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UNIVERSITE RENE DESCARTES – PARIS V

FACULTE DE MEDECINE COCHIN-PORT ROYAL

ACCIDENTS D’EXPOSITION AU SANG EN EPHAD:

RÔLES DU MEDECIN COORDONNATEUR

Par Jean-Philippe LEBORGNE

Docteur en Médecine

DIU DE MEDECIN COORDONNATEUR EN EHPAD

ANNEE UNIVERSITAIRE 2010-2011

Mémoire soutenu le 25 novembre 2011

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REMERCIEMENTS

Je remercie les docteurs Serge REINGEWIRTZ et Jean-Claude MALBEC qui ont accepté le sujet de ce mémoire.

Je remercie tous les membres du jury qui vont juger ce travail.

Mes remerciements également à mes enfants et à mon épouse qui m’ont encouragé et soutenu tout au long de ce travail.

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SOMMAIRE

INTRODUCTION 4

-I- Prévention 5

-1-1 Définition d’un AES 5

-1-2 Etat des lieux dans l’EHPAD 5

-1-2-1 Types de soins réalisés dans l’EHPAD

-1-2-2 Les résidents accueillis

-1-2-3 Le personnel

-1-2-4 Le médecin du travail

-1-2-5 Convention avec un laboratoire d’analyses médicales

-1-2-6 Convention avec les services d’urgences des établissements de santé.

-1-2-7 Existence d’un réseau

-1-2-8 Participation à un réseau de surveillance

-1-2-9 Les instances institutionnelles

-1-3 Elaboration de la prévention 9

-1-3-1 Le dispositif 10

Les numéros de téléphone 10 La pharmacie 11 Le matériel 12 Le document circonstances d’AES 19

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-1-3-2 Les réunions avec le personnel 23

-II- Prise en charge d’une personne en cas d’accident d’exposition au sang 23

-2-1 Procédure générale 24

Objet Domaine d’application Principaux documents et références Description du processus

-2-2 Exemple de procédure 28

-2-3 les déclarations d’AES en EHPAD 32

-2-4 Annexes 32

CONCLUSION 37

BIBLIOGRAPHIE 38

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INTRODUCTION

Le médecin coordonnateur est garant de la formation et de l’information des personnels de son établissement (mission n°7 du médecin coordonnateur.

A ce titre, il doit élaborer des procédures en s’aidant de recommandations de bonnes pratiques, de référentiels et veiller aux dispositifs de bonne maitrise et applications de ceux-ci.

Même si les situations d’accidents d’exposition au sang (AES) sont moins fréquentes en EPHAD que dans certains services de soins d’établissements de santé (chirurgie – maternité chirurgie obstétrique), de tels accidents existent.

Comment éviter un AES ?

Comment réagir face à un AES ?

Quelles démarches faut-il réaliser ?

Y a-t-il un caractère d’urgence ?

Voilà maintes problématiques auxquelles nous allons essayer de répondre tout au long de ce mémoire.

Par cette étude, concise, didactique nous espérons répondre à une attente des médecins coordonnateurs.

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I. PREVENTION Le médecin coordonnateur doit donc réaliser une politique de prévention dans son établissement, notamment dans le domaine des accidents d’exposition au sang.

Cette politique de prévention des AES fait partie intégrante du projet d’établissement : c’est une problématique fédératrice, car elle concerne toutes les catégories professionnelles.

1.1 DEFINITION D’UN AES Un accident exposant au sang (AES) est défini comme tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang et comportant soit une effraction cutanée (piqûre ou coupure), soit une projection sur une muqueuse (œil, bouche) ou sur une peau lésée. Le risque de transmission d’agents infectieux lors d’un AES concerne l’ensemble des germes véhiculés par le sang ou les liquides biologiques (bactéries, virus, parasites et champignons.) (Sources : GERES)

1.2 ETAT DES LIEUX DANS L’EPAHD 1.2.1 Types de soins réalisés dans l’EPHAD

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Hygiène corporelle : les toilettes Soins d’escarres, avec parfois des signes d’infections

Cellulite – abcès Fistule Hémorragie Ostéite, voire perforation d’organes nobles : artères.

