévention. En effet si les études qui ont cherché à comparer l’efficacité relative de nos divers outils ( ex. : désensibilisation systématique in vivo versus désensibilisation systématique en imaginaire ) ont mis en relief l’efficacité des désensibilisations systématique in vivo, elles ont surtout mis en exergue d’une part la nécessité de poser avec précision les indications de l’emploi de chacun d’eux et le bénéfice obtenu de leurs synergies, d’autre part la prééminence de la restructuration cognitive, incluant les efforts de restructuration portant sur le long terme et permettant d’éviter les rechutes.

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Le cadre de la prise en charge Les prises en charge sont effectuées

- par un thérapeute unique - en individuel ou avec le couple de consultants suivant l’indication portée, la

prise en charge réunissant régulièrement les deux partenaires même si l’indication conduit à suivre l’un/e seul/e en séances individuelles;

- à raison d’une séance par semaine en individuel ou une par mois en couple ; - au cours de séance de 30 à 60 minutes en individuel et de 60 à 90 minutes

en couple ; - sur une période de 2 à 6 mois dans les cas simples ou de 12 à 24 mois dans

les cas complexes. On fixera par ailleurs des rendez vous de follow-up à 3,6 et 12 mois, qui permettront non seulement d’aider à consolider les acquis mais aussi de prendre à chaud des problèmes (re)naissant.

On s’attendra à une prise en charge d’autant plus longue et plus complexe que

• les symptômes sont plus anciens • les sujets psycho-rigideset/ou sans partenaire coopérant/e • leurs schémas de comportement sexuels sont inadéquats, rigides,

pauvres, peu spontanés, mal identifiés • il existe des troubles psychopathologiques associés • il existe une conjugopathie.

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Recueil de données Répétons qu’elle constitue un temps essentiel de l’étape de restructuration: en effet, non seulement les éléments qu’elle apporte servent à fonder la stratégie thérapeutique, mais de plus, suivant la façon dont les questions s’enchaînent, suivant l’intonation de la voix qui les pose, le recueil de données constitue pour ces patient(e)s inquiet(e)s et souvent plongé(e)s dans un doute profond – parfois interprétatifs - , des réponses aux questions nombreuses qu’ils/elles se posent. Ainsi dès le stade du recueil des données peuvent se déployer tous les niveaux de l’entreprise thérapeutique, de l’information à la restructuration cognitive, de l’induction de processus de façonnement à l’apprentissage cognitif vicariant. Le recueil sera complet, portant sur les deux partenaires et concernant :

Les antécédents généraux Maladies organiques (âge physiologique) Comorbidité psychopathologique+++ (dont dépendent Stratégie et

Pronostic : Cf. DEROGATIS, 1981) Traitements (dépistage des facteurs iatrogènes+++).

Le symptôme d’appel: Comportements, tant les comportements sexuels coutumiers que les

comportements symptomatiques Réactions neurovégétatives Cognitions et en particulier celles portant sur la sensorialité (corps

imaginaire, hédonisme, corps érotique, capacité d’abandon ou attitude de contrôle), celles concernant la sexualité (connaissances anatomophysiologiques, conception des rôles sexués, fantasmes sexuels, dysfonctionnements cognitifs liés au symptôme tels que mis en évidence par ROSEN, dysfonctionnements cognitifs de type addictif) et celles liées à la vie affective (mise en évidence de schémas centraux dysfonctionnels singuliers, propres à chaque partenaire et au couple, en s’aidant des schémas d’inadaptation relationnelle précoce de YOUNG et des schémas retrouvés dans le fonctionnement des personnalités pathologiques);

Émotions. Le symptôme d’appel sera confronté aux demandes explicites et aux attentes implicites s’objectivant au fil des entretiens.

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Analyse fonctionnelle des troubles psychosexuels En vue de parvenir à l’analyse fonctionnelle on ordonnera dans un premier temps les données recueillies suivant les trois catégories suivantes: facteurs de fragilisation ancienne, facteurs déclenchant, facteurs renforçateurs.

1. Facteurs de fragilisation ancienne (ou de causalité profonde/première), par ex. : abus sexuel infantile ; décès d’un parent dans l’enfance.

