RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - ipoca.fr V2010 juin... · psycho-oncologie. Regroupement ... regard des critères du manuel de certification. Trois représentations graphiques permettent

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010

INSTITUT POLYCLINIQUE DE CANNES

33 Boulevard d'Oxford 06400 CANNES

Juin 2011

SOMMAIRE

PREAMBULE 45

6

81112

13

14

15

16

1720

21

22

23252627

41

63

79 80

1. Les objectifs de la certification des établissements de santé

2. Les niveaux de certification

1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE1. Niveau de certification

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

4. Critères investigués lors de la visite de certification

5. Suivi de la décision

3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires

3. Regard Patient

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITÈRECHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE l'ETABLISSEMENTPARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE

PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES

PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS

CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENTPARTIE 1. DROITS ET PLACE DES PATIENTS

Institut Polyclinique de Cannes/Code Finess : 060781374/Juin 2011 2/152

PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT 95

101

126

145

150

PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT

PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES

PARTIE 5. EVALUATIONS DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

6. BILAN DES CONTRÔLES DE SECURITE SANITAIRE


PREAMBULE


Le rapport dont vous disposez présente les résultats de la procédure de certification de l'établissement par la Haute Autorité de Santé.

1.Les objectifs de la certification des établissements de santéLa certification mise en oeuvre par la Haute Autorité de Santé tous les 4 ans est une procédure d'évaluation externe. Elle est obligatoire et intervient

périodiquement tous les 4 ans.

Sur la base d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de Santé (le manuel de certification), elle a pour objectifs :

La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de

qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité,

elle complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines,

elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points

particuliers,

elle correspond à une attente des pouvoirs publics et des usagers.

La certification n'établit pas un palmarès des hôpitaux ou cliniques.

Elle ne note pas les professionnels de santé.

Elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par la tutelle.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement.

Le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale d'Hospitalisation, Agence Régionale de Santé) et est rendu public.

Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale d'Hospitalisation/Agence Régionale

de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la

sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification.


2.Les niveaux de certificationLa décision de certification peut comporter :

des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines,

des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines,

des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité.

Les niveaux de certification sont les suivants :

Certification Sans recommandation La Haute Autorité de Santé encouragel'établissement de santé à poursuivre ladynamique engagée. La prochaine procédurede certification est fixée à échéance d'au plus4 ans.

Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation L'établissement doit mettre en oeuvre lesmesures préconisées. Il en fournit la preuvesoit dans le cadre de la procédure en courssoit en prévision de la prochaine procédure àéchéance d'au plus 4 ans.

Certification avec réserve(s) Au moins une réserve (et éventuellement desrecommandations)

3 à 12 mois sont laissés à l'établissement pourproduire un rapport de suivi sur les sujetsconcernés et apporter la preuve qu'il s'estamélioré sur ces points.

Décision de surseoir à la certification= Réserve(s) majeure(s)

Au moins une réserve majeure (et éventuellementdes réserves et des recommandations)

L'établissement n'est pas certifié (d'où ladénomination « décision de surseoir »). Il ne lesera que s'il démontre au cours d'une visite desuivi réalisée de 3 à 12 mois après la visiteinitiale qu'il a significativement amélioré lespoints de dysfonctionnements constatés.

Non certification Une décision de non certification est prise dès lorsqu'un établissement fait l'objet de plusieursréserves majeures et réserves).Elle peut également être prise suite à une décisionde surseoir à la certification pour un établissementqui n'aurait pas amélioré significativement àl'échéance fixée, les dysfonctionnementsconstatés.

L'établissement n'est pas certifié.La Haute Autorité de Santé examine avec ladirection de l'établissement et la tutellerégionale, dans quels délais, il est susceptiblede se réengager dans la démarche.


Les décisions et les rapports de certification sont tous rendus publics sur le site internet de la Haute Autorité de Santé, http://www.has-sante.fr.

Il revient aux établissements de santé d'en assurer la plus large publicité en interne et en externe, (notamment par le biais de leur site internet).

L'arrêté du 15 avril 2008 relatif au contenu du livret d'accueil des établissements de santé dispose que le livret d'accueil doit indiquer les conditions de

mise à disposition des personnes hospitalisées d'une information sur les résultats des différentes procédures d'évaluation de la qualité des soins, dont le

rapport de certification.

