ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · - le centre Manoukian pour la réalisation d'actes de radiologie, ... Arrêt et fermeture d'activité.: / ... plan(s) d’action avec

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

CLINIQUE CENTRE MÉDICO SOCIAL

64 rue du Docteur J. Pitat 97100 Basse-Terre

DÉCEMBRE 2014

SOMMAIRE

PREAMBULE1. Présentation du document2. Les niveaux de certification

1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT

2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Les décisions par critères du manuel2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé4.Suvi de la décision

3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Fiche de suivi ayant fait l'objet d'une analyse par la HAS dans le cadre de la modalité de suivi

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CLINIQUE CENTRE MEDICO SOCIAL / 970100020 / DÉCEMBRE 2014 2

PREAMBULE


L’additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l’objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé.A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité desuivi.

1. Présentation du document

Ce document peut comporter : - une présentation de l’établissement actualisée, - les critères ayant fait l’objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l’établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l’objet d’un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d’actions engageant l’établissement pour la prochaine procédure de certification.

Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire.

Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l’établissement, nous vous invitons à consulter le siteScope Santé http://www.scopesante.fr

Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent desobjectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins quifont suite à la procédure de certification.


La décision de certification peut comporter :

- des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

- des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

- des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Certification Sans recommandation

Au moins une recommandationCertification avec recommandation(s)

Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

Certification avec réserve(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et desrecommandations)

Décision de surseoir à la Certification= Réserve(s) majeure

Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objetde plusieurs réserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certificationpour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéancefixée, les dysfonctionnements constatés.

Non certification

2. Les niveaux de certification


1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


CLINIQUE CENTRE MEDICO SOCIAL

64 rue du docteur j.pitat97100 Basse-Terre GUADELOUPE

Adresse : Site internet: http://www.cliniquecms.com

Statut : Type d'établissement :

Nombre de sites.: Deux sites :- un pour les activités de médecine et de soins de suite et de réadaptation- un pour les locaux de l'HAD

Activités principales.: - Médecine générale : hospitalisation complète et de jour- Endoscopie digestive- Soins de Suite et de Réadaptation polyvalents- Soins palliatifs- Hospitalisation à domicile

Activités de soins soumises àautorisation.:

Activité de médecineActivité de soins de suite et de réadaptationActivité d'hospitalisation à domicile

Secteurs faisant l 'objet d'unereconna issance ex terne dequa l i té . :

/

Réorganisation de l'offre de soinsCoopération avec d'autresétablissements.:

L'établissement a formalisé de nombreuses conventions dont :- la convention constitutive du Groupement Guadeloupéen de Coopération en Oncologie (G2CO) avec la clinique Les Eaux Claires à BaieMahault,- le Centre Hospitalier de Basse - Terre (formation des préparateurs en pharmacie hospitalière, prise en charge en cas d'AES)- le Centre Hospitalier de Montéran à Saint Claude pour la prestation de restauration collective- le CHU de Pointe-à-Pitre Abymes pour la mise à disposition de personnel (missions d'audit et d'expertise des pratiques professionnellesdans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales)- l'Institut de la mémoire et de la maladie d’Alzheimer, Hôpital de la Salpétrière

Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séancesCourt séjour 40 15 0

Soins de suite et/ou de réadaptation 30 0 0

Hospitalisation à domicile 640 0

-


Réorganisation de l'offre de soins- le centre médico-chirurgical de l'obésité de la Pitié-Salpétrière (Projet)- le centre médico-chirurgical de l'obésité de l'AP-HP)(Projet)- le centre Manoukian pour la réalisation d'actes de radiologie,- la clinique des Eaux Claires pour la prise en charge des patients,- la clinique de l'Espérance pour la prise en charge des patients,- le laboratoire BEAUBRUN CASALAN pour la réalisation des examens de laboratoire,- le laboratoire de Biologie Médicale HUC pour la réalisation des examens de laboratoire,- des professionnels libéraux (kinésithérapeutes, infirmiers, orthophoniste, psychologue, ..)- l'Association Sommeil Guadeloupe,- l'EHPAD "Les flamboyants" pour l'accès aux consultations mémoire,- l'association Acajou alternatives pour l'accès aux consultations mémoire,- la société C2i Guadeloupe pour des services informatiques,- la société Médiclinet pour les DASRI et les déchets cytotoxiques,- la Société Maritime des Iles du Sud pour le service d'HAD des îles des Saintes,- la Ligue Nationale Contre le Cancer,- l'espace funéraire ARCA de Basse-Terre,