Soins immédiats après chutes :

Plaies du cuir chevelu : sutures ? Autres plaies.

Réalisations d’examens :

Prise de sang Traitement IM Traitement IV Traitement sous cutané (prévention des phlébites : héparines)

Dextros : dosage de glycémies

Perfusion :

Traitement antibiotiques Lutte contre les déshydratations

1.2.2 Les résidents accueillis

Il s’agit donc de réaliser un recueil de données épidémiologiques a minima, des pathogènes directement transmissibles par le sang, présents chez les résidents.

Y a-t-il des résidents porteurs

• du VIH (sida)

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• du VHC (hépatite C) • du VHB (hépatite B)

Il existe d’autres pathogènes également directement transmissibles par le sang.

Il est important d’avoir ou d’obtenir les résultats de ces sérologies à l’entrée des résidents dans l’EPHAD.

Pour mémoire, de façon générale, le risque de transmission après exposition au sang d’un patient infecté est de :

• 0.3% pour le VIH • 2 à 3% pour le VHC • 2 à 40% pour le VHB

1.2.3. Le personnel

S’agit-il de personnel (IDE-ASH-AS) travaillant depuis longtemps dans l’établissement, ou ayant travaillé longtemps dans d’autres établissements de santé ?

Y a-t-il un « turn over » important parmi le personnel soignant ?

Y a –t-il beaucoup de personnel travaillant pour la première fois dans le milieu médical ?

Quelles sont les conditions de travail du personnel soignant ? Y a-t-il beaucoup d’arrêts de travail ? Ceux-ci sont-ils facilement remplacés ou la charge de travail est-elle déplacée sur le personnel restant ?

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Autant de questions que le médecin coordonnateur doit se poser, dans le cadre de cette prévention des AES.

1.2.4 Le médecin du travail

Connaît-il bien la situation de l’établissement, le type de soins, l’importance des soins techniques réalisés dans l’établissement ?

A-t-il œuvré pour la politique vaccinale du personnel vis à vis de l’hépatite B ?

Les relations de partenariat entre le médecin coordonnateur et le médecin du travail ne sont-elles pas à améliorer ?

1.2.5 Convention avec un laboratoire d’analyses médicales

Y a-t-il une convention avec le laboratoire d’analyse médicale

le plus proche pour un rendu rapide de résultats en urgence, lorsque l’EHPAD est situé en milieu rural, loin d’un hôpital ?

1.2.6 Convention avec les services d’urgences des établissements de santé

Y a-t-il une convention avec l’hôpital le plus proche pour une

prise en charge avec le service approprié, médecine infectieuse, ou urgences et / ou laboratoire de l’hôpital ?

1.2.7 Existence d’un réseau

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L’EPHAD travaille-t-il en réseau avec l’HAD, avec une équipe

mobile de gériatrie ? Cela peut influer sur la pratique de soins techniques dans l’établissement.

1.2.8 Participation à un réseau de surveillance

L’EPHAD a –t-il l’habitude de travailler avec le CCLIN (Centre de lutte contre les infections nosocomiales), avec le GERES (Groupe d’Etude sur le Risques d’Expositions des Soignants) ?

Déclare-t-il ses AES ?

1.2.9 Les instances institutionnelles

La taille de l’établissement justifie -t-elle l’existence d’un CHSCT (Comité Hygiène Sécurité Conditions de Travail) ?

Celui-ci a-t-il déjà été consulté dans la mise en œuvre d’une politique de prévention des AES ?

1.3 L’ELABORATION DE LA PREVENTION

L’Etat des lieux dans l’établissement a permis d’évaluer les risques.

Il faut donc désormais prendre les mesures adéquates pour éviter ces risques.