L'établissement de santé doit également mettre chaque année à disposition du public les indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis de

manière obligatoire et utilisés dans le cadre de la procédure de certification.


1. PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT


Institut polyclinique de CannesAdresse : 33 Boulevard d'Oxford - 06400 CANNES Site internet de l'établissement : [email protected]

Statut : Privé Type d'établissement : Privé lucratif

Type de Prise en charge Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire

MCO SM SSR 147SLD HAD

Nombre de sites : Un site

Activités principales : Soins de suite et de réadaptationActivités de soins soumises à autorisation :

Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissanceexterne de la qualité :


Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autres établissements(Principales conventions, réseaux, GCS) :

Convention avec le Centre Hospitalier de CANNES : - convention de complémentarité médicale organisant le transfert des patients en service de rééducationfonctionnelle, en soins de suite à orientation cardiologique- convention de partenariat de collaboration inter-hospitalière et de mise en place d'un réseau de lutte contre lesinfections nosocomiales (Riviera Clin)- convention cadre de prise en charge hospitalière des résidents des maisons de retraite du bassin cannois.Convention avec le Centre Hospitalier de NICE et avec la Clinique internationale de CANNES : convention decomplémentarité médicale organisant le transfert des patients en service de soins de suite et de rééducationfonctionnelle.Convention avec le Centre Hospitalier Princesse Grace- MONACO permettant aux patients du bassin monégasquede bénéficier d'une prise en charge médicale de proximité.Convention de coopération avec Tiers Temps Le Canet en vue de transfert de résidents vers des structures EPHAD.Convention dans le cadre de la participation au réseau ONCAZUR, au dispositif e prise en charge enpsycho-oncologie.

Regroupement / Fusion :

Arrêt ou fermeture d'activités :

Créations d'activités nouvelles ou reconversions :


2. DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


1. Niveau de certificationAu vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issus de la visite sur site, la Haute Autorité de Santé prononce la certification.


2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaireCompte tenu des informations issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité Sanitaire de lafiche interface HAS / ARS, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé . L'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre auxrecommandations et avis issus de ces contrôles et inspections.


3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective.


4. Critères investigués lors de la visite de certificationLa visite de certification s'est déroulée du 05/04/2011 au 08/04/2011.

L’équipe d'Experts Visiteurs a investigué les critères suivants :

MANAGEMENT STRATEGIQUE1b, 1f, 2e

MANAGEMENT DES RESSOURCES4b, 7b, 7d

MANAGEMENT DE LA QUALITE ET LA SECURITE DES SOINS8a, 8b, 8c, 8f, 8g, 8h, 9a

DROITS ET PLACE DES PATIENTS10a-SSR, 11b-SSR, 12a-SSR, 13a-SSR

GESTION DES DONNEES DU PATIENT14a-SSR, 14b-SSR, 15a-SSR

PARCOURS DU PATIENT18b-SSR, 19a-les personnes âgées, 19a-les personnes atteintes d'un handicap, 19b-SSR, 20a-SSR, 20b-SSR, 24a-SSR

EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES28a, 28b, 28c


5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de Santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche qualité.


3. PRESENTATION GRAPHIQUE DES RESULTATS


Les synthèses graphiques présentées dans le rapport de certification permettent une représentation visuelle des scores obtenus par l'établissement auregard des critères du manuel de certification.Trois représentations graphiques permettent d'apprécier le positionnement de l'établissement :

Ensemble des thématiques du manuel

Les critères du manuel de certification sont organisés selon huit parties qui décrivent le management de l'établissement et la prise en charge du patient : Management stratégique,Management des ressources,Management de la qualité et de la sécurité des soins,Droits et place des patients,Gestion des données du patient,Parcours du patient,Prises en charge spécifiques,Évaluation des pratiques professionnelles,

Ces parties constituent les thématiques qui ont été retenues pour construire un graphique en radar sur la base du score moyen obtenu parl'établissement pour chacune de ces thématiques. Ce score est ensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.Lorsque le score atteint 90%, la thématique concernée est signalée comme un point fort de l'établissement.

Pratiques exigibles prioritaires

Afin de renforcer l'effet levier sur la qualité et la sécurité des soins de la certification, des Pratiques Exigibles Prioritaires sont introduites dans le manuelde certification. Ces Pratiques Exigibles Prioritaires sont des critères pour lesquels des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L'étude parl'équipe d'experts-visiteurs du positionnement de l'établissement au regard de ces exigences est systématique et bénéficie d'une approche standardisée.La sélection de ces pratiques est fondée sur l'identification de sujets jugés fondamentaux pour l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins , parla HAS, les parties prenantes et les experts nationaux et internationaux ainsi que sur la capacité de la certification à générer des changements sur cessujets. La non-atteinte d'un niveau de conformité important sur ces exigences conduit systématiquement à une décision de certification péjorative voire à unenon-certification.


