Accident Exposant au Sang (AES)

DéfinitionDéfinition Tout contact...

percutané (piqûre, coupure) sur muqueuses (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, coupure antérieure)

Avec du sang ou un liquide biologique souillé par du sang

Accident de travail le plus fréquent dans les Accident de travail le plus fréquent dans les

HôpitauxHôpitaux

Prise en compte du risque récente (année 80)

Principaux agents en cause

Les 3 principaux

VIH

VHC

VHB

Autres cas recensés

SIV

Paludisme

Syphilis

Fièvres hémorragiques...

Incidence des accidents percutanés

Catégoriesprofessionnelles

Incidence estiméeAPC / personne / an

Infirmièr(e)France, USA, Italie

0,1 - 0,8

Préleveur« Phlebotomist » USA

0,4

MédecinUSA, Danemark

0,1 - 1,8

DentisteUSA

3 - 4

ChirurgienFrance USA

6 - 13

Evaluation du risque de contamination lié aux AES

Dépend de plusieurs facteurs :

Portage chronique, durée de la virémie

Prévalence de l’infection

Taux de transmission après exposition

Fréquence des expositions au sang

Facteurs de risque de transmission après AES La source stade clinique

charge virale /bactérienne …traitement / résistance

L’accident profondeur de la blessureaiguille creusediamètre de l’aiguilledélai entre geste et AES

Le soignant port de gants

prise d’une prophylaxie

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB

Virus Evolution chronique

Nb* de porteurs

chroniques

Risque après APC

Charge virale plasmatique

Vaccin

Prophy-laxie

VIH 100 % 100 000 0,3 % 10-104 Non Oui

VHC 60-80 % 500 000 1 - 3 % 104-106 Non Non

VHB 10 % 300 000 30 % 106-109 Oui Oui

* estimation du nombre de personnes infectées en France

Infections VIH professionnelles en France (Situation au 31/12/2004 – BEH n°23/2005)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Avant 1989

1990

1992

1994

1996

1998-2000 13 documentés

32 présumés

Année d’AESAnnée d’AES

Institut de Veille Sanitaire (F. Lot)

L’année précise de l’AES est inconnue pour 6 cas

13 séroconversions VIH documentées (France – 31-12-2004)

12 infirmier(e)s et 1 interne Piqûres avec aiguille creuse

Prélèvement IV (1 sur chambre impl.) 8 Hémoculture 2 Pompeuse (traînant dans sac poubelle) 1 Ponction pleurale 1 Gaz du sang 1

Au moins 7 accidents évitables par l’application des précautions standard (rangement, recapuchonnage, aiguilles traînantes)

BEH 2005 n°23

Patient source SIDA 9 Lymphadénopathies 2 Primo-infection 1 VIH+ non traité-stade ? 1

6 malgré une chimioprophylaxie

4 AZT dont 2 avec dose et durée correcte

1 AZT + DDI puis AZT seul au bout de 48h

AZT (remplacé par D4T ) + 3TC + IDV

13 séroconversions VIH documentées (France – 31-12-2004)

BEH 2005 n°23

Infections VHC professionnelles en France (Situation au 31/12/2004 – BEH n°23/2005)

0

2

4

6

8

10

12

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Année Année d’AESd’AES

Institut de Veille Sanitaire (F. Lot)

54 cas de séroconversions professionnelles dont 41 au contact d’un patient source connu infecté par le VHC au moment de l’exposition

Séroconversions VHC documentées (France – 31-12-2004)

54 séroconversions VHC après AES notifiées chez des soignants 41 avec patient - source VHC + 13 avec patient de statut inconnu

50 piqûres (dont 32 lors de gestes intravasculaires)

3 coupures, 1 contact sur peau lésée 46% évitables par P.S

BEH 2005 n°23

Le cadre réglementaire Des textes y font référence

Décret N°94-352 du 4 mai 94 - protection des

travailleurs Obligation de mettre à disposition des travailleurs des matériels adaptés

pour minimiser les risques de contamination (art R231-62-3, alinea 2)

Circulaire DGS/DH N° 98/249 du 20 avr 98 -

prévention de la transmission d’agents infectieux lors des

soins Rappel du rôle des matériels de sécurité dans la prévention des AES et

de leurs critères de choix

Pas de définition normalisée des critères de sécurité

La prévention des AESCirculaire DGS/DH du 20/04/98

Vaccination contre l’hépatite B et contrôle Ac anti-HBs Surveillance des AES pour : - guider les actions

