3e conférence : Revue brève des classes

d’antibiotiques PO utilisées en externe en

pédiatrie

Conférencière : Hélène Roy, pharmacienne

Titulaire d’un baccalauréat et d’une maîtrise en pratique

pharmaceutique à l’Université de Montréal, Madame Hélène

Roy travaille au Centre Hospitalier Universitaire Sainte-Justine

depuis l’automne 1999, aux unités de pédiatrie générale et de

maladies infectieuses. Clinicienne associée, elle reçoit plus

d’une dizaine d’étudiants par année afin de partager son

expertise et ses connaissances. Madame Roy est également

chargée de cours à l’Université de Montréal où elle y enseigne

la pédiatrie, les IVRS, les médicaments en vente libre et le reflux

gastro-œsophagien.

Co-présidente du Comité de Revue sur l’utilisation des

antimicrobiens du CHU Sainte-Justine, Hélène Roy est aussi

responsable de la Journée de Pharmacothérapie du CHU Sainte-

Justine, en plus d’être membre du regroupement de l’APES sur

l’infectiologie.

Objectifs : ◆ Revoir les spectres d’activité des classes d’antibiotiques les plus fréquemment

employées en communautaire chez les enfants

◆ Connaître les indications des principaux antibiotiques utilisés et les particularités

pédiatriques entourant leur utilisation

◆ Illustrer les notions vues à l’aide de cas (infection urinaire, cellulite, pneumonie)

infections urinaires

Cette conférence est présentée

avec la collaboration de

1

Hélène Roy

Pharmacienne

CHU Sainte-Justine

Je n’ai pas de conflits d’intérêts

1

2

2

Revoir les spectre d’activité des classes d’antibiotiques les plus

fréquemment employées en communautaire chez les enfants

Connaître les indications des principaux antibiotiques utilisés et

les particularités pédiatriques entourant leur utilisation

Illustrer les notions vues à l’aide de cas (infection urinaire,

cellulite, pneumonie)

Classe de médicaments la plus employée en pédiatrie

Sur-prescription pour les infections des voies

respiratoires

Mauvaise utilisation peut entraîner de la résistance

Pas beaucoup de nouvelles molécules en

développement

3

4

3

Principes de bonne utilisation des antimicrobiens

Spectre étroit

Relais PO

Durée de traitement minimale

Bonne innocuité

Comité dans la majorité des hôpitaux. Moins organisé en

communautaire

Lignes directrices pour la surveillance de l’utilisation des

antimicrobiens: IDSA, AAP, SCP

Bêta-lactam

Céphalosporines

Macrolides

Lincosamide

Sulfamidés

Quinolones

Tétracyclines

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6

4

Tableaux du Sandford

Antibiogramme local• Antibiogramme cumulatif du CHU Sainte-Justine

https://www.chusj.org/CORPO/files/85/85f7381d-2241-4c3f-a3da-0f2efdaf2307.pdf

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https://www.chusj.org/CORPO/files/85/85f7381d-2241-4c3f-a3da-0f2efdaf2307.pdf

5

Pénicilline V

Cloxacilline

Amoxicilline

Amoxiciclline-acide clavulanique

La pénicilline demeure le premier choix de traitement pour les infection à Streptocoque du groupe A. Le streptocoque du groupe A demeure universellement sensible à la pénicilline.

La pénicilline est également employée en prophylaxie pour les patients à risque d’infection à bactéries encapsulées (ex: anémie falciforme, asplénie)

En raison du BO prolongé de la suspension orale, on emploie davantage l’amoxicilline

Pour autres bactéries, la pénicilline peut être employée selon les sensibilités de l’antibiogramme. Il n’y a plus d’usage empirique.

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10

6

Lorsque sensible, la cloxacilline est le meilleur agent contre le

staphylocoque aureus

Infections de la peau, infections ostéo-articulaires

SARM en pédiatrie: peu fréquent

Désavantages de la cloxacilline en pédiatrie:

• Mauvais goût de la suspension orale

• Prise à jeun, QID

Activité contre certains G- et contre les entérocoques

Beaucoup de résistance s’est développé au fil des ans: E Coli, Proteus,

Salmonelle, Haemophilus influenza (utilisation selon antibiogramme et

non empirique)

Demeure un 1er choix pour les infections à pneumocoques

(pneumonie, otite, sinusite).