Ces pratiques exigibles prioritaires concernent les critères suivants :Politique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles (1f)Fonction « gestion des risques » (8b),Gestion des événements indésirables (8f),Maîtrise du risque infectieux (8g),Système de gestion des plaintes et réclamations (9a),Prise en charge de la douleur (12a),Prise en charge et droits des patients en fin de vie (13a),Gestion du dossier patient (14a),Accès du patient à son dossier (14b),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Démarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient (20a),Prise en charge des urgences et des soins non programmés (25a),Organisation du bloc opératoire (26a),

Le graphique en radar est construit en reportant, pour chacune des pratiques exigibles prioritaires, le score obtenu par l'établissement. Ce score estensuite comparé à la moyenne du score obtenu par les établissements de sa catégorie.

Critères sélectionnés par les représentants des usagers

Le troisième graphique présente, sous forme d'histogramme, les scores obtenus sur des critères sélectionnés par les représentants des associationsd'usagers comme répondant à des attentes prioritaires en matière de prise en charge du patient :Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance (10a),Respect de la dignité et de l'intimité du patient (10b),Respect de la confidentialité des informations relatives au patient (10c),Accueil et accompagnement de l'entourage (10d),Information du patient sur son état de santé et les soins proposés (11a),Consentement et participation du patient (11b),Information du patient en cas de dommage lié aux soins (11c),Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge (15a),Évaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé (17a),Continuité et coordination de la prise en charge des patients (18a),

Lorsque l'établissement comprend plusieurs types de prise en charge, le graphique présente le résultat obtenu pour chacun de ces critères et pourchacune des prises en charge.


1. Le positionnement de l'établissement sur l'ensemble des thématiques

*En rouge les points forts (>= 90%)


2. Le positionnement de l'établissement sur les Pratiques Exigibles Prioritaires


3. Regard Patient

4. SUIVI DES PRECEDENTES DECISIONS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE


APPRECIATION DES EXPERTS-VISITEURS

Niveau et libelléde la décision V2/V2007

Suivi de la décision(oui/non/en cours)

Commentaires

Pas de décision


5. CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES


CHAPITRE 1. : MANAGEMENT DE L'ETABLISSEMENT


PARTIE 1. MANAGEMENT STRATEGIQUE


Référence 1 : La stratégie de l'établissement

Critère 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement

COTATION B

E1 Prévoir Réponses aux EA CONSTATS

Les orientations stratégiques sont élaborées en concertationavec les parties prenantes en interne et en externe.

Oui

La stratégie de l'établissement prend en compte les besoinsde la population définis dans les schémas de planificationsanitaire et, le cas échéant, le projet médical de territoire.

Oui

Les valeurs et les missions de l'établissement sont déclinéesdans les orientations stratégiques.

Oui

E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les différentes politiques (ressources humaines, systèmed'information, qualité et sécurité des soins, etc.) sontdéclinées en cohérence avec les orientations stratégiques.

Oui

L'établissement met en place des partenariats en cohérenceavec les schémas de planification sanitaire, le projet médicalde territoire et les orientations stratégiques.

En grande partie

Les valeurs et les missions de l'établissement sontcommuniquées au public et aux professionnels

En grande partie

E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

La mise en oeuvre des orientations stratégiques fait l'objetd'un suivi et d'une révision périodique.

Oui

L'établissement fait évoluer ses partenariats sur la base desévaluations réalisées.

En grande partie



Critère 1bEngagement dans le développement durable

COTATION A


Un diagnostic développement durable a été établi parl'établissement.

Oui

Un volet développement durable est intégré dans lesorientations stratégiques.

Oui


La stratégie liée au développement durable est déclinée dansun programme pluriannuel.

Oui

Le personnel est sensibilisé au développement durable etinformé des objectifs de l'établissement.

Oui

L'établissement communique ses objectifs de développementdurable aux acteurs sociaux, culturels et économiques locaux.

En grande partie

Le développement durable est pris en compte en casd'opérations de construction ou de réhabilitation.