2. Facteurs déclenchant (ou de causalité récente), par ex. : cause organique ou état dépressif ou agression sexuelle; conflit intra-psychique (cf. Cognitions dysfonctionnelles); difficultés d’ordre social (chômage, retraite, endettement, conflits de voisinage, etc.…); facteurs environnementaux (soucis professionnels, gêne venant de l’audition possible des bruits par des tierces personnes, porte ne fermant pas à clé, etc.…); conflit conjugal.

3. Facteurs renforçateurs (ou d’entretien) : par ex., réaction négative du/de la partenaire ; angoisse d’échec/performance et tout ce qui la soutient; facteurs environnementaux

Puis à l’intérieur de chacune des deux dernières catégories (facteurs déclenchant et surtout facteurs renforçateurs) on ordonnera les données suivant le schéma SORC, très opérant dans ce domaine complexe grâce à sa simplicité (voir exemple infra). On appliquera ce schéma SORC verticalement aux composantes - transversales - suivantes de l’acte amoureux : ce qui a trait aux

corps, comportements, cognitions, émotions variables environnementales.

Les inférences multiples - et en particulier celles plus complexes traversant ces catégories (d’une donnée du comportement à une cognition ou à une émotion, par ex.)- feront l’objet d’élaborations progressives, faites au fur et à mesure : en effet la modélisation fonctionnelle, entreprise pas à pas avec les patient-e-s, constitue, dans le « champ de l’Éros », une des composantes fondamentales de la restructuration cognitive (...et évite d’obtenir un schéma inutilisable car trop touffu !).

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Les outils de l’abord thérapeutique

Relaxation Il s’agira de préférence du training autogène de Schultz. Elle constitue une médiation privilégiée dès lors qu’il est nécessaire d’actualiser des éprouvés corporels :

elle rend le corps présent et permet de travailler sur l’image corporelle et le ’’corps érotique’’ en faisant ’’travailler’’ le corps

elle rend le ’’temps présent’’ et permet l’apprentissage du ’’l’abandon’’ du simple lâcher prise à un éprouvé sensori-émotionnel complexe

elle crée les conditions favorables au fonctionnement de l’imaginaire elle renforce l’investissement émotionnel de la thérapie par le bien être qu’elle procure et renforce l’investissement de la thérapie, amplifiant l’impact des efforts de restructuration.

Désensibilisation systématique en imaginaire Comparable en ouvert aux désensibilisations systématiques en imaginaire pour troubles phobiques dont elle partage la modélisation fonctionnelle, elle a dans ce contexte ceci de particulier qu’elle agit conjointement ’’à couvert’’ par façonnement.

Désensibilisation in vivo Les étapes «mastériennes» en constituent le paradigme historique. La désensibilisation systématique in vivo consiste, par des suggestions adaptées à la sensibilité de chacun, à permettre la création de conditions favorables lors des rapports sexuels, en particulier :

évacuation de l’angoisse d’échec/performance obtention ou développement du socle de complicité et d’intimité obtention ou développement des capacités sensorielles et hédonistes

Souvent -mais pas toujours- inaugurée par une consigne d’abstention paradoxale de coït, la désensibilisation systématique in vivo conduit le couple à reprendre progressivement des échanges amoureux, en suivant des gradients croissants de plaisir et d’angoisse (et en s’efforçant pour qu’il y ait toujours beaucoup plus de plaisir que d’angoisse !…). Une analyse des réactions de chacun face à ces nouvelles donnes est menée conjointement par le couple et par le thérapeute. Des prescriptions d’auto apprentissage du contrôle périnéal avec respiration abdominale et du mouvement de bascule du bassin seront faites en cas d’E.P. ou

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d’anorgasmie, auto apprentissages qui semble donner de meilleurs résultats dans l’éjaculation précoce que le biofeedback périnéal ou la classique technique du squeeze. Des prescriptions de pénétrations digitales (voire instrumentales) progressives seront faites, en fonction de l’analyse fonctionnelle, dans les cas de vaginisme. Les stimulations autoérotiques seront souvent encouragées, en particulier dans les dysfonctions féminines (anorgasmies++). Les prescriptions médicamenteuses - actuellement de médicaments d’aide à l’érection et de médicaments retardant l’éjaculation, demain… ???? - ont pour intérêt dans le cadre de la désensibilisation systématique en imaginaire IN VIVO de réduire plus vite l’angoisse d’échec/performance et de permettre à chacun de retrouver plus vite confiance en soi et en l’autre.