- - évaluer leur impact Application des précautions standards Mise à disposition de matériel de protection adapté

(gants, masques, matériels de sécurité...) Intégration de la sécurité dans l’organisation du travail Formation et information du personnel Diffusion d’une conduite à tenir en cas d’AES

Les précautions universelles (1)

1. Se laver les mains immédiatement en cas de contact avec des liquides biologiques et systématiquement après tout soin

2. Porter des gants en cas de- de lésions cutanées- de contact avec : un liquide biologique contaminant

des muqueuses ou lésions cutanéesdu matériel souillé

Choisir un modèle conforme aux normes, adapté à la tâche réalisée,ATTENTION: ne dispense pas du lavage des mains; ne doivent être

portés qu’un temps court pour une tâche précise

Les précautions universelles (2)

3. Recouvrir toute plaie par un pansement

4. Faire attention lors du geste et lors de toute manipulation d'instruments pointus ou tranchants potentiellement contaminés

5. Ne jamais plier ou recapuchonner les aiguilles, ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main .

6. Jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants

dans un conteneur spécial

Les précautions universelles (3)

7. Se protéger des projections : porter masque, lunettes,

surblouse lorsqu'il y a un risque de projection (aspirations

trachéo-bronchiques, endoscopies, cathétérismes,

chirurgie ...). Choisir un masque anti-projection et non

«visiteur», bien adapté au visage

8. Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et les

surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de

l'eau de Javel fraîchement diluée à 10%, ou un autre

désinfectant efficace

Ces mesures de base doivent être complétées par

des mesures spécifiques à chaque discipline... et

par l’adoption de matériels de sécurité adaptés

Les « Précautions standards » (3)

Le dispositif de gestion du risque lié aux AES à Bichat

Surveillance des AES depuis 1990 Objectifs

Guider la stratégie de prévention Disposer d’un dispositif d’alerte

(Repérage rapide d’un dysfonctionnement et prise de mesures correctrices)

Evaluer l’impact des mesures prises

Méthode Questionnaire anonyme lors de la consultation Analyse complémentaire (feuillets roses / registres AT bénins) Réseau AP-HP – CCLIN Paris-Nord – RAISIN (depuis 2004)

Le dispositif de gestion du risque lié aux AES (1)

Groupe pluridisciplinaire du CLIN depuis 1992 Composition

Cadre Hygiéniste, Pharmacien responsable des DM, Biohygiéniste Médecin et IDE de Médecine du Travail AES Responsable du Magasin Médical Représentants des agents exposés : IDE médecine et Réa, IBOD, Sage

femmes, Tech Lab Enseignant à l’IFSI….

Rôle Analyse des AES Choix des matériels Enquête transversales annuelles Formation et information

Le dispositif de gestion du risque lié aux AES (2)

Dispositif de prise en charge des AES systématisé depuis 1994

Médecins référents d’astreinte 24h/24 Conduite à tenir diffusée dans tous les services (classeur,

affiche)

Depuis 2000 : veille médecine du travail UHLIN : alerte et enquête

de terrain quand AES évitable complétée par fiche de déclaration d’évènements indésirables :

conteneur inadapté …

Les AES déclarés en 2005 196 AES

138 piqûres (70%) 19 coupures 24 projections oculaires + 13 sur peau lésée 2 morsures

112 IDE (57%) et 52 médecins (26,5%)

171 (87%) ont consulté le médecin du travail

Sur 171, (92%) avaient contacté le référent

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Les AES déclarés en 2005

61% des victimes (IDE) ont moins de 2 ans d’ancienneté dans le service

20% exerce leur fonction depuis moins de

2 ans 28% sont des jeunes en formation (26

internes, 15 étudiants hospitaliers, 12 en soins infirmiers et 1 élève sage-femme)

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Evolution des AES à Bichat-Claude Bernard (1990-2005)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Total AES Expositions percutanées Projections

Incidences des AES

Incidences globales 19,7 AES / 100 lits (2000 à 2004 : 21 à 22)

5,4 AES / 100 ETP (2000 à 2004 : 5,6 à 7) RAISIN 2004 : 8,9/100 lits (15 / 100 lits dans les CHU)

Incidences des APC par type de matériels Cathéter : 10/ 105 (2002 : 5,9 – 2004 : 9,7) ; RAISIN = 9

Syst. à ailette : 7,5 / 105 (2002 : 7 - 2004 : 10)

Autopiqueur : 0/ 105 (2002 : 3,4 - 2004 : 0,3)