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En adaptant le travail au personnel, si cela est possible. En remplaçant ce qui est dangereux (circuit des déchets). En tenant compte de l’évolution de la technique (aiguilles…)…

Bref, il faut planifier la prévention.

1.3.1 Le dispositif

1.3.1.1. Les numéros de téléphone

Sur une plaquette plastifiée, accrochée au mur, dans un lieu décidé une fois pour toutes, après concertation, dans l’infirmerie par exemple, avec une police de caractère adéquate.

Le médecin coordonnateur se doit de vérifier l’exactitude des numéros mentionnés de façon régulière, de la même façon, il se doit de vérifier la non disparition de ladite plaquette.

Doivent être mentionnés :

Le numéro de téléphone du médecin du travail. Le numéro de téléphone du médecin coordonnateur. Le numéro de téléphone du directeur de

l’établissement. Le numéro de téléphone du service des urgences de

l’établissement de santé avec lequel une convention a été signée.

Le numéro de téléphone du laboratoire d’analyses médicales avec qui une convention a été signée si tel est le cas.

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Parallèlement à cette liste, le planning de roulement des médecins de garde doit être affiché à proximité. 1.2.3.2 La pharmacie

Bien individualisée, dans une petite armoire par exemple, scellée au mur.

Bien localisée : dans l’infirmerie par exemple, dans un endroit accessible connu de tous, toujours au même endroit.

Avec rappel en différents points stratégiques de l’établissement par affichettes pour mentionner son existence.

Avec une liste de ce qu’elle soit contenir avec émargement mensuel.

Avec contrôle de péremptions.

Elle doit être vérifiée par une personne habilitée : le médecin coordonnateur, à date fixe, le 1er jour du mois par exemple. Si le médecin coordonnateur est absent ce jour-là, l’IDEC peut être la personne en charge de ce travail.

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Cette pharmacie doit être sous scellé (garantie de non utilisation de son contenu par un tiers).

Le remplacement immédiat de tout produit utilisé est bien sûr indispensable à réaliser par l’utilisateur, avec son émargement. Elle contient :

Dakin stabilisé ou autre désinfectant. ( alcool 70°, eau de javel 12° dilué au 1/10eme).

Haricot. Compresses stériles. Sérum physiologique. Collyre antiseptique.

1.3.1.3. Le matériel

-a- les aiguilles

On se doit d’utiliser des aiguilles à dispositif sécurisés

.

Politique de sécurisation des DM

Circulaire n° 94-352 du 4 mai 1994 :

« (L’employeur) doit aussi fournir des moyens de protection individuelle et mettre à disposition des travailleurs des matériels adaptés visant à minimiser les risques de contamination ».

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Circulaire DGS/DH n° 98/249du 20 avril 1998 :

« les dispositifs médicaux dits « de sécurité » : ces dispositifs médicaux (aiguilles à prélèvement, cathéters, conteneurs…) permettent de diminuer le risque de survenue des AES…ils doivent être choisi parmi ceux dont la sécurité a été démontrée et possèdent (par ordre de préférence) :

Une mise en sécurité intégrée Une mise en sécurité automatique la plus précoce par rapport au geste

Une activation uni manuelle, irréversible, avec un indicateur de mise en sécurité

Le système doit être compatible avec l’ensemble des matériels déjà existants

Une formation pratique sur la manipulation du système doit être donnée aux utilisateurs…. »

Octobre 2009 : Commission des Communauté européennes

Proposition de DIRECTIVE du CONSEIL portant application de l’accord cadre relatif à la prévention des blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitaire conclu par l’HOSPEEM et le FSESP

Vise à protéger les travailleurs exposés contre les blessures dues aux objets tranchants à usage médical (y compris les piqûres d’aiguilles) et à prévenir les risques de blessures et d’infections dues aux objets tranchants à usage médical.

Définit une stratégie intégrée dévaluation et de prévention des risques de formation, d’information, de sensibilisation et

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de surveillance ainsi que des procédures d’intervention et de suivi.