La restructuration cognitive L’efficacité des prises en charge est corrélée à la qualité de la restructuration cognitive: la modification des comportements sexuels et affectifs passe nécessairement par une restructuration cognitive qui constitue presque toujours l’élément fondamental de la prise en charge. Il peut s’agir d’information pure (avec des explications, des schémas, une bibliographie) : utile plus souvent qu’on ne le croit l’information permet aux sujets d’être plus réalistes et plus pragmatiques donc plus en confiance et à même de faire preuve de plus d’assurance. Mais les comportements sexuels et affectifs sont régis par des cognitions anticipatoires - « les cartes du tendre et du sexuel » - ancrées dans une sommation d’expériences antérieures à forte composante émotionnelle : la clé de voûte des comportements sexuels et affectifs se trouve donc être un ensemble de cognitions et d’émotions consubstantiellement liées les unes aux autres. Et cela rend la restructuration souvent difficile. La plupart du temps, la restructuration cognitive ne peut en effet pas se réduire à une transmission d’informations ou à une présentation de cognitions rationnelles en remplacement des cognitions dysfonctionnelles : se contenter de désigner au sujet la cognition rationnelle - que bien souvent il connaît parfaitement mais à laquelle il n’accorde pas de crédit et/ou ne peut pas faire sienne au sein de la marée émotionnelle qui le submerge quand il est en situation – est la plupart du temps inutile. La restructuration cognitive impose donc la plupart du temps la modification consubstantielle des émotions « siamoises » des cognitions visées : l’enjeu de l’entreprise de restructuration va être d’amener la personne à accéder à une

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perception nouvelle des faits et de sa propre place au sein de l’action visée dans des circonstances l’impliquant émotionnellement. La restructuration cognitive nécessite par conséquent:

- une analyse fonctionnelle très poussée, qui soit en mesure de formaliser la construction diachronique singulière de certaines cognitions, mettant ainsi en exergue les « troncs » des arborescences cognitives jusque sous la forme de schémas centraux dysfonctionnels singuliers. Ces cognitions ne pouvant être modifiés, nous l’avons vu, que dans l’épaisseur de leur « gangue » émotionnelle, ne pourront en effet l’être qu’en prenant en compte la singularité de leur « construction historique singulière» (Cf. la notion piagétienne du constructivo-cognitivisme décrite par BUZZINI, qui permet de rejoindre la notion essentielle« d’identité narrative » de RICOEUR) ;

- des interventions capables d’atteindre/saisir la cognition dans l’épaisseur de sa « gangue » émotionnelle, à savoir l’ancrage émotionnel qui lui est consubstantiel : il s’agira, plutôt que de transmettre et faire travailler classiquement la cognition adaptée, d’amener la personne à formuler des constats ou à mener à bien des actions qui la « contraindront » à devoir controuver les cognitions dysfonctionnelles et à produire spontanément en situation les cognitions souhaitables, et ceci par inférences recontextualisantes ( au sens des contextualisations inférentielles de SPERBER : pour parvenir à rendre compte des modalités de la nécessaire modification du lien émotion-cognition, la formalisation des restructurations cognitives bénéficie considérablement du concept de re-contextualisation inférentielle tel que développée in LA PERTINENCE communication et cognition, Dan SPERBER et Deirdre WILSON,traduction française aux éd. De Minuit, 1989.).

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Les outils de la restructuration cognitive Les outils de la restructuration cognitive seront de tous ordres.

Recueil de données Le recueil de données et l’analyse fonctionnelle - non seulement synchroniques mais diachroniques - dissociés de la phase de restructuration pour des raisons didactiques, sont en réalité un temps – couvert - essentiel de la restructuration : en effet dans les premiers temps de la prise en charge la personne, souvent fragilisée dans son estime de soi et habitée de questions fondamentales, va « guetter », parfois sur un mode presque sensitif, les « signes » « lus » dans notre attitude jugée « spontanée et nous trahissant ». Ces premières restructurations – fonctionnant donc par « assertions couvertes » - gagneront d’autant en crédibilité et en pouvoir restructurant que la personne y adhérera de son propre fait très activement. Le thérapeute mènera dès lors l’analyse fonctionnelle, tout comme par la suite l’entreprise de restructuration, au travers de questions ouvertes et souvent d’un véritable « jeu de rôle couvert». Dès l’accueil, les modalités de la restructuration cognitive seront déployées en couvert au travers de

l’intonation de la voix, les regards les mimiques, l’enchaînement séquentiel des questions ( inférences +++), les jeux de rôle de « fausse naïveté ».

