ACTIONS MÉDICALES HUMANITAIRES · Rencontres à venir lors de nos prochains jeux du Pacifique, où nous recevrons toute la fine fleur sportive du Pacifique. L’encadrement médical

ACTIONSMÉDICALES HUMANITAIRES

LA PIROPS, UNE VOCATION À L’URGENCE

A.D.I.M-N.C. - BP 14 999 98803 NOUMÉA CEDEX

Tél. : (687) 78 71 73E.mail : [email protected]

Web : http://www.bmc.nc

CALÉDONIEN & POLYNÉSIEN

Bulle

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L’AVENTURE SOLIDARITÉ TANNA

N° 57 - Avril 2011

Ce numéro pour nous changer un peu de notre « calédo-centrisme local » est placé sous le signe du voyage et des

rencontres.

Rencontres à venir lors de nos prochains jeux du Pacifique, où nous recevrons toute la fine fleur sportive du Pacifique. L’encadrement médical est encore à la recherche de bonnes volontés pour assurer la meilleure sécurité sanitaire des athlètes.

Voyage des maladies, comme la grippe H1N1, à notre époque où les transferts de personnes sont en forte augmentation depuis 20 ans, et l’arrivée récente d’Indonésie du « chicken-bougnat » nous le rappelle. Les médecins et réanimateurs réunionnais ont été en surchauffe à l’époque de l’épidémie de l’Océan indien. Espérons donc qu’il ne reste qu’anecdotique ici.

Voyage des intervenants de santé, et vous découvrirez tout ce qu’accomplissent les membres de l’association Tanna sur l’île éponyme. Leurs réalisations sont déjà importantes, mais les besoins sont toujours là, avis aux bonnes volontés…

D’ailleurs, après une formation adaptée aux missions d’urgences délivrée par la Croix Rouge, vous serez même encore plus opérationnel, avec la possibilité de partir toujours plus loin pour aider les populations en situation d’urgence. Afrique, Haïti, Asie et la catastrophe japonaise récente nous rappellent les risques de Tsunami dans la région. Ce numéro était préparé avant cet évènement catastrophique, et la réalité a donc malheureusement rattrapé notre parution…

Vous remarquerez que nous avons modernisé dans ce numéro, la maquette du BMC, à la recherche d’une plus grande lisibilité.

Après dix ans, il était temps de rénover notre journal chéri et de lui donner une couverture plus «sexy»... J’espère que cette approche vous rendra sa lecture encore plus agréable !

Bonne lecture à tous !

Dr Eric lancrenon

Les XIVes Jeux du Pacifique ............................................................................................................................. 03

La PIROPS, une vocation à l’urgence ..................................................................................................... 05La formation « Basic Health Care » (BHC)/Soins de Santé Primaire : la santé, fleuron de l’urgence humanitaire ........................................................................................... 07Les visages de la PIROPS ............................................................................................................................... 08L’Aventure Solidarité Tanna ............................................................................................................................. 10

Les Tsunamis en Nouvelle-Calédonie ...................................................................................................... 12Les pneumonies bactériennes communautaires aiguës survenues lors de l’épidémie de grippe A/H1N1v en Nouvelle-Calédonie : Étude de cas selon la sévérité initiale. ..................................................................................................... 14Note sur l’utilisation de bacs contenant des poissons prédateurs de larves en vue du contrôle du moustique vecteur de la dengue Aedes aegypti en Nouvelle-Calédonie. ...................................................................................................................................... 18

Évaluation externe du Programme Diabète 2006-2010 .............................................................. 22

L’Ordre National des Médecins .................................................................................................................... 26La contre visite médicale .................................................................................................................................. 28

Intoxications au monoxyde de carbone (CO) ...................................................................................... 30

Édito Sommaire

Directeur de la publication : E LancrenonSecrétaire de Rédaction : P. Nicot.Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot

***Comité de Rédaction de Nouméa pour le

B.M. n° 57B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.

***Les articles signés sont publiés sous la seule

responsabilité de leurs auteurs.***

Impression : ARTYPOTirage : 2 000 exemplaires.Dont 1 400 ex. en Nouvelle-Calédonie, Wallis et Futuna, et 450 exemplaires en Polynésie Française

Avril 2011 - Bulletin Médical N°572

Bulletin Médical N°57 - Avril 2011 3

Actualités

LES XIVes JEUX DU PACIFIQUEA 5 mois de la cérémonie d’ouverture, l’organisation médicale des Jeux (du 27 août au 10 septembre 2011, pendant les vacances scolaires) s’affine. Vous êtes déjà nombreux à vous être proposés en tant que volontaires, néanmoins il est encore temps de rejoindre l’aventure !Le point sur l’organisation des services médicaux pendant les Jeux avec le Dr François Lallemand, président de la commission Médical au sein du Comité organisateur NC2011.

Situé dans les bâtiments de l’ETFPA, le référent du centre médical sera le Dr François LALLEMAND

But : dispenser des soins et conseils aux athlètes des délégations qui n’ont pas leur propre équipe médicale.

Permanence chaque jour de 7h à 9h et de 17h à 20h pour soins divers, consultations et conseils

Médecins, Kinésithérapeutes, Infirmier(e)s, Ostéopathes, Dentistes.

Consultations d’urgence hors de ces horaires, sur appel de l’infirmier(e) de permanence.

Garde de nuit pour infirmier(e)s, médecin(s) d’astreinte téléphonique.

NB. Un local sera utilisé pour les soins infirmiers, de jour, et avec 2 infirmier(e)s de garde de nuit.

Sur les sites, une (ou plusieurs selon les sites et les évènements) équipe de secouristes. Les sites de compétitions se situent à Nouméa, Païta, Dumbéa, Mont-Dore, La Foa, Koné, Koumac, Poindimié, Ouvéa et Lifou).Selon le sport concerné : un médecin, un ou deux kinés sur place.Suivant le nombre de médecins disponibles, certains sports peu traumatisants seront couverts par une équipe médecin-kiné motorisée, qui sera affectée à plusieurs sites.

L’équipe secouriste et le chef de site seront en liaison téléphonique avec l’équipe médicale et pourront l’alerter dès que nécessaire.

Interventions médicales au bénéfice des sportifs, des bénévoles et du public.

Evacuation sanitaire sur demande du médecin de site, par des moyens encore à l’étude ou par le SAMU si nécessaire.

Présence sur site du début de la compétition à la fin (possibilités de relais).

Le contrôle antidopage est une entité indépendante.Les équipes de médecins (des 2 sexes), les administratifs et les chaperons intervien- dront sur les sites, sans préavis, et prendront contact, à leur arrivée, avec le chef de site et le directeur des compétitions pour mettre au point leur mission.

Les médecins préleveurs calédoniens seront épaulés par quelques médecins de l’Océanie, membre de l’ORADO, et les contrôles seront effectués selon la procédure internationale et les règlements de l’Agence Mondiale Antidopage et de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage.

Bon à savoir : Les compétences requises sont de l’ordre de la médecine généraliste, il est souhaitable d’avoir quelques connaissances en anglais médical…

Une assurance spéciale est prise en charge par NC2011 pour les praticiens.

Il est demandé aux praticiens d’avoir leur propre trousse médicale. Du matériel médical et des médicaments seront fournis par le Centre Médical pour compléter cette trousse.

Pour les évènements qui ont lieu pendant les périodes des repas, un ticket repas sera fourni pour les équipes médicales.

Pour toute information complémentaire, n’hésitez pas à contacter

au 20 11 06,

ou à cette adresse :

Venez participer à cet évènement et cette fête du sport unique !!!

27 août - 10 septembre 2011

Plan du Village des XIVes Jeux du Pacifique

Hébergement / Accomodation:1 Atelier (188 lits) / Workshop (188 beds)2 Les Banians (Bat. J : 156 lits / Bat. RI : 124 lits) /

The Banians (building J: 156 beds / building RI: 124 beds)3 Campus 500 (2262 lits) / Campus 500 (2262 beds)4 LLSH (864 lits) / School of Litterature & Social Science (864 beds)5 Internat ETFPA (300 lits) / Professional Training School (300 beds)6 Externat ETFPA (260 lits) / Professional Training School (260 beds)

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Restauration / Catering:7 Restaurant des athlètes et des volontaires (1300 couverts) /

Athletes’ and volunteers’ restaurant (1300 seats)8 Cafétéria universitaire / University cafeteria

Loisirs / Leisure:9 Cyber base / Cyber base

10 Maisons des étudiants / Students’ House11 Agora - Lieu de protocole / Agora for protocole12 Théâtre de l’Ile (360 sièges) / Theatre of the Isle (360 seats)13 Théâtre plein air / Outdoor theatre14 Amphithéâtre (200 sièges) / Theatre (200 seats)15 Amphithéâtre (400 sièges) / Theatre (400 seats)16 Bibliothèque / Library 17 Boutiques / Shops18 Bureau de poste / Post Office

Lieu de culte / Cult:21 CREIPAC / Language Training Center

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Santé / Health:19 20 Centres médicaux / Medical Centers

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PC Sécurité Security Check point

Parking véhicules et bus Bus and car park

August 27th - September 10th, 2011

The XIVth Pacific Game’s Village Plan

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Point d’information Information point

Point de contrôleCheck point

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DossierXIVes Jeux du Pacifique - 27 Août-10 Septembre 2011

Nom du volontaire Mr Mme Mlle

Prénom

Date de naissance

Contact Téléphone

Mobilis

E-mail

Profession Médecin Ostéopathe

Infirmier kinésithérapeute

Pré inscription volontaires plan médical

NC2011 – BP 3714 – 98846 Nouméa cedex – Tél : 20 11 00 – Fax : 28 68 40 – Mail : [email protected]

Ce document ne constitue pas une inscription définitive. Vous serez contacté dès le lancement officiel de la campagne de recrutement (septembre 2010) pour finaliser votre dossier.

24-août 25-août 26-août 27-août 28-août 29-août 30-août 31-août 01-sept 02-sept 03-sept 04-sept 05-sept 06-sept 07-sept 08-sept 09-sept 10-sept 11-sept 12-sept 13-sept

Matin Après midi

Disponibilité pendant les Jeux (cochez les jours et plages horaires)


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Alors que la saison cyclonique débutait à peine, Vania, Wilma et Anthony faisaient déjà parler d’eux. L’équipe de la Plate-forme d’Intervention Régionale Océan Pacifique Sud (PIROPS) était sur le qui-vive, prête à intervenir sur le terrain pour secourir les populations touchées et apporter un soutien technique et logistique dans les zones sinistrées. La PIROPS est avant tout une équipe d’urgence humanitaire à vocation régionale, composée de bénévoles compétents qui peuvent être déployés très rapidement sur le lieu d’une catastrophe.

Les cyclones, les inondations, les glissements de terrain, les tremblements de terre, les feux de brousse, les

éruptions volcaniques et les tsunamis : voici les principaux motifs d’intervention de la PIROPS. Crée en 2007, cette plate-forme d’urgence de la Croix-Rouge Française, basée en Nouvelle-Calédonie, s’inscrit dans la stratégie de préparation et de réponse aux catastrophes naturelles mise en œuvre par l’association à travers le monde et qui lui permet de déployer rapidement des équipes d’urgence et de secours lorsqu’un pays est durement frappé par une catastrophe naturelle ou humaine. Comme ses deux grandes sœurs de la Croix-Rouge Française, la PIROI (Plate forme d’Intervention Régionale de l’Océan Indien) et la PIRAC (Plate forme d’Intervention Régionale des Antilles-Caraïbes), la PIROPS dispose d’un grand champ d’action, où elle peut intervenir en support des Croix-Rouge du Pacifique, (toutes Sociétés Nationales issues du mouvement Internationale de la Croix-Rouge et du Croissant Rouge) et en coopération avec les pouvoirs publics locaux.

Financée par le Fonds Européen de Développement (9ème FED) depuis 2009, la Croix-Rouge Française a également reçu le support du Haut Commissariat de la République Française, du gouvernement de la Nouvelle-Calédonie et de plusieurs institutions calédoniennes. La plate-forme fait également partie de plusieurs organes de coordination

régionale (Croix-rouge, Nations Unies,…) et travaille en étroite collaboration avec ses consœurs de la Croix Rouge et avec les acteurs de l’urgence (Sécurité Civile, FANC, DASS-NC, …)

La structure de la PIROPS est conçue pour porter assistance aux personnes victimes des catastrophes naturelles et répondre à leurs besoins primaires : soins de santé primaire, distribution alimentaire ou de produits de première nécessité ou encore traiter et fournir de l’eau potable. Pour cela, la PIROPS peut, dans ces différents cas de figure, assurer la distribution de kits (hygiène, abri temporaire, cuisine, outillage pour reconstruire) pour 1000 familles soit 5000 personnes, l’approvisionnement en eau potable pour 5000 personnes au moins et permettre une facilité d’accès aux soins de santé primaire. Par ailleurs, elle peut et doit aussi informer les populations sur les risques liés aux catastrophes et former ces dernières aux comportements à adopter en cas de crise.

Cette phase d’assistance est rendue possible par les moyens logistiques importants dont dispose aujourd’hui la PIROPS :

Un stock sécurisé situé à Nouméa, et approvisionné en matériel de distribution, eau/assainissement et santé en Nouvelle-Calédonie selon des standards internationaux.

Des moyens de transports identifiés pour acheminer le matériel auprès des victimes.

Des moyens de communication maî-trisés par l’ensemble des membres PIROPS.

Les actions que mène la plate-forme Océanienne s’inscrivent dans la continuité des objectifs qu’elle privilégie et qu’elle défend, à savoir d’apporter une réponse coordonnée et adaptée aux besoins des populations touchées par les catastrophes naturelles récurrentes du Pacifique Sud, mais aussi d’assurer et maintenir les capacités matérielles, logistiques et humaines de réponse dans la zone Pacifique Sud.

L’une des caractéristiques principale de la PIROPS réside dans sa capacité à mobiliser une équipe d’environ 200 personnes compétentes, formées et entraînées aux techniques de réponse

LA PIROPS, UNE VOCATION À L’URGENCE


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aux urgences humanitaires et mobilisables en 48h. Rassemblés en équipes spécialisées dans des domaines précis, tels que la santé, l’assainissement de l’eau et la logistique/distribution d’urgence, ces volontaires suivent ou ont suivi une formation initiale dispensée au sein de la PIROPS, qui leur permet d’acquérir les bases d’une intervention dans des contextes d’urgence.

Ces formations, qui sont au nombre de trois, s’adressent avant tout à des volontaires qui possèdent déjà de solides acquis dans les domaines de l’eau, la logistique et la santé, ainsi qu’une parfaite maîtrise de l’anglais.

A destination de volontaires souhaitant intervenir dans le cadre des actions de réponse d’urgence aux catastrophes, leur mission principale consiste à organiser, acheminer et de procéder à la distribution des biens de première nécessité dans les zones affectées par un désastre.

L’objectif de cette formation est d’intégrer des volontaires au sein des équipes d’urgences de la PIROPS pour des interventions régionales dans le Pacifique Sud, ainsi que dans celles de la Croix-Rouge Française (Equipes de Réponses aux Urgences) pour des opérations internationales de plus grande envergure.

Acronyme composé de « WAT » pour « water » et « SAN » pour « sanitation », la formation WATSAN est quant à elle destinée à des professionnels de l’eau ayant ou souhaitant vivement renforcer leurs compétences dans la réhabilitation des réseaux d’approvisionnement et d’assainissement d’eau potable en mission humanitaire, et de développer leur savoir-faire en cas de catastrophe.

A l’issue de cette formation, le volontaire intègre le dispositif de la PIROPS et pourra être mobilisé pour intervenir sur des zones durement touchées.

(Voir article page 7)

La PIROPS a formé à ce jour 193 personnes, et dispensé 6 formations à ses volontaires (1 formation Santé, 2 formations WATSAN et 3 formations Logistique) dans le cadre de sa politique de renforcement des moyens de préparation et de réponse aux catastrophes dans la région.

La Plate-forme d’Intervention Régionale Océan Pacifique Sud œuvre depuis sa mise en place pour préparer les volontaires aux situations de catastrophes naturelles, et composer des équipes prêtes à intervenir au profit de populations affectées par une catastrophe.

Ce travail a été concrétisé par l’envoi de plus de trente volontaires sur plusieurs opérations lors de ces trois dernières années : épidémie de choléra au Zimbabwe, tsunami et inondations aux Iles Salomon, déplacement de population sur l’île de Gaua au Vanuatu, marées destructrices en Papouasie Nouvelle-Guinée, tsunami aux Samoas, tremblement de terre à Haïti, cyclone à Futuna, inondations au Pakistan et, très dernièrement, envoi d’un volontaire au sein de la Croix-Rouge du Vanuatu pour participer à la mission d’évaluation des dégâts après le passage du cyclone Vania dans la province de Tafea.

Ces opérations sont organisées en collaboration avec la Croix-Rouge du pays concerné et sous la coordination de la Fédération Internationale de la Croix-Rouge et du Croissant Rouge.

En pratique

Pour devenir volontaire a la PIROPS Croix-Rouge Française, il vous faut effectuer une de nos trois formations spécifiques de la PIROPS. Pour cela :

1 Nous contacter : Par téléphone ou par mail pour avoir plus d’informations et pour connaître la prochaine réunion d’information qui a Iieu une fois par mois dans nos locaux (annoncée dans la presse quotidienne).

2 Assister à la réunion d’information incontournable pour tous les intéressés. Cette réunion permet aux futurs volontaires de se situer par rapport à leurs attentes.

3 Obtenir un rendez-vous individuel. Après avoir adressé à la PIROPS une lettre de motivation ainsi qu’un Curriculum Vitæ, un responsable PIROPS propose au candidat un rendez-vous afin d’évaluer ses motivations ainsi que ses aptitudes aux interventions de terrain.

4 Participer à la formation. Les candidats sélectionnés pour une formation, s’y inscrivent selon leurs disponibilités et retirent un dossier d’inscription à rendre complet au plus tard 6 semaines avant la formation.