Oui


Le programme pluriannuel fait l'objet d'un suivi et deréajustements réguliers.

Oui



Critère 1cDémarche éthique

COTATION B


Les professionnels ont accès à des ressources (structures deréflexion ou d'aide à la décision, internes ou externes àl'établissement, documentation, formations, etc.) en matièred'éthique.

Oui

Les projets de l'établissement prennent en compte ladimension éthique de la prise en charge.

Oui


Les professionnels de l'établissement de santé sontsensibilisés à la réflexion éthique.

En grande partie

Les questions éthiques, se posant au sein de l'établissement,sont traitées.

En grande partie


Un état des lieux des questions éthiques liées aux activités del'établissement est réalisé.

En grande partie



Critère 1dPolitique des droits des patients

COTATION A


Le respect des droits des patients est inscrit dans lesorientations stratégiques de l'établissement.

Oui


Les patients sont informés de leurs droits et des missions dela Commission des Relations avec les Usagers et de la qualitéde la prise en charge (CRU).

Oui

Des formations aux droits des patients destinées auxprofessionnels sont organisées.

Oui


Des actions d'évaluation et d'amélioration en matière derespect des droits des patients sont mises en oeuvre danschaque secteur d'activité, en lien avec la CRU.

Oui



Critère 1ePolitique d'amélioration de le la qualité et de la sécurité des soins

COTATION A


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est intégrée dans les orientations stratégiques.

Oui

L'instance délibérante statue au moins une fois par an surcette politique.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est diffusée dans l'établissement.

Oui

Des objectifs et des indicateurs, validés par la direction, sontdéclinés à l'échelle de l'établissement et par secteurd'activité.

Oui


La politique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins est révisée à périodicité définie en fonction des résultatsobtenus et sur la base du rapport de la CRU.

Oui



Critère 1fPolitique et organisation de l'évaluation des pratiques professionnelles

COTATION A


La stratégie de développement de l'EPP est inscrite dans lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

Oui Dans le projet d'établissement, figure un volet sur l'évaluation despratiques professionnelles dans lequel sont définis les objectifs de l'EPP. Cette stratégie est intégrée au programme qualité et gestiondes risques. Le choix des thématiques est le potentiel d'améliorationdans les pratiques professionnelles en fonction de la spécificité del'établissement et des patients accueillis.

Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires sur la stratégie de l'EPP est en place.

Oui Une concertation entre les professionnels du soin et lesgestionnaires est organisée dans le cadre des différentes instancesCLUD, CLIN, CLAN, Comité de gestion des risques et le Comité decoordination (Président de la CME,PDG, RAQ, Surveillante générale,Masseur-kinésithérapeute et infirmière coordinatrice) qui se réunittous les 15 jours. La CME demeure l'organe garant de la stratégie etdu suivi des EPP.

Les missions et les responsabilités sont définies pourorganiser le développement de l'EPP dans tous les secteursd'activité clinique ou médicotechnique.

Oui La CME organise le développement et la promotion des EPP, enconcertation avec les différentes instances. Dans chaque EPP, unpilote est désigné. Le responsable qualité est le référent en matièred'accompagnement méthodologique sur le terrain. Le Président de laCME, le PDG et le RAQ ont suivi une formation Qualibio à l'EPP.


Un accompagnement des professionnels est réalisé pour lamise en oeuvre de l'EPP.

Oui L'accompagnement des professionnels est organisé dans le cadredes réunions du Comité de coordination et des réunions desdifférentes instances en place ; ainsi que sur le terrain, par desformations-actions encadrées par le responsable qualité et par lesréférents des thématiques EPP.



L'établissement suit l'état d'avancement et l'impact de sesdémarches EPP.

Oui Le suivi de l'avancement et de l'impact des démarches EPP esteffectué au sein des différentes instances; en fonction du planning etdes avancées du groupe de travail définis par le pilote de l'EPP.

Les professionnels sont informés de la stratégie del'établissement en matière de développement de l'EPP et desrésultats obtenus.

Oui Les professionnels sont informés de la stratégie en matière dedéveloppement de l'EPP, de l'état d'avancement et des résultats parle biais des comptes-rendus de réunions des instances sur Intranet.


L'établissement rend compte de ses démarches EPP devantses instances.

Oui Les résultats sont suivis et analysés au sein de toutes les instancesen fonction de la thématique concernée. La coordination est assuréeen continu, par le Comité de coordination, le Comité de pilotagequalité, le Comité de gestion des risques; instances dans lesquellesinterviennent, vu la taille de l'établissement, l'ensemble desresponsables.