• Résistance obtenue par penicillin biding protein

• Augmentation de la dose peut contrer la résistance

Alternative à la pénicilline pour les infections à streptocoque du

groupe A et la prophylaxie bactéries encapsulées

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Association de l’amoxicilline avec un inhibiteur des beta-lactamase

• Bonne couverture du pneumocoque de l’amoxicilline et couverture de

bactéries productrices de bêta-lactamases

• Exemples de bactéries productrice de bêta-lactamases: E Coli, klebsiella

• Petite couverture anaérobe…

Indications: 2e ligne infections des voies respiratoires, morsure d’animaux,

relais PO au tazocin

Toujours utiliser le ratio 7:1

• Meilleure tolérance digestive

• Dose d’acide clavulanique > 10 mg/kg/jour sont associées à davantage

de diarrhée.

Possible de faire une combinaison avec amoxicilline pour ratio 14:1 (1/2

dose d’amoxicilline + ½ dose de Clavulin)

• Selon brevet de l’acide clavulanique, doses d’au moins 0,7 mg/kg/jour

sont efficaces

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1er génération• Céphalexine

• Céfadroxil: pas de formulation liquide orale, pas de recette magistrale. Bonne option chez les adolescents

2e génération• Céfuroxime axétil: spectre semblable au cefprozil mais la suspension orale goûte

moins bon

• Cefprozil

• Cefaclor: effets secondaires de maladie sérique en pédiatrie

3e génération• Cefixime: c’est pas mal le seul…

Principalement employées pour les infections avec des bactéries de la peau

• Couverture des G+: staphylocoque aureus et streptocoque

• Cellulite, abcès, ostéomyélite

Céphalexine• Hautes doses possible selon la localisation et la sévérité de l’infection:

100 à 150 mg/kg/jour

• Très bonne biodisponibilité orale: > 90%

• Bonne couverture du E Coli. Employée en traitement empirique des infections urinaires lors de BO de la céfixime

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9

Couverture de certain G + et G-. Ne couvre pas les anaérobes

(contrairement à la cefoxitine en IV)

Principalement employé en cas d’allergie au bêta-lactam pour la

couverture des bactéries des voies aériennes (pneumonie, otite, sinusite).

Moins efficace que haute dose d’amoxicilline

https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/INESSS_Outil_aide_decis

ion_Allergie_penicilines.pdf?sword_list%5B0%5D=allergies&no_cache=1

La céfixime ne couvre pas le pneumocoque (contrairement aux céphalosporine de 3e génération IV – cefotaxime et ceftriaxone). Couvre haemophilus, moraxella.

Moins bonne efficacité contre les staphylocoques que 1ere génération

La céfixime est principalement employée pour le traitement empirique des infections urinaires et le traitement de la salmonelle

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https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Medicaments/INESSS_Outil_aide_decision_Allergie_penicilines.pdf?sword_list%5B0%5D=allergies&no_cache=1

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Principale indication: Couverture des bactéries atypiques (Mycoplasme pneumoniae, legionella spp, Clamydia spp) que l’on retrouve entre autre dans les infections des voies respiratoires des enfants d’âge scolaire

Alternatives quand allergie aux pénicillines. Vraiment moins efficace contre le pneumocoque.