5 Devenir volontaire PIROPS. Suite à la formation, une évaluation individuelle sera donnée à chaque candidat. Elle définit si Ie participant peut intégrer I’équipe d’intervention de la PIROPS.

Téléphone : 23 12 72 - @mail : [email protected] Adresse : 22 Rue du Mont Tê - Montravel - 2e étage BP 10046 - 98805 Nouméa cedex


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Présentée comme l’une des trois formations dispensées à la PIROPS, la formation Soins de Santé

professionnels des secteurs médical et paramédical, en vue de missions d’urgence dans la région ou à l’international.

Organisée par la Croix-Rouge française (CRF), celle-ci est encadrée par des professionnels de l’humanitaire,

membres du mouvement international de la Croix Rouge et du Croissant Rouge. Cette formation vient compléter les compétences techniques des volontaires et les forme également sur les aspects généraux de l’intervention humanitaire à l’international.

Ciblant de préférence des personnes du secteur médical et paramédical, exerçant le métier de médecin, d’infirmier(e) ou de sage-femme, la formation BHC permet de préparer les volontaires aux contextes d’intervention mais également de renforcer leurs compétences médicales dans le contexte spécifique des catastrophes naturelles.

Le but de la Croix-Rouge Française est de former des volontaires afin de constituer des équipes d’urgence autonomes et opérationnelles. Ces dernières doivent pouvoir intervenir dans un pays touché

par une catastrophe naturelle ou humaine, et prendre en charge 30 000 personnes pendant 3 mois, grâce à des équipements et du matériel standardisés.

dans des zones affectées par un désastre.

-ques par l’évaluation, l’alerte et la transmission de données aux structures de santé.

aux urgences médicales (trauma, obstétrique, pédiatrie,…) avant le transfert vers un hôpital de réfé-rence.

La formation se déroule pendant dix jours, de manière continue sur un site extérieur à Nouméa où la présence des volontaires est de mise sur l’ensemble de cette période. Ce n’est qu’à l’issue de celle-ci que chacune des personnes participantes est reçue pour une validation finale leur permettant d’intégrer définitivement les

équipes de réponse aux urgences.Présente lors de la dernière formation « Basic Health Care » (BHC) organisée en 2009 à Poé, Vanina Fitialéata, sage femme, et volontaire depuis deux ans, témoigne de la richesse de la formation dispensée par la PIROPS, qui lui aura permis de rencontrer des personnes issues de la profession, des médecins, des infirmières, rassemblées par cette même volonté de secourir, de protéger ou de soigner les personnes, des valeurs chères à la Croix-Rouge. Entourée de volontaires partis récemment pour intervenir dans différents pays touchés par des catastrophes, Vanina est consciente que son métier et cette formation peuvent lui permettre d’accomplir ce désir d’aider, et qu’il n’est pas toujours facile de concilier vie de famille, profession et engagement. Mais l’appréhension d’un premier départ sur ce type de mission humanitaire reste forte.

LA FORMATION « BASIC HEALTH CARE » (BHC)/SOINS DE SANTÉ PRIMAIRE : la santé, fleuron de l’urgence humanitaire


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Derrière les diverses actions menées par la PIROPS, il y a des volontaires de tous horizons ; que ce soient des ingénieurs, des techniciens, des logisticiens, des coordinateurs, ou des professionnels de la santé, qui la composent et la représentent, cette Plate-forme, aujourd’hui opérationnelle, peut intervenir très rapidement sur le lieu d’une catastrophe.

La première mission pour la plate forme océanienne s’est effectuée au Zimbabwe. Deux volontaires se sont

mobilisés sur la crise de Choléra qui a frappé ce pays en 2009. Cependant l’année 2010 aura été l’une des années les plus meurtrières en termes de catastrophes naturelles ou humaines dans le monde, mais surtout, elle aura servi de « test/d’examen de passage » aux différents volontaires déployés sur les différentes missions humanitaires. Que ce soit lors du tremblement de terre qui a

frappé Haïti, des inondations au Pakistan ou encore du passage du cyclone Tomas sur l’île de Futuna, la PIROPS a déployé, sur ces différentes missions humanitaires, des équipes de volontaires, ayant suivi l’une des formations logistique, santé ou WATSAN, permettant à ces derniers de vivre des expériences mémorables, riches en leçons d’humanité et d’humilité.

Premier départ pour une mission d’urgence humanitaire pour la plupart d’entre eux, ce

baptême a permis à ces volontaires de mettre en pratique les connaissances acquises lors des formations PIROPS, symbolisant pour la plupart un aboutissement personnel.

Le 12 Janvier 2010 lors du tremblement de terre qui a lourdement frappé Haïti, sept volontaires calédoniens ont été mobilisés pour aider les Haïtiens à faire face à cette nouvelle catastrophe. Parmi eux, Amandina, Jean-Marc et Nathalie nous livrent le récit de leur périple, un an après le séisme.

LE(S) VISAGE(S) DE LA PIROPS

Formation suivie : Logistique« Je suis volontaire depuis 2007 et j’ai suivi plusieurs for-mations telles que l’exercice « Croix du Sud* » organisé par la Croix-Rouge française, le stage « RELIEF » (Distri-bution) en Malaisie ou encore la prépa-

ration au départ dans le cadre de la for-mation Logistique. Concernant la mission sur Haïti, j’étais en poste à Léogane, une ville située à 2 heures de route de Port-au-Prince (ville où était également ma femme dans le cadre de cette mission hu-manitaire). Ma mission là-bas consistait à aller dans les camps pour dénombrer les personnes, afin d’organiser la distribu-tion de tickets, qui leur permettraient de se procurer des kits de reconstruction. Il y avait tout un travail administratif qu’on devait réaliser mon équipe et moi (équipe mixte composée de trois français et de deux finlandais). En ce qui me concerne, j’ai trouvé que la formation logistique que nous avons reçue à la PIROPS en Nouvel-le-Calédonie est une bonne préparation à ce genre de mission. »

AMANDINA MANNS, Formation suivie : Santé

« J’exerce en tant qu’infirmière à domicile et je suis en Nouvelle-Calédonie depuis presque quatre années. J’ai suivi la formation santé en Novembre 2009, année au cours de laquelle

j’ai débuté comme volontaire PIROPS. Dans le cadre de ma mission sur Haïti, j’ai travaillé lors de cette mobilisation en coopération avec la Croix-Rouge finlandaise. Notre mission, semblable à celle de Nathalie, nous a conduit aussi dans les camps avec la clinique mobile. Mais avec nous, il y avait, en plus, une sage-femme qui pouvait assurer et se charger des accouchements. J’ai beaucoup été marquée par le peuple haïtien, un peuple joyeux, volontaire avec beaucoup d’espoir. Depuis, je suis la situation du pays grâce aux infos et aux contacts gardés avec des personnes sur place. Encore maintenant, un an après le séisme, je pense toujours fort à eux, à la population, à la situation du pays.»

infirmière libéraleFormation suivie : Santé

« J’ai toujours voulu faire de l’humani-taire, même s’il a fallu attendre que les enfants grandissent.Contrairement à mon mari, moi j’ai suivi la formation santé en 2009. Je suis partie en

même temps que lui sur la mission à Haïti mais nous n’étions pas dans la même ville. Notre action s’est effectuée auprès des populations par le biais des cliniques mobiles et on est passé dans 18 camps différents. Quand je suis arrivée à Haïti, je me suis tout de suite rendue compte qu’à la différence de Nouméa, les conditions de vies sont misérables et rien n’est fait. Heureusement qu’on est préparé à ce type de situations. De plus, la présence de volontaires calédoniens sur place nous aide beaucoup. Un an depuis les faits, je pense encore beaucoup aux personnes que j’ai rencontrées sur place, et j’ai régulièrement des nouvelles de là-bas grâce au contact que j’ai gardé avec un médecin. »

*(exercice militaire interalliés organisé dans le pacifique tous les deux ans)


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Le 26 juillet 2010, des inondations frappent le Pakistan affectant plus de 17 millions d’habitants. Alors que les moussons les plus dévastatrices depuis 80 ans touchent la majeure partie du pays, deux de nos volontaires PIROPS se sont rendues sur place pour répondre à cette situation d’urgence.

médecinFormation suivie : Santé

« Je suis volontaire depuis la formation Santé (BHC) de fin 2009, complétée par une formation sur le contrôle des épidémies à Sydney. J’ai effectué ma première mission fin 2010 au sein d’une ERU-BHC* conjointe France- Australie-Japon, déployée au Pakistan dans la province du Sindh (ville de Dadu) après les inondations. Je faisais partie des

volontaires de la quatrième rotation envoyés dans le courant du mois d’octobre 2010. Je n’ai malheureusement pu rester que 3 semaines, dont un voyage aller-retour de presqu’une semaine… Là-bas, il nous a fallu respecter des consignes strictes dont le port du voile pour les femmes. Ma mission sur place était de coordonner le fonctionnement des cliniques mobiles et les actions menées par les volontaires pakistanais, de gérer les stocks, d’aider lors des consultations, et de participer à la surveillance des épidémies (diarrhées, infections cutanées). Les conditions de travail ne sont pas les mêmes qu’ici, les diagnostics étant cliniques et les soins très basiques, mais le contact avec la population a été très chaleureux et très enrichissant. Même si la formation suivie au sein de la PIROPS prépare bien les volontaires à ce type de mission, le principal problème est d’oser surmonter ses craintes. Pour les volontaires qui souhaiteraient partir en mission humanitaire, je leur dirai de sauter sur l’occasion et de partir même s’ils ont certaines appréhensions… Ils ne le regretteront pas.»* : Équipe de Réponse aux Urgences** : Basic Health Care (Soins de Santé Primaire)

ingénieurFormation suivie : WATSAN

« J’ai participé à la formation WATSAN de la PIROPS en 2010, une formation qui forme les volontaires aux missions internationales dans le cadre de la réponse aux urgences. Lors de ma mobilisation au Pakistan, je n’étais pas dans une équipe WATSAN, mais j’étais avec une équipe Santé (BHC) . On devait fournir de l’eau potable aux hôpitaux et on devait former le personnel du

Croissant Rouge Pakistanais aux mesures d’hygiènes. Pour le traitement des eaux, il n’y a pas eu trop de problèmes, malgré les inondations. Cependant, c’était un peu gênant pour moi, car il y avait des zones encore plus sinistrées que celles où on allait secourir, mais on ne pouvait pas y aller car elles étaient inaccessibles. De cette première expérience avec la Croix-Rouge Française, je pense que j’aurais été plus efficace et que j’aurais plus apporté en étant avec une équipe WATSAN qu’avec une équipe santé malgré l’intérêt de mon action. Néanmoins, étant moins proche de la population dans ma mission, j’ai eu peut-être plus de facilité pour gérer mes émotions et cette mission m’aura permis d’aller dans un pays que jamais je n’aurais imaginé visiter et de gommer mes a priori. »

De niveau 2, le cyclone Tomas frappe les îles de Wallis et Futuna le 14 et 15 mars 2010. Particulièrement meurtrie, l’île de Futuna subit de lourds dégâts, de nombreuses habitations ont été endommagées et les cultures vivrières sont détruites à 90%. Julie et Annie, deux volontaires de la PIROPS, se sont rendues sur Futuna pour participer à la mission d’urgence.

Formation suivie : Logistique« Volontaire PIROPS depuis 2008, j’ai participé l’an dernier à la mission Futuna. J’avais auparavant suivi la préparation au départ début 2008, puis la formation logistique à la fin de cette même année. Ce premier déploiement a été une superbe expérience. J’ai été envoyée très rapidement sur place, soit deux

jours après le passage du cyclone Tomas. Sitôt arrivés, on a dû mettre en place un plan d’action pour la distribution de nourriture à cause des dégâts causés par Tomas sur les cultures. Au début, notre action n’était pas simple, car il nous a fallu évaluer les dégâts et former des volontaires envoyés par les chefferies. Même s’il a fallu s’adapter au fonctionnement de l’île pour permettre la distribution équitable des denrées alimentaires, le bon accueil des futuniens, le contact avec la population, et l’implication des chefferies ont facilité notre mission. Cette dernière a été très formatrice car on y apprend beaucoup de choses et elle nous aura permis de mettre à l’épreuve ce que nous avons acquis lors de nos formations. Personnellement, cette mission m’a aidée à apprendre sur moi-même et à gérer des situations stressantes auxquelles avant je n’aurais pas pu remédier. Ce voyage a été positif dans l’ensemble. »

,Formation suivie : WATSAN

« Bien que bénévole, je suis aussi responsable de la vestiboutique de Montravel. J’ai suivi la formation WATSAN en 2007, une formation concernant l’assainissement de l’eau. Dernièrement j’ai été mobilisée sur la mission Futuna, où notre rôle était de distribuer de l’eau auprès des populations, grâce à l’installation

de « blader », de grosses bonbonnes d’eau pouvant contenir de 2000 à 5000 litres dans les villages qui en avaient le plus besoin. J’avais un peu peur au début, mais le courant est bien passé avec la population étant donné qu’on est des océaniens. En plus, ce qui était drôle, c’est que la population buvait davantage l’eau de leur source que celle qu’on leur distribuait, c’était peut être dû au goût. Depuis mon retour, j’ai des nouvelles de là-bas grâce à un pompier dont la femme travaille avec nous, tout comme le président de la Croix-Rouge wallisienne qui me donne un coup de main à la vestiboutique. Cette mission m’a beaucoup touchée, car le cyclone a tout détruit, les tarodières, les cultures, mais les personnes nous ont accueilli chaleureusement, avec le peu qu’ils avaient. J’espère qu’un jour j’irai les revoir. »


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En Novembre 2006, naissait l’Association Solidarité Tanna. Son but initial était d’installer un fauteuil dentaire pour

apporter des soins à une population trop longtemps isolée.Grâce à une première aide des Fanc, ce but fut atteint au début de l’année suivante, mais il fallut plus d’un an pour obtenir des autorisations gouvernementales. Ce laps de temps permit toutefois la sensibilisation et le regroupement d’autres professionnels médicaux et para médicaux.

C’est ainsi, qu’en Avril 2008, eut lieu la première vacation regroupant des dentistes ,des médecins, un kiné et un technicien, inaugurant une petite noria entre la Calédonie et sa cousine du sud du Vanuatu.

En Juin 2009, les Fanc et l’Ambassade de France au Vanuatu, entreprirent la rénovation d’une partie des locaux de l’ancien hôpital Français de White Sands. Depuis, les vacations se sont poursuivies, impliquant des bénévoles Calédoniens, permettant un échange culturel et humain très riche entre des hommes issus de milieux et de cultures très différents.

Les vacations sont décidées en AG ou sont proposées de façon spontanée par des individus ou des groupes. Actuellement, nous essayons de faire partir des missions tous les deux mois. Elles sont idéalement constituées d’un ou deux médecins dont au moins un généraliste, de deux dentistes ou d’un dentiste avec une assistante, d’un kiné ou ostéopathe et d’un technicien capable de se débrouiller avec les moyens du bord… Leur durée est variable, fonction des disponibilités de chacun, allant d’un long week end à deux semaines.

Avant chaque départ, les nouveaux vaca-taires rencontrent ceux de la précédente mission afin d’échanger de précieuses informations sur le terrain, l’hébergement, les patients etc..Au niveau des professions médicales, toutes les bonnes volontés sont accueillies. Il faut toutefois faire parvenir au moins un mois à l’avance au bureau de l’Association, la photocopie de son diplôme et de son passeport (avec une date de validité supérieure à 6 mois) et pour tout le monde, régler sa cotisation (10.000 xpf).L’Association prend en charge le vol Nouméa-Vila A/R et les transports sur place

du personnel véritablement nécessité. Des tarifs ont été négociés pour l’hébergement en gîte et l’entreprise de navette aéroport les Mouettes offre la gratuité du transport du matériel et du personnel jusqu’à Tontouta (et retour).Sur place, les gens sont accueillis et guidés par nos représentants. Ils servent aussi de traducteurs, car si le Français est encore compris et parlé par certains, au même titre que l’Anglais, le Bichlamar tend à devenir la langue véhiculaire majeure au Vanuatu.

Les transports se font en pick-up 4x4, dans la benne pour les plus robustes, au milieu des bagages, des cartons, du kava, des récoltes et quelquefois des petits cochons… Et l’hébergement se fait

en gîte mélanésien dans des cases très typiques et parfois surprenantes (dans les Nabangas, banyans). Sur Tanna, il existe deux « hôpitaux », le premier à Lenakel, chef lieu de l’île, qui a toujours été en activité depuis l’indépendance et qui se maintient tant bien que mal grâce à la dévotion de volontaires canadiens, avec qui nous entretenons des rapports cordiaux et à qui nous donnons notre

surplus de matériel, quand nous en avons. L’autre, qui était tombé en désuétude, et n’était plus qu’un petit dispensaire, celui de White Sands, est situé de l’autre côté, sur une falaise face à la mer et à côté du Yasur, le volcan, l’âme de l’île. C’est là que se déroulent la plupart de nos activités.

Le fauteuil dentaire, qui doit être révisé cette année, fonctionne toujours. Il est relativement bien équipé et la chaîne de stérilisation est bonne. La salle d’attente est sur le gazon et les représentants locaux organisent en bichlamar ou en langage les rendez-vous. Les soins sont à 90% des extractions, qui se font sans appareil de radio de diagnostic (appel au don !).

Les médecins ont un local de consultation et sont bien épaulés par les deux infirmiers du Centre, dont l’un, grâce à une action du Rotary Doyen, a pu venir se former à Nouméa et en brousse au sein des établissements publics et dans les cabinets privés de membres de l’Association.

La Pharmacie, grâce aux dons généreux de laboratoires (Sanofi Avantis), des

L’AVENTURE SOLIDARITÉ TANNADr Manuel Jalabert


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pharmacies du territoire, des dispensaires et du Rotary Ducos est une des mieux pourvue de l’Archipel.Les kinés sont moins bien lotis, car s’ils ont aussi une salle, la table de massage est assez rudimentaire. Mais ils se débrouillent bien, ainsi a-t-on vu les premiers cours de gym à Tanna !Outre cet hôpital, il existe de nombreux petits dispensaires satellites, dans des endroits parfois éloignés voire inaccessibles autrement qu’en marchant, qui sont ravis de recevoir des médecins français.