Les outils classiques comprennent :

bien sûr l’information; mais surtout le questionnement ouvert (« maïeutique » socratique) qui vise

à mettre en exergue le caractère abductif/contingent des raisonnements tenus par la personne pour asseoir ses cognitions dysfonctionnelles ;

à faire modifier alors – une fois le caractère contingent/émotionnel perçu – la cognition visée par « recontextualisation inférentielle ».

conseil conjugal comportemental et cognitif. Ils comprennent aussi tous les autres outils des TCC car tous peuvent amener la personne à faire « l’expérience » du caractère inférentiel/ abductif/ contingent des cognitions visées et à valider parallèlement une autre attitude cognitive. La restructuration cognitive bénéficie des synergies obtenues par son association à d’autres outils: un dysfonctionnement pourra en effet être cerné et abordé

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simultanément dans plusieurs de ses dimensions, et en particulier dans l’épaisseur du tissu émotionnel. Par exemple la relaxation réactualisant des éprouvés corporels dysfonctionnels, ceux –ci pourront être rapprochés « hic et nunc » du dysfonctionnement tel qu’il apparaît in vivo en même temps que des cognitions imaginaires égodystoniques et/ou anxiogènes associées dont la désensibilisation systématique en imaginaire permet simultanément le redéploiement. Les interventions de restructuration cognitive deviennent chargées d’un impact très fort qui touche l’affect car elles tireront leur puissance de la réceptivité propre à l’état de conscience modifiée et de la contemporanéité« probante » du des actualisations - « hic et nunc » - des éprouvés corporel et/ou des représentations imaginaires. Interviendront donc de façon couverte dans la restructuration cognitive:

• la relaxation • la désensibilisation systématique en imaginaire • l’apprentissage cognitif vicariant • le façonnement (modeling) • les prescriptions à visée de désensibilisation systématique en

imaginaire

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Axes de travail de la restructuration cognitive Voir page 6 pour les buts Pour cela, seront poursuivis deux axes de travail, souvent mêlées en pratique:

Le désamorçage des processus à l’œuvre dans le maintien de l’angoisse d’échec/performance, ayant par cet impact un fort effet non seulement sur le symptôme mais sur les risques de récidives et de rechutes:

déculpabilisation démythification et donc réalisme dans les attentes « dédramatisation » : relativisation de l’importance d’un déroulement

érotique non conforme aux « attentes » et analyse des vraies raisons d’un « raté » avec possibilité de l’expliquer à son/sa partenaire (soucis, fatigue, craintes, etc.…)

de savoir exprimer sa volonté (« tant que je subirais une telle pression au bureau, je ne crois pas que j’aurais envie de beaucoup faire l’amour ») et donc de revenir l’acteur de sa sexualité

et donc à terme, réassurance et restauration de l’estime de soi. Le remodelage des « cartes cognitives du tendre et du sexuel »:

acquisition d’une autonomie (acteur de sa sexualité) parce que, diachronique, l’abord cognitif aide à se resituer dans son histoire et à devenir plus autonome/acteur

acquisition d’une conception plus souple et plus syntone des rôles jouables par chacun dans la relation amoureuse

acquisition d’une conscience plus mesurée des mondes fantasmatiques, de les dédramatiser et/ou de les investir/animer différemment

meilleure prise en compte du/de la partenaire, des possibilités et inclinations propres à chacun

acquisition des capacités à maintenir un contact continu avec son/sa partenaire (et en particulier élaboration et entretien de codes, tant érotiques que de pure complicité)

apprentissage de l’expression des émotions, en particulier les émotions érotiques

si nécessaire, mise en exergue et modification de schémas relationnels inadéquats (schémas d’inadaptation précoce).

