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3 ACKU 00000235 1

A.M. I./AFGHANISTAN

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FORMATION POUR LES ACCOUCHEUSES TRADITIONNELLES

D A N S L E L 0 G A R

Rapport de mission : 11 mai au 3 aoat 1989

-:-:-:-:-+-:-:-:-:-:--:-:-:-

·En collaboration avec AVICEN

Dr Catherine CARNET pour AMI/AFGHA.

I. INITIATIVE DE LA MISSION

La demande de mission est faite par le Commandant FAZULLAH,

du Djamiat, a BARAKI-RAJAN, LOGAR, a AVICEN, lors de ses campagnes

de vaccinations.

L'AMI avait, de son c6t~, form~ quat~e personnes au MTA de

PESHAWAR, qui~exercent dans la m@me r~gion, a une heure de marche de

Baraki. - Il s'agit, a Chamazar, de YOUSSOF, assistant-docteur, j

AREF, dentiste

NAB!, laborantin.

A K~le-Youssof, il s'agit de

IBRAHIM, assi~tant-docteur.

J'avais deja, lors d'une precedente mission a Chamazar

et Kele-Youssof, en 88, commence des cours d'obstetrique pour une

sage-femme traditionnelle (dai)·et un autre medic, WAKEEL, le frere i

d'Ibrahim. Taus deux m'avaient egal~ment demand~ un cdurs complet.

C'est pour cela que j'avais pr~pare, pendant men s~jour en France,

un cours sous forme de dessins, qui pouvait s'adapter a la demande

de ces deux personnes, et qui restait modulable en fonction des ha­

bitudes culturelles que j'allais decouvrir petit a petit dans

cette region.

\ .,

ACKU

J'ai accepte de prendre en charge une classe d'une dizaine d'eleves

deja recrutaes pres de Baraki. La situation geographique me permet­

tait en,m@me temps de surveiller de loin l'installation de NABI et

d'AREF, et de continuer les cours demandes par WAKEEL.

II. LA MISE EN ROUTE

Le 24 mai 89, d~part de Peshawar, avec l'aide de SHAHIR(AFRANE)

qui nous trouve, en une demi-1ourn~e, une escorte adequate.

L'equipe est composee du Dr THRAN et Said AMANULLAH(AVICEN),

EHSAN (le fr~re de Shahir), Dr Claude et moi (AMI).

L'escorte est composee de deux Moudjahiddines du Jamia~. Le

voyage se fait presque sans ecueil jusqu'a Baraki. Claude ~ failli

se faire prendre par la police pakistanaise, non loin de la fron~ie~e

Nous passons la premiere semaine en contacts, heberges au

. ma~aze, et emmenes a droite et h gauche, sous le statut de m~chines a

faire des consultations. Le but de la mission est mal compr~s.

Une discussion entre les differentes parties permet de parvenir

a un compromis : je ferai des consultations pour les femmes le mati~,

dans la maison qu'on nous pr@tera, et l'apres-midi je ferai les cou~s.

Claude fe~a des 6onsultati6ns pour les hommes et les ~rifants,

et essaiera de faire a~~si d~ l'eriseignement.

C'est pFes de Baraki (dix minutes de marche) que se t~ouve la

maison qui deviendra notre demeure et notre clinique. Elle appartie~t

~ MOUMIN, dont la propre habitation est contigu~. Celui-ci accepte de

faire prepare~ nos repas chez lui, avec la nourriture donnee par le

Jamiat.

Thran et Ehsan travaillent sur les vaccinations 1 pendant que

Sard me traduit mon cours en pashtou. Une semaine apres not~e

arrivee, Claude et moi restons seuls pe~dant que les autres retournent

a Peshawar.

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III. LES COURS A POIM PANDE

Apres quelques jours de flottement, durant lesquels je recla~e

reguliereme~t un garde du corps, les trajets de Baraki a Fa~de se

r~solvent gr!ce h Moumin quj. acceptc de m'accompagner.

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.'

j

On nous trouve A chacun un vcilo ; le trajet civita le hazar et

.dure 15/20 minutes, 30 minutes lorsqu'il faut trouver des passages

pour traverser la riviere eventuellement remplie d'eau, selon !'utili­

sation pour !'irrigation.

La classe se compose de 8 eleves, dont 3 tres vieilles, qui se

partagent le pashtou et le farsi. Le cours a lieu 5 jours par semaine

A 15 heures, apres 1/2 heure d'attente,/tout le monde se rassemble

et qu'on m'ait inondee de the, dans la pi~ce des invit~s chez Nahim.

La duree des cours est limif~e A une heure, non A cause de leur

disponibilite, ni de leur faculte de concentration, mais A cause de

mes capacit~s linguistiques A moi.

Le materiel pedagogique est tres efficace = une poupcie avec

placenta, cordon et membranes, grandeur nature, et les dessins que

j'ai faits, completcis ala demande en fonction des besoins.

Le cours dcibute effectivement le 3 juin. Il dure lui-meme 3 se­

maines et l'interrogatoire sous forme d'examen oral pour chaque eleve

dure une semaine.

IV. LE PROFIL DES ELEVES

Six sont dais, c'est-a-dire accoucheuses traditionnelles,

avec une exper.ience allant de 5 accouchelltetlt3 a "beauccup", nombr?

i~possible A leur faire preciser. Ce sont des femmes ayant plusieurs

enfants, ou etant menopausees, ou ayant un certain age. Aucune ne sait

son age, done il faut prendre d'autres reperes.

L'accouchement etant une affaire de famille, les dais exercent

dans un perimetre restreint et n'ont pas une grande experience : 3 ou

4 accouchements par mois au maximum.

Avant chaque cours, j'ai demande aux eleves qu'elles etaient

leurs connaissances sur las points important3 que j'avais l'~nten­

tion d~ leur enseigner.En fonction du danger ou de l'innocui~e de

leurs pratiques j'ai rectifie ou non, et j'ai toujours explique pour­

quai, le but du cours etant de tenter de faire diminuer la mortalite

materna-infantile.