L’accueil dans ces villages est inoubliable et la gratitude se lit sur les visages, car beaucoup de personnes, les plus atteintes, ne peuvent pas se rendre à White Sands.Un autre volet de nos missions est la Prévention. Elle se fait surtout dans les écoles. Là encore, les images de ces enfants d’abord timides puis chaleureux est dans les mémoires de tous ceux qui s’y sont rendus.Prévention dentaire, grâce aux dons de Colgate, qui permet après avoir expliqué et dialogué avec les enfants, une distribution toujours appréciée de dentifrices et brosses à dents.

Prévention médicale aussi, sur des sujets comme l’hygiène corporelle (distribution de savonnettes), la malaria, la dengue et la tuberculose.Le séjour se termine souvent par un dîner sous les étoiles, préparé par les femmes du village de Manuapen, après être monté rendre hommage au volcan à la tombée du soir.

Au retour, un compte rendu est demandé à chaque profession ainsi qu’un CD des photos qui ont été prises. Un débriefing est organisé avec la vacation suivante et des représentants du bureau.

Nous sommes une association pauvre en moyens car nous ne fonctionnons que sur une subvention du gouvernement calédo-nien (merci beaucoup), sur nos cotisations et les dons, mais nous fonctionnons sur-tout grâce à l’énergie et la bonne volonté des hommes et des femmes qui la compo-sent et ça continue de marcher.

En 2010, huit vacations se sont rendues à Tanna, impliquant une quarantaine de volontaires. Nous avons aidé à former un infirmier et acheminé du matériel lourd comme un échographe donné par l’hôpi-tal de Magenta, par la Maryvonne. Le Ly-cée Jules Garnier, sous l’impulsion d’un dynamique professeur, Jacques Dugast qui a malheureusement dû nous quitter, a rénové beaucoup de matériel donné et a envoyé des jeunes à Tanna pour réparer et installer ce matériel, non seulement à White Sands mais aussi dans d’autres endroits.

De nombreuses propositions de dons nous ont été faites mais par manque d’en-droit de stockage et à cause des difficultés d’acheminement, nous avons dû malheu-reusement en décliner quelques unes.

Côté administratif, la difficulté réside dans les relations avec un Ministère de la Santé du Vanuatu, plein de bonne volonté mais sans trop de moyens pour nous aider et qui, comble de malchance, change sou-vent de tête... Du coup, l’un de nos projets, celui de placer, au moins pendant quel-ques mois, un médecin résident à White Sands, apparaît de plus en plus utopique mais nous comptons le faire même sans l’aide du ministère, en diminuant le temps prévu de présence. De même, nous atten-dons toujours la signature de la Convention 2011 et fonctionnons, sauf avis contraire, sur celle de 2010.

En Décembre dernier, s’est tenue l’Assemblée Générale et un nouveau bureau a été élu afin d’obtenir plus d’efficacité et de mieux répartir les rôles.

Qu’on y ait participé une fois ou plusieurs, l’aventure Solidarité Tanna est une expé-rience qui vous marque pour toute la vie.Dans ce monde où toutes les valeurs se délitent, il est bon de ressentir l’humain au fond de nous, de voir que même s’il y a des différences entre les peuples et je dirais, SURTOUT s’il y a des différences, cela permet un échange riche, où les deux parties ont à apprendre l’une de l’autre.

VENEZ NOUS REJOINDRE, CELA EN VAUT LA PEINE.

, chirurgien dentiste Vice Président de l’Association

Solidarité Tanna

Pour nous contacter :, Photographe :

26 94 02 - [email protected]

Responsables des vacations :, dentiste :

28 94 00 - [email protected], Médecin :

94 11 45 - [email protected] Site web : www.solidaritetanna.nc


Exercer aujourd’hui

Les habitants inquiets sortent précipitamment de chez eux et s’assurent qu’aucun dégât n’est à

déplorer puis, rassurés, se rendorment. Trente minutes s’écoulent lorsque « soudain la mer mugit d’une manière terrifique et tout à coup une énorme masse d’eau arriva du large et précipita sa course vers le rivage. »1

A la surprise suivit l’effroi, la mer se retirant laissa place à un spectacle de désolation « il ne restait debout que deux ou trois cases »2, au total 25 personnes furent emportées par les vagues et 17 seront blessés ; les destructions matérielles seront très importantes et la population en état de choc. Suite à cet événement le grand chef Boula prit la décision de délocaliser la tribu sur le plateau pour prévenir l’arrivée de toute nouvelle vague.

Ce 28 mars 1875 constitue l’événement le plus marquant et le plus meurtrier pour la Nouvelle-Calédonie et marque également la première prise en compte du risque tsunami dans les politiques d’aménagement sur le territoire : quoique radicale cette délocalisation n’en reste pas moins une réaction adaptée.

Il faudra attendre 132 ans, le cataclysme de décembre 2004 en Indonésie et l’alerte du 02 avril 20073 pour que de nouvelles actions soient entreprises en matière de gestion du risque tsunami en Nouvelle-Calédonie.

Les tsunamis sont liés à des mouvements du sol, principalement occasionnés par les tremblements de terre. Ils peuvent aussi voir leur genèse dans les glissements de

terrain, les éruptions volcaniques ou, de manière plus improbable, par l’impact d’une météorite dans l’océan.

Pour bien comprendre la dynamique de ce phénomène il est donc primordial de se pencher sur le mécanisme source : le séisme.

Très schématiquement, on considère que l’écorce terrestre est morcelée en une douzaine de plaques épaisses d’environ une centaine de kilomètres qui « flottent » à la surface du manteau supérieur constitué de magma. Les mouvements de convection (mode de transfert d’énergie lié aux différences de températures) au sein de l’asthénosphère rendent mobiles ces plaques, avec des vitesses de quelques centimètres par an. Ce phénomène, communément appelé « la dérive des continents », entraîne la déformation de la croûte terrestre et l’accumulation de tensions dans la roche.

Le séisme constitue la réponse mécanique de la roche face à une tension trop importante. Il n’est que la libération brutale de cette contrainte en un déplacement brusque (quelques millimètres à plusieurs dizaines de mètres) aux zones de contact des plaques (les failles). Ces déplacements peuvent être de natures différentes : divergence, convergence ou coulissage et s’accompagnent de vibrations : ce sont les ondes sismiques.

Cependant tous les séismes n’occa- sionnent pas de tsunamis. Ceux-ci restent des phénomènes rares en comparaison de l’activité sismique du globe. En effet, pour qu’ils soient créés, certaines conditions doivent être remplies. La principale est que le mouvement occasionné doit être un mouvement vertical et qu’il ait lieu

en surface. Très concrètement il s’agit de l’apparition subite d’une « marche » au fond de la mer. Plus le séisme est important, plus cette « marche » sera grande et plus le tsunami sera violent.

Une fois formée, l’onde tsunamigène va se déplacer dans toutes les directions à la fois mais l’essentiel de son énergie va être concentrée sur la perpendiculaire de la zone de faille. Le déplacement de l’onde va être extrêmement rapide en eau profonde, de l’ordre de 800 km/h. Lorsqu’enfin elle arrive à la côte sa vitesse se réduit fortement par les effets de frottement avec le fond, c’est le phénomène de réfraction, au profit de son amplitude4.

L’autre caractéristique de propagation du tsunami est sa capacité à se déformer autour d’un obstacle. Ce phénomène appelé « diffraction » se traduit par la déviation du tsunami de son axe de propagation privilégié et cela par effet de frottements. On peut observer le même phénomène sur des houles classiques. Concrètement cela signifie qu’un tsunami arrivant sur une île par la côte Est aura la capacité d’impacter la côte Ouest.

La dangerosité du phénomène tient principalement au délai existant entre le moment où l’alerte est donnée et où les vagues vont arriver à la côte.

Ce sont donc les tsunamis ayant une origine locale qui sont les plus menaçants. En effet, ils sont les plus difficiles à prévoir dans la mesure où les processus qui en sont à l’origine sont multiples et potentiellement de faible intensité. D’autre part leur proximité induit des temps de réaction extrêmement réduit.

La Nouvelle-Calédonie se situe à proximité immédiate de la faille du Vanuatu (150 km des côtes Loyaltiennes). Cette faille du Vanuatu matérialise la frontière entre la plaque Indo-australienne et la plaque Pacifique, c’est une zone de subduction

LES TSUNAMIS EN NOUVELLE-CALÉDONIE

Nous sommes le 28 mars 1875 à la tribu de Mu dans le district du

Il est 23h00, toute la tribu est endormie lorsque tout à coup la terre commence à trembler. Pendant prêt d’une minute toute l’île est ébranlée.

Par Matthieu LE DUFF*

*Matthieu LE DUFF, Géographe spécialiste de la gestion des risques naturels diplômé de l’université Paul Valéry (Montpellier III). Actuellement chargé de mission auprès du haut-commissariat de la république en Nouvelle-Calédonie, rattaché à la subdivision administrative des îles Loyauté, pour l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme de réduction du risque Tsunami aux îles Loyauté (Nouvelle-Calédonie) en partenariat avec la direction de la sécurité civile et la croix rouge française.



où les vitesses de convergence sont extrêmement élevées, de l’ordre de 12cm/an localement. La sismicité de l’arc vanuatan est normale dans ses secteurs Nord et Sud, mais dans sa partie centrale située entre les Loyautés et les îles Erromango, Tanna, Anatom, on peut observer un déficit de sismicité. Or, c’est précisément dans ce secteur de la faille que le séisme de 1875 s’est déclenché.

Robert PILLET & Bernard PELLETIER, chercheurs à L’IRD Nouvelle-Calédonie, soulignaient dès 2004 que « Depuis 1920 (date du dernier évènement sismique important dans le secteur), environ 10 mètres de convergence ont été absorbés au contact des plaques, ce qui correspond à un séisme de l’ordre de la magnitude 8 si la zone est bloquée. Nous sommes donc potentiellement dans la période de retour d’une rupture majeure au large d’Erromango-Tanna, pouvant générer un tsunami dans le sud du Vanuatu et aux Iles Loyauté. Un évènement comparable à celui de 1875 se reproduira et peut se produire demain, dans 1 an, 10 ans, 50 ou 100 ans. »

Suite au tsunami des Salomon de 2007, la Nouvelle-Calédonie s’est dotée d’un système d’alerte automatisé à travers la mise en place d’un réseau de 41 sirènes sur l’ensemble du territoire. Ce dispositif quoique très efficace pour les tsunamis ayant une origine régionale ou transocéanique (Iles Salomon, Fidji, Nouvelle-Zélande, Tonga, Japon, Alaska, Chili….etc), l’est beaucoup moins pour les phénomènes géographiquement proches (Vanuatu).

Génératrice d’un effet pervers bien connu, (le faux sentiment de sécurité et la déresponsabilisation généralisée de la population), la mise en place de ce type de dispositif doit être accompagnée d’un important travail de sensibilisation.

Actuellement l’alerte est envoyée par le PTWC (Pacific Tsunami Warning Center basé à Hawaï) qui constitue le centre opérationnel pour le système d’alerte aux tsunamis dans le Pacifique. Ils sont à même de diffuser leurs bulletins dans un délai compris entre 10 et 20 minutes après le déclenchement d’un séisme tsunamigène.

En Nouvelle-Calédonie, les autorités sont donc informées par le PTWC. Afin de réagir le plus rapidement possible un protocole d’alerte existe. Celui-ci identifie différents cas de figure. Aussi, la région Pacifique proche de la Nouvelle-Calédonie a été découpée en 6 zones de surveillance. En cas de séisme dans l’une des ces zones le protocole est déployé. Ainsi, dès réception de l’alerte, les services de sécurité sont en mesure de connaître le délai avant l’arrivée du phénomène et les actions à mettre en œuvre. Les délais nécessaires à cette procédure sont également de l’ordre de 10 à 20 minutes.

On comprend rapidement que, dans le cadre d’un événement local, les délais avant l’arrivée de la vague étant très restreints (environ une dizaine de minutes) le dispositif d’alerte tel qu’il existe actuellement n’est pas satisfaisant. C’est pourquoi l’objectif à atteindre passe par une double démarche : d’une part

sensibiliser régulièrement la population à ce phénomène et rappeler les signes avant coureurs pouvant exister dans l’environnement :

Tremblement de terreGrondement qui accompagne le tremblement de terreRetrait anormal et rapide de la mer : plus basse que les marées basses habituelles.Sifflement et grondement de la mer qui se retire.Couleur anormale de l’eau.Comportement anormal des animaux.Variation du niveau de l’eau dans les trous d’eau.

Et d’autre part apporter une réponse structurelle facilitant la mise en sécurité de la population. Cela passe par l’identification, l’aménagement et la signalisation des chemins d’évacuations et zones refuges un peu partout sur le territoire.

L’héritage de la connaissance transmise par les ancêtres constitue une richesse non seulement culturelle mais également opérationnelle pour les populations locales. Il est donc primordial de prendre appui sur cette mémoire du risque pour mettre en œuvre des dispositifs complémentaires, tels que les sirènes, mais sans jamais perdre de vue qu’ils ne sont que complémentaires, et que le premier maillon de la chaîne reste le citoyen et la connaissance qu’il a du phénomène !

Matthieu LE DUFF

1Lettre de M. J. Sleigh, missionnaire protestant à Mou (Lifou), le 02 avril 1875.2Lettre de M. J. Sleigh, missionnaire protestant à Mou (Lifou), le 02 avril 1875.3Le 02 avril 2007 un séisme d’une magnitude 8.1 se déclenche aux îles Salomon à 40 km au large de l’île de Gizo. Ce séisme entraînera la formation d’un tsunami et fera plus d’une cinquantaine de victimes et des milliers de sans-abri aux Salomon. Cet événement constitue la première véritable alerte à laquelle la Nouvelle-Calédonie a dû répondre depuis le traumatisme international de décembre 2004. Cet événement a fait prendre conscience de la nécessité de renforcer les dispositifs de secours et de prévention tsunami en Nouvelle-Calédonie.4Ceci s’explique par le principe de conservation de l’énergie.

Hauteur des vagues constatées lors du tsunami généré par le tremblement de terre de magnitude 8,9 du 11 septembre 2011 au Japon.



Il s’agit d’une étude épidémiologique rétrospective descriptive des cas de pneu-mopathies bactériennes communautaires survenues au décours d’un syndrome grippal survenu pendant la période de pandémie grippale A/H1N1v s’étant déroulée entre juin et août 2009.

a) un diagnostic certain de pneumonie aiguë : présence d’au moins un signe fonctionnel ou physique d’infection respiratoire basse (toux grasse, expec-torations sales, dyspnée, douleur thora-cique, râles crépitants ou souffle tubaire systématisé) associé à au moins un signe général (fièvre, frissons, asthénie marquée) et la présence d’opacité(s) alvéolaire(s) radiographiques d’appari-tion récente(1).

b) acquise dans la communauté : aucun des patients inclus dans l’étude n’avait été hospitalisé au cours des dernières 72 heures avant le diagnostic(2).

c) au cours ou au décours d’un épisode grippal présumé ou avéré d’origine A (H1N1) : selon les recommandations émises par l’OMS à propos de la confirmation virologique. Rappels : un cas était défini comme confirmé jusqu’au 08 Juillet 2009 en cas de PCR positive. A partir du 09/07/2009, la recherche systématique de la preuve n’était plus

recommandée, et un cas de grippe était considéré comme suspect dès lors qu’il y avait eu contact étroit dans les 7 jours précédents avec un cas confirmé ou avec une communauté où il existait des cas confirmés(3).

d) d’origine bactérienne : Dans tous les cas, une recherche de documentation bactériologique a été faite soit par pré-lèvement d’origine respiratoire [examen cyto-bactériologique des crachats ou aspiration bronchique au cours d’une fibroscopie bronchique) soit par hé-mocultures. Lorsque la preuve était apportée, le cas était considéré comme confirmé d’origine bactérienne. Lorsque la preuve n’était pas apportée, l’origine bactérienne était retenue sur l’aspect radiographique évocateur (opacité(s) alvéolaires(s) unique ou multiple(s)], et l’évolution clinique, radiologique et biologique favorable après instaura-tion d’une antibiothérapie probabiliste et l’absence de diagnostic différentiel initial.

Si l’un des ces quatre critères manquait, le patient n’était pas inclus. Ont ainsi été exclus : les patients présentant une décompensation respiratoire fébrile sans lésion radiographique ou avec des images interstitielles évocatrices d’une atteinte respiratoire virale non surinfectée, et les patients ayant été hospitalisés ou institutionnalisés dans les 72 heures précédant la prise en charge dans le service de pneumologie.

- socio-démographiques : âge, sexe, origine ethnique,

- cliniques : habitus tabagique, présence de co-morbidités, index de masse corporelle, délai moyen de jours entre le début des symptômes et la pneumonie infectieuse, spécificité médicamenteuse de la prise en charge pré-hospitalière (thérapie antivirale, antibiothérapie, corticothérapie), saturation en air ambiant à l’arrivée à l’hôpital mesurée par saturomètre pulsé ou gazométrie artérielle.

- paracliniques : taux sériques des polynucléaires neutrophiles (PNN), des lymphocytes, des ß-HCG, des plaquettes, de la CRP, de la kaliémie, du taux de prothrombine (TP), et de l’identification microbiologique.