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Les champs d’exploration des dysfonctionnements cognitifs Il sera opératoire de différencier au cours du recueil de données et de l’analyse fonctionnelle :

- d’un côté, les cognitions liées aux symptômes et pérennisant l’angoisse d’échec/performance

- de l’autre côté, les cognitions que la personne développe quant à • sa sensorialité : perception du corps (« corps sexuel/érotique ») et

du plaisir en général (capacités hédoniques) • la sexualité • les rôles sexuels • l’autre sexe (altérité) • le déroulement de ses relations affectives

ne révèlent leur signification profonde que remises dans le contexte de l’histoire de la personne (diachronie de l’analyse fonctionnelle).

1. Les cognitions liées au symptôme (cf. Annexes 1) Elles conduisent aux classiques attitudes d’auto-observation. Elles sont à l’origine de la pérennisation et de l’amplification de l’angoisse d’échec/performance et donc du symptôme. C’est de s’attaquer spécifiquement à elles que les thérapies cognitivo-comportementales tirent une grande partie de leur efficacité.

2. Cognitions et sensorialité Exploration/prise en charge des façons dont les personnes perçoivent/ressentent, acceptent ou refusent tout où partie de leurs corps et des sensations qui en émanent

Exploration/prise en charge de l’hédonisme Exploration/prise en charge de la capacité de « lâcher prise/abandon »

Ces cognitions déterminent en grande partie les indications et la menée du protocole thérapeutique (relaxation, prescriptions in vivo).

3. Cognitions et sexualité Elles mêlent en règle générale consubstantiellement

des méconnaissances anatomophysiologiques conduisant à des maladresses comportementales et des attentes irréalistes

des enjeux de pouvoir concernant les rôles sexués des productions imaginaires (fantasmes sexuels) pouvant être à l’origine

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o de perturbations des comportements sexuels, o voire de conduites addictives (leur exploration bénéficiera de

l’utilisation des schémas propres aux addictions).

4. Cognitions et altérité Il s’agit d’explorer les représentations affectées à l’autre sexe voire au sien propre en regard. Elles sont en règle générale consubstantielle de peurs, d’enjeux de pouvoir et de jugements de valeur influant sur l’estime de soi et de l’autre.

5. Cognitions et relations affectives (cf. Annexes 2) Manifestes dans

Les conduites de séduction Les équilibres et les dynamiques de couple Les réactions face à un conflit, une frustration ou une satisfaction

Leur exploration bénéficiera de l’utilisation des schémas d’inadéquation précoce de YOUNG et des schémas retrouvés dans les comportements des personnalités pathologiques, et des schémas liées aux comportements addictifs.

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Les indications Des études ont cherché à comparer l’efficacité respective des différentes approches thérapeutiques. Peu de choses en sont ressorties si ce n’est un léger avantage aux techniques in vivo, ce qui dans ce domaine n’est guère fait pour surprendre. Le problème ne se pose dans ces termes : il faut porter les indications, en fonction des aspects que le symptôme apparaît revêtir lors du recueil de données et de l’analyse fonctionnelle. Ainsi :

la mise en évidence de difficultés à se laisser aller aux expériences sensorielles, les troubles de l’image corporelle conduiront à utiliser la relaxation (Éjaculation précoce, vaginisme et dyspareunies, anorgasmies, éjaculation retardées)

la mise en évidence d’un imaginaire pauvre et /ou de fantasmes égodystoniques, l’absence de partenaire coopérant/e encourageront le recours à la désensibilisation systématique en imaginaire

la mise en évidence de schémas relationnels inadéquats conduira à majorer la place de l’abord systémique

l’abord cognitif est toujours nécessaire de même que la désensibilisation systématique in vivo lorsqu’il y a partenaire coopérant/e.

Il est à souligner que la plurimodalité des indications apportent plus qu’une simple juxtaposition d’approches privilégiées : des synergies apparaissent. En effet un dysfonctionnement pourra être cerné et abordé dans ses différentes composantes : la relaxation réactualise des éprouvés corporels que l’on peut rapprocher du dysfonctionnement tel qu’il apparaît in vivo, tandis que la désensibilisation systématique en imaginaire permet le déploiement des cognitions erronées qui sont entretenues à propos du corps et de la sexualité. Les interventions de restructuration cognitive peuvent alors concerner tout à la fois l’éprouvé dysfonctionnel, les fantasmes égodystoniques, certains aspects du symptôme, son histoire telle que le sujet l’aura mémorisée, la dynamique de son couple telle qu’elle apparaît, et ce dans un moment où l’état de conscience – modifié – tel qu’obtenu en relaxation permet de donner plus de poids aux interventions de remodelage. De plus beaucoup de ces interventions et prescriptions oeuvreront comme façonnement voire comme apprentissage cognitif vicariant.

