Antibiothérapie et prescription en dermatologie

HUBERT Blaise Professeur de Dermatologie ECVD DESV

la prescription vétérinaire et les antibiotiques critiques

■  restriction ○  prérogatives professionnelles modifiées ○  libre choix thérapeutique encadré ○  relationnel client compliqué

■  observance chez le chat

■  amélioration ○  réduction de l’antibio-résistance ○  prescription éco-compatible ○  subordination à un examen clinique préalable

Etude comparative céfalexine versus céfovécine© Hubert B Marignac G Perrot S 2009

■  Céfalexine : per os chaque 12 heures ■  bactéricidie initiale modérée ■  plusieurs prises pour atteindre l’état

d’équilibre (steady state) ■  temps de passage hépatique immédiat

(Papich 2009) ■  profil pharmacocinétique lié à une bonne

observance quotidienne ■  observance explicitée par le vétérinaire

prescripteur liée à une prise régulière et stricte d’un antibiotique temps-dépendant

■  résistance bactérienne liée à l’observance par le propriétaire

■  effets indésirables : vomissements ■  récidive liée à la dermatose

■  Céfovecine: injectable chaque 14 jours

■  bactéricidie initiale forte ■  état d’équilibre atteint en 2 heures

(steady state) ■  temps de passage hépatique

allongé (Papich 2009) ■  profil pharmacocinétique lié à une

bonne observance à 14 jours ■  observance contrôlée par le

vétérinaire acteur liée à la rémanence de l’injection qui libère du temps pour les traitements complémentaires

■  résistance bactérienne liée à l’observance par le propriétaire

■  effets indésirables : non signalés ■  récidive liée à la dermatose

■  « Antibiotiques particulièrement générateurs de résistances bactériennes :

■  l’association amoxicilline-acide clavulanique

■  les céphalosporines (en particulier les spécialités administrées par voie orale plutôt que par voie injectable; les céphalosporines de troisième et quatrième générations, la ceftriaxone)

■  les fluoroquinolones »

la prescription lors d’infection cutanée d’origine atopique

la prescription lors d’infection cutanée d’origine atopique

l’infection cutanée = une réalité clinique

l’infection cutanée = les collerettes épidermiques

la flore du microbiome cutané chez le chien atopique (2016 Olivry T. WDVC Bordeaux)

la flore du microbiome auriculaire chez le chien sain

■  194 prélèvements auriculaires chiens sains ■  pas d’influence du port d’oreilles

■  34% champignons saprophytes Campbell JJ. 2010 Vet. Derm.

○  64% Penicillium sp. ○  20% Malassezia pachydermatis ○  16% autres espèces (Aspergillus sp.)

■  55% de bactéries saprophytiques Narayanan A. 2015 Int.J.Adv.Biol.Sci.

○  60% Streptocoques sp. ○  55% Staphylocoques sp. ○  33% Escherichia coli ○  12% Pseudomonas aeruginosa

des bactéries pathogènes ?

■  rôle favorable commensal et/ou mutualiste

○  facilite la maturation du système immunitaire de l’hôte ○  pas pathogènes comme résidentes des zones humides ○  inter-activité anti-microbienne ○  effet barrière

■  ex : Staphylococcus pseudintermedius dans le microbiome cutané du chien

Staphylococcus pseudintermedius en 2016 Hill P.B. 2016

The Immunopathogenesis of Staphylococcal skin infections – A review P.B. Hill & A. Imai . oct. 2016

The recurrent epidemic of antibiotic resistance that is spreading around the world was essentially inevitable, brought on by the necessity for widespread antibiotic use against an enemy that is simply too sophisticated for the immune system to cope with.

Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases 49 ( 2016) 8–28

Une bataille perdue

la prescription anti-bactérienne

■  comprendre l’infection bactérienne cutanée ■  "Le germe n’est rien ; le terrain est tout." Louis Pasteur

■  prescrire un antibactérien ○  réduire la population bactérienne

■  la stérilisation cutanée n’existe pas ■  antibiotiques ou antibactériens

○  souches d’emblée résistantes (St. pseudintermedius) ■  céphalosporines 2% ■  fluoroquinolones 2 à 5% ■  sulfamides+triméthoprime 35% (J-D Puyt 2001)

○  faciliter la compétence du système immunitaire ■  la guérison est un mécanisme biologique

un décret pourquoi faire?