Le programme du cours a done ete module jour apres jour, en .

fonction de ce que j'ai decouvert des habitudes culturelles dont voici

un c::>ndense

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V. CONNAISSANCES DES FEMMES SUR LA GROSSESSE

1~ Le diagnostic de grossesse se fait des qu'il y a amenorrhee.

Les femmes ne connaissent . pas toutes les autre5 sign~s de la grossesse

et se croient parfois enceintes de six mois, m!me e~ l'absence de

mouvements foetaux. En general le ventre commence a grossir au bou~

de 40 jours.

2- L'accouchement survient apres 9 mois, ou 270 jours selon

l'une d'elles, qui a compte elle-meme, au fil des nombreuses grosses­

ses, la date du debut etant celle des dernieres regles. Comme les

mois ant 2B jours en Afghanistan, je suppose que les enfants naissent

taus avec quelques semaines d'avance sur le ter~e. Lorsque le 10eme

mois arrive, ce qui est somme toute normal, les femmes s'inquietent

et elles ant et~ nombreuses a me consulter pour savoir la date de .)

!'accouchement, au jour pres.

3- Le mecanisme de l'accouchement est inconnu cela vient par:e

que c'est le moment.

4- Les femmes, ainsi que les hommes, ne savent 1

rien sur les rne­

canismes de la fecondation, ni sur les causes de la sterilite.

Certains savent et admettent que l'homme peut etre sterile.

· 5- Les f~~mes enceintes ne prertn~nt pas de medicaments; . qui

sont r~putes _dangereux pour l'enfant.

6- Elles ne connaissent pas le sexe d~ l'enfant avant sa nais­

sance - Dieu seul le sait.

7- Elles ne savent pas avant !'accouchement s'il s'agit d'une

grossesse gemellaire.

8- Les symptomes pour lesquels elles consultent un medecin

sont les suivants : saignements, arret ou absence de mouvements

foetaux.

VI. CONNAISSANCES ET PRATIQUES DES DAIS PENDANT L'ACCOUCH~MENT

A) Les connaissances et les pratiques varient d'une dai a l'autre et d'une region a l'autre, mais il semblerait que, dans l~

region de Baraki-Rajan il y ait des ooints communs a plusieurs da~s

1- peu de dars ant une acti~ite extra familiale et pouvant

atteindre 3 ou 4 accouchements par semaine. Dans ce cas, elles se

font payer, mais les avis ne sont pas clairs a ce sujet.

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Dans les autres cas, la moyenne est de deux ac8ouchements par mois.

Elles ont appris d'autres dais et·par l'exp~rience.

2~ ,Elles ne regardent pas le foetus au moment de !'expulsion,

done ne peuvent pas intervenir en cas de difficulte.Il y a beaucoup

de d~ces dans les cas de pr~sentation-siege.

3- Ne font pas d'examens vaginaux.

4- Il n'y a rien de pr~vu pour envelopper l'enfant imm~diate­

ment apres sa naissance, pour l'emp@cher de se refroidir. Il reste

done un certain temps sur le plastique ou il est tomb~, mouille et

souille.

5-Elles tirent sur le cordon pour aider a la sortie du placenta.

6- Elles coupent le cordon avec une lame de r~soir apr~s !'ex­

pulsion du placenta et le ligaturent ensui te. On ne le ICOUpe pas

avant, de peur qu'il ne "remonte dans le ventre".

7- N'examinent pas le placenta, l'ensevelissent a un endroit ou

personne n'aura l'idee de le deterrer.

8- Elles · connaissent so~vent la delivrance artificielle, mais

la pratiquent:dans un delai beaucoup trop court apres !'expulsion du

foetus et je fagon septique.

9- Apres la delivrance, serrent le ventre ·avec un foulard au­

· tour de la .taille pour emp@cher l'uterus .. de "gonfler''. M@me t.raite­

ment en cas de saignement.

10- Au moment de !'expulsion du foetus, la femme pousse en posi­

tion aqcroupie. La dar se place derriere elle et la tient par les

epaules de ses: deux mains, appuie son genou contre la colonne verte­

brale pour aider h la descente et ~ventuellement appuie sur l~ ven~re

avec ses mains pour faire sortir l'enfant.

11- Las soins au nouveau-ne consistent a faire un pansement au

cordon av~~ une compresse qui n'a pas ete bouillie, puis a mettre

de la poudre aoire autour des yeux, pas du collyre. Le hebe est

habill~ et emmaillote les jambes droites et les bras colles au corps,

puis ficele assez serre.

12- On met l'enfant au sein apres un jour et une nuit.

13- Les dais n'examinent pas les femmes pendant la grossesse

ni apres !'accouchement, mais elles rendent visite h l'accouchee pen­

dant quelques jours et s'inqui~tent des probl~mes suivants :

saignements, consideres comme normaux pendant trois jours - fatigue,

fievre, pour lesquelles elles conseillent u~= viaite au docteur.

ACKU

\,

14- Juste apr~s l'accouchement, elles font ma.1ger ~ l'accouch~e

des oeufs frits dans du beurre.

15- Elles ne lavent pas la region perineovulvaire pendant trois

'jours ; impossible de savoir pourquoi.

16- En cas de mort apparente du nouveau-ne, elles ne font pas

de tentatives de reanimation.

17- En cas de pr~sentation transverse,plusieurs dars savent

faire des manoeuvres de version par voie externe

B) Les oratiaues differ~nt au sujet des orescriotions medica­

men~~uses/

1- Cer-taines connaissent 1 'existence de "piqO.r·=.s" po~1r la dou-1

leur et n'h~sit~rent pas ~me presenter des ampoules d'oxytocine _)

pour une femme en couches, pour qui je venais pourtant d'expliquer

que tout se passait normalement. - D'autres me raconterent que le

docteur fait dQQ piqfrres q~i accelerent la sortie d~ foetus et du

placenta, en I~, probablement de l'oxytocine, ma{s qu'elles n'en font

pas elles-memes.

2- Personne n'examine la femme avant ces prescriptions.

3- Apres l'accouchement, beaucoup de femmes prennent des med~ca-­

ments prescri ts par le docteur et non par la dar,· car il est log:ique

de prendre des ~~dicaments en pareil cas. En general, il s'agit de

sirop d'hemoglobine, parfois d'antibiotiques avec des recettes vari~es.