Regroupement/Fusion.: Détachement de l'activité de chimiothérapie de l'établissement au profit du GCS G2CO (site clinique Centre Médico-Social et site CliniqueEaux-claires)

Arrêt et fermeture d'activité.: /

Création d'activités nouvelles oureconversions.:

/


2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec recommandation(s).

1. Les décisions par critères du manuel

RECOMMANDATION(S)20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) .


Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, Sanitaire

de la fiche interface HAS/ARS, la Haute Autorité de Santé demande à l'établissement de finaliser sa mise en conformité sur:

- les infrastructures,

- la sécurité incendie,

- la sécurité électrique.

la Haute Autorité de Santé a constaté l'absence de contrôles réglementaires sur:

- la désinfection des dispositifs médicaux,

- la sécurité anesthésique,

- l'imagerie.

La Haute Autorité de Santé demande à l'établissement et à l'autorité de tutelle compétente de prendre toute mesure pour que les actions de

contrôle soient rapidement mises en oeuvre.

L'établissement n'a pas reçu, au jour de la visite, le rapport du contrôle du circuit du médicament fait en avril 2012 sur le circuit des stupéfiants.

2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire


La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.

3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé


4.Suvi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité et à améliorer son organisation et ses pratiques. Il devraremettre dans un délai de 3 mois un (des) plan(s) d’action avec échéancier pour les recommandations émises ou non levées suite à cette nouvelledélibération.


3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 20: La prise en charge médicamenteuse

Critère 20.a bis - Court SéjourPrise en charge médicamenteuse du patient

E1 Prévoir Réponses aux EA Constats

Oui

Les règles et supports validés de prescription sont enplace pour l'ensemble des prescripteurs.

L'établissement a formalisé les règles de prescription y comprispour les médicaments à risque. Un support unique de prescription- administration informatisé est à la disposition des prescripteursdans tous les secteurs d'activité.La liste des prescripteurs habilités est détenue à la pharmacie.Le dossier informatisé est utilisé dans tous les secteurs y comprisdans le service de soins de courte durée (dénommé parl'établissement : hospitalisation de semaine ; les patients sonthospitalisés pour des bilans).

Oui

La continuité du traitement médicamenteux estorganisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transfertsinclus.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée del'admission jusqu'à la sortie. Il est rappelé aux patients, dans lelivret d'accueil, qu'ils doivent apporter leur dernière ordonnance.La prescription initiale du médecin est faite dans un onglet"traitement personnel du patient". Le protocole "apport demédicaments par un patient hospitalisé" précise le retrait et ledépôt à la pharmacie des médicaments le temps del'hospitalisation. Une astreinte de

Cotation C


Oui

pharmacie est organisée et l'accès de la pharmacie est restreintuniquement pour les pharmaciens. Une dotation est allouée àchaque service pour faire face à une éventuelle prescriptiond'urgence.En cas de transfert, le traitement est identifié sur le compte-renduou le courrier de transfert.Lors de la sortie, une ordonnance informatisée est remise aupatient.

Partiellement

Les modalités assurant la sécurisation de ladispensation des médicaments sont définies.

Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sontdéfinies sauf pour le secteur d'hospitalisation de courte durée.L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient estréalisée et la pharmacienne a accès aux données cliniques dupatient.La délivrance nominative est effective : la préparation des piluliersest assurée par les préparatrices de la pharmacie après lavalidation pharmaceutique de la prescription. La préparation estréalisée 2 fois par semaine soit 3 ou 4 piluliers journaliers. Lesinformations concernant le médicament sont conservées jusqu'à ladistribution. Si le médicament doit être sectionné, il estreconditionné dans un sachet avec toutes les informationsnécessaires à son identification. Le réajustement des piluliers encas de modification des prescriptions est organisé et égalementréalisé à la pharmacie.Le transport, le circuit des médicaments devant être conservés aufroid et le circuit des stupéfiants sont organisés, formalisés etsécurisés. L'accès à la pharmacie et aux salles de soins estsécurisé par digicode.Toutefois, les experts ont constaté l'absence d'identification du jourdu pilulier et dans les secteurs de soins, la distribution desmédicaments est réalisée en déposant les piluliers sur un chariotnon sécurisé. L'établissement déclare avoir réalisé un test avecdes chariots sécurisés et attendre la réception de la commandepour juin, mais n'apporte aucun élément preuve pour étayer sesaffirmations.Dans le secteur d'hospitalisation de courte durée où sont


Partiellement

hospitalisés des patients autonomes pour bilan : l'analysepharmaceutique n'est pas réalisée car la pharmacienne n'est pasdestinataire de la prescription et il n'y a pas de délivrance demédicaments car ce sont les médicaments personnels du patientqui sont utilisés pendant le séjour. Dans son rapport de suivil'établissement déclare que l'analyse pharmaceutique est réaliséedans le secteur d'hospitalisation de courte durée selon les mêmesmodalités que dans les autres services de l'établissement maisn'apporte aucun élément preuve pour étayer ses dires.

En grande partie

Les règles d'administration des médicaments sontdéfinies, et la traçabilité de l'acte est organisée.

Les règles d'administration des médicaments sont définies et latraçabilité est organisée avec l'utilisation de tablettesinformatiques.Toutefois, dans le secteur d'hospitalisation de courte durée, lagestion du traitement personnel est laissée au patient.L'établissement déclare avoir mis en place dans ce secteur lamême organisation que dans les autres services del’établissement, sans apporter d'élément permettant de confirmerses dires.

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats

Partiellement

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Compte-tenu de la valeur du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » del’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 60% pour lacampagne de recueil 2011.

En grande partie

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative desmédicaments est engagé.

L'analyse pharmaceutique est effective pour l'ensemble desprescriptions faites sur le dossier informatisé et la délivrancenominative est en place.Toutefois, dans l'unité d'hospitalisation de courte durée, l'analysepharmaceutique n'est pas réalisée car la pharmacienne n'est pasdestinataire de la prescription et la délivrance nominative n'est pasen place car ce sont les médicaments personnels du patient quisont utilisés pendant le séjour. L'établissement déclare avoir misen place dans ce secteur la même organisation que dans lesautres


En grande partie

services de l’établissement, sans apporter d'élément permettant deconfirmer ses dires.

Oui

Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

La préparation des médicaments anticancéreux est assurée sousla responsabilité de la pharmacienne dans des conditionsrespectant les bonnes pratiques.

En grande partie

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

L'information sur le bon usage des médicaments est donnée auquotidien par les professionnels mais sans supports formalisés nitraçabilité dans le dossier. Des informations sur les médicamentssont également données aux patients lors des ateliersthérapeutiques. L'établissement déclare avoir réalisé uneinformation des patients sur certains médicaments à risque lors dela semaine sécurité, avec traçabilité, mais n'a transmis aucunélément dans son rapport de suivi permettant de confirmer cetteaction.

En grande partie

La traçabilité de l'administration des médicaments dansle dossier du patient est assurée.

La traçabilité est assurée par l'infirmière dans le dossier de soinsinformatisé au moment de l'administration des médicaments àl'aide de tablettes. La non administration fait l'objet de la saisied'un commentaire visible par le prescripteur et la pharmacie.Cependant, dans le secteur d'hospitalisation de courte durée, latraçabilité de la prise des médicaments est tracée a postérioriaprès échange avec le patient. L'informatisation du dossier patienta permis l'identification du professionnel ayant tracée la prise.

