ACTES DE DERMATOLOGIE-ESTHETIQUE

REGLES DE L ’ART ET VIGILANCE

• Pr. Gérard GUILLET• CHU - Poitiers

Cours DIU 2012/13

Médecine et Esthétique

• Evolution :– Cosmétique médicale et actes invasifs (taxés)

– Maintenance/réparation…et embellissement

• Exercice:– Partage entre dermatologie /médecine/chirurgie

• Tendance:– Demande de traitements non ou micro-invasifs

– Nouvelles indications ?

Les Limites

• Défaut de repère scientifique :– Capacité de régénération ? (derme/épiderme)– Possibilités dermiques ? (fibroblastes..)– Biologie moléculaire ?(cycles)

cellules souches (cf prix Nobel)

• Risques cliniques– « Connaître, c’est prévoir »…– Et prévoir, c’est agir…...ou pas.

Le demandeur et ses raisons

De l’apparence à l’esthétique

• La peau-vitrine:– Momies d’Egypte: maquillages et miroirs dans les tombes

– La peau..est la vie

• La « simple» approche cosmétique : – Remise en ordre par camouflage

• En trichant avec mesure (tendance au naturel)

– Valorisation de la personne:

• « nous le valons bien »...

• Outil de liberté ?? (cf pays en crise)…et esclavage ?

Société et Dermo-esthétique

• Promesses et mensonges: • Modèles retouchés... désir d ’y ressembler

• Promesses de Jouvence ...contre réalités biologiques

• Les cibles– Vieillissement physiologique cutané

• Tâches, couperose, ridules et rides, dermatoporose?, ptose

– Disgrâces pathologiques non « prises en charge »• Rosacée, mélasma, lentigos, pilosité/hirsutisme

– Estime de soi à renforcer : • pour « tous ceux qui se trouvent pas mal du tout mais qui pourraient mieux faire »

La demande

• Meilleure image message positif :– symbolique de la belle peau sans défaut

– symbolique du poil, symbolique du teint…etc..

– symbolique de la jeunesse créative…lutte anti-âge

• Motivations– estime de soi renforcée

– espérance de plaire et d’être aimé

– pression de l ’entourage ou du travail

La banalisation esthétique 

• Messages de marketing« Accepteriez vous de laisser 50 dollars vous séparer de la vraie beauté ? »

• Prouesses promesses– toxine qui détend le visage

– injections qui le remodèlent

– laser qui efface rougeurs et tâches

– Épilation « finale »

– liposuccion qui resculpte le corps (NB: 1/4 des obèses donneraient 3 ans de vie !)

L’état des lieux

• Consommation esthétique– Préoccupation accrue en 60 ans (sur échelle de 0 à 3):

• Femmes: 1.5 2.1//Hommes : 0,9 1,5

– Consommation accrue de cosmétiques• x3 en 25 ans (milliards d’€, même en crise)

– Demande d’actes : 15% des hommes et 56% des femmes

• Invasion de l’esthétique– vocabulaire nouveau :

• effet tenseur,coup d’éclat, remodelage, réjuvénation, resurfaçage..

– La pratique en France?– Comblement (84400 injections)/ Botuline (81000)/ Lipofilling

(21000)/Laser épilatoire (11000)/Rejuvénation

L ’intervention médicale

• Permettre un « mieux-être » :• Aider les demandeurs à s’accepter

• 43% finissent par le faire « spontanément »

• Eviter les risques• d ’échec

• d ’iatrogénie... (thématique non pathologique) – réseau (http://vigipil.eu.)

• Gérer…les complications

Le demandeur

• Terrain fragile– insatisfaction, angoisse, dépression, fragilité narcissique,

…aggravé par échec et complications possibles

• Prudence: information ..– risques de la technique: lasers, injectables, peelings

– délais de survenue des complications: parfois très longs• ex: granulomes: 20j... à…10 ans!

– évolution des complications: • durables ( non résorbables) ou non ( résorbable).