Azithromycine: • Couverture Shigelle et salmonelle• ITSS• Bordetella pertussis (coqueluche) Sténose du pylore avec érythromycine

Rapport de cas azithromycine et clarithromycine

Claritrhromycine: • Mycobactérie atypique non tuberculeuse (hautes doses possibles)• H pylori

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11

Couverture G+, pas les G-

Couverture des anaérobes

SARM: 20% de nos souche de SARM sont résistantes à la clindamycine

Le liquide ne goute vraiment pas bon…

Beaucoup de résistance… N’est plus une première ligne de traitement

pour la majorité des infections

Principales utilisations:• Prophylaxie infections urinaires

• Prophylaxie PCP chez les patients immunosuprimés

• Infections à germes sensibles (antibiogramme)

Les antibiotiques de la classe des sulfamides ont la capacité de déplacer la

bilirubine non conjuguée des sites de liaison de l’albumine et

d’augmenter la fraction libre de la bilirubine non conjuguée : ne pas

utiliser le triméthoprime-sulfaméthoxazole avant 14 jours de vie ou en cas

d’hyperbilirubinémie nécessitant une photothérapie

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12

Ciprofloxacine: seul antibiotique PO susceptible de couvrir le pseudomonas (infections urinaires, fibrose kystique)

La plus grande expérience en pédiatrie est avec la ciprofloxacine et la lévofloxacine

Large spectre: utiliser avec parcimonie

Effets sur les plaques de croissance et autres effets secondaires • Position de l’AAP

Committee on infectious diseases AAP. The use of systemic and topical

fluoroquinolones.

Les fluoroquinolones doivent être utilisées en pédiatrie dans des situations

particulières:

• Infections causées par bactéries résistantes pour lesquelles il n’existe

pas d’alternatives sécuritaires et efficaces

• Infections pour lesquelles il y a des alternatives IV mais pas

d’alternatives PO lorsqu’un traitement PO est souhaité

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24

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Conjonctivite, otite externe (traitement topique)

Otites moyenne aigue, sinusites, pneumonies

Infections gastro-intestinales (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter

jejuni)

Infections urinaires (E Coli, pseudomonas)

Infections à mycobactéries

Infections à bactéries G- multi-résistantes

Surinfection FK

Prophylaxie chez patients immunosupprimés (protocole d’onco)

A éviter chez les enfants < 8 ans: coloration permanente des dents et d’hypoplasie de

l’émail dentaire

Dans l’édition 2018 du Red Book®, on ouvre la possibilité d’administrer de la doxycycline

aux enfants de tout âge pour de courtes durées (jusqu’à 21 jours maximum selon la

pathologie). L’AAP justifie cette ouverture par le fait que « des données comparatives

récentes chez le jeune enfant suggèrent que la doxycycline ne semble pas entrainer de

coloration visible des dents ou d’hypoplasie de l’émail dentaire chez l’enfant de moins de

8 ans »

Place dans la prophylaxie et le traitement de la maladie de Lyme (guide de l’INESSS)

Pas de formulation orale disponible commercialement. Arrondir les doses ou faire une

recette magistrale

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26

14

Sandford (application disponible)

Les guides de l’INESSS

Site de l’urgence du CHU Sainte-Justine

Redbook

Nelson’s pediatric antimicrobial therapy

Application antibio ped

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La maman de Rose, 13 mois, se présente à la pharmacie avec une prescription de céfixime.

À vos questions, elle vous répond que sa fille à une infection urinaire. C’est sa troisième. Vous voyez en effet dans votre dossier qu’elle a reçu des antibiotiques il y a 2 mois et 5 mois.

Elle faisait de la fièvre et était un peu irritable depuis 2 jours alors ils ont décidé de consulter le médecin.

Rose pèse 10,5 kg, n’a pas d’allergie, et ne prend pas de médicament. Sa vaccination est à jour.

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Cystite: infection urinaire basse, localisée à la vessiePyélonéphrite (PNA): infection urinaire haute, touchant les

uretères et les reins

Raison pour soupçonner une infection urinaireMoins de 2 mois: prise en charge différente2 à 24/36 mois: fièvre de plus de 39°C, inexpliquée selon les antécédents

ou l’examen physique. Infection urinaire souvent considérée comme une PNA

2/3 ans et plus: dysurie, mictions impérieuses, hématurie, douleurs abdominales, douleur lombaires, nouvelle incontinence diurneSymptômes urinaires bas et absence de fièvre évoque une cystite

Douleur abdominale/lombaire et fièvre évoque une PNA

Examens: analyse et culture d’urine Collecte d’urine: par sac, clean catch, par cathéter, par ponction

Doit être fait avant la prise d’antibiotique

Punch rénal: chez le grand enfant…

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Analyse urine• Bandelettes réactive

Nitrite: indique la présence de bactéries G-

Test d’estérase leucocytaire

Sang

• Examen du sédiment urinaire

Leucocytes : indicateur sensible d’inflammation reliée à l’infection

Bactéries

Culture urine• Culture positive: 50 X 106 probable, 100 X 106 positif

Lequel des traitements suivant devrait être débuté

empiriquement pour Rose?