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Incidence des AES par fonction

Fonction Effectifs

exposés*

Nombre

d’AES

Incidence : AES /100 ETP

2004 2005

Sage femme 39 5 3 AES / 100 12,8 AES / 100

Interne 148 26 16 AES /100 17,5 AES /100

Infirmièr(e) 1081 100 9 AES / 100 9,2 AES / 100

Externe 203 15 11 AES / 100 7,4 AES / 100

Médecin** 342 11 10 AES / 100 3,2 AES / 100

Aide-soignant(e) 763 13 2 AES / 100 1,7 AES / 100

Technicien de Labo 189 3 1 AES / 100 1,6 AES / 100

Agent Hospitalier 238 0 1 AES / 100 0 AES / 100

* Effectifs moyens en équivalents temps plein (sauf pour les médecins = personnes physiques) ** Médecins permanents hors attaché

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Procédures en cause dans 157 APCs Injections SC 31 (20%) (2004 : 36)

31% des piqûres (22/71) des IDEs (32% en 2004) Recapuchonnage en = 16% (2004 : 33%, 2003 : 21%, 2002 : 45%) Désadaptation en = 19% (2004 : 5,5%) 9 stylos à insuline (2004 : 8, 2003 et 2002 : 9)

Gestes intravasculaires infirmiers 45 (28%) (2004 : 36)

Hémoculture 3 Prélèvement IV 9 (4 ailettes sécurisées, 3 Vacu-pro, 2 corps de pompe+aiguille) Pose de KT (KT protégés) 13 Prélèvement artériel 6 Intervention sur Ch. implantée 5

(3 aiguilles de Huber posés au bloc, 2 Gripper plus) Prélèvement au cordon 2 Injection IV directe 1 Aide à procédures intravasculaires 6

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Procédures en cause dans 157 APCs Prélèvement capillaire 1 (2004 : 0)

Autres procédures infirmières 6 (4%) (2004 : 4) Dialyse (branchement, prélèvement…) 2 Drain, redon (ablation, prélèvement…) 4

Interventions chirurgicales 28 (18%) (2004 :

42) Instrumentation, aide op. 17 Acte chirurgical 11

Petites chirurgies 4 (2,5%) (2004 : 4) Suture (Urgences, consultation..) 1 Episiotomie 3

Procédures médicales 7 (4,5%) (2004 : 9) Biopsie 1 Pose de voie veineuse centrale/artérielle 3 Aide à procédure médicale 3Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Procédures en cause dans 157 APCs

Rangement, nettoyage 19 (12%) (2004 : 24) Manipulation conteneur (à l’intro) 2 Piquant, tranchant dans sac poubelle 4 Rangement après soin (objet traînant) 6 Nettoyage du sol/surface (objet traînant) 6 Désadaptation 1

Nursing 10 (6%)

(2004 :4) Pansements (coupures) 7Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Principaux matériels en cause dans les piqûres (1994 - 2005)

0

10

20

30

40

50

60

70

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Prélèv IV Hemoc SCPerf Plt artériel Ch. Impl.

Evolution des mécanismes en cause dans les APC 1999

n=196 2000 n=196

2001 n=160

2002 n=172

2003 n=187

2004 n=170

2005 n=157

Pdt le geste 56% 54% 46% 48% 49% 53,5% 44,6%

Après le geste - Recapuchonnage

- Objets traînants

- Conteneur

- Manip. Objets

souillés

- En activant la

sécurité

41%

6%

18%

9%

6%

2%

43,5%

3,5%

24,5%

5.5%

8%

2%

45%

5,5%

22,5%

7,5%

5%

4,5%

49%

11,5%

21%

8%

5%

3,5%

46,5%

5%

22,5%

7%

6%

6%

43,5% 7,6%

17%

6,5%

4,7%

7,6%

53,5%

5,7%

19,1%

6,4%

9,5%

12,7%

Sans précision 3% 2,5% 9% 3% 4,5% 3% 1,9%

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

APC avec matériel 2005Matériel Mécanisme

Epicrânienne Safety-Lock (n = 13)

- à l’introduction dans la veine : 3 - au retrait (avant activation) : 1 - en activant : 7 - à l’introduction dans collecteur : 1 - en ramassant l’aiguille tombé par terre non activé : 1

Corps de pompe Vacu Pro (n = 3)

- à l’introduction dans la veine : 1 - au retrait (avant activation) : 1 - en activant : 1

Cathéter Protectiv (n = 14)