4- Certaines dars font elles-memes des injections, mais ne

savent pas lire le nom du medicament imprime sur l'ampoule.

5- Certaines dars observent l'enfant lors de son expulsion et

interviennent en tirant horizontalement le foetus au moment de la

sortie des epaules.

6- Certaines savent faire une expression abdominale pour scr­

tir le placenta, et le font 5 ~ 10 minutes apr~s la sortie de l'e~­

fant.

VII. CONNAISSANCE DES DAIS SUR CERTAINES MALADIES

1- Vers intestinaux ; Ils sent diagnostiques grace aux symp­

tomes suivants : - diarrhee

-vomissements

salivation importante

' I . ../

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7

- taches blanches sur la peau

presence de vers dans les selles, quand

celles-di n'ont pas disparu immediatement apr~s leur Jmission, 4 ou

5 metres plus bas, dans le tachnob, et qu'on peut les obse~ver.

Les ve~s sent rdputes pour @tre apportes par !'alimentation

quand celle-ci est souillee par la terre ; egalement par les bonbons

et le yaourt liquide qui est un melange de lait caille, d'eau, d'un

peu de sel e~ d'autres assaisonnements.

Les feT.mes m'on~ assuree que les vers ne provenaient pas de

l'eau de heisson.

Le t~a~~ement consiste a administrer des vermifuges sous for~e

de medica~e~~3, ainsi qu'une alimentation en fonction de la diarrhee

quand elle existe.

2- d~a~rhee chez l'enfant

Elles donnent a l'enfant du sh~rwa (bouilion de viande et de

legumes csnte~ant une quantite variable de gras), des oeufs, du riz,

du pain, des pommes de terre, du lait caille (repute pour provoquer

la constipa~ion), du the et les medicaments prescrits par le medecin

local. Ces m~dicaments son ·t variables selon les lieux. A Baraki, tout

. est disponible au hazar, y compris les antibiotiques les plus toxi­

ques. Les prescriptions s6nt souvent aus~i dangereuses que ·ratfelues.

Elles evitent de donner a l'enfant diarrheique de la viande,

des legumes, de l'huile et du gras de viande.

3- vcmissements chez l'enfant

Elles donnent des medicamentp prescrits par un medecin local,

dent la consultation coOte au main~ 50 Afg. et les medicaments jus-

qu'~ 500 Afg. Lorsqu'elles n'ont pas d'argent, elles en empruntent.

4- fi~~re chez l'enfant

Elles exercent une pression . sur le palais avec le doigt, massent

le cou, et habillent leg~rement l'enfant.

Dans ces trois cas, aucune n'a parle de l'administration d'O~S

ni de la necessite de faire boire.

ACKU

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VIII. L'ALIMENTATION DU NOURRISSON

Les Rratiques varient d'une ma~son ~ l'autre.

1- Dans ce~tains cas, une demi-heure apres l'acc?uchement la

m~re jette 1/2 verre de colostrum qu'elle exprime manuellement de

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ses seins. Le ~olostrum n'est pas donn~ ~ l'enfant parce qu'il est

trap fort et qu'il comporte des inconvenients pour l'enfant. Ensuite,

elle fait tater l'enfant.

2- Dans d'autres cas, la m~re donne aussi le colostrum~ son

enfant.

3- Dans d'autres cas, certainement les plus nomoreux, on ne ~ai~

teter l'enfant que 24 heures apr~s l'accouchement et on ne lui don~e

rien pendant ce temps-la.

4- Pou~suite de !'alimentation du nourrisson

L'enfant est nourri exclusivement au lait mater­

nal pendant un a~, puis au lait rnaternel associe ~ la nourriture

variee des adultes. Le sevr~ge se f~it ~ deux ans. Lorsque le lait

de la m~re n'est pas disponible, en cas de deces par exemple, on le

remplace par du lait de vache, aliment fort, done bon, ou, ~ defaut,

du lait d~ chevre : aliment mains bon car froid. Lorsqu'il n'y ani

vache ni chevre A la maison, on ach~te du lait en poudre, ce qui

co ute tres cher. Le lait d'une autre mere ne convient pas, car donne­

rait la diarrhee ~ l'enfant. A la rigueur, on pourrait lui donner le

lait de la tan~e, qui ne presenterait pas cet inconve~ient.

En pratique, j'ai vu aussi le cas ob la belle-soeur, vivant

dans la meme maison et ayant perdu son enfant, etre proposee comme J l nourrice ~ un tout nouveau-ne en attendant que sa meme le fasse teter

au bout de 24 heures, pour calmer le bebe affame.

IX. OBJECTIFS DU COURS

Je l'ai a~~pte au fur et ~ mesure de l'enseignement, en fonction

de ce que les fewmes comprenaient et en fonction de ce qu'il fallait

rectifier dans leurs pratiques. Je mesuis servi de ces items pour

leur faire passer un examen, ~ l'aide de la poupee et des dessins,

comme pendant le cours. Les femmes interrogees ont eu droit ~ 4 ou 5 questions ~ chaque fois, en alternance d'un jour ~ l'autre, pour ne

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pas poser la meme question 8 fois dans la meme seance, ce qui aurai~

fausse les resultats.

1- A~couchement normal . :1;!. ' ; I . . '

* toutes les phases ~e la sottie de la t@te et des epaules,

avec les directions correctes de traction en cas de besoin.

Rectification de la position assise-accroupie sur le sol,

en mettant deux coussins sous les fesses de fa~on a pouvoir effecti­

vement tirer vers le bas pour lasortie de la premiere epaule.

Apprentissage du lavage des mains avec du savon des que

la femme pousse, et de la to~lette vulvaire avant l'expulsion.

* Circulaire du cordon autour au cou. Comment le reperer,

l'enlever et~ eventuellement, le COUper S 1 il est trap court.

