BULLETIN D’INSCRIPTION A retourner par fax 01 46 86 29 53 ou par courrier : CLIC 6, 3 rue du Béarn 94550 CHEVILLY-LARUE

Les coordonnées du stagiaire (salarié ou agent)

Nom :………………………………………… Prénom : …………………………………………

Date de naissance : …………………………………………

Adresser personnelle : …………………………………………

Code postal : ………………………………………… Ville : …………………………………………

Tel personnel : ………………………………………… Email : …………………………………………

Fonction actuelle : …………………………………………

Les coordonnées de l’employeur

Nom de l’établissement :……………………………………………………………………………………………………………..

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : ………………………………………………..Ville : ……………………………………………………………………

Tel : …………………………………………………Fax : ……………………………………..Email : ……………………………….

Nom du responsable : …………………………………………………………………………………………………………………

Etablissement signataire de la convention de formation (si différent) : ………………………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Code postal : ………………………………………………..Ville : ……………………………………………………………………

Tel : …………………………………………………Fax : ……………………………………..Email : ……………………………….

OPCA : …………………………………………………………………………………………………………………

Formation choisie

Intitulé de la formation : …………………………………………………………………………………………………............

Date de la formation : ……………………………………………………………………………………………………………

Prise en charge financière

Plan de formation DIF A titre individuel VAE Congés individuel de formation Autre (précisez) : ……………………………………………………………..

Fait à , Le Signature et cachet de l’employeur Signature du stagiaire