Pour affiner l’analyse des facteurs de risque de gravité de ces pneumopathies, nous avons choisi d’étudier un sous-groupe parmi les dossiers revus, composés des formes graves (FG) et les autres (FNG). Les FG ont été définies par un taux de saturation (artérielle ou pulsée) en air ambiant inférieur ou égal à 90%.Les variables étudiées ont été les mêmes pour ce sous-groupe (groupe 1). Elles ont ensuite été comparées aux variables des FNG (groupe 2).Les données ont été saisies au moyen du logiciel EXCEL et analysées au moyen du module Analysis du logiciel EPINFO version

LES PNEUMONIES BACTÉRIENNES COMMUNAUTAIRES AIGUËS SURVENUES LORS DE L’ÉPIDÉMIE DE GRIPPE A/H1N1v EN NOUVELLE-CALÉDONIE : Étude de cas selon la sévérité initiale. Sophie Birolleau a(1), Sylvie Laumond b(2),

1 : Service de pneumologie, CHT Gaston Bourret, Nouméa2 : DASS, Service d’Epidémiologie et de Santé Publique, Nouvelle Calédonie

Mots-clés : Grippe A/H1N1v, pneumonies de surinfection bactériennes ;

virale causée par un virus grippal nouvellement muté a été décrite dans ses formes graves, et même mortelles. Mais aucune étude n’a étudiée de façon spécifique les cas de surinfections bactériennes parenchymateuses survenues sur ce terrain d’infection grippale.La Nouvelle-Calédonie a elle aussi été concernée par cette pandémie. De nombreux cas de grippe décompensant des insuffisances respiratoires chroniques ont été hospitalisés dans le service de pneumologie, mais aussi de nombreuses pneumopathies infectieuses bactériennes de surinfection.Ces cas ont été revus afin de chercher à en décrire les facteurs de risque, cliniques et paracliniques, de manière générale en premier lieu, puis selon la gravité clinique initiale.



604fr. Les variables qualitatives ont été comparées entre les deux groupes de cas (FG et FNG) moyen du chi2de Pearson, les variables quantitatives au moyen du t de student, avec un seuil alpha de risque d’erreur de 1ère espèce égal à 5%.

Quarante-sept cas ont été retenus, répartis en 9 cas confirmés (PCR positive pour le virus) et 38 cas suspects et en 9 cas graves et 38 cas non graves.

1 - Age : l’âge était en moyenne de 44 ans. 15% des patients avaient 70 ans et plus. 25% avaient moins de 30 ans. Dans le groupe 1, l’âge moyen était de 57 ans. Dans le groupe 2, l’âge moyen était de 41 ans. Cette différence est significative (p = 0.01).

2 - Sexe : en globalité, il y avait 51% d’hommes (H) et 49% de femmes (F). Dans le groupe 1, il y avait 67% d’H et 33% de F. Dans le groupe 2, il y avait 45% d’H et 55% de F. Cette différence n’était pas significative.

3 - Origine ethnique : parmi les patients hospitalisés, un patient était d’origine métropolitaine, quatre d’origine indonésienne. Tous les autres patients étaient d’origine mélanésienne ou polynésienne. Cette variable ayant d’emblée une répartition très caricaturale, elle n’a pas été retenue pour l’étude des sous-groupes.

(voir tableau 2)

59,5% des patients étudiés étaient fumeurs (actifs ou sevrés). Et parmi eux, 48% étaient tabagiques actifs non sevrés. 40,5% n’avaient jamais fumé de manière active. Dans le groupe 1, on a trouvé 75% de fumeurs et 25% de non-fumeurs. Dans le groupe 2, on a trouvé 55,9% de fumeurs et 44,1% de non-fumeurs. Cette différence n’était pas significative.

2 - Co-morbidités : 36% des patients n’avaient pas de co-morbidité connue. Parmi les 64% qui avaient au moins une co-morbidité connue : pour 31% d’entre eux, il s’agissait d’un terrain cardio-vasculaire ; pour 24% d’entre eux, il s’agissait d’un terrain respiratoire. Pour 38 % d’entre eux, il s’agissait d’une co-morbidité autre et surtout : obésité, ou diabète.Dans le groupe 1, 100% des patients présentaient au moins une co-morbidité. Dans le groupe 2, 57% des patients présentaient une comorbidité et 43 % n’avaient aucune morbidité. Cette différence était significative.

3 - Index de masse corporelle (IMC) : le taux moyen d’IMC était de 32. Dans le groupe 1, l’IMC moyen était de 41. Dans le groupe 2, l’IMC moyen était de 30. Cette différence n’était pas significative.

4 - Délai moyen observé entre le début des symptômes et la prise en charge hospitalière : en moyenne, ce délai était de six jours (j), avec des extrêmes allant de 0 à quinze j. Dans le groupe 1, le délai était de 3,8 j. Dans le groupe 2, le délai était de 5,3 j. Cette différence n’était pas significative.

5 - Spécifité de la prise en charge médicamenteuse pré-hospitalière : 29% des patients avaient reçu de l’oseltamivir prescrit par leur médecin généraliste. 67% des patients avaient reçu une antibiothérapie préalable. Parmi eux, 25% (n=3) d’entre eux n’avaient pas une antibiothérapie conforme aux recommandations en infectiologie.18% des patients étaient traités par corticothérapie, se répartissant en 9% de corticothérapie systémique et 9% de corticothérapie inhalée.Dans le groupe 1,75% des patients avaient reçu de l’oseltamivir, 75% avaient reçu une antibiothérapie et aucun n’avaient reçu de corticothérapie.Dans le groupe 2,30% (n=11) avaient reçu de l’oseltamivir, 35% (n=13) avaient reçu une antibiothérapie, et 22% (n=8) avaient reçu une corticothérapie.

6 - Saturation en air ambiant (SaO2 ou SpO2) : la saturation moyenne en AA était de 92% à l’arrivée. Dans le groupe 1, elle était de 81% et dans le groupe 2, de 94% (p <0.00006).

1 - Taux sérique de PNN : en moyenne, le taux de PNN était de 12 944 /mm3 ( écarts entre 1 100 et 38 600). Dans le groupe 1,

ce taux était de 16 525, et dans le groupe 2 de 12 170/mm3. Cette différence n’était pas significative.

2 - Taux sérique de lymphocytes : en moyenne, le taux des lymphocytes était de 1 361/mm3 (écarts entre 200 et 3600). Dans le groupe 1, le taux était de 1 437, et dans le groupe 2 de 1 345. Cette différence n’était pas significative.

aucun dosage de ß-HCG n’est revenu positif.

4 - Taux des plaquettes circulantes : le taux de plaquettes circulantes était en moyenne de 230 G/l (écarts entre 21 et 379). Dans le groupe 1, le taux était de 259 et dans le groupe 2, de 218. Cette différence n’était pas significative.

5 - Kaliémie : en moyenne, la kaliémie était à 3,5 mmol/l. Dans le groupe 1, elle était de 3,7 et dans le groupe 2, de 3,5. Cette différence n’était pas significative.

6 - Taux sérique de la CRP : en moyenne, le taux de CRP mesuré était de 208 mg/l., avec des écarts entre 46 et 659. Dans le groupe 1, le taux moyen était de 192 et dans le groupe 2, il était de 211. Cette différence n’était pas significative.

Total (n=47)

FG (n=9)

FNG (n=38)

Test

Age (ans) 44 57 41 p = 0.01

Sexe

Hommes 51% 67% 45% ns

Femmes 49% 33% 55%

Origine Non pertinent

Métropole 1%

Autres 99%

Total FG FNG Test

Tabagisme

Oui59,5% (n=25)

75% (n=6)

55,.9% (n=19)

ns

Non40.5 % (n=17)

25 % (n=2)

44.1 % (n=15)

Co-morbidités

Oui64%

(n=29)100% (n=6)

57% (n=21)

P=0.01

Non36%

(n=16)0%

43% (n=16)

IMC moyen32

(n=23)41

(n=4)30

(n=19)ns

Délai moyen entre le début des symptômes et la prise en charge hospitalière (en j)

5 (n=38)

3,8 (n=6)

5,3 (n=32)

ns

Spécificité de la prise en charge médicamenteuse préhospitalière

Oseltamivir29%

(n=13)25% (n=2)

30% (n=11)

ns

Antibiothérapie33%

(n=15)25% (n=2)

35% (n=13)

Saturation moyenne en AA

92% 81% 94%P=

0.00006

Tableau 1. Données socio-démographiques

Tableau 2. Données cliniques



7 - TP : la valeur moyenne du TP était de 81% (écarts entre 45 et 100%). Dans le groupe 1, il était de 83% et dans le groupe 2, de 81%. Cette différence n’était pas significative.

8 - Documentation microbiologique : les bactéries identifiées ont été : S. pneumoniae (n=8), H. influenzae (n=6), A. baumanii (n=2), B. catarrhalis (n=1), E.coli (n=1), S.gp pyogenes (n=1) et P. aeruginosa (n=1).

Les principales limites de cette étude sont la faible taille de l’échantillon décrit, et l’absence de preuve formelle pour la majorité des cas d’une infection virale à H1N1v.Quelques données sont manquantes dans les dossiers revus, ce qui limite encore plus la puissance statistique de l’étude.Une des autres limites est l’inconnue concernant le nombre exact de cas de grippe A/H1N1v dans la population générale. En raison des recommandations de l’OMS(3), et également du coût de détection du virus par PCR, les autorités sanitaires de Nouvelle-Calédonie ont recommandé aux médecins cliniciens ayant en charge les patients grippés de ne plus réaliser les tests diagnostiques. D’autre part, la grippe n’étant pas à déclaration obligatoire, les chiffres des patients atteints de grippe sont des évaluations basées notamment sur les arrêts de travail, ou les patients vus en consultation de médecine de dispensaire.

Le 11 juin 2009, quelques jours après le début de l’hiver austral, l’OMS déclarait l’état de pandémie à virus influenzae A/H1N1v. Le 26 juin 2009, à son tour, la Nouvelle-Calédonie est déclarée par les Autorités Sanitaires en état d’épidémie grippale. Durant les huit semaines d’épidémie, de nombreux cas de grippe, s’accompagnant de formes compliquées ou non, ont été

recensés. Parmi les formes plus sévères, nécessitant une prise en charge hospitalière, certaines ont été admises dans le service de pneumologie du CHT G. Bourret pour surinfection bactérienne.Nous avons ainsi inclus 47 cas de patients ayant présenté au décours d’une grippe A suspectée ou confirmée une surinfection bactérienne communautaire aiguë (PFLA). Dans un premier temps, nous avons décrit tous les cas, puis fait une étude de sous-groupes pour mieux cerner les facteurs de risque des FG.

en moyenne, les patients hospitalisés étaient âgés de 44 ans, ce qui est nettement plus élevé que l’âge moyen de la population générale qui est de 30 ans. Cependant, nous ne pouvons tirer aucune conclusion de cette comparaison puisque par choix, notre étude n’a pas concerné les enfants.

En comparaison avec les études publiées sur la grippe A / H1N1v ayant pour sujets les patients adultes, comme celle publiée par Venkata C et al.(4), l’âge moyen est similaire (44 vs 46,9).Pour les patients atteints de forme grave, l’âge moyen était plus élevé (57 vs 41 ans). Dans la méta-analyse réalisée par Jaber et col.(5) portant sur les cas de grippe (confirmée, probable ou suspecte) ayant nécessité une hospitalisation en réanimation, l’âge se situait entre 29 et 44 ans. Mais cette méta-analyse a inclus des études intéressant les enfants.

dans la totalité de la population étudiée, le rapport H/F est celui de la population générale. Mais, dans le groupe 1, on note une tendance à une plus grande représentation des hommes, sans que cela ne soit significatif.

, il a été observé une nette prédominance de patients mélanésiens ou polynésiens, originaires donc de la Région du Pacifique Sud. Un seul patient d’origine métropolitaine a présenté une PFLA de surcroît une FG, mais il avait plus de 3 co-morbidités (obésité, terrain cardio-vasculaire, terrain respiratoire et diabète). Les quatre autres patients qui n’étaient ni mélanésiens, ni polynésiens étaient indonésiens, et donc originaires de la Région Pacifique Nord. Cette répartition n’est pas celle de la population vivant en Nouvelle-Calédonie où les habitants d’origine mélanésienne représentent

44% de la population et les habitants d’origine polynésienne représentent 9% de la population générale. Il y a donc une nette sur-représentation des populations originaires du Pacifique Sud. En ce qui concerne les Indonésiens, ils représentent 2,5% de la population. Ils sont donc eux aussi proportionnellement nettement sur-représentés dans la population étudiée. Cette répartition ne s’explique par aucun critère évident : il ne s’agit pas d’une différence de catégorie socio-professionnelle, ni d’une différence d’accès aux soins. Au moment du début de la pandémie en Nouvelle-Calédonie, le traitement antiviral était distribué de façon gratuite sans distinction à toute personne présentant des symptômes compatibles. Le vaccin n’était pas disponible au plan mondial : donc, aucun habitant de Nouvelle-Calédonie n’a été vacciné avant la vague épidémique. Le statut immunitaire semblait donc le même pour tous les habitants de Nouvelle-Calédonie.

Cette différence a également été rapportée par Nguyen et col.(6) dans une étude réalisée aux Royaumes-Unis où il a noté une sur-représentation des patients « de couleur » (« non-white patients »). S’agit-il d’un différence de réponse immunitaire ? S’agit-il d’une différence de comportement à risque, tel que le tabagisme ou un autre facteur de risque ? Les patients ont-il recours à des médications indigènes favorisant au final l’infection ?

: la proportion des fumeurs présentant une pneumonie bactérienne de surinfection est supérieure à celle observée dans la population générale (59,5% vs 47%). Le tabagisme actif peut être suspecté comme étant un facteur favorisant la surinfection. Cette proportion augmente encore plus parmi les patients atteints de FG (75%). Le tabagisme actif paraît associé non seulement à la survenue de la surinfection, mais aussi à sa gravité.

Cette notion est connue et publiée de longue date, comme par exemple par Almirall et col. en 1999(7). Mais il existe de nombreuses autres études retrouvant ce résultat.

retrouvées chez les patients : 2/3 des patients souffraient d’au moins une co-morbidité. Et de manière encore plus marquée pour les cas graves de surinfection où 100% des FG sont survenues chez des patients ayant au moins une co-morbidité.

total FG FNG Test

PNN (/mm3)12944 (n=45)

16525 (n=8)

12170 (n=37)

ns

Lymphocytes(/mm3)

1362 (n=45)

1437 (n=8)

1345 (n=37)

ns

Plaquettes (G/l)226

(n=45)259

(n=8)218

(n=37)ns

CRP (mg/l)208

(n=45) 192

(n=8)211

(n=37)ns

Kaliémie (mmol/l)

3.5 (n=39)

3.7 (n=6)

3.5 (n=33)

ns

TP (%)81

(n=38)83

(n=7)81

(n=31)ns

Tableau 3. Données biologiques



Dans la série publiée par NGUYEN et col.(6), 45% des patients présentaient au moins une co-morbidité. La surinfection bactérienne est donc possiblement favorisée par la présence de co-morbidités respiratoires, cardio-vasculaires ou métaboliques. Dans la méta-analyse de Jaber et col.(5), la présence de co-morbidités était noté chez 2 à 56% des patients selon les séries et consistaient en pathologies respiratoires chroniques.

l’IMC : l’IMC moyen était de 32, ce qui place la population étudiée dans la catégorie obèse. Pour les FG, le surpoids était encore plus marqué, en moyenne à 41,5 contre 30 pour les FNG.

La gravité des pneumopathies était donc bien liée en partie à ce facteur de risque.

La surcharge pondérale a été également retrouvée comme facteur favorisant des formes graves dans d’autres études(4, 6), mais pas dans la méta-analyse de Jaber S et col.(5).

en charge hospitalière par rapport aux premiers symptômes : aucune différence n’est retrouvée entre les deux groupes. D’une manière générale, le délai est assez bref, de 6 jours en moyenne.

charge préhospitalière : les différences observées dans la prise en charge médicamenteuse avant l’hospitalisation ne sont pas significatives statistiquement. On peut y voir des tendances : un traitement antiviral adapté prescrit dans les heures ou les jours précédant l’hospitalisation était plus souvent associé à une FNG. Il existait une différence aussi pour l’antibiothérapie reçue par seulement 25% des patients ayant une FG.

Ces données vont dans le sens des résultats présentés dans la méta- analyse de Jaber et col.,(5) où le retard à l’instauration du traitement antirétroviral était associé à une surmorbidité et à une surmortalité.

biologiques : aucune différence n’a été observée entre les FG et les FNG.

Dans la série publiée par NGUYEN et col.(6), le taux de CRP à l’entrée était associé au risque de développer une forme sévère. Dans la méta-analyse de Jaber et col.(5), c’est le taux de LDH qui était élevé.

microbiologique : possible dans 20 cas, soit dans 42% des cas, ce qui constitue un résultat classique par rapport aux résultats publiés dans la littérature sur la documentation microbiologique des PFLA communautaires. La flore mise en évidence est classique pour une surinfection de grippe avec une large prédominance de S.pneumoniae et d’H.influenzae. Quelques germes plus rares ont été retrouvés, comme A.baumanii et P.aeruginosa chez les patients porteurs de maladies respiratoires chroniques. La différence notable par rapport aux données habituelles est l’absence d’isolement de S.aureus.

Une étude réalisée en 2009 sur 10 624 isolats à la recherche de l’identification des bactéries surinfectant les grippes a montré que S.aureus (14,7% des cas) était plus fréquemment retrouvé que S.pneumoniae (10,2% des cas)(8). Ceci serait expliqué par certains auteurs qui ont décrit des mécanismes d’internalisation du S.aureus à l’intérieur des pneumocytes induits par le virus H1N1 lui-même(9). Certains auteurs préconisaient même d’emblée une antibiothérapie à visée antistaphyloccoccique et antipneumo coccique en cas de surinfection bactérienne(10).

En 2007, à Nouméa, une étude prospective de la microbiologie des pneumonies bactériennes communautaires hospitalisées avait été réalisée(11). 137 cas avaient été collectés, avec un pic pendant la période hivernale en rapport avec l’existence d’une épidémie grippale saisonnière. En période hivernale, la coexistence virus – bactérie

était retrouvé dans 22,6% des cas. Dans cette étude, le S.pneumoniae était le germe le plus fréquemment retrouvé. Et là aussi, il n’avait pas été isolé de S.aureus. S’agit-il d’une particularité locale ?