Forte recommandation mais pas d’obligation de sécurité des dispositifs médicaux.

Recommandations du GERES

DM disposant d’une sécurité intégrée et dont l’activation est irréversible

Offrant une mise en sécurité automatique, sans intervention de l’utilisateur ou déclenchée unimanuellement avec la procédure la moins contraignante possible, dans la continuité du geste et permettant une mise en sécurité la plus précoce possible après le geste.

Muni d’un indicateur de verrouillage de la sécurité sonore ou visuel.

Recommandations GERES pour la mise en place de dispositifs sécurisés.

Implication des utilisateurs dans les choix : essais.

Définir les priorités en fonction des besoins.

Réviser les procédures de soins lors de l’introduction

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Bien préciser les indications

Organiser la formation des utilisateurs

Réaliser un suivi après implantation

Les différents types d’aiguilles :

• Hypodermiques

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• Epicrâniennes

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-b- les containers

Les DASRI : déchets d’activités de soins à risques infectieux.

Tous les DASRI doivent être conditionnés dès leur production, séparés des autres déchets.

Dans des emballages à usage unique. De couleur jaune prédominante. Avec limite de remplissage. Avec identification du producteur.

On peut distinguer :

-1- Les déchets perforants

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Ils doivent être conditionnés dans de boîtes à aiguilles et mini collecteurs (NF X 30-500) ou dans des fûts et jerricanes plastiques (NF X 30-505).

-2- les déchets mous

Ils doivent être conditionnés dans des fûts et jerricanes plastiques (NF X 30-505) ou des sacs plastiques (NF X 30-501) ou des caisses cartons avec sacs (emballages combinés).

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Le conditionnement des DASRI répond à l’article R.1335-6 du code de santé publique (arrêté du 24 novembre 2003).

-c- les gants

Il s’agit de gants à usage unique.

Ils peuvent être de différents types :

Gants examen latex Gant examen vinyle Gant examen stérile.

-d- les lunettes de protection – les masques

Ils sont utiles, lors de soins techniques importants (escarres….) pour se protéger des projections de liquides biologiques.

Masques chirurgicaux : 3M (types 1826-1810F-1810G)

Masques de protection respiratoires FFP2- FFP3.

-1.3.1.4- Le document AES circonstances

Il est très important. Le médecin coordonnateur se doit de rédiger un tel document. Il peut prendre la forme suivante d’après le document AES-RAISIN logiciel de médecine du travail pour la surveillance des AES.

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Recueil de généralités Circonstance de l’accident, Prévention Information sur le sujet source Réaction de l’accident

 

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    1.3.2. Les réunions avec le personnel

Le médecin coordonnateur se doit d’organiser des réunions avec le personnel de l’EPHAD.

Le but de ces réunions étant de discuter, de recueillir les avis sur le dispositif de prévention allant être mis en place.

« L’écrit ne doit pas tuer l’oral ». Par ces groupes de parole, le médecin coordonnateur recueille les avis des utilisateurs du matériel, sait lequel est le plus adéquat, comment le personnel se l’approprie, toujours dans cette démarche de l’AES.

Lorsque les avis sont formalisés et qu’un «consensus » voit le jour, le médecin coordonnateur s’entretient avec le directeur de l’établissement pour l’informer de l’avancement du projet.

-II- PRISE EN CHARGE D’UNE PERSONNE EN CAS D’ACCIDENT D’EXPOSITION AU SANG (AES)

Après cette longue démarche de prévention, le médecin coordonnateur rédige une procédure « prise en charge d’une personne en cas d’accident d’exposition au sang ».

Elle va s’inspirer de la procédure générale que nous allons décrire ci-dessous et qui fait référence à la circulaire.

DGS / R 12/ D HOS / DGT / DSS

N° 2008 / 91 du 13 mars 2008.