Le flou des frontières entre

pathologie et esthétique

• La question du non remboursement…– non remboursement des actes dermo-esthétiques

– même en prolongement d ’une pathologie ( cf rosacée)

• La polémique de la taxation en dermatologie– couperose ? « hisutisme », Hailey…

– règlement par le quota d ’actes esthétiques

La peau vieillissante

1er motif de consultation:1er motif de consultation:1.1. Facteurs individuels Facteurs individuels génétique et hormonesgénétique et hormones

Récepteurs d’oestrogènes et androgènes : Récepteurs d’oestrogènes et androgènes :

Kératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacéesKératinocytes, Fibroblastes, Follicules, Glandes sébacées 1.1. Environnementaux Environnementaux

Expositions solaires excessives, tabac…..Expositions solaires excessives, tabac…..

• Mécanismes :Mécanismes :– Affaiblissement (métabolique et fonctionnel) et Affaiblissement (métabolique et fonctionnel) et

accumulation de dégâts.accumulation de dégâts.

I- I- Part génétiquePart génétique : : Prolifération cellulaire Prolifération cellulaire , Différenciation cellulaire , Différenciation cellulaire Réparation par les télomérases Réparation par les télomérases mort cellulaire mort cellulaire

II- II- Part hormonale ( hormones et récepteurs)Part hormonale ( hormones et récepteurs)1-Réduction oestrogénique amincissement

-Atrophie épidermique,

-Derme: -Derme: Production collagène, élastine, glycosaminoglycans

Perte de 2% collagène par an // à la perte osseusePerte de 2% collagène par an // à la perte osseuse

2- Hyper androgénie relative 2- Hyper androgénie relative

Hyperpilosité, alopécie, atrophieHyperpilosité, alopécie, atrophie

III-Accumulation de dommages .

• Stress oxydant Stress oxydant (radicaux libres -1956)(radicaux libres -1956) •

Phosphorylation d’ATP, mais formes réactives de l’O2Phosphorylation d’ATP, mais formes réactives de l’O2 interagissant avec d’autres moléculesinteragissant avec d’autres molécules

• Ultraviolets :Ultraviolets : Réactions / chromophores Réactions / chromophores (ADN (ADN épidermique) épidermique) Réactions d’oxydation (stress oxydant)Réactions d’oxydation (stress oxydant)

• InflammationInflammation : : Processus naturel d’autodéfenseProcessus naturel d’autodéfense

Production de molécules potentiellement délétèresProduction de molécules potentiellement délétères

Histologie du vieillissement

Diminution de tous les constituants de la peauDiminution de tous les constituants de la peauÉpiderme aminci, aux dépens du corps muqueuxÉpiderme aminci, aux dépens du corps muqueux

Couche cornée épaissieCouche cornée épaissie

Élastose actinique, DermatoporoseÉlastose actinique, Dermatoporose Sécrétion sébacée et sudorale…Sécrétion sébacée et sudorale…peau sèchepeau sèche

Perte de connexion épiderme/dermePerte de connexion épiderme/derme ridules, et aspect de vêtement trop grandridules, et aspect de vêtement trop grand

Vx dilatésVx dilatésDyschromies...Dyschromies...

« Progression » chronologique

• Modifications générales Modifications générales (++zones photoexposées):(++zones photoexposées):

Peau amincie, sèche, déshydratéePeau amincie, sèche, déshydratée

Elasticité et densité diminuéesElasticité et densité diminuées

Ptose et rides (défaut de tissu de soutien)Ptose et rides (défaut de tissu de soutien)

• ChronologieChronologiePerte de tonicitéPerte de tonicité

Aspect flétriAspect flétri

Formation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacenteFormation de plis et rides + atrophie et ptose sous-jacente

L’irréparable

Syndrome d’insuffisance cutanée chroniqueSyndrome d’insuffisance cutanée chronique • De + en + fréquente (durée de vie)De + en + fréquente (durée de vie)

• Surtout aux faces d’extension des membresSurtout aux faces d’extension des membres

• Mécanisme Mécanisme moléculaire:: Défaut de liaison hyaluronate- récepteurrécepteur CD44

activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et activation CD44 régule la prolifération kératinocytaire et contrôle l’homéostasie localecontrôle l’homéostasie locale