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats

En grande partie

Un audit périodique du circuit du médicament estréalisé, notamment sur la qualité de l'administration.

Un audit a été mené dans chaque secteur d'activité sur le circuitdes stupéfiants ainsi qu'un audit relatif à la sécurisation du circuitdu médicament qui a porté sur l'ensemble des étapes du circuitdont l'administration. Des études de pertinence ont concernécertains médicaments (antibiotiques, neuroleptiques, ..).Cependant, il n'y a pas encore de périodicité définie pour la


En grande partie

réalisation de ces audits. L'établissement déclare avoir prévu derenouveler cet audit en 2014, sans toutefois apporter d’élémentpermettant de confirmer cette affirmation.

Oui

Des actions visant le bon usage des médicaments sontmises en oeuvre (notamment sur la pertinence desprescriptions, etc.).

Suite aux évaluations, des actions d'amélioration sont mises enœuvre.Des guides de bon usage des médicaments sont élaborés ou encours.


SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance

Visite initiale du 21/05/2013 au 24/05/2013 Certification avec recommandationsrapport de suivi et/ou

plan d'action6

Rapport de suivi AVRIL 2014 Certification avec recommandations plan d'action 3

Visite initiale Rapport de suivi

20.a bis (Prise en chargemédicamenteuse du patient) -

Court SéjourRecommandation Recommandation


ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI

Fiches de suivi engageant l’établissement pour la prochaineprocédure de certification

Les fiches de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions menées.Ces fiches de suivi ont fait l’objet d’une analyse par la Haute Autorité de Santé ce qui lui a permis, le cas échéant, de modifier la cotation du critère impacté.

FICHE SUIVI

Améliorer la prise en charge médicamenteuse en médecine court séjour (Critère20.a bis- Court séjour)

E1-EA1(En grande partie)

Constat: "L'établissement a formalisé les règles de prescription y compris pour les médicaments à risque. Un support unique de prescription- administration informatisé est à ladisposition des prescripteursdans tous les secteurs d'activité sauf sur le secteur d'hospitalisation de courte durée.La liste des prescripteurs habilités est détenue à la pharmacie.Toutefois, le dossier informatisé n'est pas utilisé dans tous les secteurs et il persiste encore différents supports papier de prescription-administration. Dans le service de soins decourtedurée (dénommé par l'établissement : hospitalisation de semaine;les patients sont hospitalisés pour des bilans) qui n'utilise pas le dossier informatisé, les règles définies dansl'établissement nesont pas appliquées : le médecin retranscrit le traitement personnel du patient sur un support papier et la gestion de son traitement est laissée au patient le temps de sonhospitalisation."

Dysfonctionnement n°1: Absence de support unique de prescription-administration en secteur d'hospitalisation de courte durée (HCD).

Dysfonctionnement n°2: Non informatisation de la prescription médicale avec retranscription du traitement personnel du patient par le médecin sur support papier et gestion de sontraitement par le patient sans annotation médicale écrite l'autorisant, en HCD (hospitalisation < 3jours)

E1-EA2(En grande partie)Constat:"La continuité du traitement médicamenteux est organisée de l'admission jusqu'à la sortie. Il est rappelé aux patients, dans le livret d'accueil, qu'ils doivent apporter leurdernière ordonnance.La prescription initiale du médecin est faite dans un onglet "traitement personnel du patient". Le protocole "apport de médicaments par un patient hospitalisé"précise le retrait et ledépôt à la pharmacie des médicaments le temps de l'hospitalisation. Une astreinte de pharmacie est organisée et l'accès de la pharmacie est restreint uniquement pour lespharmaciens. Une dotation est allouée à chaque service pour faire face à une éventuelle prescription d'urgence.Néanmoins, en secteur d'hospitalisation de courte durée, les médicaments personnels sont laissés au patient qui gère lui-même son traitement pendant son hospitalisation.En cas de transfert, le traitement est identifié sur le compte-rendu ou le courrier de transfert.Lors de la sortie, une ordonnance informatisée est remise au patient."