* nouer et couper le cordon. Je leur dis qu'elles peuvent

attendre la delivranee darts le cas o~ le beb~ est err bonne sant~,· mai~ I

que, s'il y ale moindre probleme, il vaut mieux couper le cordon

rapidement pour1pouvoir s'occup~r du bebe tout aussi rapidement. ,

Je leur conseille de nouer avant de couper.

* Sortie du placenta ne ~as tirer sur le cordon, expres­

- sion manuelle, massage abdominal en cas -de retard de l'expulsion et

apres !'expression manuelle.

Examen minutieux du placenta apres l'avoir lave a l'eau,

pour reperer les fragments manquants.

* Mise au sein rapide du hebe, pour favoriser la contraction

uterine et donc : l'arret des hemorragies.

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* Revision uterine et delivrance artificielle

indications

lavage des mains au savon pendant 15 minute2

sans les essuyer ensuite.

- technique, sans oublier la main abdominale.

Rectification de ce qu'elles font d'elles-memes :

Delai minimum d'attente 30 minutes, massag~ pendant ce

temps la et essai de l'expression manuelle ; ne jamai2

injecter de methergin avant la delivrance.

Indication immediate = hemorragie.

ACKU

* Questions theoriques sur le risque maternel dans la

retention uterine de fragments de placenta :

hemorragie (court et moyen terme)

infection (moyen terme)

sterilite (long terme)

* Hemorragie apr~s la delivrance ·.

Apprentissage du massage de l'uterus, efficace, alors que

leur habitude de serrer la taille avec un fo~lard ne l'est pas.

Apprentissage de la palpation abdominale pour reperer

la hauteur et la consistance uterines. Lorsque l'hemorragie est ar­

retee et l'uterus sous l'ombilic, et dur, se contenter de controler

de temps en temps si l'hemorragie ne recidive pas. En cas d'echec de

ce traitement, injecter une ampoule de methergin en IM.

Je leur ai donne a toutes un dessin illustrant ce cas,

avec le nom du medicament, pour qu'elles ne se trompent pas a la

pharmacie.

* Soins au nouveau-ne = Pr~paration du materiel et ebulli­

tion de ce materiel avant l'accouchement : · eaton, morceaux de tissu,

compresses, fil, pince.

Nettoyage des yeux, de . la.bouche, du nez et du cordon ;

pansement du cordon. - Mettre l'enfant au sec, bien essuye. Mettre

du collyre antibiotique dans les yeux.

* Accouchement du si~ge. - Reconnaitre le si~ge.

i•

. . /

Faire une episiciomie systematique au moment ou les fesses

sortent- ne pas toucher l'enfant, sauf s'il tourne du mauvais cote,

et, dans ce cas, le retablir en bonne position. Manoeuvre a effectuer ·~·

en cas de retention de tete derni~re.

* Autre s indications dl' epi s iotomie.

2- Accouchement nathologioue

a)Indications absolues d'hospitalisation pour cesarienne

dans les accouchements ou le risque est vital pour la mere et l'e~fant:

* Presentation transverse non reduite par version externe

* Placenta praevia, diagnostique p~r saignements, tate

haute au debut du travail, saignements pendant la grossesse.

ACKU

* Travail prolonge , 24 heures pour une primipare,

12, heures chez une mul tipare.

Prdsentation cephalique coinc~e, bassin d~forme evident,

boi teuses .··

Apprendre A reconnaitre le vrai d~but du travail

contractions uterines per~ues en meme'temps qu'une douleur importante

qui dure une demi-minute ou une minute, et se reproduit toutes les

5 minutes.

Il y a des montres ou des reveils dans toutes les maisons

et elles peuvent se reperer meme sans savoir lire.

Elles apprennent que le travai! fait ouvrir le 6ol et qu'au

moment ob la femme a envie de pousser, la col est ouvert.

Dans ces trois indications, savoir ce qui cause la mort

et comment la cesarienne peut sauver la m~re et, eventuellement,

l'enfant.

Le cours comprenait aussi la procidence du cordon, mais, vu le

pe~ ' d'implications therapeutiques dans un endroit d~pourvu d'h6pital,

ce cas n'a pas ete pose ~ l'examen.

b) Suitesde couches oathologigues

hemorragie.

* dechiruTe faire toilette du perinee, puis suturer. . . I

Une seule el~ve a appris ~ suturer et l'a fait correctement

sur une maquette en tissu.

* atonie uterine malgre le massage

plus haut).

3- Surveillance de la grossesse.

Symotomes anormaux

methergin IM (deja vu

Ce que la femme enceinte ressent et qui doit l'amenar a consul­

ter un medecin. - Dans ch~qua cas, savoir pour quel danger.

1/ Saignements - fausse couche (debut de grossesse)

Recuperer ce qui est expuls~ pour etre sur qu'il s'agit

bien d'une fausse couche.

ACKU

* hematome retro-placentaire - danger pour !'enfant qui

risq~e de rester petit - necessite de se reposer et de verifier

l _?=L, croissance foetale (examen clinique).

~ placenta praevia - A partir de six mois - Peut ~tre

suspect~ par l'examen clinique, mais la certitude.n'est donn~e

que par l'echographie, lors d'une consultation a l'hopital.

2/ Douleur fausse couche

accouchement prematur~ - Risque de mort neo­

natale - Examen necessaire pour confirmer

la menace et decider ou non d'un traitement.

3/ Signes d'inf3ction urinaire - br1lures mictionnelles­

pollak~urie -- risque de provoquer un accouchement

premature. )'

·--'

4/ Vomissements importants : Pe~turbent la croissance foetale

et provoquent des contractions ut~rines.

5/ Signes de tox~mie :1

gonflement des pieds et des mains

cephalees importantes - Necessite de confirme~ le diag­

nostic ou le. risque; par la prise de la TA et !'analyse d'urine

(prot~ines) En cas de confiimation, le risque foetal . est :

hematome retroplacentaire

accouchement prematur~

- mort foetale

Le risque maternel est

eclampsie (convulsions)

voire mort maternelle

6/ Fievre importante - Mais, attention, personnc n'a de

ther:ncmetre, et "fievre 11 peut signifier "fatigue".