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-2-1- Procédure générale

-A- Objet :

Cette procédure décrit les éléments de la prise en charge et du suivi médical d’une personne en cas d’AES.

-B- Domaine d’application :

La prise en charge peut concerner toute personne ayant subi un AES sur son lieu d’activité professionnelle.

-C- Documents et références :

-Circulaire DGS/R12/DHOS/DGT/DSS n° 2008-91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH.

-Arrêté du 1er août 2007 fixant les modalités de suivi sérologiques des personnes victimes d’accidents du travail entrainant un risque de contamination par le VIH.

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-

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2) Généralités

1- Vérifier que la procédure de nettoyage et/ou de désinfection immédiate à correctement été appliquée.

2- compléter le questionnaire sur les circonstances des expositions accidentelles au sang.

3- Evaluer le risque infectieux.

3-1 par la nature de l’accident, vérifier que l’AES correspond à la définition ci-dessus.

3-2 En fonction du statut sérologique du sujet exposé

Vérifier le statut vaccinal anti-hépatite B du sujet exposé, ainsi que la réponse à la vaccination. (Titre d’anticorps anti- HBS).

3-3 par le statut sérologique du produit source

S’enquérir du statut sérologique du produit source pour les marqueurs suivants : Antigène HBs, anticorps anti-VHC, anticorps anti- VIH.

Si nécessaire, organiser la réalisation en urgence des sérologies du sujet source.

Tests réalisés à J0 chez le salarié exposé :

Sérologie VIH

Alat + sérologie VHC

Anticorps anti HBs si vacciné sans taux connu

Antigène HBs + anticorps anti HBc si non vacciné.

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(**) Aucune possibilité d’obtenir un résultat sérologique.

-2-2- Exemple de procédure :

Plutôt que de reproduire des protocoles utilisés dans tel ou tel EHPAD nous pouvons reproduire la fiche pratique EHPAD éditée par le CCLIN-Sud –Ouest, qui pourra facilement être utilisée en EHPAD.

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-2-3 les déclarations d’AES en EHPAD

Les surveillances RAISIN (réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales) et la surveillance des AES en particulier, concernent les établissements de santé français.

Ainsi, seules les données émanant d’établissements de santé peuvent être intégrées à la base nationale.

EHPAD souhaitant organiser une surveillance des AES

↓ Rattaché à un établissement de santé

↓ ↓

NON OUI

Peut utiliser la méthodologie

RAISIN mais les données ne seront

Pas intégrées dans la base nationale

Peut utiliser la

-2-4 annexes

-Affiche GERES -récapitulatif du suivi biologique de la personne exposée aux virus VIH, VHC, VHB.

-Arrêté du 6 mars 2007. (Vaccination hépatite B).

NON 

Peut utiliser la méthodologie RAISIN mais les  

données ne seront pas intégrées dans la base 

nationale 

OUI 

Peut utiliser la méthodologie RAISIN et les données seront intégrées dans la base nationale, la spécificité renseignée est alors MLS 

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CONCLUSION

Ce mémoire a permis de cheminer avec le médecin coordonnateur dans sa démarche d’élaboration d’une procédure sur les AES en EHPAD.

Ce sont des mesures simples à mettre en œuvre.

Actuellement, le programme national 2009-2012 de prévention des risques s’est fixé comme ambition de réduire de 25% l’incidence des AES pour 100 lits.

Il est vrai que ces AES ont beaucoup d’incidences.

Au drame humain que représente chaque AES (incertitude en attente des résultats) s’ajoutent des coûts directs (examens biologiques, consultations, traitements éventuels) et indirects (remplacement du personnel…)

Il ne faut pas oublier aussi l’aspect juridique ; les litiges engendrés par les AES sont de plus en plus fréquents, et à cela s’ajoute le risque de détérioration de l’image de l’établissement.

En marge de ce mémoire, nous pouvons nous demander si le nombre d’AES en EHPAD est correctement évalué et déclaré.

N’y a-t-il pas une sous-évaluation de ceux-ci ?