I- Actes anti-âge

Limites d ’efficacité: causes biologiques Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité, Perte des propriétés biomécaniques et de l’élasticité,

– Atteinte de l’armature vasculaireAtteinte de l’armature vasculaire

– Vieillissement cellulaireVieillissement cellulaire !!!! !!!!• fibroblaste, kératinocyte et mélanocytefibroblaste, kératinocyte et mélanocyte

Cibles : couperose et tachescouperose et taches

ridules, rides d’usure et rides d ’expressionridules, rides d’usure et rides d ’expressionpatte d’oie, rides frontales et glabellaires

aspect flasque et distendu, aspect flasque et distendu,

II-vaisseaux et pigmentation

.. jeune ou vieillissante

III-Les poils et la graisse

Comment optimiser la pratique ?

Diplômes, congrès, expériences

Formations diplômantes???????????????

• D.I.U. Dermatologie esthétique , Cosmétologie et Laser

• D.I.U. Laser en dermatologie, angéiologie et chirurgie plastique• DU Medecine morphologique et anti-âge (Paris XIII)• DU Evaluation et contrôle des techniques d’injection et de comblement en

dermatologie et chirurgie (Necker Paris V)• D IU Lasers médicaux (Bordeaux)• D.I.U. Européens des lasers médicaux (Université Pierre et Marie Curie. Paris • Formation Toxine botulinique ( DU Montpellier)• DU Anatomo-morphologie des tissus superficiels (DU Bordeaux)

• Diplômes privés d’esthétique

Seventh Aesthetic Skin therapy:What ’s

the Truth ? ( Harvard Medical School-Boston 26 Oct 2012)

• Interaction peau/laser

• Angiomes et malformations

• Lasers et PTD pour acné

• Cellulite: laser, ultrasons, radiofréquence

• Botuline et nouvelles indications

• materiel « maison »

• Lasers non ablatifs ou ablatifs, resurfaçage et cicatrices

• Avenir des traitements fractionnels

• Complications et erreurs

• Traitement du pigment :naevus congenital, Ota, Hori’s macule, Melasma

• Indication et complications du comblement

• Perspectives internationales de la PTD

• Laser endoveineux et sclérothérapie

• restauration pilaire

• Avenir du laser et sources lumineuses

Questions récurrentes

• Indication et risques du peeling• Quel peeling, pour quelle indication et comment ?

• Choix des différents lasers et lampes• Des promesses, des indications, des effets secondaires

• Risques des produits de comblement• Du collagène aux acides hyaluroniques…des doutes ?

• Risques de granulomes?, mode d’injection..

• Indications /frontières:• Chéloïdes, vergetures, vitiligo, psoriasis, acné

• PTD et esthétique ?

Les pièges et les risques

• Les pièges:– Image d’innocuité du geste

– Effet de promesse

• Les risques: iatrogénie esthétique– Risques de l ’acte: Terrain, Indication, Technique,

« produit »

– Risques de la reprise esthétique (post-silicone)

Evaluer le rapport bénéfice/risque

Règles de l’art et vigilance

• Des Règles– Connaissance physiopathologique– Bonne indication et bon contexte– bon produit, bonne lampe, bonne technique

• De l’Art et de la technique– « patte personnelle »

• De la Vigilance (à deux niveaux)– suivi dermatologique

– connaître et prévenir les complications

I- Risques du terrain

• Pour les injectables: contre-indications• Maladies auto-immunes (M. Hashimoto, ACAN)

• DA ou atopie, Maladies auto-inflammatoires?

• Prise d ’AINS, Interféron

• Pour les peelings• Psoriasis, vitiligo

• Pour les lasers• …phototype..

II-Risques des injections

• Matériel– non résorbable ( silicone )+++++

– résorbable ( rejet du 8ème au 12ème mois)

– trop épais (ac hyaluronique)– allergie ? (réticulation au carmellose), cancers??? (souris)

• Technique– zone injectée, niveau d ’injection ( trop superficiel ?)