La stratégie de développement de l'EPP est révisée àpériodicité définie en fonction des résultats obtenus.

Oui La stratégie d'évolution de l'EPP est suivie lors des réunions de CMEet des différents comités et instances. En fonction des résultats decertaines EPP. L'établissement a été amené à réajuster la stratégiede développement de ces EPP, voire de les transformer pour les faireévoluer.



Critère 1gDéveloppement d'une culture qualité et sécurité

COTATION B


L'établissement a défini une stratégie concourant àsensibiliser et à impliquer les professionnels dans lesdémarches qualité et sécurité des soins.

En grande partie


Les professionnels sont périodiquement informés sur la miseen oeuvre et l'évolution de la politique d'amélioration de laqualité et de la sécurité des soins

Oui

Des activités sont organisées au cours desquelles les thèmesqualité et sécurité sont abordés (réunions, forum, séminaires,journées dédiées, actions de sensibilisation des patients, etc.).

Partiellement


La direction suit le développement de la culture qualité etsécurité dans l'établissement.

Partiellement


Référence 2 : L'organisation et les modalités de pilotage interne

Critère 2aDirection et encadrement des secteurs d'activité

COTATION A


Les organigrammes de l'établissement et des différentssecteurs d'activités sont définis.

Oui

Les circuits de décision et de délégation sont définis. Oui


Les organigrammes et l'information relative aux circuits dedécision et de délégation sont diffusés auprès desprofessionnels.

Oui


Les organigrammes et les circuits de décision et de délégationsont révisés à périodicité définie.

Oui



Critère 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations

COTATION B


La représentation des usagers au sein de l'établissement estorganisée.

Oui

Une politique de coopération avec les acteurs associatifs estdéfinie.

Partiellement

Un dispositif de recueil des attentes des usagers est organisé. Oui


Les représentants d'usagers participent à l'élaboration et lamise en oeuvre de la politique d'amélioration de la qualité etde sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

En grande partie

L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée.

Partiellement

Les attentes des usagers sont prises en compte lors del'élaboration des projets de secteurs d'activité oud'établissement.

Oui


Le dispositif de participation des usagers est évalué etamélioré.

Non



Critère 2cFonctionnement des instances

COTATION A


Les instances consultatives et délibérantes sont réunies àpériodicité définie et saisies sur toutes les questions quirelèvent de leur compétence.

Oui


Les ordres du jour et procès-verbaux des instances sontcommuniqués au sein de l'établissement.

Oui

Les instances sont informées des suites données à leurs aviset décisions.

Oui


Le fonctionnement des instances est évalué (bilan,programme d'actions, suivi des actions, etc.).

En grande partie



Critère 2dDialogue social et implication des personnels

COTATION B


La concertation avec les partenaires sociaux est organisée. Oui


Des actions favorisant l'implication et l'expression despersonnels sont mises en oeuvre au sein des secteursd'activité.

Oui


Le dialogue social est évalué à périodicité définie. Non



Critère 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l'établissement

COTATION A


Les tableaux de bord comprennent des indicateurs d'activité,de ressources et de qualité adaptés à la conduite du projetd'établissement.

Oui

L'établissement a défini une stratégie de communication desrésultats des indicateurs et des tableaux de bord auxprofessionnels et aux usagers.

Oui


Les tableaux de bord sont examinés au sein des instances etréunions de direction de l'établissement et des secteursd'activité.

Oui

Les résultats des indicateurs nationaux généralisés sontdiffusés aux professionnels concernés.

Oui


La stratégie de l'établissement est ajustée en fonction du suivi. Oui

L'établissement analyse et compare ses résultats à ceuxd'autres structures similaires (comparaison externe et interne).

En grande partie


PARTIE 2. MANAGEMENT DES RESSOURCES


Référence 3 : La gestion des ressources humaines

Critère 3aManagement des emplois et des compétences

COTATION A


Les besoins en compétences et effectifs sont identifiés parsecteur d'activité.

Oui

Une politique de gestion des emplois et des compétences estdéfinie dans les différents secteurs d'activité en lien avec lesorientations stratégiques.

Oui

Les compétences spécifiques pour les activités à risque ouinnovantes sont identifiées.

NA


Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la qualitéet la sécurité de la prise en charge du patient dans les cas oùles effectifs nécessaires ne sont pas présents.