- à l’introduction : 1 - au retrait (avant activation) : 1 - en activant : 10 - non activé traînant : 2

Seringue Soficoncept (n = 1) - recapuchonnage : 1 Gripper plus (n = 2) - au retrait (avant activation) : 1

- à l’introduction en conteneur : 1 Seringue + Needle Pro (n = 2) - en activant : 2

Aig. dialyse Fresenius (n = 1)

- à l’introduction dans collecteur : 1

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

37 contacts cutanéo-muqueux

24 projections oculaires Statut du patient : 4 VIH + (1 traitement)

13 contacts sur peau lésée Pose VVP, prélèvement IV 2

Dialyses 1

Aide opératoire (chirurgie) 1

Nursing 7

Rangement matériel après soins 1

Manipulation déchets 1

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Statut du patient source VIH

27 VIH+ (14%) 13 traitements anti-rétroviraux 134 VIH négatif (68.5%) 35 statuts inconnus ou non précisés (20%)

VHC 19 VHC+ (10%) dont 3 co-infectés VIH 131 VHC négatif (67%) 46 statuts inconnus ou non précisés (23.5%)

VHB 6 Ag HbS + (3%) 68 Ag HbS - (35%) 122 statuts inconnus ou non précisés (62%)

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

22 Chimioprophylaxies antirétrovirales

17 trithérapies, 2 quadrithérapies, 3 perdus de vus

13 arrêtés dans les 10 j après la première prise- AES jugé peu grave ou CP inutile (n = 3)

- Sérologie initiale douteuse puis 2ème contrôle négative (n = 2)

- En attente du retour de la sérologie (n = 5)

- Perdus de vus (n = 3)

6 ont eu des effets secondaires (1 arrêt de travail)

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Chimioprophylaxie27 AES au contact de patients VIH+

Traitement OUI

Traitement NON

Piqûre 9 (4 profondes)

3 (1 profonde)

Coupure 2 1

Projection - oculaire

- peau lésée

1 1

3 7

TOTAL 13 14

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

En résumé Les incidences sont assez comparables à celles de la

surveillance nationale RAISIN La majorité des accidents surviennent chez des

jeunes en formation ou de nouveaux embauchés Les APCs diminuent à nouveau MAIS

45 piqûres lors de gestes intravasculaires(2004 = 36, 2003 = 46, 2002 = 34)

Chez les IDEs, 1/3 piqûres surviennent lors d’injections SC Plus de 12% des piqûres sont liées à l’activation d’un

matériel de sécurité

Médecine du travail-UHLIN AES 2005

Pourquoi un dispositif de prise en charge des AES ?

En urgence Il y a peut-être un traitement préventif à débuter Délai le plus court possible si traitement nécessaire Après 48 heures, c’est inutile Connaître le statut du patient source permet d’éviter la

plupart des traitements : intérêt d’un test « VIH rapide »

Dans un second temps Savoir comment déclarer l’accident Quel suivi s’il y a un risque de contamination?

Voir les classeurs de service

Conduite à tenir en cas d’AES Premiers soins en urgence Contacter en urgence un médecin

référent (Infectiologue ou Urgences)- Evaluation du risque : recherche du statut du patient source (VIH rapide, sérologie VHC, autre)- Prophylaxie éventuelle

Déclarer l’accident de travail (registre) Consulter le médecin du travail

Point sur la vaccination anti-Hépatite B Bilan initial puis suivi éventuel Analyser les causes de L’AES

0 - 7j

0 - 4h

0 - 5’

0 - 24h

EXPOSITION CUTANEE Laver immédiatement à l’eau et au savon,

puis rincer Désinfecter AU MOINS 5 MINUTES

Dakin ++ (ou eau de javel 9° diluée au 5ème) Polyvidone iodée en solution dermique Alcool à 70°

Premiers soins Premiers soins

EXPOSITION MUQUEUSE

Rincer immédiatement et abondamment AU MOINS 5 MINUTES

au serum physiologique ou à défaut à l’eau

Prophylaxie antirétrovirale Circulaire DGS/DHOS/DRT/DSS n°2003/165 du 2/04/2003 La prophylaxie antirétrovirale doit être réservée aux

situations à risque élevé Si faible risque, le rapport risque- bénéfice n ’est pas

en faveur de la prophylaxie Prescription par un médecin référent Si urgentiste : mise sous traitement pour 3 à 4 jours

puis ré-évaluation par un référent

Début au mieux dans les 4 heures

pour une durée de 4 semaines