Dans l’étude des pneumonies ayant surinfecté les grippes au cours de l’épidémie A/H1N1v survenue en 2009, nous avons retrouvé des données semblables à celles de la littérature : pathologie touchant préférentiellement les sujets jeunes, obèses, fumeurs et avec co-morbidités.Une étude de sous-groupes distinguant FG et FNG de ces pneumopathies a été faite.Les facteurs de risque pour développer une FG était le sexe masculin, une surcharge pondérale plus marquée, un tabagisme actif non sevré, un âge plus avancé, la présence systématique de co-morbidités et, dans une moindre mesure l’absence de prise en charge médicamenteuse préhospitalière. Quelques particularités se dégagent de notre étude : la très forte proportion de patients mélanésiens ou polynésiens, l’absence de surinfection à S.aureus. Ces deux particularités sont corroborées par une étude anglaise et néo-calédonienne. Ces résultats bien qu’inexpliqués ne sont donc pas isolés.C’est pourquoi, nous proposons d’être très attentifs à la vaccination antigrippale annuel-le et antipneumococcique tous les 3 à 5 ans pour les personnes obèses ou atteintes de co-morbidités ou fumeuses ou âgées, plus particulièrement lorsqu’elles sont d’origine mélanésienne ou polynésienne. Nous insistons aussi pour une prise en charge médicamenteuse précoce des grippes et des surinfections bactériennes.

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Les maladies transmises par les moustiques demeurent à l’aube du XXIème siècle parmi les plus grands fléaux auxquels l’humanité se trouve confrontée. Par rapport à la plupart des pays tropicaux et subtropicaux, la Nouvelle-Calédonie bénéficie d’une situation privilégiée, étant épargnée par le paludisme du fait de l’absence de moustiques du genre Anopheles. En revanche, la dengue y est connue depuis les années 188016 et reste à l’heure actuelle l’un des principaux problèmes de santé publique22.

Le seul vecteur décrit dans le pays jusqu’à présent est le moustique Aedes aegypti17, 6, et en l’absence de vaccin et de traitement antiviral, c’est sur le contrôle des populations de cet insecte que repose

la lutte contre la maladie4. Cette lutte est organisée autour de deux axes principaux : i) l’élimination des gîtes larvaires, en partie grâce à la participation des membres de la collectivité, ii) la nébulisation spatiale d’insecticides destinés à la destruction des vecteurs adultes, lors de l’apparition de cas avérés. Des progrès significatifs ont été réalisés en ce qui concerne le premier axe, mais l’efficacité du deuxième, déjà sujette à des controverses sur les effets secondaires des insecticides, est menacée par l’apparition de populations de vecteurs résistants aux molécules utilisées (rapport technique IPNC, 2009), avec pour résultat la persistance des épidémies. La recherche de solutions complémentaires ou alternatives devient une priorité qui rejoint les préoccupations internationales sur ce sujet crucial27, 13.

Un dispositif basé sur l’idée que des poissons prédateurs dans des bacs mis à la disposition des moustiques femelles gravides puissent, en consommant les larves issues de ces femelles, suffire à réduire l’ensemble de la population de vecteurs est actuellement proposé au public en Nouvelle-Calédonie. Une telle option peut paraître à la fois novatrice, ingénieuse et respectueuse de l’environnement. Cette note a pour objet d’expliquer que les choses ne sont pas aussi simples.

Les bacs dont il est question sont des récipients de couleur noire contenant entre 30 et 50 litres d’eau, dans laquelle sont placés comme éléments essentiels des végétaux en décomposition et des poissons appartenant à l’espèce Poecilia reticulata.

Le postulat est que les œufs pondus dans ces récipients par les femelles Ae. aegypti donneraient naissance à des larves qui, dévorées par les poissons, n’atteindraient pas le stade de moustiques adultes et qu’il s’en suivrait une diminution, puis une extinction des populations de vecteurs de la zone.

Il existe de par le monde environ 300 espèces de poissons larvivores reconnus et leur utilisation dans la lutte anti-moustiques est connue de très longue date. Dans la plupart des cas, il s’agit de lutter contre les anophèles vecteurs du paludisme23. Différentes espèces on été mises à contribution dans des programmes de lutte contre la dengue 25. Parmi celles-ci, P. reticulata est l’une de celles dont les performances en matière de consommation de larves sont bonnes, sans toutefois être parmi les plus intéressantes14. Cette espèce a été utilisée dans de nombreux

Note sur l’utilisation de bacs contenant des poissons prédateurs de larves en vue du contrôle du moustique vecteur de la dengue Aedes aegypti en Nouvelle-Calédonie

Laurent Guillaumot - Laboratoire d’Entomologie MédicaleInstitut Pasteur de Nouvelle-Calédonie,9-11 Avenue Paul Doumer - BP 61 98845 NOUMEA CEDEX, [email protected]

Femelle Ae.aegypti émergeant de sa nymphe - Oeufs et Larves d’Ae.aegypti - Photos de l’auteur

Le poisson million Poecilia reticulata - Photo Wibowo Djatmiko



programmes de lutte anti-vectorielle avec des résultats généralement positifs, mais il s’agissait dans tous les cas de prévenir, par l’introduction des poissons, l’infestation par les moustiques de gîtes larvaires permanents préexistants - tels des citernes ou des jarres destinées au stockage d’eau à usage domestique - tandis que simultanément des campagnes vigoureuses visaient à l’élimination des gîtes temporaires3, 7, 8.

Une autre condition à remplir pour que le dispositif puisse avoir une pérennité suffisante est que les poissons survivent de façon autonome dans cet environnement particulier sans apport de nourriture et sans devoir recourir à un dispositif d’oxygénation de l’eau. Sur ce point encore, le poisson P.reticulata semble convenir. Nous avons pu constater que ces poissons se renouvellent à l’intérieur du bac sans qu’il soit nécessaire de leur apporter d’autre soin qu’un réapprovisionnement en eau durant la saison sèche, ceci indépendamment de la présence ou non

d’un végétal vivant et durant plusieurs mois. Ces observations sont corroborées par divers auteurs mentionnant les capacités de cette espèce à supporter des conditions sévères de pollution et de charge en matière organique2.

En tout état de cause, le processus décrit plus haut ne pourrait avoir des chances de succès qu’à la condition que les mousti-ques ciblés pondent effectivement dans les bacs et n’en soient pas dissuadés par la présence des poissons. Or, les choses se passent effectivement ainsi au laboratoire, mais strictement dans le cas où sont mis en présence les moustiques Ae. aegypti et les poissons P. reticulata. En revanche, la ponte des mêmes Ae. aegypti est inhibée par la présence d’un autre poisson larvivo-re : Betta splendens 15. De même, la ponte des moustiques Ae. taeniorhynchus est fortement réduite par la présence de pois-sons20. Enfin, des observations compara-bles ont été faites chez Culex pipiens dont les pontes sont trois fois plus abondantes lorsqu’aucun poisson n’est présent. Les paramètres permettant à la proie d’éviter le prédateur sont alors d’ordre tactile, visuel ou chimique10.

Par ailleurs, le postulat de départ suppose que les pièges soient suffisamment attractifs pour que les moustiques visés y déposent la majorité de leurs œufs, sinon tous leurs œufs, délaissant tous les autres gîtes. Or, il a été prouvé le contraire par maintes études. Les femelles Ae. aegypti pondent de manière fractionnée et dépensent un temps et une énergie considérable pour disséminer leurs œufs au maximum, assurant ainsi les meilleures chances de survie de l’espèce dans des gîtes soumis à toutes sortes d’aléas tels qu’assèchement prématuré, destruction, présence de prédateurs ou d’agents entomo-pathogènes5, 19, 23.

On pourrait penser que les milliers de moustiques dévorés au stade immature par les poissons des bacs sont autant d’individus qui, autrement, seraient arrivés au stade adulte ; et qu’il en résulte donc une diminution graduelle de la population de moustique menant à terme à leur élimination totale. Mais, il n’en est rien. Étant donné les immenses capacités de ponte de ces insectes, un surplus d’œufs est toujours détruit de diverses façons : ponte dans des récipients où les chances d’éclosion sont réduites, surpopulation

conduisant à la disparition des larves les plus faibles, présence de prédateurs ou de pathogènes. Au final les bacs se comportent comme des écosystèmes parallèles où ont lieu une production et une destruction de larves qui, de toute façon, n’auraient eu aucune chance de survie. Ces bacs n’auront donc aucune incidence sur la population globale de vecteurs.

En d’autres termes, la densité de moustiques adultes dépend de la productivité des gîtes larvaires préexistants. Elle ne dépend pas du nombre d’œufs, pondus largement en excès par rapport à la productivité potentielle des gîtes du secteur, laquelle demeurera inchangée2.

Un moyen de remédier à cet inconvénient serait d’éliminer tous les gîtes alterna-tifs. Étant entendu qu’en cas de succès, aucun moustique n’étant plus produit, les bacs demeureraient inutiles.

Ce qui précède a été démontré à plusieurs reprises lorsqu’au cours d’enquêtes entomologiques dans les quartiers du « Grand Nouméa », des gîtes larvaires hébergeant parfois plusieurs centaines de larves ont été relevés aux abords de maisons dont les propriétaires entretenaient des aquariums, bassins ou bacs tels que ceux décrits ci-dessus, garnis de poissons d’espèces diverses y-compris P. reticulata (données de terrain du Réseau de Surveillance Entomologique de la dengue en Nouvelle-Calédonie).

Les éléments ci-dessus ne se rapportent qu’à Ae. aegypti,,espèce en principe visée par le dispositif. Les autres moustiques - dont les gîtes habituels ne sont pas des récipients d’origine anthropique - pourront probablement pour certains d’entre eux, pondre occasionnellement dans les bacs (par ex. C. quinquefasciatus), mais cela restera anecdotique. Si ces moustiques sont présents, c’est qu’ils ont à leur disposition des gîtes productifs ailleurs, et ils continueront à les fréquenter majoritairement (21; Lagneau C. Communication pers.).

Il serait possible éventuellement de laisser à ce dispositif le bénéfice du doute, mais ce n’est pas possible. Plusieurs menaces pourraient résulter de la diffusion à grande échelle de ces bacs et de leurs occupants.

Exemples de gîtes larvaires : avec ou sans bac à poissons à côté, ils seront utilisés par la femelle d’Ae aegypti - Photos de l’auteur



Tout d’abord, il difficile d’imaginer que des centaines de bacs de ce type puissent être disséminés dans les habitations d’une zone urbaine sans que les poissons ne finissent par disparaître dans une certaine proportion d’entre eux, que ce soit par assèchement provisoire, contamination par un produit chimique (par ex. insecticide à usage horticole), pollution excessive ou toute autre raison. Si le propriétaire du terrain ne réagit pas rapidement, ces bacs vont en quelques jours se transformer en gîtes larvaires extrêmement productifs, allant ainsi à l’encontre du but recherché. Ce risque augmentera proportionnellement au nombre de bacs « en service ».

Ensuite, on n’éliminera pas totalement le risque que certaines personnes s’imaginant que le bac élimine tous les moustiques sans qu’il soit besoin d’agir par ailleurs, se trouvent ainsi démobilisés quant à la surveillance et l’élimination des autres gîtes larvaires. De plus, le message de prévention est très clair : il préconise d’éliminer au maximum les récipients contenant de l’eau, et non pas d’en rajouter, même s’ils sont improductifs tant que les poissons restent en vie.

Enfin, et c’est là probablement l’incon- vénient rédhibitoire de ce dispositif, il est inacceptable d’encourager la diffusion du poisson P. reticulata, espèce exotique envahissante reconnue au niveau mondial (sauf dans son aire de distribution naturelle) et au niveau local où la vente, détention, cession à titre gratuit, et en général la dissémination de quelque façon que ce soit, sont interdits1. En marge de l’aspect légal du statut de cette espèce en Nouvelle-Calédonie, force est de reconnaître que l’engouement pour les prédateurs « auxiliaires » en général, et pour les poissons prédateurs de larves en particulier, a fortement diminué depuis qu’ont été constatées les conséquences dévastatrices mal anticipées d’introductions peu préparées. La principale cible des critiques est un autre poisson prédateur de larves de la famille des Poeciliidae, Gambusia affinis12 ; mais P. reticulata est loin d’en être exempt11. Un des principaux reproches fait aux poissons prédateurs de larves est précisément d’avoir, en occupant la même niche écologique, éliminé largement les espèces locales homologues, avant de provoquer des dégâts considérables sur d’autres espèces de poissons, de

batraciens et d’invertébrés aquatiques dont ces poissons se nourrissent ou qu’ils attaquent plus encore que les larves de moustiques. Certes P. reticulata est d’ores et déjà établi dans une grande partie du réseau hydrologique de Nouvelle-Calédonie. Mais ce n’est pas parce que le mal est en partie fait qu’il faut le cautionner, et on peut espérer qu’il reste quelque chose à sauver des écosystèmes néo-calédoniens si particuliers.

Au final, le dispositif faisant l’objet de cette note apparaît sous un jour bien différent de l’aspect sous lequel il était considéré dans l’introduction. Il ne s’agit pas d’une nouveauté. En effet des centaines de pièges de toutes sortes ont été conçus par les entomologistes depuis des décennies. Les seuls pièges à moustiques font l’objet d’un livre de près de mille cinq cent pages21. Mais l’immense majorité n’est pas assez efficace pour être utilisée dans le cadre de la lutte anti-vectorielle et sert à l’échantillonnage dans le cadre de programmes de surveillance. Une exception notable est constituée par

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les moustiquaires imprégnées d’insecticide (fonctionnant comme un piège appâté par le dormeur) qui sont maintenant largement utilisées dans les programmes nationaux de lutte contre le paludisme2. Les bacs dont il est question ici sont en fait une version légèrement différente du piège à femelles gravides de type CDC18, avec la différence que ce dernier, sans poisson mais muni d’un système d’aspiration et d’une nasse, capture les femelles adultes et ne les laisse pas repartir pour aller pondre plus loin. Une version de ces bacs et des poissons pratiquement similaire a tout de même fait l’objet d’une publication24. Toutefois, l’auteur que nous avons contacté reconnaît qu’il ne s’agit que d’une suggestion qui n’a pas été vraiment approfondie et il recommande de n’utiliser ce système qu’après validation. Du reste, le Costa Rica où il travaille est dans la zone d’origine de P. reticulata et la problématique est donc sensiblement différente. Il ne s’agit pas non plus d’un système qui peut fonctionner. Pour que ce type de piège soit efficace, il faudrait que les femelles soient retenues ou tuées avant de pouvoir repartir. Alors seulement l’impact sur la population de vecteurs serait positif.Les risques de voir une partie des bacs devenir des gîtes réels sont à prendre au

sérieux, en plus du risque de confusion auprès du public et de la démobilisation que cela pourrait entraîner vis-à-vis de la lutte contre les gîtes larvaires préexistants.

Enfin, il n’est pas possible de le reconnaître comme un système respectueux de l’environnement. On a vu que l’espèce de poisson mise en œuvre a déjà provoqué des dégâts probablement irréparables sur les écosystèmes locaux. Il serait peut-être possible de remplacer cette espèce par une autre, encore faudrait-il s’assurer que le candidat alternatif n’inhibe pas non plus la ponte des moustiques, et qu’il est capable de résister aussi bien dans l’environnement du bac. Pour l’ensemble de ces raisons, il nous apparaît tout à fait contre-indiqué de recommander ce type de dispositif pour la lutte contre le moustique Ae. aegypti en Nouvelle-Calédonie.

Je remercie Suzanne Chanteau, directrice de l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie, pour son soutien scientifique et institutionnel. Je remercie également les entomologistes médicaux suivants, experts internationaux des moustiques, qui par leurs connaissances

et leurs conseils avisés, m’ont conforté dans mon analyse du dossier des bacs à poissons prédateurs de larves de moustiques :- Pierre Carnevale, directeur de recherche

émérite, expert OMS « Vector Biology Control », expert « International Health Regulations » et expert AFSSAPS « Biocides »

- Christophe Lagneau, directeur recherche et développement, EID Méditerranée, Montpellier, France

- Vincent Robert, directeur de recherche IRD, unité Maladies Infectieuses et Vecteurs : Ecologie, Génétique, Evolution et Contrôle, Montpellier, France.

- Catherine Bourgouin, responsable du Centre de Production et d’Infections des Anophèles (CEPIA), Institut Pasteur, Paris, France.

- Paul Reiter, responsable de l’unité de recherche « Insectes et Maladies Infectieuses », Institut Pasteur, Paris, France

Mes remerciements vont également à Hervé Jourdan et Edouard Bourguet (IRD, Nouméa, Nouvelle-Calédonie), Christian Mille et Thomas Hüe (Institut Agronomique Calédonien, Nouvelle-Calédonie), et Jean Paul Grangeon (DASS Nouvelle-Calédonie) qui ont accepté de relire le manuscrit.

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Agence sanitaire & sociale en Nouvelle-Calédonie

Dans le cadre des actions de prévention et de promotion de la santé, divers programmes sont mis en œuvre pour la Nouvelle-Calédonie par l’Agence Sanitaire et Sociale (ASS-NC).

propres à la Nouvelle-Calédonie et des travaux de différents groupes de professionnels des

Le Programme Diabète arrivant à échéance fin 2010, l’ASS-NC a souhaité faire réaliser une

mandatée pour ce faire et a conduit cette évaluation ici au cours de la seconde quinzaine de novembre 2010.