7/ Arr~t des mouvements foetaux

4. CON:3UL'rATIQN PREN AT ALE

Prise de la TA

Examen des pieds et des mains (pour 1~ toxemie) ~ la r3-

cherche d'oedemes.

\

ACKU

- Analyse d'urines

egalement pour le diabete, responsable :d'enfants

de ~lus en plus gros k chaque grossesse et qui fait prevoir un

acco~chement difficile, voire une cesarienne.

Nota= j'ai parle rapidement de cette maladie

peu irequente, autant que j'aie pu en juger au fil des

consultations.

-Palpation de l'abdomen

taille Sn rapport au non avec le terme - petit au gros hebe.

reperage de la presentation

jumeaux = 2 p6les cephaliques et gros ventre par rapport au terme.

mesure de la hauteur uterine

- Auscultation du coeur foetal - apporte la certitude ·de la

vitalite de l'enfant.

- Vaccination antitetanique - Les vaccinateurs font des tour­

nees i~ns taus les villages, mais les femmes ne sont pas au

cou~a~~ de la personne a qui il faut s'adresser pour demande~

une vaccination.

Recherche de signes d'anemie.

Le cours a comporte en outre un chapitre sur la physiologie

de la grossesse, !'importance de la nutrition et l'hygiene de la I

grossesse.

Un chapitre a aussi ete consacre a la rehydratation et la fabri­

cation de l'ORS.

X. RESULTA?S

Vu l~ difference de niveaux, d'ages, et d'experience de chacune

des el~ves, les resultats ~ l'examen son~ inegaux aussi.

- EI3: SAYERA (enceinte, tchador noir), de la maison de Nahi~. I

Est intelligente, comprend tout, mais ne veut pas devenir dai. C'est

elle qui m'a servi de repJtitrice ~t d'interpr~te pashtou-farsi.

ACKU

l

BIBI FATMA. BIBI SABO & TOR FEKEI

SJnt tr~s ~g~~s et disent que cela ne vaut pas la peine

qu'elles _passent l'examen car elles sont trop vieilles pour appren­

dre. N~anmoins, elles ont suivi taus les cours, et ce sont elles qui

m'ont fait d~couvrir les pratiques• locales tr~s int~ress~ntes qui

ont oriente mon cours.

BIBI ALIME (tchador vert) - La meilleure ~l~ve. A tr~s

peu d'exp~rience, mais apprend vite, e~t tr~s habile de ses mains.

C'est ~ elle que j'ai enseigne la technique de suture des episio­

tomies. - Repond juste ~ toutes les questions, sauf la III/3 au elle

oublie !'infection u~inaire pouvant provoquer des accouchement3 pr~ma­

tures, eta la I/10 (accouchement du .siege) au elle touche le beoe,

oublie l'episiotomie et ne fait qu'a moiti~ la manoeuvre de sortie

de tete derniere en cas de retention. - Cette question une fois re·ris

r~~oit une bonne reponse au rattrapage. -Surprise que je lui fais

faire deux jours plus tard.

BIBI PATO (tch~dor bleu) - Mediocre.

L'hygiene est peu respectee - ne comprend pas les direc­

tions de traction du foetus et comprend seulement un peu comment

reconnaitre les presentations. Ne sait pas dire les risques de la re­

tention uterine de fragments placentaires, ni masser le ventre en

cas d'hemorrag~e. -Par centre, se rappelle qu'il faut examiner le.pla­

centa pour voir s'il n'en est pas reste un marceau dans l'uterus.

BIBI AZERA - Mcyen

L'hygi~ne est as~imilee - oublie la mise au sein rapide

du hebe - sait qu'il faut masser le ventre en cas d'hemorragie mais _)

ne le fait pas assez energiquement.

BIBI KAFTARO Arriv~e en cours d'enseignement- Je ne

l'interroge que sur le chapitre I = accouchement normal.

Oublie les directions de traction du foetus - oublie ~ue

le massage est bon centre les hemorragies - Pour l'accouchement d~

siege, comprend a moitie, fait mal la manoeuvre de sortie de la t§te

derniere. - Sait que la retention de placenta est dangereuse, ma:s

ne sait pas pourquoi.

ACKU

EN CONCLUSION

Nos eleves ont toutes compris plusieurs chases primordiales

Qu'il faut regarder le bebe sortir pour pouvoir int~rvenir

en cas de probleme

Qu'il faqt vacciner la femme enceinte contre le tetanos,

et que le travail pralonge risque de faire mourir femme et

enfant lorsqu'on n'envoie pas la mere ~ l'h6pital.

1 5

Une seule eleve dai a compris 90% du cours - Mais si on ex~l~~

les 3 eleves agees et celle qui est arrivee au milieu du cours, eel~

£a~t une sur 3, ce qui est acceptable, dans la mesure oh ces f~m~es

exercent toutes au m@me end~oit. Une seule dai dou~e suffit ; enco~s

faut-il savoir si tout le monde lui demandera d'assister au:c accou-

,- chernents.

XI. LE COURS A BARAKI.RAJAN

ANISA, 22 ans, a etudie l'obstetrique a Kaboul, a l'e~ole c':~­

firmieres de "Satama Nursing" apres une scolarite de 12 ans. Ells <i:t

avoir une experience de 2.000 accouchements!{

Elle est mariee, a deux enfants et est la seule femme ala

maison. Cela ne lui laisse pas beaucoup de disponibilite pour venir

me voir et appfendre au fil des consultations. Elle dit qu'elle

accepte de m'aider ~ faire un cours pour les dais de son secteur,

mais cela ne se r~alise pas. Elle n'a aucun contact .. avec celles-ci,

peut-@tre parce qu'elle vient de Kaboul ... elle me demande un cours

pour elle, que je ferai pendant une semaine, en fonction de ses ques­

tions. Il n'est pas facile de se rendre compte de son niveau. Ells

dit faire 3 ou 4 accouchements par semaine, mais la semaine cu j'a:

fait cours, il n'y en a pa2 eu.

· Les sujets dont ncus ~arlons sont les suivants

physiologie de !'ovulation

pharmacologie : medicaments autorises et medicaments i:-:-

terdits pendant la grossesse - indications -

examen prenatal en vue de determiner le terme, ou le

delai restant jusqu'~ !'accouchement, lorsque le ter~e n'est

pas connu.