Dysfonctionnement n°1:Gestion des médicaments personnels par le patient en HCD

E1-EA3(Partiellement)Constat:"Les modalités assurant la sécurisation des médicaments sont définies sauf pour le secteur d'hospitalisation de courte durée.L'analyse pharmaceutique du traitement complet du patient est réalisée et la pharmacienne a accès aux données cliniques du patient.La délivrance nominative est effective : la préparation des piluliers est assurée par les préparatrices de la pharmacie après la validation pharmaceutique de la

Titre du projet d'amélioration:

Problematique:

Critère 20.a bis - Court Séjour : Prise en charge médicamenteuse du patient

CHAPITRE 2 : Prise en charge du patientRéférence 20 : La prise en charge médicamenteuse

prescription. La préparation est réalisée 2 fois par semaine soit 3 ou 4 piluliers journaliers. Les informations concernant le médicament sont conservées jusqu'à la distribution. Si lemédicament doit être sectionné, il estreconditionné dans un sachet avec toutes les informations nécessaires à son identification. Le réajustement des piluliers en cas de modification des prescriptions est organisé etégalementréalisé à la pharmacie.Le transport, le circuit des médicaments devant être conservés au froid et le circuit des stupéfiants sont organisés,formalisés et sécurisés. L'accès à la pharmacie et aux salles desoins est sécurisé par digicode.Toutefois, les experts ont constaté l'absence d'identification du jour du pilulier et dans les secteurs de soins, la distribution des médicaments est réalisée en déposant les pilulierssur un chariot non sécurisé.Dans le secteur d'hospitalisation de courte durée où sont hospitalisés des patients autonomes pour bilan : l'analyse pharmaceutique n'est pas réalisée car la pharmacienne n'estpas destinataire de la prescription et il n'y a pas de délivrance de médicaments car ce sont les médicaments personnels du patient qui sont utilisés pendant le séjour."

Dysfonctionnement n°1: Absence d'analyse pharmaceutique du traitement en HCDDysfonctionnement n°2: Absence d'identification du jour du pilulier dans les secteurs de médecineDysfonctionnement n°3: Distribution des médicaments à l'aide d'un chariot non sécurisé dans les secteurs de médecine

E1-EA4(En grande partie)Constat:"Les règles d'administration des médicaments sont définies et la traçabilité est organisée avec l'utilisation de tablettes informatiques.Toutefois, dans le secteur d'hospitalisation de courte durée, la gestion du traitement personnel est laissée au patient."

Dysfonctionnement n°1:Gestion des médicaments personnels par le patient en HCD.

E2-EA1(Partiellement)Constat:"Compte-tenu de la valeur du critère « rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l’hospitalisation » de l’indicateur « Tenue du dossier » et de sa valeur de 60% pour la campagne de recueil 2011."

Dysfonctionnement n°1: Valeur de IPAQSS TDP en MCO (données 2011) < seuil au requis;Ecarts identifiés lors de l'analyse des résultats début 2012: traitement habituel lors de l'entrée parfois absent; certaines prescriptions non conformes (HCD) ou absence detraitement souvent non notée; absence de conformité de la moitié des prescriptions de sorties (durée pas systématiquement retrouvée; traitement non repris dans le compte rendud'HCD si inchangé); courriers ne comprenant pas systématiquement le traitement de sortie.

E2-EA2(En grande partie)Constat:"L'analyse pharmaceutique est effective pour l'ensemble des prescriptions faites sur le dossier informatisé et la délivrance nominative est en place.Toutefois, dans l'unité d'hospitalisation de courte durée, l'analyse pharmaceutique n'est pas réalisée car la pharmacienne n'est pas destinataire de la prescription et la délivrancenominative n'est pas en place car ce sont les médicaments personnels du patient qui sont utilisés pendant le séjour."