Difficile retour en arrière• Traitement possible pour granulome inflammatoire…• Seulement la chirurgie pour granulome fibreux…

III- Risques des « destructions »peelings/lasers et PTD

• Peelings (phénol)• cicatrice dyschromique

• cicatrice hypertrophique

• Lasers• peau sensible (ablatifs), Impact sur la régénération

épithéliale/ cicatrisation

• échec (détatouage)

• rebond (pigmentaire), dyschromies

• PTD• Douleur…(préférence solaire)

Comment prendre la mesure d’un acte réflexion patho-biologique :

l’exemple des peelings

• Les premiers niveaux :• peelings bio de l’antiquité

lait d’ânesse /ac. lactique, citron /ac citrique, vin

• peelings abrasifs ou gommages

• Les peelings agressifs des chimistes• Unna (1882): résorcine, acide TCA, phénol

• Peelings régénérants esthétique risques du produit, de l’indication, de la technique et du terrain

Etape 1: Choix selon l’indication

• Objectifs du peeling: • Epidermolyse (+/- derme)

• Et régénerescence (à partir d’ilôts résiduels ou annexes)

• Choix du niveau– superficiel : lentigo, mélasma épidermique, kératoses

• Résorcine, ac glycolique, TCA 10 à 25%

– moyen (mélasma dermique et ridules)• TCA 30 à 50%

– profond (derme réticulaire): rides d ’expression• phénol

Etape 2Apprécier les risques du peeling

• Liés au patient:– sa peau

• foncée: risques constants = contre-indication

• sensible: érythème/œdème des peelings moyens+++

– le contexte pathologique: • médicament (isotrétinoïne), herpès,grossesse...

• Liés au site :– dos des mains (réparation),cou, décolleté: zones difficiles

Etape 3:Confirmer la décision du peeling

• Bonne indication? :– teint brouillé, melasma postinflammatoire, héliodermie,cicatrices...

• Bien planifier (Rien n’est anodin):– intégrité de barrière, zone traitée

– dégraissage,

– concentration et quantité

– mode d’application (tamponnement ou frottement)

– durée ( ac glycolique)

– nombre d’applications

– occlusion ?

Etape 4: mise en pratique

Plan en trois phases

• Pré-peeling– pour une pénétration uniforme et risques pigmentaires

• Peeling (niveau bien choisi) • superficiel, moyen, ou phénolique

• Post-peeling: – Emollient (! croûtes), écran,, vit C..?

– Prévention des complications: • infection, dépigmentation, cicatrice, érythème persistant

• suivi de 2j en 2j pour peeling moyen

PRÉVOIR LES SOINS ADAPTÉS

• BONNE ENQUÊTE PRÉVISIONNELLE– Allergies ?– Cicatrices anormales ? – Comportement solaire ? Lupus? Herpès ?

• PRISE EN CHARGE PRÉ ET POST-LASER• Préparation de la peau• Soins immédiats• Soins à moyen terme

– Prévention anti-solaire – Cosmétique de soin: peau sensible, fragile ou allergique

– Hygiène et maquillage• Approche allergologique en cas de problème

Règle de l ’art

• Effet durable …pour peu de risques…– Mieux vaut sous-traiter (effet cumulatif des peelings

superficiels)

• Entretenir et protéger la peau dans tous les cas.– éviction tabac et soleil ( radicaux libres)

– et des mois de soins quotidiens• ex: toilette abrasive, AHA, vit A…cosmétologie médicale

Et le problème des lampes:fausse idée d ’innocuité

• Technologies nouvelles aux frontières de la pathologie dermatologique

• Peuvent elles justifier des aléas ?

