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AC ANTI-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES

Les anticorps anti-cytoplasme des polynuclaires neutrophiles (ANCA) sont des auto-anticorps dirigs contre des antignes prsents dans les granules azurophiles des polynuclaires neutrophiles. Ce sont des marqueurs diagnostiques des vascularites, dont ils ont chang le diagnostic et la classification. Ils sont galement utiles au diagnostic de maladies inflammatoires chroniques de lintestin (MICI) et parfois dhpatopathies auto-immunes. Leur dpistage seffectue en immunofluorescence (IFI) sur des frottis de polynuclaires humains fixs lthanol et permet de dfinir 3 types danticorps en fonction de la localisation de la fluorescence : c-ANCA (fluorescence cytoplasmique), p-ANCA (fluorescence prinuclaire) et x-ANCA (ANCA atypique).

Synonymes : ANCA (Anti-neutrophil-cytoplasmic antibodies), ACPN (anticorps anti-cytoplasme de polynuclaires) ; c-ANCA, p-ANCA, x-ANCA (parmi les x-ANCA, certains ont t dnomms NANA pour Nuclear anti-neutrophil antibodies).

Les ANCA sont associs diffrentes pathologies.

Vascularites systmiques ncrosantes Cest un groupe htrogne de maladies donnant une lsion inflammatoire de la paroi vasculaire. Les formes primitives (idiopathiques) sont habituellement classes en fonction de la nature et de la taille des vaisseaux atteints. - Gros vaisseaux : maladie de Horton et maladie de Takayasu. - Vaisseaux de calibre moyen : priartrite noueuse, syndrome de Kawasaki. - Vaisseaux de petit calibre : granulomatose avec polyangite (GPA, anciennement dnomme maladie de Wegener), Syndrome de Churg et Strauss, polyangite microscopique, purpura de Henoch-Schnlein, cryoglobulinmie essentielle, vascularite leucocytoclasique cutane. Par ailleurs, des formes de vascularites peuvent tre secondaires des infections (virus de lhpatite B, streptocoques), des prises mdicamenteuses (pnicilline, sulfamides) ou certaines pathologies systmiques (lupus rythmateux systmique, polyarthrite rhumatode).

Les ANCA sont classiquement retrouvs au cours des vascularites touchant les vaisseaux de moyen et petit calibre. Ce sont dexcellents marqueurs diagnostiques de la GPA (laspect est c-ANCA en IFI et la spcificit anti-PR3). Ils se rencontrent galement dans les syndromes de Churg et Strauss, les polyangites microscopiques ou les glomrulonphrites ncrosantes focales ou glomrulonphrites ncrosantes croissants (laspect est le plus souvent p-ANCA et la spcificit anti-MPO). Leur implication dans la physiopathologie de ces maladies est bien documente : leur transfert passif chez la souris suffit induire des lsions. Chez lhomme, les anti-PR3 sont capables dactiver les polynuclaires et participent la constitution des lsions.

Maladies inflammatoires chroniques de lintestin et hpatopathies auto-immunes Des ANCA atypiques sont dtects au cours de la rectocolite hmorragique (RCH) et leur recherche participe, en association avec celle des anticorps anti-Saccharomyces cerevisae (ASCA), au diagnostic diffrentiel entre la RCH et la maladie de Crohn (cf. fiche correspondante). Ils sont galement dtects au cours de la cholangite sclrosante primitive (elle-mme parfois associe la RCH).

Infections Des ANCA sont dtects de manire transitoire au cours de diverses infections (endocardites, infections respiratoires, paludisme, infection par le VIH).

Mdicaments, toxiques Des cas de vascularites avec ANCA ont t rapports au cours de traitements par diffrentes molcules (hydralazine, propylthiouracyl, D-pnicillamine, omprazole, clozapine, minocycline) et en cas dexposition la silice.

- Vascularites ncrosantes systmiques : la recherche des ANCA est indique en prsence de signes de glomrulonphrite ou dhmorragie intra-alvolaire. Ils ont galement un intrt pour le suivi thrapeutique des malades et le diagnostic des rechutes.

- Diagnostic diffrentiel des maladies inflammatoires chroniques de lintestin (RCH/Maladie de Crohn) et diagnostic de la cholangite sclrosante primitive (test de deuxime intention).

- NB : pour le laboratoire, il est important de savoir si la demande dANCA sinscrit dans un contexte de vascularite, auquel cas il convient de sintresser aux c-ANCA et aux p-ANCA, avec dosages complmentaires des spcificits anti-PR-3 et anti-MPO, ou bien dans le contexte dune maladie inflammatoire chronique de

AC ANTI-CYTOPLASME DES POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES - ANCA

DEFINITION

BIOPATHOLOGIE

INDICATIONS DU DOSAGE

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lintestin (MICI) o les ANCA recherchs (x-ANCA) ncessitent la mise en uvre de techniques spcifiques.

PRELEVEMENT Tube sec (srum).

QUESTIONS A POSER AU PATIENT Prenez-vous un traitement ? Souffrez-vous de problmes rnaux et pulmonaires, ou de troubles intestinaux ?

CONSERVATION ET TRANSPORT Conservation et transport du srum : + 4 C.