Le Programme 2006-2010 était initialement décliné en 5 objectifs généraux :

1. Prévenir le diabète par le développement d’une politique nutritionnelle et une incitation à l’activité physique (diminuer la prévalence du diabète en infléchissant la courbe de l’obésité) ;

2. Renforcer le dépistage du diabète (assurer un diagnostic précoce, une prise en charge au plus tôt afin de diminuer les complications invalidantes) ;

3. Garantir à tous les diabétiques la qua-lité des soins, a) Améliorer l’éducation diabétique pour prévenir les complica-tions ; b) Mettre en place une prise en charge diététique pour les diabétiques en difficulté en Nouvelle-Calédonie ; c) Faciliter le suivi des diabétiques par les praticiens de terrain en leur propo-sant des outils adaptés à la probléma-tique de la maladie ; d) Améliorer et simplifier la prise en charge hospitalière du diabète (CHT et CHN) ; e) Dépister et traiter plus précocement par laser la rétinopathie diabétique afin d’éviter les complications ophtalmologiques évita-bles (cécité) ; f) Diminuer de 50% en 5 ans le nombre d’amputations au niveau des membres inférieurs ; g) Dépistage et traitement systématiques du diabète gestationnel afin de diminuer les com-plications obstétricales et néonatales du diabète gestationnel ;

4. Améliorer l’organisation des soins (apporter une réponse adaptée à la spécificité et au caractère multidisciplinaire de la prise en charge du diabète en apportant à proximité du diabétique les moyens nécessaires à sa prise en charge (éducation, diététique, podologie, …) ;

5. Aider les diabétiques à être acteurs de leur santé (Responsabiliser les diabétiques dans la gestion de leur maladie).

Ces objectifs généraux ont été précisés en une série détaillée de mesures/actions à réaliser au cours des années 2006-2010. Chaque année, le comité de pilotage précisait ou recentrait les objectifs opérationnels à atteindre l’année suivante.La prévention de l’obésité a été exclue du Programme Diabète et elle constitue aujourd’hui un des éléments d’un programme à part entière : le Programme de prévention des pathologies de surcharge (PPS). Elaboré par l’ASS-NC, ce Programme est plus intersectoriel que le Programme Diabète.

Bien que des progrès importants aient été accomplis depuis les années 80, le pays reste à deux vitesses avec « une partie développée et une autre partie en voie de développement ».

Une forte concentration des popula-tions sur l’agglomération capitale.

Des évolutions démographiques avec un vieillissement notable.

Des inégalités économiques criantes caractéristiques des pays en dévelop-pement.

La recherche d’un équilibre entre le modèle « moderne » et les règles coutumières traditionnelles de la société Kanak.

La conception de la maladie chez les Océaniens reste « traditionnelle ».

Il existe une médecine traditionnelle très active, à laquelle toutes les populations océaniennes ont recours au moins dans les premiers temps de la maladie (elle traite les symptômes).

Les questions alimentaires ne relèvent pas nécessairement du champ de la santé.

CALÉDONIE

Depuis l’étude CALDIA conduite au début des années 1990 dans une population représentative de personnes des deux sexes, âgées de 30 à 59 ans, le diabète est une priorité de santé publique en Nouvelle-Calédonie. Ce statut se justifiait par les résultats obtenus qui faisaient état d’une prévalence estimée sur la base de dosages systématiques s’élevant à 8,9% de cette population (15,3% chez les populations d’origine polynésienne et 8,4% dans les populations mélanésiennes et européennes).

Au 31 décembre 2009, la CAFAT dénombrait 9 509 bénéficiaires concernés, soit un taux de prévalence de 3,8%. L’âge moyen des diabétiques était de 61 ans, le sex-ratio H/F était proche de 1 (49,6% d’hommes). 47% des patients bénéficiaient d’une prise en charge en Longue Maladie depuis plus de 5 ans.

Les données disponibles sur l’épidémio-logie du diabète en Nouvelle-Calédonie forment un puzzle avec des critères et des approches différentes.

La source principale de données sur le diabète connu repose aujourd’hui sur les

Évaluation externe du Programme Diabète 2006-2010Dr Dominique MEGRAOUA - Agence Sanitaire et Sociale de la Nouvelle-Calédonie



données issues de la CAFAT qui couvrent une large part de la population (75%) mais qui ne reflètent peut-être pas les particularismes des provinces Nord et Iles Loyauté. Le taux de prévalence du diabète connu est proche de 4% en 2009, donc inférieure à celui de la Métropole (4,4%). Ce taux est encore inférieur dans la Province Nord.

Toutefois, l’on observe un taux de croissance annuel élevé à la fois en nombre de personnes (+ 9% par an) et en taux de prévalence à structure démographique constante (+ 4,6%), supérieur à celui de la Métropole (4,0%), qui pourrait s’expliquer en partie par l’amélioration du dépistage ces dernières années et pour l’autre partie par une occidentalisation des modes de vie entraînant une progression de l’obésité.

La situation du diabète méconnu reste incertaine car les données disponibles sont en partie contradictoires. Dans l’étude CALDIA, le diabète méconnu représentait 56% de l’ensemble des cas de diabète. Les données du dépistage opportuniste organisé par l’ASS-NC restent difficilement interprétables au regard des effectifs et surtout elles concernent une population à risque élevé. Lors du dépistage conduit par l’Association des diabétiques, le diabète méconnu représentait 36% environ des cas de diabète connu. En métropole, environ 28% de l’ensemble des cas connus ou non de diabète seraient non traités pharmacologiquement (Etude ENNS 2006, INVS), ce qui laisse à penser que le taux de diabète méconnu demeure très supérieur en Nouvelle-Calédonie par rapport à la métropole.

Au final, ces éléments plaident pour une politique de prévention active du diabète, qu’il s’agisse de prévention primaire ou de dépistage.

LA EN NO

Cette enquête a été adressée à l’ensemble des médecins généralistes du territoire. Chacun de ces praticiens devait inclure 5 patients vus consécutivement pour un diabète lors de leur consultation. 48 médecins ont répondu à l’enquête et transmis des questionnaires relatifs à 226 patients. Ces derniers étaient âgés en moyenne de 61 ans et les hommes représentaient 5% des patients.

La majorité (96%) des patients présentait un diabète de type 2.

Au cours des douze derniers mois précédant l’enquête :

36% des patients ont eu 3 dosages d’HbA1c, 40% 2 dosages, 21% 1 dosage et 3% des patients n’ont pas eu de dosages d’HbA1c ;

Les dosages du cholestérol et de la créatinine ont été effectués respective-ment pour 83% et 94% des patients ;

3 patients sur 4 (77%) ont bénéficié d’un examen du fond d’œil ;

Une éducation thérapeutique (quels que soient son contenu et la nature du professionnel en charge de cette édu-cation) a été dispensée à la moitié des patients ;

1 patient sur 4 (26%) a bénéficié d’une consultation diététique ;

Enfin, des soins podologiques ont été dispensés à 16% des patients.

Le niveau d’information des patients sur le diabète a été estimé par les médecins généralistes interrogés « très bon ou bon » pour 51% des patients (respectivement 11% et 40%) et « faible » pour 11% des patients. Ces mêmes médecins devaient se prononcer sur la qualité du suivi de leurs recommandations par leurs patients. Les thématiques étaient les suivantes :

La gestion des médicaments : le suivi des recommandations était jugé très bon ou bon dans la majorité des cas (84%) ;

L’adaptation de l’alimentation : le suivi était jugé plutôt mauvais pour 41% des patients et très mauvais pour 12% des patients ;

La pratique d’une activité physique : le suivi était jugé mauvais ou très mauvais pour 58% des patients ;

La surveillance de son diabète : la surveillance était jugée bonne ou très bonne pour 64% des patients.

Un échantillon aléatoire de 156 fiches de suivi a été analysé. À la date du bilan, les patients diabétiques (tous de type 2) étaient âgés en moyenne de 62,6 ans, les hommes représentaient 52,3% des patients.Selon les déclarations des médecins en charge du suivi du diabète, les pourcentages de patients ayant eu, au cours des douze derniers mois, les quatre dosages biologiques recommandés sont

élevés Figure 1 : Proportion de patients ayant bénéficié des actes recommandés : 94,9% pour l’HbA1c, 89,7% pour la créatininémie, 89,1% pour les lipides, 69,2% pour la microalbuminurie (Figure 1). Les examens cliniques sont un peu moins fréquemment réalisés : 61,5% des patients ont eu un ECG, 57,1% un fond d’œil et 76,3% un examen des pieds. L’examen simultané du suivi des recommandations annuelles fait apparaître que seul un patient sur quatre (27,5%) a bénéficié de tous les éléments de ce suivi (Tableau 1).

Ces résultats sont assez comparables voire légèrement meilleurs que ceux observés en métropole (à partir des bases de remboursement) : dans l’étude ENTRED 2007, sur une année, 44% des patients avaient bénéficié de trois dosages d’HbA1c, 90% d’au moins un dosage d’HbA1c, 76% d’une mesure de lipides sériques, 83% d’un dosage de la créatininémie, 44% d’une recherche d’albuminurie, 50% d’une consultation ophtalmologique.

Ils correspondent toutefois ici à des données déclarées par les médecins et

EffectifPourcentage

de patients ayant cumulé les actes

Ensemble de la population 156 100%

Population ayant bénéficié d’un

dosage d’HbA1c148 94,9%

Et d’un dosage de la créatininémie 137 87,8%

Et d’un dosage des lipides 132 84,6%

Et d’un examen des pieds 105 67,3%

Et d’une recherche de microalbuminurie 86 55,1%

Et d’un ECG 60 38,5%

Et d’un fond d’œil 43 27,6%

Figure 1 : Proportion de patients ayant bénéficié des actes recommandés

Tableau 1 : Analyse du respect simultané des recommandations de suivi



donc sans doute à une vision légèrement idéalisée de la réalité.

D’après les données de remboursement, en 2009 un patient sur deux (53,1%) a bénéficié d’au moins une consultation chez un cardiologue, ce taux est stable sur les cinq années. Pour autant, la proportion de patients ayant bénéficié d’un électrocardiogramme a augmenté de 20 points entre 2005 et 2009 (47,3% versus 27,5%). Le taux de réalisation d’une épreuve d’effort est également en hausse (25,3% versus 20,1%). En revanche, le suivi ophtalmologique, observés pour 55,6% des patients en 2005, a régressé de 14 points et la réalisation de fond d’œil a suivi la même tendance (43,5% en 2005 et 33,1% en 2009).

Enfin, le pourcentage de patients diabétiques ayant bénéficié de soins dentaires, déjà faible en 2005 (20,2%), a légèrement diminué (18,7%).

Une analyse par Province met en évidence des différences significatives dans la prise en charge des patients : pour l’ensemble des indicateurs, les patients de la Province Sud semblent mieux suivis que ceux des deux autres Provinces (Tableau 2).

La surveillance biologique des patients diabétiques est globalement satisfaisante, et en cela, la situation néo-calédonienne est équivalente à ce qui est observé en Métropole. Les sources se recoupent pour dire que presque tous les patients ont au moins un dosage de l’HbA1c dans l’année, mais il semblerait que les trois dosages recommandés ne soient effectués que pour moins de la moitié d’eux.

Les complications cardiaques semblent mieux surveillées en Nouvelle-Calédonie (47% à 77% d’ECG en NC versus 39% en Métropole), à l’inverse des complications ophtalmologiques (33% en NC versus 50% en Métropole).

Les résultats par Province mettent en évidence de fortes inégalités de prise en charge, les patients du Sud étant vraisemblablement mieux suivis que ceux des autres Provinces pour l’ensemble des indicateurs. Il serait sans doute intéressant de comparer la qualité du suivi des patients en fonction de leur origine ethnique, ou de leur niveau socioculturel.

L’analyse de la qualité du suivi du diabète à partir des différentes sources utilisées doit rester prudente en raison des limites importantes afférentes à chaque méthodologie (données déclaratives potentiellement surestimées, soins remboursés potentiellement non exhaustifs.

On peut remarquer, à ce propos, que les déclarations des médecins font état d’un suivi nettement meilleur que celui estimé à partir des bases médico-administratives.

Par rapport à la Métropole, les diabétiques de la Nouvelle-Calédonie se caractérisent par une plus forte proportion de personnes obèses (50% à 60% versus 41%) et un tabagisme un peu plus élevé (17% versus 13%). Le contrôle glycémique apparaît insuffisant pour un diabétique sur deux. En matière d’équilibres glycémique et lipidique, la situation est comparable à ce qui est observé en Métropole. En revanche, les complications rénales et oculaires semblent de manière assez concordante selon les sources utilisées, un peu plus fréquentes en Nouvelle-Calédonie qu’en Métropole alors que les patients diabétiques sont un peu plus jeunes.

Ces complications survenant souvent après une histoire relativement longue de la maladie, on peut penser qu’il s’agit en partie des conséquences tardives d’une

prise en charge qui était probablement moins satisfaisante dans le passé.

Par rapport à la Métropole, le traitement du diabète en Nouvelle-Calédonie se caractérise par une intensification un peu plus importante des thérapies orales, un recours un peu plus fréquent aux biguanides et un meilleur traitement des facteurs de risque cardiovasculaire associés au diabète. La proportion de patients diabétiques non traités par médicament (de 5% à 10%) semble plus élevée en Nouvelle-Calédonie qu’en Métropole. La prescription de l’insulinothérapie est équivalente, et conformément aux recommandations, l’on observe un recul des sulfamides au profit des biguanides en Nouvelle-Calédonie comme en Métropole.

Un Programme dont la pertinence n’est généralement pas à remettre en cause ;

Un Programme qui a permis de manière plus ou moins directe d’obtenir une vision commune et un accord général sur : le besoin d’un cadre directeur pour mettre en cohésion les actions et les discours de tous les acteurs ; le besoin de coordination des partenaires y compris partenaires libéraux ; l’importance de l’éducation diabétique et diététique ;

Aujourd’hui le diabète est reconnu comme un problème de santé publique important. Il est connu (et reconnu) par les patients. Il y a eu une évolution des mentalités. Les enfants commencent à comprendre qu’ils doivent se prendre en charge, connaissent des choses par rapport à l’alimentation… et ont un questionnement nouveau sur ces aspects ;

Le Programme a permis l’accès aux podologues et aux diététiciennes sur l’ensemble du territoire ;

Il a amélioré le dépistage des compli cations ophtalmologiques du diabète ;

Il a eu un impact sur la formation des professionnels ;

Il a possiblement eu un impact sur l’amélioration du dépistage du diabète.

Tableau 2 : Prise en charge du diabète par Province en 2009. Population CAFAT et ALM

Province Sud

Province Nord

Iles Loyauté

Population prévalente au 31 décembre de l’année

6 924 970 258

Consultation de cardiologie

3 894 (56,2%)

327 (33,7%)

104 (40,3%)

Réalisation d’un ECG dans l’année

3 517 (50,8%)

249 (25,7%)

88 (34,1%)

Consultation d’ophtalmologie

3 087 (44,6%)

197 (20,3%)

76 (29,5%)

Réalisation d’un fond d’œil dans l’année

2 478 (35,8%)

154 (15,9%)

61 (23,6%)

Soins dentaires 1 423 (20,6%)

78 (8,0%)

20 (7,8%)

Réalisation d’une épreuve d’effort dans l’année

1 864 (26,9%)

138 (14,2%)

61 (23,6%)



Des acteurs et partenaires très motivés, ayant une grande volonté d’améliorer la prévention et la prise en charge des personnes diabétiques ;

Des professionnels « oubliés » proches de la population ou équipés (pharmaciens, laboratoires d’analyses) prêts à s’impliquer ;

Des fonds importants dédiés à la santé, mais à réorienter davantage dans le préventif par rapport au curatif ;

Un dispositif d’Assurance maladie étendu assurant la couverture de la totalité de la population ;

Des structures expertes telles que le Centre d’Education Diabétique et Diététique (CEDD) ou le CHT qui peuvent sans doute constituer les points d’appui et de référence pour une politique territoriale rénovée en matière de diabète ;

Des outils de liaison opérationnels qui ne demandent qu’à être généralisés et un peu améliorés : le carnet longue maladie (carnet vert CAFAT) ;

Une association des Diabétiques en expansion avec des adhérents actifs ;

Des évolutions sociétales qui pour certaines sont positives : la femme mélanésienne est en cours d’émancipation et elle assure la gestion de la nourriture pour toute la famille (elle constitue donc un relais certain) ;

Une politique active de rééquilibrage Nord/Sud qui devrait à terme se traduire par l’émergence de nouveaux pôles de développement économique et par conséquent sanitaire.

Par son développement rapide sur le plan épidémiologique, bien que l’on puisse penser qu’il existe un phénomène de rattrapage partiel à travers une amélioration du dépistage ;

Un retard encore présent au diagnostic qui fait que le diabète est sévère lorsqu’il est identifié ;

Une approche de la maladie chronique difficile chez les océaniens ;

Un nombre élevé de ruptures théra-peutiques qui a été peu étudié.

Une géographie particulière posant inévitablement des problèmes d’accès ;

Une société à deux vitesses concentrant sur une faible partie du territoire l’essentiel des richesses et des ressources sanitaires en dépit d’une volonté affirmée de rééquilibrer les situations ;

Des populations très défavorisées : 8 000 personnes habitants en squat sur Nouméa et qui ont un accès difficile au système de santé ;

Une mutation alimentaire et dans les comportements se traduisant par une acquisition rapide des travers des sociétés développées ;

Un problème préoccupant de sous-représentation des populations « océaniennes » dans les professions de santé et dans les instances en charge de la définition et de la mise en œuvre opérationnelle des actions de santé, d’où un risque d’inadaptation ;

Une gouvernance de la santé assez compliquée, assurée par de nombreuses agences et institutions : ASS-NC, CAFAT, DASS-NC, Provinces, etc. dont on peut comprendre la logique mais qui impose une coopération inter-institutionnelle volontaire (ce qui a été le cas dans le cadre de la réalisation de la présente évaluation) ;

Un problème de délimitation du préventif par rapport au curatif qui n’est pas sans implication dans les relations inter-institutions ;

Des interrogations sur la croissance des coûts de santé et des problèmes de pérennisation d’une partie de l’offre actuelle ;

Des problèmes de rupture des droits à l’AMG et un problème global de cloisonnement entre les Provinces

sur les questions de prise en charge financière des soins ;

Des informations collectées insuffi-samment exploitées et des échanges d’informations entre partenaires au coup par coup rendant difficile le pilo-tage et l’évaluation d’un Programme voire d’une politique ;

Des professionnels de santé (certains) pas toujours conscients des réalités locales ou économiques, peu aptes à la communication transculturelle, trop souvent de passage, recrutés sans sélection très claire et ne bénéficiant pas de la formation nécessaire pour une adaptation réussie ;

Une absence d’ouverture à l’international et une tendance naturelle à transposer trop directement le modèle métropolitain.