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ANNEXES

Annexe 1 Les cognitions dysfonctionnelles liées aux symptômes

Ces dysfonctionnements cognitifs pérennisent et aggravent l’angoisse d’échec/performance.

1. Perfectionnisme ou ’’pensée du tout ou rien’’ Croyance à la dévalorisation totale de l’échange amoureux du fait de la survenue d’une déception sur un point de détail. Par exemple : « A la fin ça ne s’est pas bien passé, DONC TOUT est gâché et il y a de quoi être totalement et cruellement déçu».

2. Surgénéralisation Passage d’un fait précis à des considérations sur le futur dans son ensemble, ce fait étant considéré comme l’actualisation d’un schéma appelé à toujours se reproduire. Par exemple : « SI ÇA se passe mal, ALORS C’ EST QUE DÉSORMAIS je serai définitivement impuissant/frigide».

3. Lecture de pensée (conviction interprétative) Certitude de la validité d’une interprétation possible mais non exclusive et non validée concernant les idées que se fait l’autre. Par exemple : « Il/elle me dit que tout cela n’est pas grave mais JE SAIS BIEN CE QU’IL/ELLE PENSE et qu’il/elle dit cela pour ne pas me faire de peine mais qu’en fait il/elle est très déçu/e ».

4. Raisonnement émotionnel (conviction intuitive) Certitude que le sujet a que les faits dans leur réalité correspondent à ce qu’il sent de lui en ce moment. Par exemple : «Il/elle a beau me dire qu’il/elle me trouve séduisant/e, mais ce n’est pas possible CAR JE SENS BIEN que je suis nul/le et lui/elle, comme les autres, ne peuvent pas ne pas s’en apercevoir.» aboutissant à d’autres dysfonctionnements cognitifs :

5. Refus du positif Attitude mentale consistant à ne retenir aucune expérience satisfaisante, mais à les disqualifier sous un prétexte ou un autre. Ainsi les croyances négatives peuvent être maintenues même si de nombreuses expériences positives surviennent qui devraient conduire à les remettre en question Par exemple :

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« Il/elle m’a dit avoir été pleinement satisfait/e par nos jeux érotiques, MAIS NON, c’était pour me rassurer.»

6. Impératifs catégoriques Attitude mentale d’exigence excessive vis à vis de soi correspondant à des attentes irréalistes et débouchant sur des injonctions du type « JE DOIS, Il FAUT, JE DEVRAIS ÊTRE CAPABLE». Par exemple : « Un homme/une femme normale DOIT TOUJOURS POUVOIR répondre par du désir au désir de son/sa partenaire. »

7. Catastrophisme Attitude mentale consistant à péjorer un fait insatisfaisant en le considérant au travers de représentations terrifiantes. Le catastrophisme, dans le domaine amoureux, est en général accompagné d’angoisse, d’anticipation d’échec et d’une peur de la signification de cet échec concernant la sexuation et la vie affective. Par exemple : « Cet échec amoureux est à l’image de ce que sera toute ma vie :JE SUIS VOUE/E à rester toujours seul/e. » ( d’après R.C. ROSEN, 1994)

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Annexe 2 Les schémas relationnels d’inadaptation précoce dans les

troubles psychosexuels

1. Sentiment d’abandon Le sujet ne peut s’empêcher de vivre dans la peur de perdre l’être aimé.

2. Dépendance Le sujet pense ne pas être capable de vivre par et pour lui-même.

3. Sentiment de carence affective Le sujet a le sentiment de ne jamais trouver d’écho à son besoin d’amour.

4. Sentiment de méfiance et d’abus Le sujet redoute en permanence d’être utilisé, blessé, abusé.

5. Sentiment d’imperfection Le sujet se sent indigne d’attention, d’estime, d’amour.

6. Sentiment d’assujettissement Le sujet tâche systématiquement de satisfaire aux attentes – souvent d’ailleurs seulement supposées - d’autrui.