■  une diagnostic clinique préalable ○  pyodermites sans antibiothérapie

■  de surface ■  superficielle

○  pyodermites avec antibiothérapie ■  profonde

■  une prescription documentée ■  anti-infectieux antiseptiques > anti-infectieux

antibiotiques

cytologie cutanée ○  coloration rapide ○  lecture: présence de coques ou/et de bacilles

■  pauci ou acellulaire➔ pyodermite de surface ■  Ex : syndrome de prolifération bactérienne

■  présence de nombreux granulocytes neutrophiles➔ pyodermite superficielle Ex : folliculite bactérienne

■  présence de macrophages et d’hématies ➔ pyodermite profonde

■  Ex : furonculose/cellulite bactérienne

antibiothérapie ou antiseptie?

antibiothérapie ou antiseptie?

un traitement local ?

■  prescription non documentée ■  réduire la population bactérienne

○  lavage ○  acidification ○  antiseptie générale ou locale

■  hydrater ○  topique émollient

données actuelles

■  le labrador retriever ○  pH alcalin ○  lipides de surface # 25 µg/cm² ○  pyodermites fréquentes

■  les caniches ○  pH acide ○  lipides de surface < 5 µg/cm² ○  pyodermites rares

caniche pH =5.9 labrador retriever pH=6.8 golden retriever pH=7.5 berger allemand pH=8.6

topiques cutanés

■  topiques cutanés antiseptiques ○  peroxydes

■  Otoprof® (Paxcutol®) ○  chlorhexidine

■  Adaxio® Pyoderm® Douxo Pyo® Malaseb® ■  Dermaline gel® Clorhexiderm®

○  hypochlorite de sodium à 0,5% ■  Dakin Cooper stabilisé® ■  Eau de javel diluée à 0,005% (1 café/5 cuillerées à soupe) ■  Publiée dans le Journal of Clinical investigation (JCI), l’étude rapporte qu’exposer la

peau à une solution de javel diluée à 0,005 % dans l’eau peut bloquer certaines infections cutanées.

○  trishydroxyméthylaminométhane ■  Tris-EDTA Otodine® ou EDTA Epi-Otic®

○  soufre ■  Zincoseb®

topiques cutanés

■  topiques cutanés antibiotiques ○  acide fusidique Forudine® ○  marbofloxacine Aurizon® orbifloxacine Posatex® ○  La spécialité ne doit être utilisée qu'après vérification de la sensibilité des

souches ○  mupirocine Mupiderm® ○  « Chez l’homme, il a été démontré que l’application locale de mupirocine

est aussi efficace que l’utilisation d’une fluoroquinolone ou d’une céphalosporine par voie orale. » ■  réduire la durée du traitement systémique ■  synergie discutée ■  pénétration de l'antibiotique

○  qualité de l'excipient ○  inactivation par les débris organiques dont le pus

■  observance du traitement

des comprimés ?

■  profil de l’antibiotique idéal ○  spectre d’activité antibactérienne adéquat ○  volume de distribution élevé

■  assimilation digestive et biodisponibilité cutanée ○  peu d’effets indésirables ○  CMI respectée

■  faciliter l’observance ■  1-2 prises par jour

○  prescription lisible et stricte ■  poids rythme d’administration durée ■  L’administration per os est la voie qui facilite le plus la

résistance antibiotique des bactéries d’origine fécale

conditions de prescription

■  prescription documentée ■  phase initiale

○  renouvellement de l’épiderme lors de pyodermite superficielle

○  3 semaines pyodermite superficielle ○  4 à 6 semaines pyodermite profonde

■  deuxième phase ○  disparition des lésions cliniques ○  + une semaine pyodermite superficielle ○  + 2 à 4 semaines pyodermite profonde

conditions de prescription

■  Gram + ○  amoxicilline-acide clavulanique ○  céphalexines

■  Gram – ○  quinolones

■  marbofloxacine ■  enrofloxacine

des injections?

■  observance excellente ○  traitements concomitants mieux suivis

■  facilité d’utilisation ■  bonne efficacité antibiotique temps

dépendant ■  nécessité d’un renouvellement d’injections

autres alternatives

■  gentamicine injectable ■  « En tenant compte des données épidémiologiques et de l’absence de signal

particulier d’augmentation des consommations, leur intégration dans la liste des antibiotiques critiques n’a toujours pas lieu d’être en 2015. » ○  G+ et G- ○  bactéries naïves car peu utilisé ○  toxicité ○  Pangram 4%®

■  loi de Jawetz : association synergique ○  antibiotique bactéricide sur les bactéries en croissance

■  (ex : β-lactamines) ○  et antibiotique bactéricide sur les bactéries au repos

■  (ex : quinolones, aminosides)

l’avenir : le miel

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