Oui

L'évaluation périodique du personnel est mise en oeuvre. En grande partie

Un plan de formation est mis en oeuvre. OuiE3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA CONSTATS

L'adéquation quantitative et qualitative des ressourceshumaines est régulièrement évaluée et réajustée en fonctionde l'activité et de l'évolution des prises en charge.

Oui

Le dispositif de gestion des compétences est réajusté enfonction de l'atteinte des objectifs des secteurs et del'évolution des activités notamment en cas d'innovationdiagnostique et thérapeutique.

Oui



Critère 3bIntégration des nouveaux arrivants

COTATION B


L'intégration de tout nouvel arrivant est organisée. Oui


Tout nouvel arrivant reçoit une information sur l'établissementet son futur secteur d'activité, lui permettant l'exercice de safonction.

Oui


L'évaluation de l'efficacité des mesures d'intégration donnelieu à des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 3cSanté et sécurité au travailLe CHSCT est obligatoire dans tous les établissements publics et privés d'au moins 50 salariés. En dessous de 50 salariés, les missions du CHSCT sont

assurées par les délégués du personnel.

COTATION A


Les risques professionnels sont identifiés à périodicité définie. Oui

Le document unique est établi. Oui

Un plan d'amélioration des conditions de travail est défini. OuiE2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Des actions de prévention des risques sont mises en oeuvreen collaboration avec le CHSCT et le service de santé autravail.

Oui

Des actions d'amélioration des conditions de travail sontmises en oeuvre.

Oui


Le programme de prévention des risques et le documentunique sont évalués à périodicité définie sur la base du bilandu service de santé au travail, du CHSCT, des déclarationsd'accidents du travail et d'événements indésirables.

En grande partie

Ces évaluations donnent lieu à des actions d'amélioration. Oui



Critère 3dQualité de vie au travail

COTATION B


La qualité de vie au travail fait partie des orientationsstratégiques de l'établissement.

Oui

Un plan d'amélioration de la qualité de vie au travail est défini. En grande partie


Des actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontmises en oeuvre.

En grande partie


Les actions d'amélioration de la qualité de vie au travail sontévaluées.

En grande partie

La satisfaction des personnels est évaluée. En grande partie


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4aGestion budgétaire

COTATION B


L'établissement décline en interne des objectifs prévisionnelsde dépenses et s'il y a lieu de recettes, selon une procédureformalisée.

Oui

Ces objectifs tiennent compte des engagements pris dans lesContrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM).

Oui


L'établissement conduit une analyse des coûts dans le cadrede ses procédures de responsabilisation budgétaire interne.

En grande partie


Les objectifs prévisionnels de dépenses et de recettes sontsuivis infra-annuellement et donnent lieu si nécessaire à desdécisions de réajustement.

Oui


Référence 4 : La gestion des ressources financières

Critère 4bAmélioration de l'efficience

COTATION A


L'établissement fixe chaque année des objectifs d'améliorationde l'efficience de ses organisations.

Oui


L'établissement conduit des études et/ou des audits sur sesprincipaux processus de production.

Oui


Les résultats des études et/ou des audits donnent lieu à lamise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui


Référence 5 : Le système d'information

Critère 5aSystème d'information

COTATION A


Un schéma directeur du système d'information est défini encohérence avec les orientations stratégiques et en prenant encompte les besoins des utilisateurs.

Oui


Le système d'information facilite l'accès en temps utile à desinformations valides.

Oui

Le système d'information aide les professionnels dans leurprocessus de décision.

Oui


Le système d'information est évalué et fait l'objet d'actionsd'amélioration.

Oui



Critère 5bSécurité du système d'information

COTATION A


La sécurité des données est organisée (définition desresponsabilités, formalisation et diffusion des procédures,etc.).

Oui


Il existe un plan de reprise permettant d'assurer la continuitédes activités en cas de panne.

Oui


Le dispositif de sécurité du système d'information est évaluéet fait l'objet d'actions d'amélioration.

Oui



Critère 5cGestion documentaire

COTATION A


Un dispositif de gestion documentaire est en place. Oui


Le dispositif est connu par les professionnels. Oui

Les professionnels ont accès aux documents qui lesconcernent.