Le dpistage des ANCA seffectue au 1/20e par immunofluorescence indirecte (IFI) sur frottis de polynuclaires neutrophiles fixs lthanol. En cas de positivit, on dtermine laspect c-ANCA si la fluorescence est granuleuse diffuse cytoplasmique, p-ANCA si elle est prinuclaire et x-ANCA ou p-ANCA atypique si elle est prinuclaire avec un liser fin. La prsence dx-ANCA ne sera affirme quaprs confirmation sur frottis fixs au formol (o la fluorescence disparat) et frottis fixs au mthanol (o la fluorescence rapparat sous la forme dun fin liser prinuclaire). Les anticorps antinuclaires, mme titre faible, interfrent en donnant une fluorescence prinuclaire ou marquant tout le noyau. Cet aspect se retrouve aussi dans les rares cas danticorps dirigs spcifiquement contre les polynuclaires neutrophiles humains (GS-ANA).

Aspect Ethanol Formol Mthanol c-ANCA Cytoplasmique

granuleuse Cytoplasmique granuleuse

Cytoplasmique granuleuse

p-ANCA Prinuclaire Cytoplasmique granuleuse Ngatif

x-ANCA Prinuclaire Ngatif Prinuclaire

Nuclaire et GS-ANA*

Nuclaire / prinuclaire

Nuclaire / prinuclaire

Nuclaire / prinuclaire

* Granulocyte specific ANA

La cible des c-ANCA est dans 95 % des cas, la protinase 3 (PR3), plus rarement lantigne cap57 (ou BPI : bacterial permeability increasing protein). Les p-ANCA sont dans la majorit des cas dirigs contre la myloperoxydase (MPO) ou contre dautres antignes comme la lactoferrine, la cathepsine G ou llastase. Seules les spcificits MPO et PR3 sont recherches en routine par technique ELISA, Dot Blot ou immunofluorimtrie en flux sur le Bioplex. La mise en vidence des autres spcificits, techniquement

possible, na pas dintrt diagnostique. Les x-ANCA nont pas de cible antignique clairement identifie, et ne peuvent se rechercher quen IFI.

Les seuils de positivit varient selon les laboratoires entre 20 et 40 en IFI. En ELISA, il ny a pas de standard international et les rsultats sont rendus en units arbitraires.

INTERFERENCES ANALYTIQUES En IFI : il est difficile de distinguer les aspects typiques et

les aspects associs aux anticorps anti-nuclaires ou prsents au cours de certaines infections, en cas dhypergammaglobulinmie ou en prsence de complexes immuns circulants. Les rsultats positifs devront imprativement tre confirms par le dosage des anti-MPO et PR3. Il existe galement des cas de faux ngatifs. Aussi, en cas de forte suspicion clinique, un rsultat ngatif en IFI pourra tre vrifi en ELISA.

ANCA POSITIFS ET PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE Intrt diagnostique Les c-ANCA de titre lev sont principalement retrouvs au

cours de la GPA (Wegener) ; ils ont le plus souvent une spcificit anti-PR3. Ce sont des marqueurs trs spcifiques (97 %) et sensibles (81 %) de cette maladie. Attention, ils peuvent tre ngatifs au dbut de la maladie, lorsque celle-ci est localise et/ou peu active.

Les c-ANCA sont galement dtects dans environ 30 % des polyangites microscopiques, 10 % des syndromes de Churg et Strauss et moins de 10 % des priartrites noueuses. Ils ne sont pas retrouvs dans lartrite de Takayasu.

Les p-ANCA sont retrouvs au cours de diverses pathologies, associs ou non des signes de vascularites : polyangite microscopique, glomrulonphrites, syndrome de Churg et Strauss, priartrite noueuse, maladie de Wegener, lupus rythmateux dissmin, polyarthrite rhumatode

Les x-ANCA sont principalement retrouvs au cours des MICI (dans 50 70 % des cas de rectocolite hmorragique et 2 20 % des cas de maladie de Crohn) et dans 40 70 % des cas de cholangite sclrosante primitive.

AU COURS DU SUIVI DES VASCULARITES Il existe le plus souvent une corrlation entre le titre des anti-PR3 et lactivit de la granulomatose de Wegener : ce titre diminue aprs linstauration du traitement et se

RECOMMANDATIONS PREANALYTIQUES

METHODES DE DOSAGE

VALEURS DE REFERENCE

INTERPRETATION

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ngative en quelques mois. En cas de rechute, le titre r-augmente, soit paralllement lapparition des signes cliniques soit plus prcocement, annonant la rechute. Chez les patients traits par immunosuppresseur, le diagnostic diffrentiel entre rechute et infection intercurrente en cas dlvation du titre des ANCA peut ncessiter la prescription de dosages complmentaires (C-ractive protine).

Positivit des ANCA au cours des principales vascularites systmiques (daprs LH Nol)

POUR EN SAVOIR PLUS Nol L.H., Les autoanticorps anti-cytoplasme des polynuclaires, ANCA, Biotribune Mars 2004, n9: 34-5. Rouquette A.M., ANCA: auto-anticorps anti-MPO, auto-anticorps anti-PR3, Encycl Med Biol, Elsevier, Paris, 2003. Guillevin L., Pagnoux G., Guilpain P., Classification des vascularites systmiques, Presse med 2007 ;36 :845-853. Renaudineau Y. Beauvillard D. Sgalen I., Leroyer C., Le Meur Y., Youinou P., Les ANCA (typiques ou non) en pratique mdicale courante, Immunoanalyse et biologie spcialise, 2011 ;26 :27-34.

ANCA+ anti-PR-3

(%)

ANCA+ anti-MPO

(%)

ANCA+, indtermin

(%)

ANCA ngatifs

(%) Granulomatose avec polyangite (Wegener)

75 15 5 5

Syndrome de Churg et Strauss 10 60 30

Polyangite microscopique 45 45 5 5

Priartrite noueuse 15 85