7. Sentiment du ’’tout est dû’’ : Le sujet considère comme allant de soi qu’on réponde à toutes ses attentes. (d’après G. YOUNG , 1990, 1993)

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Annexe 3 Cognitions liées aux rôles sexuels

Activité et passivité Les notions d’activité et de passivité sont des éléments capitaux autour desquels se construisent - pour la plupart la représentation des rôles sexués et des comportements sexuels correspondants - la plupart des conflits. Le sentiment d’être assigné de façon stricte, sans dérogation possible, à l’un de ces pôles (cf. la cognition dysfonctionnelle ’’impératif catégorique’’), associé à des aspirations ou à une contrainte à un comportement considéré comme appartenant à l’autre pôle entraîne une fragilisation de l’identité sexuée et à des comportements étroitement ritualisés.

Le pouvoir Les rapports de force sont une des principales causes de conflits dans les couples et peuvent s’exprimer sur le plan sexuel. (L’une des manifestations de ces rapports de force pourra être de chercher à empêcher son/sa partenaire d’avoir les comportements correspondant à l’image qu’il/elle se fait de son rôle sexué.)

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Annexe 4 Exemples de cognitions liées à l'angoisse de performance

et à la peur de l'échec Peur de ne pas en avoir Peur de ne pas la garder lorsqu'elle se manifeste Toutes mes pensées sont axées sur le fait d'avoir impérativement une érection lorsque je suis au lit avec une femme

Je pars toujours avec un sentiment d'échec dans ma tête Même après un rapport sexuel "réussi", il m'arrive de juger que mon érection n'était pas suffisante et ça m'angoisse ==> trop exigeant avec moi-même dans ce domaine

Le fait de ne pas avoir quelquefois d'érection matinale peut également m'angoisser

Ne pas avoir d'érection donne l'impression de ne pas être tout à fait un homme

Lorsque j'ai une érection, je me concentre tellement sur le fait de devoir la garder que je finis par la perdre

Avoir une érection est pour moi une épreuve que j'appréhende C'est obsessionnel dans ma tête, j'y pense constamment

Rapport Sexuel C'est une épreuve Il faut être performant 1 seul échec, même après plusieurs réussites, remet tout en cause dans ma tête et m'angoisse terriblement; du coup je fais retomber mon angoisse sur ma partenaire qui ne comprend pas toujours mon attitude

Je ne m'accorde aucune circonstance atténuante (fatigue, non-désir,...) Je n'ai pas le droit à l'échec

Obligation de réussite comme si ma vie en dépendait Peur de décevoir ma partenaire Souvent trop de précipitation de ma part dans l'acte amoureux; je ne prends pas le temps de préliminaires amoureux

Lorsque les gens en parlent autour de moi (au boulot par exemple), t'ai l'impression que tout le monde y arrive sans problème et que je suis le seul à avoir ces difficultés.

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Bibliographie 1. F.-X. Poudat et N. Jarousse, Traitement comportemental et cognitif

des difficultés sexuelles , Paris, Milan, Barcelone, Bonn, Masson, 1992 (2ième éd.).

2. B. Samuel-Lajeunesse et coll., Manuel de thérapie comportementale et cognitive, Paris, Dunod, 1998; chap. 12 : «Les troubles sexuels», J-R Dintrans, pp.219-246.

3. M. Bouvard et J. Cottraux, Protocoles et échelles d’évaluation en psychiatrie et en psychologie, Paris, Masson, 1996 puis 1998

4. G. Trudel, Les dysfonctions sexuelles : évaluation et traitements par des méthodes psychologiques, interpersonnelles et biologique, 2ière éd. Presses de l’université de Québec, Sainte Foy, 2000.

5. G. Trudel, La baisse du désir sexuel : méthodes d’évaluation et de traitement, Paris, Masson, 2003

Ouvrages à conseiller aux patients (…et à ne pas déconseiller aux thérapeutes!):

1. Pour un apprentissage de l’art d’aimer le corps de l’autre : G. Leleu, Le jardin de caresses, Paris, Flammarion, 2000.