Oui

Le système de mise à jour des documents est opérationnel. Oui


Le dispositif est évalué et fait l'objet d'actions d'amélioration. Oui


Référence 6 : La gestion des fonctions logistiques et des infrastructures

Critère 6aSécurité des biens et des personnes

COTATION B


Les situations mettant en jeu la sécurité des biens et despersonnes sont identifiées.

Oui

Les responsabilités en matière de sécurité des biens et despersonnes sont définies.

Oui


Les situations identifiées font l'objet de dispositifs adaptées desécurité (installations, équipements, consignes, sensibilisationet formation).

En grande partie


Le niveau de sécurité des biens et des personnes est évaluéet des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

En grande partie



Critère 6bGestion des infrastructures et des équipements (hors dispositifs médicaux)

COTATION B


La maintenance curative des équipements et desinfrastructures est organisée.

Oui

L'établissement dispose d'un programme de maintenance. Oui


Les opérations de maintenance (curatives et préventives)assurées en interne et par des sociétés extérieures sonttracées et permettent un suivi des opérations.

Oui

Le dépannage d'urgence des équipements et desinfrastructures est opérationnel.

Oui


Le programme de maintenance est évalué et révisé àpériodicité définie.

Non



Critère 6cQualité de la restauration

COTATION A


Il existe une organisation permettant dès l'admission dupatient, de recueillir ses préférences alimentaires.

Oui

Les attentes des professionnels en matière de restaurationsont recueillies.

Oui


Les préférences des patients sont prises en compte. Oui

Des solutions de restauration sont proposées auxaccompagnants.

Oui


La satisfaction des consommateurs concernant la prestationrestauration est évaluée et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6dGestion du linge

COTATION A


Le circuit du linge est défini. OuiLes besoins par secteur sont quantifiés et incluent lesdemandes en urgence.

Oui


La gestion du linge assure le respect des règles d'hygiène. Oui

Les approvisionnements correspondent aux besoins dessecteurs.

Oui

Des contrôles bactériologiques et visuels du linge sontréalisés.

Oui


La satisfaction sur la qualité du linge fourni au patient estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Oui



Critère 6eFonction transport des patients

COTATION B


La fonction transport des patients est organisée. Oui


Les transports respectent les exigences d'hygiène et desécurité.

Oui

Les transports sont réalisés dans le respect de la dignité, de laconfidentialité et du confort du patient

Oui


La satisfaction et les délais d'attente sont évalués à périodicitédéfinie et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

Partiellement



Critère 6fAchats écoresponsables et approvisionnements

COTATION A


Les besoins des secteurs d'activité sont évalués sur le planquantitatif et qualitatif en associant les utilisateurs

Oui

La politique d'achat et de relations avec les fournisseurs prenden compte les principes applicables à un achatécoresponsable.

Oui


Les secteurs d'activité utilisateurs sont approvisionnés àpériodicité définie et en cas d'urgence.

Oui

L'établissement initie une démarche d'achat écoresponsablepour certains produits et/ou services

Oui


Des outils de suivi et d'évaluation de la politique d'achat sontmis en place.

Partiellement


Référence 7 : La qualité et la sécurité de l'environnement

Critère 7aGestion de l'eau

COTATION B


Une démarche globale de gestion de la qualité de l'eau estdéfinie et validée par l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

La nature des effluents et les risques qu'ils génèrent sontidentifiés.

Oui


Un plan de maintenance préventif et curatif des installationsélaboré avec l'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) est mis enoeuvre.

Oui

Des contrôles périodiques de l'eau sont menés en lien avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents) et tracés.

Oui

Un suivi des postes de consommation d'eau est assuré. Oui

Un suivi des différents types de rejets est assuré. Non


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui



Critère 7bGestion de l'air

COTATION A


Une politique est définie en vue d'assurer la maîtrise durisque infectieux dans les zones à environnement maîtrisé.

Oui

L'établissement est engagé dans la réduction des émissionsatmosphériques globales.

Oui

Des dispositions sont prévues en cas de travaux. Oui


Un plan et des procédures de surveillance et de maintenancede la qualité de l'air en concertation avec l'EOH et/ou le CLIN(ou équivalents) et le CHSCT sont mis en oeuvre.

Oui

La traçabilité des différentes interventions est assurée. Oui


Les paramètres de la qualité de l'air font l'objet d'un suivipériodique.

Oui




Critère 7cGestion de l'énergie

COTATION B


Un diagnostic énergétique est réalisé. Oui

Une politique de maîtrise des consommations et desdépenses d'énergie est définie.