1. Septra 40 mg PO BID x 10 jours

2. Cefixime 80 mg PO die x 10 jours

3. Céfazoline 300 mg PO TID x 10 jours

4. Amoxicilline 170 mg PO TID x 10 jours

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18

Caractéristiques d’un bon traitement empirique: bactéries

sensible (profil de susceptibilité locaux), spectre étroit

Bactéries pouvant causer des infections urinaires: E Coli,

Klebsiella Pneumoniae, les Enterobacter spp, les proteus. Place

des enterocoques controversée

Céphalexine: Couvre bien le E Coli mais prise TID

Céfixime: Bonne couverture du E Coli, prise die

Timetoprim-sulfaméthoxazole: augmentation de la

résistance du E Coli

Nitrofurantoine: ne pénétre pas au niveau rénal

Traitement de 7 à 10 jours

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Lequel des traitements suivant devrait être débuté

empiriquement pour Rose?

1. Septra 40 mg PO BID x 10 jours

2. Cefixime 80 mg PO die x 10 jours

3. Céfazoline 300 mg PO TID x 10 jours

4. Amoxicilline 170 mg PO TID x 10 jours

Le risque d’atteinte rénale permanente causée par une PNA est très faible chez les enfants dont les reins sont normaux.

Revue Cochrane comparant ATB PO aux ATB IV avec un relai PO: pas de différence pour la durée de la fièvre et atteinte rénale

La plupart des experts recommandent un traitement PO chez les enfants de plus de 2 mois pour le traitement d’une UTI fébrile chez les enfants qui ne présentent pas d’anomalie urologique connue, chez qui il n’y a aucun critère d’hospitalisation (ex: aspect toxique, bactériémie) et capable de prendre le traitement PO

Les antibiotiques IV sont préférables en début de traitement pour les infections urinaires compliquées. Passage PO possible lorsqu’amélioration de l’état clinique

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Deux jours plus tard, les résultats de la culture d’urine

sont disponibles.

Un E Coli est identifié, avec les sensibilités suivantes:

- Amoxicilline S

- Céfazoline S

- Céfixime S

- Fosfomycine S

- Nitrofurntoine S

Quelle devrait être la conduite pour la suite du traitement?

1. Changer pour amoxicilline

2. Poursuivre céfixime

3. Changer pour nitrofurantoine

4. Changer pour fosfomycine

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22

Il faut passer à un antimicrobien à spectre plus étroit

une fois les résultats de sensibilité connus

Pas nécessaire de prescrire une autre antibiotique PO à

un enfant dont l’isolat est susceptible au médicament

qu’il prend déjà

Il est de plus en plus courant d’isoler un organisme

résistant aux antibiotiques empiriques (même si

l’enfant n’a pas pris d’antibiotique avant)

Quelle devrait être la conduite pour la suite du

traitement?

1. Changer pour amoxicilline

2. Poursuivre céfixime

3. Changer pour nitrofurantoine

4. Changer pour fosfomycine

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Un E Coli est identifié, avec les sensibilités suivantes:

- Amoxicilline R

- Céfazoline R

- Céfixime R

- Ciprofloxacine S

- Tobramycine S

Bactérie résistante

• Dans le cas de Rose, un changement pour la ciprofloxacine est

nécessaire

• Fait parti des situations où une quinolone est nécessaire en pédiatrie

• Pas de de critères d’hospitalisation pour administrer un antibiotique

IV/IM

A moment du relais PO si on avait débuté un traitement IV

• Possible par exemple d’avoir des enfants pour lesquels la PNA est traité

avec de l’amoxicilline

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Écographie des reins et de la vessieDevenue la norme pour les enfants de moins de 2 ans lors de leur premier