Le Programme :

Un pilotage davantage centré sur les actions que sur le Programme ;

Une concentration des efforts sur certains aspects bien que la plupart des objectifs fixés aient été abordés ;

Un système d’information non réellement organisé : non exploitation de données recueillies et disponibles et donc manque d’évaluation interne des actions réalisées (ex : bilans CAFAT, carnets de santé, base de données du CEDD…) ;

Un manque de coordination entre les différents partenaires institutionnels et leurs politiques / programmes / plans respectifs qui se traduit parfois par des redondances ou une absence de cohérence ;

Un manque de suivi de certaines actions (par exemple en ce qui concerne les dépistages) ;

Un surdimensionnement parfois de l’offre de santé se traduisant par un gaspillage de ressources ;

Des actions trop fondées sur la mobilisation des bonnes volontés ;

Des actions trop axées vers un public déjà sensibilisé et pas assez vers les populations qui en ont réellement besoin.

Le rapport complet de l’évaluation et ses annexes sont disponibles sur le site de l’ASS-NC : www.ass.nc

Équipe du CEDD de gauche à droite : José CHOLLIERE (éducateur sportif), Dominique MEGRAOUA (médecin), Pierrette MORAND (diététicienne), Christelle CHATELLARD (secrétaire), Armelle RUFFIN (infirmière).


Conseil de l’ordre

L’ORDRE NATIONAL DES MÉDECINSRéférences : Docteur Jean POUILLARD, Vice-Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins en 2004Le droit médical en Nouvelle-Calédonie, G. Agniel, A. Leca, G. Orfila, CDP Nouvelle-Calédonie, 2005

En France, les confréries sont apparues au Moyen-Âge, ainsi que les premières universités de médecine (Montpellier

1120). Ces premières confréries veillaient la profession, son honneur, son indépendance, son monopole d’exercice par les docteurs en médecins. A noter que les chirurgiens ne se sont constitués en corporation qu’à partir du 14ème siècle. Au 18ème siècle, les corporations de médecins se sont développées, et la discipline professionnelle était assurée par les Facultés, dont la tutelle était très présente. Le premier traité de déontologie a été publié en 1762 par Jean Verdier.

La révolution française de 1789 a aboli les corporations et donc abrogé tout contrôle universitaire ou corporatif de la profession qui est donc restée longtemps attachée à cette liberté, malgré les tentatives sous l’Empire qui n’aboutirent pas pour les médecins. Seule la promulgation de l’article 378 du code pénal, en 1810, concernait le secret médical.

L’idée d’une institution ordinale médicale s’est manifestée la première fois sous le règne de Louis-Philippe en 1845, lors du congrès médical de France, avec la nécessité de créer des conseils de discipline et où est évoquée l’idée de Conseils médicaux départementaux. Ainsi, en 1847, un texte fut voté par la chambre des Pairs, portant création au niveau de chaque département d’un « conseil médical chargé de dresser la liste des praticiens y exerçant, de signaler aux autorités administratives et judiciaires les cas de médecine illégale, d’exécuter

les mesures de police médicale prescrites par les autorités ». Mais ce projet de création fut reporté en raison de la révolution de 1848.

Le projet d’un Conseil de l’Ordre a été ensuite repris sous la forme d’une société centrale de déontologie en 1885. En 1892 est reconnue l’existence légale des premiers syndicats médicaux auxquels revenait la défense matérielle des médecins.

En 1896, le Pr. Grasset, dans une publication médicale écrit « qu’il est regrettable qu’il n’existe pas de Conseil de l’Ordre ».

Le projet législatif d’un Ordre des médecins date de 1923. En 1927, l’Académie de médecine vota une motion « demandant au gouvernement de soumettre aussi rapidement que possible au vote du Parlement, la création de l’ordre des médecins » pour faire respecter la déontologie professionnelle, mais il faut attendre 1928, pour que soient déposées les premières bases législatives auxquelles contribuèrent les réflexions de l’Académie de médecine et par la suite la Confédération des syndicats médicaux.

L’impulsion décisive revint au régime de Vichy et l’ordre des médecins fut créé en octobre 1940. Il comprenait un conseil supérieur de la médecine et des conseils départementaux dont les membres n’étaient pas élus mais nommés par le ministre, et ceci jusqu’en 1942. Il fut témoin alors d’une période de discrimination

confraternelle indigne. C’est dans ces conditions que son premier président, le Pr Portes rédigea la motion suivante qui est gravée dans le marbre et figure dans le hall du conseil national à Paris : « le président du conseil de l’ordre des médecins se permet de rappeler à ses confrères qu’appelés auprès des malades ou de blessés, ils n’ont d’autre mission à remplir que leur donner leurs soins, le respect du secret professionnel étant la condition nécessaire de la confiance que les malades portent à leur médecin, il n’est aucune considération administrative qui puisse nous en dégager ».

Ce conseil supérieur de la médecine sera dissout en 1944 puis créé définitivement par ordonnance en septembre 1945. Le premier code de déontologie, préfacé par le Pr Portes et dédié à tous les médecins victimes de la guerre 1939-1945, a été édité en 1947.

L’ordre rassemble obligatoirement « tous les médecins habilités à exercer leur art en France », à l’exception des médecins militaires en situation active et des médecins agents de l’Etat ou des collectivités locales n’exerçant pas l’art médical et qui n’ont pas à être enregistrés au tableau de l’ordre.

Sur le plan juridique, les médecins membres des conseils de l’ordre ne sont pas des agents publics et lesdits conseils ne sont pas des établissements publics. Ce sont des personnes morales de droit privé.

Sur le plan juridique l’ordre est une entité non définie, à mi-chemin entre le droit public et le droit privé.

Après la dernière guerre, la création d’un organe de l’ordre national des médecins a été confirmée par l’ordonnance 45-2184 du 24 septembre 1945, mais ce texte n’a pas été immédiatement appliqué à la Nouvelle-Calédonie. Il n’a été transposé que par la suite.

C’est le décret 48-1671 du 28/10/1948, modifié par celui 65-726 du 26/08/1965 qui a créé, auprès du conseil national une

La médecine a presque toujours été une profession organisée au sens strict.

médecins, séparées en deux instances : l’une qui regroupait les

pouvant représenter le 1er code de déontologie. A Rome, existaient des collèges de médecins, chargés d’approuver tout médecin pour exercer la médecine.


Conseil de l’ordreConseil de l’ordre

section centrale des territoires d’outre mer pour représenter les médecins de ceux-ci. Cette section comportait 1) la Polynésie, 2) la Nouvelle-calédonie, Wallis et Futuna,

Nouvelles Hébrides, 3) St pierre et Miquelon, les Comores.

En Métropole jusqu’à la loi du 4 mars 2002, en Nouvelle-Calédonie jusqu’à l’ordon nance du 15 juin 2000, l’ordre avait reçu délégation pour juger et les conseils statuant en qualité d’instances disciplinaires étaient assimilables à des juridictions administratives. Depuis, la juridiction disciplinaire est sortie de l’ordre et la délégation de juger appartient à des chambres de discipline.

En Nouvelle-Calédonie, la dernière chambre de discipline a été constituée suite aux élections de 2010.

Il convient de rappeler que la Nouvelle-Calédonie est compétente en matière de réglementation dans le domaine de la santé, et ce conformément à l’article 22 de la loi organique n° 99-209 modifiée du 19 mars 1999 relative à la Nouvelle-Calédonie.

Ainsi, la délibération numéro 431 du 9 décembre 2008 relative à l’exercice de la profession de médecin et de chirurgien dentiste en Nouvelle-Calédonie est parue au journal officiel de la Nouvelle-Calédonie le 18/12/2008.

Aujourd’hui, l’ordre de Nouvelle-Calédonie est un organe indépendant et est géré par une instance unique l’organe de l’ordre des médecins. Il peut cependant se lier à l’ordre national des médecins par conventions pour fixer les conditions de la représentation de l’organe de l’ordre auprès du conseil national, ainsi que des modalités de coordination entre ces deux institutions.

NOS MISSIONSLa mission de l’Ordre des médecins est expressément définie par l’article le code de la santé publique : l’ordre des médecins veille au maintien des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine, et à l’observation, par tous ses membres, des devoirs professionnels, ainsi que des règles édictées par le code de déontologie.

Il assure la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession médicale.

Il peut organiser toutes oeuvres d’entraide et de retraite au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droit. Il accomplit sa mission par l’intermédiaire des conseils départementaux, des conseils régionaux ou interrégionaux et du conseil national de l’ordre.

L’Organe de l’Ordre de Nouvelle-Calédonie a la charge d’adapter le code de déontologie médicale aux nécessités de la profession en constante évolution technique, économique et sociale, de le faire évoluer dans l’intérêt des malades. Il appartient à l’Ordre de veiller à son application et à son respect.

L’Ordre, organisme autonome, dont les conseillers sont élus par les médecins, (et financé par eux seuls, ce qui en garantit l’indépendance), défend les intérêts des malades et les intérêts moraux de la pro-fession. Il ne subit aucune tutelle, aucun contrôle.

S’il est l’interlocuteur et, éventuellement, le conseiller naturel des pouvoirs publics, aucune disposition légale ne permet de prétendre qu’il constitue «une courroie de transmission» du Pouvoir à l’égard de la profession.

Il est, aussi, l’interlocuteur privilégié des malades.

L’Ordre dispose d’un pouvoir réglemen-taire.Il doit établir et tenir à jour un tableau auquel ne peuvent être inscrits que les docteurs en médecine remplissant les conditions légales de moralité et de compétences requises.

L’obligation d’inscription au tableau pour pouvoir effectuer des actes médicaux résulte des articles de la délibération 431 du 9/12/2008. Toutefois, l’inscription au tableau de l’Ordre n’est pas obligatoire pour les médecins appartenant aux cadres actifs du service de santé des armées ni pour ceux qui, ayant la qualité de fonctionnaire de l’État ou d’agent titulaire d’une collectivité locale, ne sont pas appelés, dans l’exercice de leurs fonctions, à exercer la médecine.

L’Ordre intervient également dans le processus de qualification des spécialistes, dans la surveillance des contrats où il peut imposer des clauses dites essentielles, dans les autorisations d’exercice en lieux multiples etc.

L’Ordre a une fonction de surveillance des conditions d’exercice de la profession, fonction qui fait de lui, organisme strictement professionnel, le gérant d’un service public comme le reconnaissent non seulement des arrêts du Conseil d’Etat mais aussi les jurisprudences judiciaires.

Le Conseil d’Etat contrôle les éventuels excès de pouvoir de l’Ordre en matière administrative.

Le législateur a voulu que les médecins puissent être jugés et éventuellement sanctionnés par leurs pairs connaissant bien les problèmes soulevés par les malades ou par l’exercice de la profession.

Le rôle juridictionnel s’exerce par l’intermédiaire des Chambres disciplinaire de première instance, présidées par un magistrat, et en appel par la Chambre disciplinaire nationale d’appel, présidée par un Conseiller d’Etat, membre de l’Ordre. Ce pouvoir résulte des dispositions du code de la santé publique ; il est contrôlé en ce qui concerne la légalité de ses décisions par le Conseil d’Etat, instance de cassation.

Il est en particulier appelé à donner son avis sur les projets de règlements, décrets ou de lois qui lui sont soumis par les Pouvoirs Publics.

L’Entraide ordinale consiste en toute action d’aide confraternelle de l’Ordre vers des confrères ou familles de confrères en difficulté. Elle peut prendre la forme d’une aide financière ponctuelle ou plus pérenne si besoin mais aussi d’une aide morale par le soutien, les conseils ou même l’accompagnement social dans une période difficile, sans vouloir se substituer en aucune manière à la famille et aux professionnels.


Conseil de l’ordre

La contre-visite médicale patronale est un examen médical effectué par un médecin contrôleur au domicile d’un salarié qui a pour but de vérifier l’incapacité de travail pour raisons médicales.

Lorsque l’employeur maintient tout ou partie de la rémunération du salarié malade ou d’une disposition expresse d’une convention ou d’un accord collectif, il peut demander un contrôle médical pour vérifier la justification de l’arrêt du salarié.Cette possibilité de faire procéder à cette contre-visite médicale est une contrepartie de son engagement à verser le salaire.

Il n’existe pas de décret d’application régissant la contre-visite médicale patronale en Nouvelle-Calédonie, la jurisprudence en a donc encadré juridiquement la pratique. Des conventions et accords collectifs de branche ou d’entreprise peuvent prévoir des conditions et modalités particulières pour mettre en œuvre cette contre-visite. Dans ce cas, il est conseillé de les faire figurer dans le règlement intérieur de l’entreprise afin que le salarié soit informé.

Ce contrôle porte sur la réalité de la maladie, sur la durée de l’arrêt et sur la présence du salarié à son domicile. Il ne doit pas être confondu avec les contrôles diligentés par la CAFAT.

L’employeur choisit librement le médecin-contrôleur, sauf dispositions conventionnelles particulières, et le salarié ne peut exiger la présence de son médecin-traitant. Ce médecin-contrôleur, n’est ni le médecin du travail, ni le médecin-conseil de la CAFAT, il s’agit d’un médecin spécialisé dans ce type de contrôle et intervenant par le biais d’organismes spécifiques. Il est tenu au secret médical et n’a pas à fournir à l’employeur des informations sur l’état de santé du salarié. Il doit, lors de sa visite, décliner son titre, son identité et l’objet de sa visite, à défaut de quoi le salarié est en droit de refuser la contre-visite. Un contrôle exercé par une personne non habilitée n’est pas valable.Afin de faciliter la recherche d’un Médecin Contrôleur les organismes privés de contrôle peuvent prendre en charge les demandes de contre-visites médicales des entreprises en proposant un contrôle rapide.

Le contrôle s’effectue au domicile du salarié ou au lieu où il réside pendant son arrêt maladie.

La date et l’heure de la visite sont choisies librement par l’employeur et le médecin, en dehors des heures de sorties autorisées figurant sur le certificat d’arrêt de travail CAFAT. Le salarié n’a pas à être informé au préalable de cette visite, sauf dispositions conventionnelles particulières. Si le salarié est absent de son domicile, le médecin devra alors laisser un avis de passage et indiquer la date prévisible d’une nouvelle visite afin d’être en mesure de l’examiner effectivement.Sur le plan pratique, il peut être utile de demander au préalable au salarié (par courrier recommandé avec avis de réception) son adresse de résidence lors de son arrêt si celle-ci est différente de son lieu d’habitation, ainsi que les codes d’accès éventuels à son immeuble pour permettre au médecin d’effectuer son contrôle.La communication de son adresse personnelle au médecin contrôleur ne constitue pas une atteinte à la privée du salarié. Son refus peut donc entraîner la suspension de l’indemnisation complémentaire versée par l’employeur.

Un salarié ne peut pas refuser la contre-visite médicale, ni la soumettre à conditions (présence de son médecin traitant, délai de prévenance), dès lors qu’il perçoit une rémunération de son employeur pendant son arrêt maladie, sauf dispositions conventionnelles ou usages contraires.Le salarié doit toujours rendre possible le contrôle. Il revient à l’employeur de prouver que c’est le salarié qui a fait obstacle au contrôle avant d’en tirer les conséquences.

Le praticien indique sur l’arrêt de travail que les sorties sont autorisées pour des raisons médicales et en indique les horaires sans pouvoir dépasser 3 heures consécutives par jour

ou qu’elles ne sont pas autorisées.

Toutefois, le praticien peut, par dérogation à cette disposition, autoriser les sorties libres. Dans ce cas, il porte sur l’arrêt de travail les éléments d’ordre médical le justifiant. Si le médecin prescrit des sorties dans un but thérapeutique, il doit alors le mentionner sur le certificat.

Le médecin contrôleur est un Docteur en médecine mandaté par un employeur afin de procéder à la vérification d’un arrêt de travail. Il doit être différencié du médecin conseil qui est mandaté par la CAFAT et du médecin du travail qui exerce auprès des entreprises sur

la santé des salariés en dehors des arrêts de travail.

La contre-visite médicale peut être effectuée par tout médecin inscrit au Conseil de l’Ordre, qu’il soit libéral, fonctionnaire ou salarié. Dans les deux derniers cas, son activité de contrôle est réglementée par le code du travail notamment en ce qui concerne la durée hebdomadaire de travail et doit être autorisée par le supérieur hiérarchique. Le médecin contrôleur doit avoir signé un accord avec un réseau de contrôle (ou une entreprise) qu’il doit transmettre au Conseil de l’Ordre. La procédure de contrôle est indiquée par le réseau ou l’entreprise qui mandate le médecin, mais elle ne peut en aucun cas violer les articles du Code de Déontologie Médicale.

La convention qui lie le médecin au réseau de contrôle indique uniquement les conditions d’exercice de la contre-visite médicale et la rémunération, elle ne peut en aucun cas créer un lien de subordination entre l’entreprise et le médecin. Le médecin contrôleur ne peut en aucun cas être salarié de l’entreprise ou du réseau de contrôle. Les contrôleurs ont pour la plupart une activité de médecine généraliste au sein d’un cabinet. L’activité de contrôle est très majoritairement annexe.Le médecin contrôleur exerce son activité de contrôle en tout indépendance. Il est libre d’accepter ou de refuser les missions qui lui sont proposées.