ACKU

theorie du maniementdu forceps - indications et precau­

tions.

episiotomie

sterilite - organigramme pour faire un diagnostic et

traitements possibles - Courbe de temperature.

Aniss~ m~ demande, et surtout son mari, du materiel medical e~

si possible, un salaire. Je refuse pour le salaire, et fais le neces­

saire pour obtanir pour elle un tensiometre, une trompette, un spe­

culum et des gants de caoutchouc.

Ala fin de rna mission, 2 semaines plus tard; j'ai l'occasion

de faire un accouchement dans une maison voisine de celle d'Anissa.

On m'avait dit qu'Anissa n'~tait pas 1~ ; mais le soir elle

etait chez elle et je lui ai demande de faire la surveillance du.

post-partum, le jour meme et pendant 3 jours '· une fois par jour. _)

Elle a accapt~, mais n'a pas tenu promesse, bien qu'elle ait

~t~ invit~e A un mariage dans la maison de l .'accouchee. Lorsque je

l'ai interrog~e, elle m'a dit avoir examine la patiente, ce qui etait

faux, puis qu'elle avait ete appelee pour un autre accouchement, ce

que je n'ai pu verifier ; ce qui l'avait empech~e de se rendre che2

l'accouchee. Or elle y etait pour le mariage. Elle m'a dit ensuite

qu'elle faisait 3 ou 4 accouchements par mois et qu'elle n'examinait

les femmes ni avant ni apres l'accouchement.

Done la surveillance de la grossesse qu'ell~ aurait pu ef-1

fectuer grAce au materiel offert par l'AMI .etait illusoire. J'ai re-

grette de ne pas parlerle farsi pour debrouiller taus ces mensonges.

Je lui ai dit qu'elle n'etait pas. encore pr§te k recevoir du

materiel pour faire un travail determine et qu'elle n'avait pas le .'.J temps de faire.

Je lui ai demande de noter sur un cahier tous les accouche­

ments qu'elle faisait, avec les problemes rencontres, et qu'k la

lumiere de cela nous pourrions mieux comprendre ce dont elle avait

besoin : cours de perfectionnement et mat~riel. En attendant, je

lui ai retire tensiometre et speculum, qui n'avaient pas quitte

leur emballage. -Bien entendu, l'entente amicale que nous avions

eue pendant les cours etait bris~e, puisqu'elle m'avait menti et qua

je m'etais trompee k son sujet.

ACKU

17

XII. LE COURS A QELEI NAHIB AMINULLAH KHAN.

Un premier con~act avec un groupe de femmes, non dais, dont une

-sait ~cr~re, s'av~re sans suite k cause d'une incompr~hension sur

les buts du cours. Ces femmes veulent apprendre k faire des piqQres . • I

Comme je ne veux pas avoir une part de responsabilite dans les

catastrophes p~armacologiques que subit la region de Baraki, qui

d' ailleurs profi tent k ceux qui en font "business", je refuse.

Ce se~a de l'obstetrique-secourisme, ou rien. Ce fut rien. I

Un second contact avec d'autres jeunes filles du meme village,

qui savent toutes ecrire, s'avere fructueux. Leur pere desire qu'elles

etudient quelque chose en m~decine et que, plus tard, elles puissent

travailler ~ l'h6pital, quand celui-ci ?era construit ~ Baraki.

C'es~ d'accord pour l'obstetrique.

Elles parlent trap peu le pashtou, alors je demande l'autori­

sation d'u~~liser les services d~ Moumin comme interprete pashtou­

farsi. Comme cela il devient aussi eleve - dejk relativement ins­

truit puisq·1'il fait deja la traduction pour toutes mes consultations

de gyneco du matin.

Le cours dure quinze jours et utilise le m~me prfgramme qu'a

Pande, auquel j'ajoute la physiologie de la fecondation et.des pr~­

cisions sur les soins du post-partum.

Les eleves = Ce sont les filles de SHIR.AHMAD KHAN - toutes celibataires;

r~ARZIA. NADJ A = 17 ans - 5 ans de scolari t . .e , .a Kabo\ll .

RAHIMA 18 ans - 5 ans de scolarite k Kaboul

AICHA 15 ans - 4 ans de scolarite a Kaboul.

Pendant les cours, Moumin et Marzia prennent tout en note.

Nous laissons deux jours k Marzia pour qu'elle revise et je lui pose

methodiquement toutes les questions en la natant. -Elle obtient

2 '1 ,5 /25. Ses soeurs, qui n'ont pas toujours ete assidues, n'ont pas

voulu passer l'examen.

MARZIA sait aussi traiter la diarrhee par l'ORS, car l'oc­

casion s'est presentee ala maison. Elle saura se servir, lorsque

ACKU

son pere lui aura appris a lire les chif f res ·anglais des instruments

suivants

thermometre - appareil a tension - trompette obstetricale.

Je'n~ sais pas si elle sera appel~e pour les accouchements, vu

qu'elle n'est pas dar, en tout ~tat de cause· elle pour~ait @tre

retenue dans le recrutement de personnel feminin de l'hopital, a

former en prati.que.

XIII. AUTOCRITIQUE DE L'ENSEIGNEMENT

A) La methode

L'utilisation de la poupee pedagogique vendue par ''Save

the C h i 1 d Fund " a P e s h a,,, a r e s t t r e s e f f i c a c e e t , e n p l us , d ' u n e . a: d. s

e!1orme a quelqu' un qui cherche ses mots dans une langue1

qu 1 il connait.:)

mal.

En plu3, les femmes sont douees de dons de mime, qui donnent

au ccurs une note de piece da theatre comique, qui permet de compre!1-

dre dans la fou-rire beaucoup de choses. La poupee ne suffit pas pour

la totalite du ccurs, comme la surveillance de la grossesse. C 1 es~

· pourquoi j'ai utilise aussi des dessins qui, contrairement ames

~I craintes, ont dt' bien compris, mArne ceux montrant en coupe la femme

enceinte. Il suffit de prendre : le temps d 1 expliquer.