Dysfonctionnement n°1: Absence d'analyse pharmaceutique de la prescription médicamenteuse en HCD

E2-EA4(En grande partie)Constat:"L'information sur le bon usage des médicaments est donnée au quotidien par les professionnels mais sans supports formalisés ni traçabilité dans le dossier. Desinformations sur les médicaments

sont également données aux patients lors des ateliers thérapeutiques.

Dysfonctionnement n°1: absence de supports formalisés et de traçabilité de l'information sur le bon usage des médicaments.

E2-EA5(En grande partie)Constat:"La traçabilité est assurée par l'infirmière dans le dossier de soins informatisé au moment de l'administration des médicaments à l'aide de tablettes. La non administrationfait l'objet de la saisie d'un commentaire visible par le prescripteur et la pharmacie.Cependant, dans le secteur d'hospitalisation de courte durée, la traçabilité de la prise des médicaments est tracée a postériori après échange avec le patient, sans identification duprofessionnel ayant tracée la prise."

Dysfonctionnement n°1: traçabilité de la prise médicamenteuse non conforme en HDS (non en temps réel, sans identification du professionnel)

E3-EA1(En grande partie)Constat:"Un audit a été mené dans chaque secteur d'activité sur le circuit des stupéfiants ainsi qu'un audit relatif à la sécurisation du circuit du médicament qui a porté surl'ensemble des étapes du circuit dont l'administration. Des études de pertinence ont concerné certains médicaments (antibiotiques, neuroleptiques, ..).Cependant, il n'y a pas encore de périodicité définie pour la réalisation de ces audits.

Dysfonctionnement n°1: absence de définition de périodicité des audits.

Résultats obtenus:

Les actions mises en oeuvre ont permis un renforcement de la sécurisation du circuit du médicament par :- informatisation de la prescription et du suivi de l'administration médicamenteuse, ainsi que la mise en oeuvre de l'analyse pharmaceutique en service de médecine court séjour.- ajout des dates sur les pilluliers- une amélioration de la conformité de la rédaction des prescriptions médicamenteuses

G.Fallope, médecin du service HCDE.Lamarre, pharmacien

G.Califer, cadre administratif service HCDY.Banmeyer, cadre de santé

Infirmiers du service HDC

Responsabilités

I.Tibout, présidente CMEG.Lacotte, directeur des soins

Equipe de réalisation Personnes ressourcesChef de projet

H.Ebring, responsable du système d'information et ouinformaticien

H.Ezelin, directeur

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

05/05/14 00:00RéaliséeE1-EA1(En grande partie)

Dysfonctionnement n°1Action n°1 : Utilisation d'un support unique de prescription -administration en HCDAction n°2 : Programmation de l'utilisation de l'outil informatique pour le circuit du médicament en HCD

Dysfonctionnement n°2Action n°1 :Utilisation d'un support unique de prescription -administration en HCDAction n°2 : Application des règles de l'établissement en HCD concernant la traçabilité de l'autorisationde l'utilisation du traitement personnel du patient quand nécessaire , la surveillance de la prisemédicamenteuse et la traçabilité de l'administration.

05/05/14 00:00RéaliséeE1-EA2(En grande partie)Dysfonctionnement n°1Action n°1: Application des règles de l'établissement en HCD concernant la traçabilité de l'autorisationde l'utilisation du traitement personnel du patient quand nécessaire, la surveillance de la prisemédicamenteuse et la traçabilité de l'administration.

15/04/14 00:00RéaliséeE1-EA3(Partiellement)Dysfonctionnement n°1Action n°1 :transmission de la prescription médicamenteuse par le service d'HCD au pharmacienAction n°2: analyse pharmaceutique dans les mêmes conditions que pour les autres services

24/05/13 00:00RéaliséeE1-EA3(Partiellement)Dysfonctionnement n°2Action n°1: Identification du jour du pilulier dans les secteurs de médecine

30/06/14 00:00PrévueE1-EA3(Partiellement)Dysfonctionnement n°3Action n°1: La distribution des médicaments à l'aide d'un chariot sécuriséa été testée le 21-02-14, avec les chariots actuels. Cependant une adaptation de ces chariots estnécessaire et une commande dans ce sens a été effectuée par les services. La réception de lacommande est prévue en Juin.