……lasers, photothérapie dynamique

LASER MÉDICO - ESTHÉTIQUE

•Les besoins: o Médicauxo Esthétiques :

* Utilisés depuis 50 ans avec Usage esthétique exponentiel

oLes difficultés:o Médicales: Ne pas être simple « technicien »

o Humaines: Savoir résister à la demande

LASERLight Amplification by the

Stimulated Emission of Radiation

• Concept d ’Einstein (1917 ). un photon stimule l’émission de photons identiques

• Premier laser (1959 - Maiman) Cristal Ruby : 694 nm

• Premières utilisations cutanées (1963 - Goldman)

Carcinome baso cellulaire (1968)

• Evolution en Dermatologie : 40 ans de recherche

. Argon (488 à 514 nm) - bleu vert ( cicatrices hypertrophiques)

. CO2 (10600 nm) ( cicatrices et pigmentation)

. KTP, Alexandrite…• Photothérapie dynamique

traitements de première ligne

EFFETS GÊNANTS / COMPLICATIONS

RESURFAÇAGE : • Erythème, œdème, acné, milium, dermite de contact, prurit• Bactéries et virus• Pigmentation, chéloïde, ectropion...

COLORANT PULSÉ ( avec refroidissement) • purpura ( avec la fluence, chevauchements, peau sombre)• vésicules, croûtes, hyper pigmentation, cicatrices

KTP, CUIVRE, KRYPTON• érythème, croûtes fines• insuffisance d ’effet, pigmentation… ( spécificité croisée pour mélanine)

QS• altération pigmentaire transitoire (qq mois)

- difficulté du traitement : tache café au lait, Becker, naevus spilus récurrence• dépigmentation, allergie aux pigments altérés

EPILATION : • rougeur, œdème, bulles, trouble pigmentaire…

Maîtriser, c’est connaître

• La Physique • Les Bases biologiques d’efficacité • Les Risques (médical et légal)• La réponse attendue chez un sujet donné

• Le choix du meilleur laser…pour une indication bien choisie

• Les « promesses » technologiques (et la réalité).

• La prise en charge pré et post-laser

Protection oculaire

Incendie (oxygène, vêtements…) compresses humides, pas d ’alcool, laisser en stand by

Risques électriques et physiques

Risques biologiquesfumées et particules (QS, CO2, Erb Yag) HPV, HIVp24 (dans les produits de vaporisation)

SÉCURITÉ ET LASER (malade et médecin)

BESOINS D’ANESTHÉSIE ET LASER:encore des risques

• Colorant pulsé et Long pulse : Inconfort mineur

• QS anesthésie par grandes zones

• Resurfaçage :• EMLA 30 à 90 mn avant

• anxiolytique • Lidocaïne (CO2, Er YAG), anesthésie tronculaire• AG

• PDT• Acupan ?..Hypnose

RAPPELS PHYSIQUES

• Trois paramètres: – temps, énergie, longueur d ’onde

• Une loi (Grotthus-Draper -1817-1841)– Seules les radiations absorbées par les espèces chimiques peuvent

induire une réaction photochimique (# réflexion ou transmission) :– mais avec respect obligatoire du temps de relaxation

thermique

• Les modes d’action:- effet photothermique : énergie chaleur- effet mécanique : vagues acoustiques- chimique (réaction de photosensibilisation): PTD

PRINCIPES DE LA PHOTOTHÉRAPIE SÉLECTIVE

• LIMITER L ’ÉNERGIE :• Fluence ( densité energie/cm2) suffisante mais dans un temps autorisé

• Exposition plus courte que le temps de relaxation du chromophore (moitié du temps de refroidissement)

• JOUER SUR 3 PARAMÈTRES SELON L ’ INDICATION :

• Fluence, , durée du pulse, … réduire les effets collatéraux

LES DIFFÉRENTS LASERS

• LES NIVEAUX D’ACTION– Anatomiques

- Chromophores

• MODE : CONTINU OU PULSÉ– Continus : CO2, KTP (K/titanyl/ Phosphate), Cu, Krypton

– Pulsés (Haute énergie mais en pulses courts)– Pulse « long » : Colorants (de 450µs à 40ms)– Pulse très court : YAG (Ytrium/Al/Grenat), Q switch ruby– Ultrapulse (CO2)

LASERS VASCULAIRES

• CIBLE : OXYHÉMOGLOBINE Problème de refroidissement utilisation de

scanner (intervalle de temps entre les spots)

• DIFFERENTS LASERS : – Lasers continus ..à pulses courts (20ans) : type KTP 532 nm