Les femmes ont beaucoup de patience pour ecouter l'etrangere .I ~I

·1 qui a du mal a s 1 exprimer. Celle qui comprend la premiere repete pour

I les autres jusqu 1 a ce que tout 1~ monde ait compris. f 1 Pour am~liorer la methode, il aurait fallu que je parle aussi

l le farsi, ce qui n 1 etai t pas encore le cas. Il aurai t fallu aussi . '_) )

~i que je sols invitee a des accouchements, ce qui aurait accelere rna 'I·

~ comprehension des coutumes. Dans mon ~as, tout s'est fait sur le mcde ·!

theatral et en ne faisant appel qu'a la memoire, dans 1~ cas des da:s

de Pand~. Quant aux jeunes filles de Q~lei-Nahib, !'acquisition des

connaissances a et~ acceleree par l 1 ecriture, puisque le cours a e~~

. entierement not~ sur un cahier, ce qui represente une valeur sfire.

B) Le conte~u de l'enseignement

Plusieurs points sont discutables

ACKU

I:;

1- l'eoisiotomie

A la lumiere de t~8is accouchements auxquels on m'a dema~de

d'apporter mon aide, j'ai p~ constater que, quoiqu'il arrive, on ne

voit pas le perinee, done o~ ne peut pas faire d'episiotomie. J'ai eu

beau installer les coussin2 sous les fesses de la parturiente et l~i

demander de s'incliner leg5~~ment en arriere, contre la femme ins­

tallee derriere elle, elles ont toutes les trois glisse sur le plas­

tique, les fesses au m@me n~'leau que les pieds, par terre, et se

sont penchees en avant pou~ !'expulsion. Le maximum que j'aie pu faire

a ete de tenir le perinee d.e la main' sans le vo 'ir vraiment.

De plus, de l'av~s de sages-femmes d'AICF qui font aussi

de la for~ation de da!s, i: 3emblerait que le perinee soit plus

souple dans cette positions~ qu'il y ait peu de dechirures chez

les femmes afghanes.

Done, il est inu~~~e d'enseig~er l'episiotomie.

2- Les directions co~~ectes de tractLon du foetus

Pour la meme raisGn que precedemment, on ne peut pas t~rs~

vers le bas l'enfant pour scrtir l'epaule s~perieure, parce que les

fesses sont posees sur le sol. Les deux epaules sortent en meme -

temps.

Done, je ne sais pas ce qu'il faut enseigner ace sujet,

mais il faudra y reflechir avec les sages-femmes qui en ont l'expe­

rience.

3- Les sutures de dechirures

Apres discussion a?ec des sages-femmes norveg1ennes qui

s'appr@tent a partir a l'interieur former "des daYs, il semblerait

qu'il ne soit necessaire de suturer que les dechirures qui saignent

beaucoup, malgre !'application d'une compresse avec compression

prolongee de la plaie, cec~ pour eviter

les points prof~nds qui peuvent traverser la paroi recto­

vaginale,

le risque d 1 in:e8tion au niveau des fils.

4- Faut-il couoer le ~ordon aor~s. ou avant la delivrance ?

Durant l'enseignemer.t, je n'ai pas rectifie la pratique lo­

cale qui consiste a section~er le cordon apres la delivrance,

ACKU

au cas ou l'enfant serait en bonne sante mais il s'avere que, c~mme

on ne pose pas l'enfant sur le ven~r9 de la m~re, enveloppe dans un

~rap cha~d, et qu'il reste pendant un quart d'heure tout mouille sur

, le plastique, parce que le cordon n'est ~as assez. long pour qu'on le ! •

mette plus l~in, et qu'on ne peut pas retirer le plastique qui es~

coince sous les coussins sur lesquels est appuyee la parturiente, et

qu'en plus ce plastique est indispensable pour proteger le tapis au

moment de la delivrance, le bebe se refroidit rapidement.

Done, il faut enseigner k pr~parer k l'avance une serviett~ qui

ne servira qu'k envelopper l'enfant en attendant qu'on l'habille : le

temps de lui nettoyer les ye~x et le nez, et de faire les soins d~

c~rdon. Cette serv~ette pourra aussi servir ensuite ~ l'essuyer ccrrec­

tement, puis on l'habillera.

Pour cela, il faut couper te c~rdon d~s la sortie du foetus

pour pouvoir poser celui-i ~ un endr~it sec.

5- Faut-il enseigner la revision· uterine

et la delivrance ar~ificielle ?

Dans la mesure au elles le font deja, mais mal, il faut l'e~­

seigner, car il n'y a pas d'hopital proche et les transports peu­

vent etre completement compromis par les bombes.- Par exemple pour

se rendre de Baraki k Kaboul, on ne passe que le matin. Lorsque cette

manoeuvre est urgente a cause d'une hemorragie, celle-ci doit etre

faite sur place.

Lorsque la retention d~ placenta ne provoque pas d'hemorragie,

le delai d'attente de la d~livrance peut, par centre, etre prolong~,

done il faudrait enseigner ~ ne fair9 de delivrance artificielle '._}

qu'en cas d'hemorragie.