Pour une meilleure compréhension des « forces en jeu » dans les relations amoureuses

1. ouvrage clinique : W. Pasini, La force du désir, Paris, Odile Jacob, 1999 ;

2. ouvrage littéraire : P. Quignard, Vie secrète, Paris, Gallimard, 1998. des différences entre érotisme masculin et érotisme féminin :

1. ouvrage littéraire : F. Albéroni, L’érotisme, Paris, Pocket, 1994, n°4216.

des différences entre homme et femme :

1. Allan et Barbara Pease, Pourquoi les hommes les hommes n’écoutent jamais rien et les femmes ne savent pas lire les cartes routières , Paris, Ed. Générales first,2001.

de la relation amour/passion : ouvrages littéraires :

1. F. Albéroni, Le choc amoureux, Paris, Pocket, 1993, n°4081. 2. P. de Lagarde, L’amour dans tous ses états, essai, Paris,

Mallard,2001. Pour s’auto-évaluer : F.-X. POUDAT, Bien vivre sa sexualité, Paris, Odile Jacob, 2004.

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Table des matières

ABORD COMPORTEMENTALO-COGNITIF DES TROUBLES PSYCHO-SEXUELS ......................................................................................... 1

INCIDENCE DES TROUBLES PSYCHO-SEXUELS ................................. 1

SYMPTÔMES CIBLE .................................................................. 2

DIMENSION SYMPTOMATIQUE DES TROUBLES PSYCHO-SEXUELS .......... 3

FRÉQUENCES RELATIVES DES TROUBLES PSYCHO-SEXUELS ................. 4 Comorbidité ......................................................................................................................... 5

HISTORIQUE ......................................................................... 7

AU DELÀ DES CIBLES SYMPTOMATIQUES, LES BUTS DE LA RESTRUCTURATION COGNITIVE .................................................. 6

LE CADRE DE LA PRISE EN CHARGE ............................................... 9 Recueil de données ............................................................................................................ 10

ANALYSE FONCTIONNELLE DES TROUBLES PSYCHOSEXUELS .............. 11

LES OUTILS DE L’ABORD THÉRAPEUTIQUE .................................... 12 Relaxation ........................................................................................................................... 12 Désensibilisation systématique en imaginaire ............................................................ 12 Désensibilisation in vivo ................................................................................................... 12

LES OUTILS DE LA RESTRUCTURATION COGNITIVE ........................ 15 Recueil de données ............................................................................................................ 15

AXES DE TRAVAIL DE LA RESTRUCTURATION COGNITIVE ................. 17

LES CHAMPS D’EXPLORATION DES DYSFONCTIONNEMENTS COGNITIFS 18 1. Les cognitions liées au symptôme (cf. Annexes 1) ............................................ 18 2. Cognitions et sensorialité ....................................................................................... 18 3. Cognitions et sexualité ............................................................................................ 18

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4. Cognitions et altérité ............................................................................................... 19 5. Cognitions et relations affectives (cf. Annexes 2) .......................................... 19

LES INDICATIONS ................................................................ 20

ANNEXES 1 LES COGNITIONS DYSFONCTIONNELLES LIÉES AUX SYMPTÔMES ........................................................................ 21

1. Perfectionnisme ou ’’pensée du tout ou rien’’ ..................................................... 21 2. Surgénéralisation ...................................................................................................... 21 3. Lecture de pensée (conviction interprétative) .................................................. 21 4. Raisonnement émotionnel (conviction intuitive) ................................................. 21 5. Refus du positif ......................................................................................................... 21 6. Impératifs catégoriques ........................................................................................ 22 7. Catastrophisme ......................................................................................................... 22

ANNEXES 2 LES SCHÉMAS RELATIONNELS D’INADAPTATION PRÉCOCE DANS LES TROUBLES PSYCHOSEXUELS ........................................ 23

1. Sentiment d’abandon ............................................................................................... 23 2. Dépendance ............................................................................................................... 23 3. Sentiment de carence affective .......................................................................... 23 4. Sentiment de méfiance et d’abus ........................................................................ 23 5. Sentiment d’imperfection ...................................................................................... 23 6. Sentiment d’assujettissement .............................................................................. 23 7. Sentiment du ’’tout est dû’’ : ................................................................................. 23

ANNEXES 3 COGNITIONS LIÉES AUX RÔLES SEXUELS ..................... 24 Activité et passivité ........................................................................................................ 24 Le pouvoir ........................................................................................................................... 24

BIBLIOGRAPHIE .................................................................... 26

TABLE DES MATIÈRES ............................................................ 27 Pour toutes questions ou demande d’information complémentaire, voire pour tous commentaires, qui seront les bienvenus, vous pouvez me contacter aux adresses suivantes :