05/05/14 00:00RéaliséeE1-EA4(En grande partie)Dysfonctionnement n°1Action n°1: Application des règles de l'établissement en HCD concernant la traçabilité de l'autorisation del'utilisation du traitement personnel du patient quand nécessaire dans le cadre d'un court séjour, lasurveillance de la prise médicamenteuse et la traçabilité de l'administration.

05/05/14 00:00RéaliséeE1-EA4(En grande partie)Dysfonctionnement n°1

Intitulé de l'action DateEtat

Etat d'avancement des actions

Action n°1: Application des règles de l'établissement en HCD concernant la traçabilité de l'autorisation del'utilisation du traitement personnel du patient quand nécessaire dans le cadre d'un court séjour, lasurveillance de la prise médicamenteuse et la traçabilité de l'administration.

02/05/12 00:00RéaliséeE2-EA1 (Partiellement)Dysfonctionnement n°1: Action n°1: noter systématiquement le traitement habituel du patient dans ledossier ou si, absence de traitement, l'indiquerAction n°2: indiquer la durée du traitement de sortieAction n°3: indiquer systématiquement le traitement de sortie dans le courrier de sortie ou, si aucunchangement, l'indiquer.

14/04/14 00:00RéaliséeE2-EA2(En grande partie)Dysfonctionnement n°1Action n°1 :transmission de la prescription médicamenteuse par le service d'HCD au pharmacienAction n°2: analyse pharmaceutique

25/11/13 00:00RéaliséeE2-EA4(En grande partie)Dysfonctionnement n° 1Action n°1: information des patients sur certains médicaments à risque lors de la semaine sécurité, avectraçabilité

05/05/14 00:00RéaliséeE2-EA5(En grande partie)Dysfonctionnement n°1Action n°1:traçabilité de la prise médicamenteuse en HCD (dossier informatisé) avec identification duprofessionnel

26/06/14 00:00PrévueE3-EA1(En grande partie)Dysfonctionnement n°1Action n°1:Un nouvel audit du circuit du médicament été programmé pour 2014,le 18-04-2013,suite à celui relatif àla sécurisation réalisé en mars 2013.Celui-ci sera réalisé à l'aide des mêmes outils ( inter-diag médicaments de l'ANAP)pour mesurerl'évolution suite au plan d'actions d'amélioration établi en 2013.La démarche sera pérennisée par un choix d'indicateurs de suivi suite à ce 2ème tour.

Date

Etat d'avancement des évaluations

EtatIntitulé de l'évaluation

Audit du circuit médicamenteux en hospitalisation court séjour Prévue 26/06/14 00:00

Renouvellement audit sécurisation du médicament dans les 3 secteurs d'hospitalisation MCO Prévue 26/06/14 00:00

IPAQSS MCO 2013 incluant le critère "rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendantl'hospitalisation" de l'indicateur "Tenue du dossier"Résultat: 92%

Réalisée 15/05/14 00:00

Modalités de suivi et de perennisation des résultats:

Définition d'indicateurs de suivi (en terme de taux de conformité) suite au nouvel audit du circuit du médicamnent programmé fin juin 2014 en incluant le service d'HDC

Recueil IPAQSS MCOIndicateur: taux de conformité du critère " rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation"

Validation CME et direction

Validation institutionnelle:

Planification des revues de projet:

Informatisation de la traçabilité de l'information relative au médicament,donnée au quotidien par les professionnels de santé au patient, dans le dossier de soins informatisé

Documents

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 … · - le centre Manoukian pour la réalisation d'actes de radiologie, ... Arrêt et fermeture d'activité.: / ... plan(s) d’action avec