Limitation de la réaction thermique, Refroidissement érythème, œdème et croûtes

– Colorant pulsé 595nm (1986 USA)*

• DURÉES D ’IMPULSION– courtes 0,5 à 1,5 ms pour profil de risque– + longues 1,5 à 40 ms pénétration + profonde

PROGRÈS DES LASERS VASCULAIRES

• DES CIBLES ELARGIES POUR COLORANTS PULSÉS :

Poïkilodermie de Civatte, cicatrices, morphée, nécrobiose lipoïdique…

• LASER ENDOVEINEUX• ( depuis 2000) 980nm avec sonde

LASERS PIGMENTAIRES

• CIBLES : • lentigines, T. café au lait

• naevus bleu, Ota, cernes orbitaires, Becker…?

• Pigmentation des cyclines, tatouages

• Différents lasers :• Rubis long pulse (694nm), • Alexandrite (755nm) long pulse• lasers diode (800nm),

• RISQUES : • Effet insuffisant, cicatrices ,hypochromies

ÉPILATION LASER

• Approuvée FDA en 1996• Mélanine folliculaire du bulbe(et bulge) en phase anagène

• Intérêt : • Rapide, peu douloureux…

mais… hypochromie possible

LASERS ABLATIFS

• LASER CO2 A TIR FOCALISE : Bistouri lumineux • Émet dans l ’IR, absorbé par l ’eau (1000 à 1500 nm) photovolatilisation: zone de dommage à 1 mm

• LASER CO2 ULTRAPULSE: resurfaçage et relissage

• Importance de la distance de focalisation

• ERBIUM YAG (depuis 1990) - (2940 nm)• Meilleure absorption• 1 semaine de réépithélialisation resurfaçage, xanthelasma à discuter...

LASERS DES CICATRICES ?

• CHELOIDES…mode d’action ?– 1980 : essai de laser continu (C02, Nd YAG)

– 1995 : colorant pulsé 585 nm sur cicatrices présternales– mode d ’action : Vaisseaux, hypoxie? collagénolyse?

• VERGETURES (Mc Daniel) ?– colorants pulsés :

élastine??? mais risque pigmentaire

– systèmes à refroidissement– Nd : YAG 1320 et diode 1450 nm cicatrices atrophiques?

LE LASER EN PROGRÈS ?

• Esthétique– Lasers fractionnés pour réduire l’ éviction sociale :– Microcônes de coagulation dermique….beaucoup de séances…

• Dermatologie esthétique– Psoriasis, viltiligo, acné, Granulome de Lever, papulosis nigra..;

– Phototherapie dynamique: ALA (metvixia) • Potentiel esthétique: rejuvénation….. ?

• Angeiologie– Laser endoveineux par sondes percutanées:– Destruction sous échographie (en bloc avec anesthésie).

• Psoriasis focal rebelle (1981 : Parrish): – Laser excimer 308 nm 311 nm (UVB) , efficace à 75% après 10 séances

• Vitiligo? (Spencer)– 57% d’amélioration

• Acné :

– Diodes ¢ sébacées (± indocyanine et diode 810 nm) 1450 nm

– Phototherapie dynamique

TOUJOURS PRÉVOIR AVANT ET APRÈS LES ACTES

Gestion et suivi « dermatologique  »

• Peau sensible et dyschromies– Cosmétique spécifique et photoprotection

• Inflammation – rejet «  immunologique »– granulome à corps étranger (Dermalive, Artecol)

• Ttt par corticoïdes, laser vasculaire ( en phase inflammatoire)…et risques d’atrophie), Technique par puits d ’extraction…

• Chéloïde• essai de laser vasculaire, ablatif (CO2, Erbium)

AU DELA DES TECHNIQUES UNE VISION CONTRÔLÉE

• Vigilance technique• Appui sur les promesses technologiques…à vérifier• Optimisation

• Philosophie : ... • Réflexion sur le sens du numerus clausus

– Mais nécessité de maîtriser une technique• Revalorisation des revenus

…ou dévalorisation du médecin auprès du public?• Mercantilisation d’une profession altruiste = Danger

» La dermato-esthétique doit rester un « art » médical.