Cela pourrait être l’objet d’un autre mémoire dont le titre serait : « Déclarations (incidence et prévalence) des AES en EHPAD ».

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BIBLIOGRAPHIE

-1- Généralités sur les virus.

Les hépatites virales – Claude Eugène- 2eme Edition- Août 2004- Editions MASSON.

Virologie Humaine – Hervé Fleury – 5éme Edition – avril 2009 –Editions MASSON.

Hépatite C www.inpes.santé .fr VIH et Sida, prise en charge et suivi du patient -Christine Katlama 2éme Edition – Editions MASSON.

-2- AES – Recommandations

Guide EFICATT –« Exposition fortuite à un agent infectieux et conduite à tenir en milieu de travail » de l’INRS

Rapport de fin d’enquête sur les circonstances de survenue des AES par piqûre avec matériels de sécurité (16 février 2009).

GERES- AFSSAPS – CCLIN PARIS NORD. BEH – n° thématique sur les AES (17 décembre 2002). Recommandations HAS – dépistage de l’infection par le VIH- modalités de réalisation des tests de dépistage, octobre 2008 – 17 pages.

Guide des matériels de sécurité et des dispositifs barrières – GERES –INRS- Ministère de l’Emploi et de la solidarité. 2010 .84 pages.

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-3- AES Réglementations

Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisations du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisations du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence.

Circulaire interministérielle DGS/R12/DHOS/DGT/DSSn°2008-91 du 13 mars 2008. Relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Arrêté du 1er août 2007 fixant les modalités de suivi sérologique des personnes victimes d’accident du travail entrainant un risque de contamination par le virus de l’immunodéficience humaine.

Arrêté du 6 mars 2007 fixant les conditions d’immunisation des personnes visées à l’article L.3.111-4 du Code de la santé publique.

Circulaire DHOS/E4/DGS/SD 7B/DRT/CT2 n°2.005-34 du 11 janvier 2005 relative au conditionnement des déchets d’activité de soins à risques infectieux, et assimilés.

Circulaire DGS/DH/DRT n°99-681 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques.

Circulaire DGS/DH/n° 98- 249 du 20avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les établissements de santé.

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-4- Autres documents

Code du travail : article R.231-60 à R.231-65-3 qui pose la responsabilité du chef d’établissement qui doit fournir aux travailleurs des moyens de protections individuels et fournir des instructions écrites, le cas échéant, des affiches portant sur la procédure à suivre.

Guide DASRI 2009- 91 pages – www.santé.gouv.fr

« Surveiller et prévenir les infections liées aux soins » Haut Conseil de la Santé Publique 2010.

« Prévention des infections en EHPAD ». Programme PRIAM juin 2009.

Nosothème n°7 transmission virale hématogène décembre 2008.

Nosoveille n°9 septembre 2011. Lutte contre le risque infectieux dans les EHPAD.

-5- Adresses de laboratoires

VYGON France : 5 rue Adeline – 95440 ECOUEN

SMITHS Médical France : 3 rue du Pont des Halles 94656 RUNGIS Cedex

BECTON DICKINSON France SAS : 11 rue Aristide Bergès – ZI des Iles BP 4- 38801 Le Pont de Claix Cedex.

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Le médecin coordonnateur, garant de la formation

et de l’information des personnels doit élaborer des

procédures. Celle concernant la Conduite à tenir

devant un AES en EHPAD s’intègre dans la démar-

che de prévention des AES. Ce travail montre l’im-

portance de cette démarche globale de la préven-

tion des AES : formation, application des précautions

d’hygiène standard, équipement en dispositifs médicaux

sécurisés, filière déchets, sécurité dans l’organisation des

soins.

Il montre aussi l’importance du soutien des instances telles

le CCLIN, le GERES dans cette démarche qualité, utiles

pour la surveillance des AES – réseau RAISIN – et l’ap-

plication des nombreux textes législatifs en vigueur.