Le médecin doit conserver son objectivité et garantir le secret médical de l’état de santé du patient.Le médecin traitant doit intervenir uniquement pendant l’arrêt de travail, en dehors des heures de sorties autorisées à une heure « raisonnable » et à l’adresse de contrôle indiquée sur le Certificat. Le médecin contrôleur ne peut pas procéder au contrôle s’il connaît le patient. Il est parfois donc préférable de faire appel à un médecin contrôleur qui exerce ses fonctions dans une commune plus lointaine pour garantir l’objectivité de l’examen médical. Les médecins contrôleurs exerçant une activité de médecine du travail ne peuvent intervenir qu’en dehors de leur rayon d’action professionnel

LA CONTRE VISITE MÉDICALE


Conseil de l’ordreConseil de l’ordre

Les médecins contrôleurs conventionnés sont mandatés pour effectuer la vérification de l’arrêt de travail. Cet ordre de mission indique les coordonnées du salarié, le type d’arrêt de travail (maladie, accident), les dates de l’arrêt, les heures de sorties autorisées et le nom du mandataire (employeur ou organisme).

Le contrôleur doit intervenir le plus rapidement possible à l’adresse de contrôle. En cas d’impossibilité (adresse erronée, présence d’un digicode, porte non numérotée), il doit tenter de contacter le salarié sur le numéro de téléphone du patient qui lui a été laissé. Si le salarié n’a pas répondu la procédure prend fin et le contrôleur indiquera que l’adresse de contrôle n’est pas valide.L’absence du salarié ne peut être constatée par le médecin qu’après avoir eu accès à sa porte et avoir signalé sa présence pendant un temps significatif. Un avis de passage est alors laissé dans la boîte aux lettres indiquant le nom du contrôleur, les coordonnées du réseau de contrôle, la date et l’heure de passage.

Lorsque le médecin se présente, il indique son nom, son numéro d’ordre et la procédure de contrôle pour laquelle il a été mandaté. Il doit justifier de son mandat si cela lui est demandé par le salarié et présenter son ordre de mission.

Le médecin doit alors procéder à l’examen médical. Le refus du salarié est fautif sauf si son état de santé ne lui permet pas, visiblement, de s’y soumettre. L’examen permet de vérifier si le salarié est apte à reprendre son travail, la contre-visite n’étant en aucun cas une tentative pour remettre en question la prescription initiale. Le contrôleur doit exiger du salarié qu’il lui présente son dossier médical (ordonnances, analyses, radios, traitements, etc.) pour être en mesure d’avoir un avis éclairé et objectif. En cas de doute, le contrôleur peut être amené à différer son rapport de contre-visite après avoir contacté le médecin prescripteur. Si le salarié est capable de reprendre son travail au jour du contrôle et que son traitement lui permet de se déplacer, le médecin déclarera l’arrêt injustifié en indiquant au salarié qu’il peut reprendre son travail de manière anticipée (le contrôleur peut indiquer une date de reprise sur son ordre de mission s’il constate que l’état de santé du patient est en voie d’amélioration lui permettant de reprendre son travail à une date ultérieure avant la fin de son arrêt de travail).Dans le cas contraire, si l’arrêt est justifié, le contrôleur doit estimer les éventualités de prolongation ; le contrôleur peut considérer qu’à l’issue de l’arrêt le patient sera apte à

reprendre son travail et qu’une prolongation serait abusive. Cette décision ne peut être opposée au salarié en cas de prolongation mais permet d’avertir l’employeur en cas d’abus postérieur éventuel.

A l’issue du contrôle, le médecin contrôleur peut :- soit confirmer l’incapacité du salarié,- soit réduire la durée de l’arrêt,- soit conclure à l’aptitude du salarié, en

subordonnant sa reprise le cas échéant à des conditions particulières.

Son avis prévaut sur celui du médecin traitant mais il n’a pas le pouvoir de prescrire des examens complémentaires pour vérifier l’état de santé du salarié.

Si la contre-visite confirme le diagnostic du médecin traitant, il n’y a aucune conséquence pour le salarié qui continue de percevoir ses indemnités complémentaires et qui reprend son travail à la date prévue sur son arrêt.

Si la contre-visite n’a pas pu être réalisée (absence du salarié de son domicile en dehors des heures de sorties sans justification plausible) ou si elle infirme le diagnostic initial (arrêt inopportun ou durée inappropriée), le salarié se voit privé le jour même de toute indemnisation complémentaire de l’employeur et ne perçoit alors que les indemnités journalières de la CAFAT qui ne sont pas affectées par le contrôle médical patronal. Cela ne prive pas le salarié de l’indemnisation complémentaire perçue antérieurement à la contre-visite patronale.

Il ne peut cependant, faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire, ni d’un licenciement. La contre-visite ne peut avoir d’effet que sur l’indemnisation complémentaire.Privé du complément de salaire, le salarié peut soit décider de reprendre son travail, soit

s’en tenir aux prescriptions de son médecin traitant et refuser de réintégrer son poste. Le refus de reprendre son travail ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire.

L’envoi par le salarié d’une prolongation de son arrêt initial vaut nouvel arrêt et lui permet donc de recouvrer ses droits à indemnisation complémentaire par l’employeur. La jurisprudence oblige dans ce cas l’employeur qui conteste ce nouvel arrêt à reprendre depuis le début la procédure de contrôle, même si une contre-visite au cours du premier arrêt avait abouti à l’arrêt de l’indemnisation.

Le salarié peut contester l’avis formulé par le médecin contrôleur :

l’employeur, l’arbitrage d’un 3ème médecin, dans le cas où il existe un accord dans l’entreprise ou si le règlement intérieur le prévoit.

contre-expertise médicale.Le salarié peut dans ce cas avoir recours à la procédure du référé.Ce type de recours ne peut concrètement s’envisager que dans le cas de maladies suffisamment longues pour permettre la réalisation de l’arbitrage ou de la contre-expertise pendant la durée de l’arrêt.Lorsque le médecin contrôleur remet en cause la durée de l’arrêt, l’employeur est normalement fondé à suspendre le versement du salaire mais le salarié peut par ailleurs solliciter une contre-expertise soit de façon amiable, soit en saisissant le tribunal du travail en référé. Les conclusions de l’expert judiciaire prévalent sur l’avis du médecin-contrôleur. L’employeur doit alors non seulement reprendre le versement de l’indemnisation complémentaire mais également verser le rappel des sommes indûment retenues.

1 Chambre de commerce et d’industrie de Paris Hauts-de-Seine - Département Développement et Performance www.ccip92.fr

2 http://www.les-arrets-de-travail.com/contestation-et-controle/3 Protocole d’accord interprofessionnel territorial du 10/08/1972 mis

à jour le 1er août 20064 La contre-visite ordonnée par l’employeur Réf. Internet : TSE.46.3C - http://www.editions-tissot.fr/resource/conseils/

EN154_SE_etude_46_la_maladie_du_salarie.pdf5 Rappel des articles du code de déontologie concernant le contrôle

médical

Article 100 (article R.4127-100 du code de la santé publique)Un médecin exerçant la médecine de contrôle ne peut être à la fois médecin de prévention ou, sauf urgence, médecin traitant d’une même personne.Cette interdiction s’étend aux membres de la famille du malade vivant avec lui et, si le médecin exerce au sein d’une collectivité, aux membres de celle-ci.

Article 101 (article R.4127-101 du code de la santé publique)Lorsqu’il est investi de sa mission, le médecin de contrôle doit se récuser s’il estime que les questions qui lui sont posées sont étrangères à la technique proprement médicale, à ses connaissances, à ses possibilités ou qu’elles l’exposeraient à contrevenir aux dispositions du présent code.

Article 102 (article R.4127-102 du code de la santé publique)Le médecin de contrôle doit informer la personne qu’il va examiner de sa mission et du cadre juridique où elle s’exerce et s’y limiter.Il doit être très circonspect dans ses propos et s’interdire toute révélation ou commentaire . Il doit être parfaitement objectif dans ses conclusions.

Article 103 (article R.4127-103 du code de la santé publique)Sauf dispositions contraires prévues par la loi, le médecin chargé du contrôle ne doit pas s’immiscer dans le traitement ni le modifier. Si, à l’occasion d’un examen, il se trouve en désaccord avec le médecin traitant sur le diagnostic, le pronostic ou s’il lui apparaît qu’un élément important et utile à la conduite du traitement semble avoir échappé à son confrère, il doit le lui signaler personnellement. En cas de difficultés à ce sujet, il peut en faire part au Conseil départemental de l’Ordre.

Article 104 (article R.4127-104 du code de la santé publique)Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l’administration ou l’organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d’ordre médical qui les motivent.Les renseignements médicaux nominatifs ou indirectement nominatifs contenus dans les dossiers établis par ce médecin ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical, ni à un autre organisme.


Association Médicale

Son incidence est largement sous évaluée de par le monde. Les signes révélateurs n’ont aucun caractère spécifique et ne sont pas suffisamment connus. Les intervenants sont les services mobiles d’urgence, les médecins libéraux généralistes et spécialistes, libéraux et hospitaliers, ainsi que les médecins du travail et services sociaux.La prise en charge n’est pas modifiée dans sa phase initiale, mais la présence d’un caisson hyperbare opérationnel en Nouvelle-Calédonie et la classification de type 1 urgente proposée par les sociétés savantes concernant l’intoxication au monoxyde de carbone, doit nous faire modifier notre attitude afin de raccourcir les délais pour la première séance d’oxygénothérapie hyperbare.

6 000 à 8 000 cas annuel seraient recensés en France dont 200 à 300 décès par an (environ 5% de décès).Il y aurait 3 900 décès/an aux USA.En Nouvelle Calédonie, nous recensons 14 cas en 18 mois (recensement fait au service d’accueil et d’urgences du Centre Hospitalier Territorial de Nouvelle-Calédonie à Nouméa).Il est important de noter que le diagnostic resterait trop souvent méconnu avec 30% d’erreurs diagnostiques initiales selon la littérature.

CO

C’est la conséquence de la combustion incomplète d’une matière carbonée du fait d’une quantité insuffisante d’oxygène.C’est un gaz inodore, incolore non irritant, plus léger que l’air.On rappelle par ailleurs que le monoxyde de carbone est présent chez tout individu (1 à 3% de carboxyhémoglobine, jusqu’à 10% chez les sujets fumeurs).

Diverses elles peuvent être classées en trois catégories.

Combustion incomplète. Chauffe eau à gaz, chauffage à gaz. Instruments de chauffage (brasero). Barbecue en lieu clos. Moteurs à explosion mal réglés

(compresseurs en lieu clos, groupes électrogènes).

Incendies++.

Fermentation. Cuves égouts...

Défauts lié au comburant (O2). Local mal ventilé.

Rejet des gaz brûlés dans les locaux. Débit d’air insuffisant. Saturation en eau des locaux. Inversion climatique.

On aurait tort de croire que l’intoxication accidentelle au monoxyde de carbone n’existe pas en Nouvelle-Calédonie.Certes, outre le milieu industriel ou des précautions réglementaires sont prises, les cas d’intoxication au monoxyde de carbone ne sont pas répertoriés et restent méconnus.Nous retrouvons le cas d’un patient en apnée coupant le cordage pris dans l’hélice d’un bateau moteur tournant et présenté comme noyé.Le cas aussi d’une intoxication collective par gaz d’échappement un jour de pluie, bâche déployée et avec un vent arrière lors d’une partie de pêche sur le lagon.Le cas d’un travailleur mécanicien dans les cales d’un cargo.Deux décès en explorant une barge (effet cuve ?)...Malgré ces cas d’allure « exotique », il ne faudrait pas oublier que les intoxications au monoxyde de carbone dues à la vétusté des installations (les chauffe-eau par exemple) n’existent pas en Nouvelle-Calédonie.Deux cas ont fait l’objet d’une séance d’oxygénothérapie hyperbare en juin 2009.Cinq cas dont un décès et trois ayant bénéficié d’un traitement hyperbare en juin 2010.Il faut rappeler que l’intoxication au monoxyde de carbone doit être suspectée dans tout incendie de voiture, de case ou d’immeuble et que les femmes enceintes notamment doivent être proposées pour un traitement d’oxygénothérapie hyperbare.

Le monoxyde de carbone diffuse à travers la membrane alvéolocapillaire et se dissout dans le plasma. Il n’y a pas ou peu de métabolisation (moins de 1% est oxydé en CO2)

Il entrave la libération d’oxygène au niveau tissulaire de par sa liaison à l’hémoglobine = carboxyhémoglobine (COHb)Le monoxyde de carbone à une affinité pour l’hémoglobine 250 fois supérieure à celle de l’O2.La proportion de COHb dépend du rapport pression partielle de monoxyde de carbone sur pression partielle d’oxygène (ppCO/ppO2).Le monoxyde de carbone déplace vers la gauche la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine(2).

La diminution du transport d’O2 aux tissus n’est pas le seul mécanisme toxique du monoxyde de carbone: le monoxyde de carbone se fixe sur la myoglobine (limitation de la consommation maximale d’oxygène et diminution du débit cardiaque)(3,4) et sur le cytochrome a3 (hypoxie histotoxique) (5) .

Dissociation des complexes CO - hémoprotéinesLa dissociation de la carboxyhémoglobine débute dès que le patient est retiré de l’atmosphère toxique. Elle suit une loi exponentielle avec une demi-vie de 230 à 320 minutes en air ambiant.Les vitesses de dissociation des autres complexes CO - hémoprotéines sont plus

INTOXICATIONS AU MONOXYDE DE CARBONE (CO) Soirée du 06 juillet 2010 Docteur Sylvain Ribet, Praticien Hospitalier service SAMU-SAU-SMUR UHCD, CHT de Nouvelle Calédonie

Association Médicale

Bulletin Médical N°00 - Date 2011 31Bulletin Médical N°00 - Date 2011 31

lentes (explication de la persistance des manifestations cliniques par l’inhibition du cytochrome a3 ?)(6). Les lésions survenant lors de la phase de réoxygénation sont décrites, certaines sont identiques à celles des syndromes d’ischémie-reperfusion (péroxydation lipidique cérébrale)(7).

Le CO doit diffuser à travers la barrière placentaire pour gagner la circulation de l’enfant. Réciproquement, l’oxygène doit franchir la barrière placentaire pour que l’élimination du CO fœtal commence. Il y a donc un retard à la détoxication du fœtus par rapport à la détoxication maternelle(8).L’hémoglobine fœtale a plus d’affinité pour le CO que l’hémoglobine adulte.L’hypoxie fœtale est beaucoup plus marquée, ce qui accroît la fixation du CO sur toutes les hémoprotéines.Ce qu’il faut retenir : la gravité de l’intoxication fœtale ne peut être jugée sur l’état de la mère.

Il faut savoir qu’une exposition prolongée à concentration faible est plus délétère qu’une courte exposition à concentration élevée de CO.Les signes cliniques sont polymorphes, non spécifiques :− Céphalées ++(9),− Vertiges, faiblesse musculaire,− Troubles digestifs trompeurs (nausées et

vomissements),− Lipothymies voire pertes de connaissance.Les autres signes sont : l’hyper-réflectivité tendineuse(10), les troubles du comportement voire les manifestations psychiatriques, et les troubles visuels.Parfois les patients seront asymptomatiques.

Le coma inaugural est souvent accompagné d’un syndrome pyramidal bilatéral, manifes-tations extrapyramidales, agitation, crises hypertoniques et parfois crise convulsive.

La reprise de conscience à lieu parfois sous O2.Attention aux causes associées pouvant être responsables d’un coma (incendies, médicaments dans le cas d’un suicide, alcool....).L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) peut être une forme de découverte.

Des anomalies de l’ECG sont souvent constatées (40 à 60% des cas)(11) à type de modifications du segment ST et de l’onde T (ischémie sous épicardique dans 2/3 des cas) le plus souvent dans les territoires antérieur et latéral. Il est noté une grande variabilité dans l’apparition et l’évolution de ces troubles électriques. Il n’est pas noté de corrélation avec la gravité de l’intoxication.Le collapsus cardio-vasculaire était ancienne-ment décrit, toujours d’évolution favorable.De même l’œdème pulmonaire est décrit mais il est peu fréquent.

Elle serait souvent mal diagnostiquée, avec des céphalées, des vertiges, des nausées, des vomissements et une fatigue persistante.Là, il faut faire la relation avec un lieu ou une circonstance donnée.

Le risque de séquelles à long terme présente un certain coût humain et social.Elles sont constituées par le syndrome post-intervallaire (un certain temps après l’intoxication), avec irritabilité, troubles de mémoire, mouvements anormaux. Ils peuvent être irréversibles.

Le nourrisson et le nouveau-né passent plus de temps à la maison, ce qui constitue une exposition. De plus, la physiologie de l’enfant avec sa fréquence respiratoire élevée et son activité métabolique accrue aggrave l’effet du monoxyde de carbone(12).Les symptômes sont par rapport à l’adulte : moins les céphalées, les nausées et le coma

et plus la léthargie, les pertes de connaissance et les convulsions.Attention au refus de téter, aux pleurs inexpliqués ou à l’irritabilité.

Dès l’arrivée sur les lieux et sans attendre 1 Eviter de s’intoxiquer soi-même.2 Aérer les locaux (ouvrir portes et fenêtres).3 Sortir la victime du local.4 Si la victime présente un arrêt cardio-

respiratoire (ACR) : massage cardiaque (MCE) et ventilation.

5 Si la personne est inconsciente et respire: la mettre en position latérale de sécurité (PLS).

6 Appliquer le traitement initial : repos et O2 au masque à 10l/mn.

Elle accélère la dissociation du CO lié à l’hémoglobine et augmente l’oxygène disponible pour les cellules.

Si délai d’admission inférieur à 3 heures et :HbCO>25% (même en l’absence de symptomatologie).HbCO>15% avec symptomatologie.

Quel que soit le délai et le taux d’HbCO si :perte de connaissance (vérifiée) de plus de 5 minutes dans les 12 heures.Troubles de la conscience (GCS<12).Grossesse en cours.Coronaropathie ou insuffisance respiratoire sévère.

C’est un problème Médico-légal.L’aspect des téguments avec la teinte cochenille doit mettre en alerte.Ainsi que l’aspect rutilant des viscères à l’autopsie.Savoir que la carboxy-hémoglobinémie (HbCO) reste longtemps élevée sur le cadavre (2 ans sur échantillons de sang bien conservés).Il faut savoir que 30 à 40% des cas ne seraient pas diagnostiqués.

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