épisode Permet d’identifier l’hydronéphrose Facilement accessible, peu couteuse pas de radiations, non invasif

Scintigraphie au DMSA: aide diagnostic durant une PNA, repérage des cicatrices rénales

Cysto-urétrographie mictionnelleMéthode de diagnostic optimal du reflux vésico-urétéral Généralement indiqué chez les enfants de moins de 2 ans ayant une 2e infection

urinaireCouteuse, exposition aux radiations, risque d’infections urinaires

Rose passe une cysto-urétographie mictionnelle comme

elle est à sa 3e infection urinaire.

On découvre un reflux vésico-urétéral (RVU) de grade III

Doit-on débuté une prophylaxie?

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Le reflux vésico-urétéral est décrit selon des grades de sévérité

(grade I à V)

On ne recommande plus de prophylaxie pour les grades I à III

La prophylaxie est envisagée pour les RVU de grade IV et V ou

chez les enfant présentant une anomalie urologique importante

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Dose entre le tiers et le quart de la dose habituelle

• Septra 2 à 3 mg/kg/dose PO die

• Nitrofurantoine 1-2 mg/kg/dose PO die

Septra BO, pas de solution commerciale de nitrofurantoine… ajuster avec

comprimés si possible

Aucune donnée sur l’efficacité d’alterner les antibiotiques en prophylaxie

de mois en mois

La SCP recommande de limiter la durée de la prophylaxie à 3 à 6 mois

Le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires chez les

nourrissons et les enfants. Document de principes Société canadienne de

pédiatrie

La prophylaxie antibiotique pour les enfants ayant des infections urinaires

récurrentes. Document de principes Société canadienne de pédiatrie

Urinary tract infections in children. Pediatric in review. January 2018

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Damien, 18 mois, et son papa se présente à la pharmacie.

Damien a eu une piqure d’insecte et a développé de la rougeur

autour de la piqure. Il a aussi fait de la fièvre.

Le médecin a diagnostiqué une cellulite.

Damien pèse 13 kg, a une allergie à l’amoxicilline (boutons jr 6 de

traitement) et sa vaccination est à jour

Que devrait prescrire le médecin?

1. Cloxacilline 325 mg PO QID

2. Céphalexine 390 mg PO TID

3. Céfadroxil 200 mg PO BID

4. Clindamycine 150 mg PO TID

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Présentation: zone érythémateuse continue, oedémateuse, chaude et douloureuse

Symptômes systémiques possibles: fièvre, nausées, vomissements, frissons, inappétence

La plupart des cellulites peuvent être traitées en ambulatoire avec un ATB PO

Facteurs de risque:• Blessure

• Problème cutané

• Immunosuppression

Les cellulites infectieuses sont typiquement causées par les

streptocoques b-hémolytiques ou le staphylocoque aureus

(étiologie différente si origine dentaire, sinusale ou

morsure)

Au Québec, les cellulites sont rarement causée par le SARM

chez les enfants

• Facteurs de risque:

Infection/colonisation antérieure

Furoncle ou abcès à répétition

Appartenance à une communauté autochtone

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Traitement empirique• Antibiothérapie systémique nécessaire pour les cellulites

infectieuses• Un antibiotique topique supplémentaire n’apporte aucun bénéfice

• Cloxacilline: mauvais goût, QID à jeun• Céphalexine• Céfadroxil: pas de suspension• Clindamycine: résistance de 25% pour les SASO

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Traitement de 7-10 jours

Une persistance ou une légère augmentation de la

rougeur peut être observée dans 24 à 48 premières

heures malgré un traitement adéquat. Une diminution

de la douleur et une amélioration de l’état général du

patient doivent être observées

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Pas d’étude comparant l’efficacité des doses conventionnelles de

céphalexine (50 mg/kg/jour) vs hautes doses (100-150 mg/kg/jour)

On sait que dans les infections ostéo-articulaires, la concentration des ATB

de type bêta-lactam doit être supérieure à la CMI pour 40% du temps.