Pour la revision uterine e~ cas de retention de fragment pla-1

centaire, il vaut mieux intervenir pendant que le col est en dila~a­

tion complete et eviter que la pat~e~te ne subisse un curetage ~

l'hopital. - I~ais la encore il n'y a pas urgence vitale lor~que 1'~2-

morragie est minime. Compte tenu des risques infe~tieux encourus ;ar

l'accouchee au cours de telles manoeuvres, la ~uestion sera encore

discutee avec les sages-femmes sus-citees. Il faut garder k l'espr:t

aussi qu'il y a de grandes chances que la femme ne soit pas du to~~

ACKU

-,-----------·--21

~ '

~~~ ; I

adressee/ 'I

11'1 a l I h 0 pit a 1 1

I' le f aire ?

meme s'il y a necessite, alors peut-etre vaut-il mieux

\il

~ ' 1~

6- Faut-il enseigner les injections ?

Certaines dais en font, de toute fa~on, et sans savoir ce

qu'elles injec~ent ! alors, autant leur enseigner a le faire correc­

tement et dans les bonnes indications.

Ou faut-il interdire toute injection ? et enseigner aux medics

locaux ale faire, ce qui augmenterait peut-etre la fiabilite de la

nature de ce qui est injecte?

Il f~ut garder a !'esprit que le medic n'examinera pas

· la femme et meme ne la verra paut-§t~e pas, done, il faut s'as~urer

d'une bonne coop~r~tion entre dar et medic - sujet a debattre.

LE RECRUTEMENT DES ELEVES

Rien a dirs pour les dais aya~t deja une activite en obstetrique.

L'enseignement au:c jeunes filles est discutable, du fait qu'on

ne leur demander~ peut-etre pas leur aide.

J'ai demande a la vieille dar de la maison de les inviter

aux accouchements qu'elle effectuerait, elle.-- Elle a promis ; nous

verrons.

. XIV. ACTIVITE DEEORDANT LE CADRE DE LA MISSION

; , .. .: , ,.: .· ... -. ·.,

A- Cliniaue de CHAMAzAR

Plusieurs visites a nos amis de l'annee derniere, nous ant

Q permis de voir que le dentiste AREF et le laborantin NAB! ne pouvaient ~ ~

·~ pas travailler comme le prevuyai~ leur formation, a cause d'un man-i'l

i. ~ que de materiel, dont nous avon~ demande le complement a Babeth. ~~

Ce mat~riel est arrive au bout d'un mois, temps record, et

~ nos deux technic~ens se sont organises de fagon tr~s debrouillarde

et efi'icace.

YOUSS02, quant ~lui, a compris qu'il ne faut pas donner

·',les fiches de surveillance "enfant" au patient, mais les garder a la ·: ' clinique. Il a diagnostique beaucoup de malnutrition et deja eu quel-'· ~ques resultats positifs apr~s traitement. Par centre, il fait encore

· des erreurs de date quand il inscrit le poids sur la courbe. Done, l

ACKU

bien expliquer aux ~tudiants du MTA comment remplir les courbes de I

poids.

B- Cliniaue d'IBRAHIM

Elle a d~menage a un quart d'heure de marche de son do­

micile, a 1/2 h~ure de celle de Youssof. Ibrahim travaille toujours

avec son fr~re Wakeel et plusieurs infirmiers, dont Sard, qui avai~

fait du bon travail l'ann~e derni~r e .

La clinique est spacieuse, les medicaments bien ranges,

mais le coin pansements, sale. Wakeel demande des cours dont il fait

lui-meme le prog~amme. Il viendra apr~s son travail, en mota, a notre domiJ~le.

Ibrahim est venu aussi 2 au 3 fois, mais Wakeel a ~t~ telle-

ment assidu qu'il a ben~fici~ des cours de Claude sur la medecine _)/

et des miens sur l'obst~trique et la gyrieco, plus pouss~s que ceux

faits aux dars, taus les jours.

Wakeel a toujours une bonne relation avec la dar pe~jabie

a qui j'avais fait un peu d'enseignement l'annee derni~re. Celle-ci

l'appelle en cas de probl~me en post-partum et meme en cas de probl~me

pendant le travail. Il faut noter aussi que Moumin, man i~terpr~te

pashtou-farsi, n'a manque aucun des cours de gyneco-obstetrique et a,

en plus, benefici~ de l'enseignement que je lui ai fait pendant le~

consultations de gyn~co, pour lesquelles il servait aussi d'inter­

pr~te.

C. Activit~ de MEDECINE CURATIVE

Pour satisfaire a la demande de la population, il a fallu se

r~partir le travail en fonction des priorites. Comme j'~tais seule

dans tout le district a pouvoir faire des consultations de gyneco-cos-

tetrique, j'ai decide de ne fai~e que cela. ' Chaque patier.te prend une

demi-heure, car la plupart viennent pour sterilite. Done de 8 a 12 H.

8 patientes en thJorie. En . prutiqu e , j'en voyais 10 h 15.

De son c6t~, Claude faisait 30/40 consultations, de tout le

reste. A midi, pause-repas.

Lorsque le~ malades se sent faits tellement nombreux qu'il de­

vint impossible de voir taut le monde, nous avons instaur~ un systeme

\

ACKU

de num~ros, identique k celui qui est utilis~ au MTA.

Nos journ~es commenQaient k 5 heures du matin, par des panse­

ments k domicile ~deux bless~s successifs, le premier au pied (par

•b all e ) ·-re deUX i effie a l a ffi a in par l 1 eX p l 0 S i 0 n d 1 U n C an 0 n de f US i l

alors qu 1 il tirait, done avec l~sions tres importante~.

C1 est lors des consultations que nous avons d~couvert les or­

donnances des 'ldocteurs" de Baraki, qui sont aussi farfelues que

dangereuses. Nous avons appris du docteur qui travaille pour le

23

Jamiat qu'il ne fallait pas lui reprocher ses prescriptions qui ~taient

toutes justifiees, notamment celles de streptomycine 3/4 ampoules,

pour prevenir la tuberculose, tres fr~quente dans la r~gion.

Beaucoup de malades venaient nous voir a'rec un sac de m~dicaments

prescrits par Un~el, pour nous demander notre avis sur la prescrip­

tion. De l'avis de notre entourage, un seul docteur est vraiment

diplom~ et trava:lle a peu pr~s correctement, c 1 est celui du HEZB.

CONCLUSION

Les objecti~s de la mission sent atteints, et m@me d~pass~s,

gr!ce a l'enseig~ement dispens~ a.· Wakeel, qui n 1 ~tait pas pr~vu au

d~part. Un ~chec, une erreur de jugement, Anissa en qui j 1 ai eu

trap vite confiance ...

Lors d 1 une mission d 1 ~valuation des connaissances de toutes mes

eleves apres J mo~s, nous leur offrirons un kit de da1 a chacune,

en fonction de leurs besoins r~els, et pourrons, ~ventuellement,

completer leur for~ation si elles le d~sirent.

Peshawar, 20 aoQt 89.

\

ACKU