Possible avec des doses élevées de céphalexine

Ceci permet de croire que le traitement serait efficace pour les infections

des tissus mous

Cellulite infectieuse chez l’enfant, INESSS octobre 2017

61

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32

Arnaud, un grand garçon de 11 ans, revient de chez le

médecin avec un diagnostic de pneumonie.

Ses parents l’ont amené consulter pour une température

de 39°C x 3 jours, de la toux et une respiration plus

rapide.

Arnaud pèse 38 kg, ne prend pas de médicaments, n’a

pas d’allergie et n’est pas vacciné.

Quel antibiotique devrait-on débuter?

1. Rien, c’est probablement viral

2. Amoxicilline 1 g PO TID

3. Clavulin 875 mg PO TID

4. Clarithromycine 500 mg PO BID

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Une radiographie pulmonaire est généralement recommandée

pour confimer le diagnostic de pneumonie bactérienne

Un tableau de malaise et de céphalées qui durent de 7 à 10

jours avant des manifestations de fièvre et de toux caractérise

une pneumonie causée par le mycoplasme

Recherche des bactéries atypiques

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Antibiotiques utilisés visent à bien couvrir le pneumocoque, peu

importe l’âge de l’enfant

• Amoxicilline

Hautes doses (80-90 mg/kg/jour)

• Permettent d’atteindre des concentrations thérapeutiques pour le

traitement des pneumocoques de résistance intermédiaire à la

pénicilline et de la plupart des pneumocoques hautement

résistants à la pénicilline

Amoxicilline est temps-dépendant, donc le plus souvent le

mieux

Pour l’otite, l’administration BID permet un taux suffisant dans

l’oreille moyenne pour plus de la moitié de la journée, donc

adéquat

Pénétration moins bonne au niveau pulmonaire, d’où

l’importance de l’administration TID dans les cas de pneumonie

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1. Rien, c’est probablement viral

2. Amoxicilline 1 g PO TID

3. Clavulin 875 mg PO TID

4. Clarithromycine 500 mg PO BID

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37

Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant de 3 mois et

plus. INESSS mars 2016

La pneumonie non compliquée chez les enfants et les

adolescents canadiens en santé : points de pratique sur la prise

en charge. Société canadienne de pédiatrie

The management of community-acquiredpneumonia in infants

and children older than 3 months of age: Clinical practice

guidelines IDSA

Fait depuis plusieurs années

avec les étudiants/résidents

en pharmacie et en médecine

en stage à Ste-Justine

Goût des adultes n’est pas

nécessairement prédictif de

celui des enfants

Nous voulons leur faire

penser à la formulation lors

de la prescription

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38

D’après-vous, quel est le meilleur antibiotique en

suspension?

1. Céfixime

2. Azithromycine

3. Cefprozil

4. Amoxicilline-acide clavulanique

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39

KL Bowlware, TS Antibacterial agents in pediatrics. Infect Dis Clin N Am 2004; 18: 513–531

JL Robinson, JC Finlay, M Lang, R Bortolussi. Le diagnostic et la prise en charge des infections urinaires chez les nourrissons et les

enfants. Paediatr Child Health 2014;19(6):320-25

JL Robinson, JC Finlay, M Lang, R Bortolussi. La prophylaxie antibiotique pour les enfants ayant des infections urinaires

récurrentes. Paediatr Child Health 2015;20(1):48-51.

E Balighian, M Burke. Urinary Tract Infections in Children Pediatric in review 2018; 39: 3-12.

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Cellulite infectieuse chez l’adulte et l’enfant. Rapport

rédigé par Frédéric St-Pierre. Québec, Qc : INESSS; 2017. 93 p.

Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant de 3 mois et plus. INESSS mars 2016

Guide posologique des antibiotiques utilisés en première ligne chez l’enfant. INESSS octobre 2017

Le Saux N et Robinson JL. La pneumonie non compliquée chez les enfants et les adolescents canadiens en santé : points de

pratique sur la prise en charge. Paediatr Child Health 2015;20(8):446-50.

Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, et al. The management of community-acquiredpneumonia in

infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the

Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011;53(7):e25-76.

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