Oui


Un plan de maintenance des installations est mis en oeuvre. Oui

Un programme d'actions hiérarchisé de maîtrise de l'énergieest mis en oeuvre.

Non


Un suivi périodique est réalisé. Oui

Une réflexion sur l'utilisation des sources d'énergierenouvelable est engagée.

Oui



Critère 7dHygiène des locaux

COTATION A


Les actions à mettre en oeuvre pour assurer l'hygiène deslocaux et leurs modalités de traçabilité sont définies avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui

En cas de sous-traitance, un cahier des charges définit lesengagements sur la qualité des prestations

NA

Les responsabilités sont identifiées et les missions sontdéfinies.

Oui


Des actions de sensibilisation et de formation périodiques sontmenées.

Oui

Les procédures en matière d'hygiène des locaux sont misesen oeuvre.

Oui


Des évaluations à périodicité définie sont organisées avecl'EOH et/ou le CLIN (ou équivalents).

Oui



Référence 7 : La qualité et la sécurité de l environnement

Critère 7eGestion des déchets

COTATION A


L'établissement a catégorisé et quantifié sa production dedéchets et d'effluents.

Oui

La politique en matière de déchets est définie en concertationavec les instances concernées.

Oui

Les procédures de gestion des déchets sont établies Oui


Le tri des déchets est réalisé. Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont organisées.

Oui



Des mesures de protection du personnel sont mises enapplication pour la collecte et l'élimination des déchets.

Oui


Les dysfonctionnements en matière d'élimination des déchetssont identifiés et analysés.

Oui

Des actions d'évaluation et d'amélioration relatives à lagestion des déchets sont conduites .

Oui

L'établissement a identifié les filières locales de valorisationpossible des déchets.

Partiellement


PARTIE 3. MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DE LA SECURITE DES SOINS


Référence 8 : Le programme global et coordonné de management de la qualité et des risques

Critère 8aProgramme d'amélioration de la qualité et de sécurité des soins

COTATION A


Un programme d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est formalisé.

Oui

Ce programme prend en compte l'analyse de la conformité àla réglementation, les dysfonctionnements et les risquesmajeurs et récurrents.

Oui

Les activités réalisées dans le cadre du dispositifd'accréditation des médecins sont prises en compte.

NA

Le programme est soumis aux instances. Oui


Des plans d'actions d'amélioration de la qualité et de sécuritédes soins sont mis en oeuvre dans les secteurs d'activité.

Oui


Le suivi des plans d'actions des secteurs d'activité est assuré. Oui

L'efficacité du programme d'amélioration de la qualité et de lasécurité des soins est évaluée annuellement.

Oui

Le programme est réajusté en fonction des résultats desévaluations.

Oui



Critère 8bFonction "gestion des risques"

COTATION A


Une fonction « gestion des risques » est définie dansl'établissement.

Oui La fonction gestion des risques est confiée au Comité de gestion desrisques. Le resposable qualité fait fonction de gestionnaire desrisques. Le règlement intérieur définit les modalités defonctionnement du Comité de gestion des risques. Les différentesinstances CLIN, Vigilances, CLUD, COMEDIMS, CHSCT, CRUQPCsont impliquées dans la gestion des risques et sont coordonnées parle Comité de gestion des risques. Le Comité de gestion des risquesse réunit au minimum une fois par semestre et au cas par cas, sinécessaire en séance plénière ou en séance restreinte, en fonctionde la nature ou de la gravité de l'évènement.


L'établissement assure la mobilisation de toutes lescompétences utiles autour des objectifs du programme degestion des risques.

Oui En fonction des missions des instances, le Comité de gestion desrisques répertorie et centralise la gestion de l'ensemble des risques àpartir des domaines de compétences des professionnels présentsdans ces différentes instances. Le programme de gestion des risquesprend en compte l'analyse des risques identifiés par les différentesinstances, en lien avec le Comité de gestion des risques.


Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risquessont évaluées.

Oui Les conditions d'exercice de la fonction gestion des risques sontévaluées par le biais du taux de présence des professionnels auxréunions, le respect de la planification et de l'ordre du jour desréunions du Comité de gestion des risques et des instances, le suivides actions du programme de gestion des risques et l'évaluation dela récurrence de certains risques.



Critère 8cObligations légales et réglementaires

COTATION A


Une veille réglementaire est organisée par un responsableidentifié.

Oui

La direction établit un plan de priorisation des actions àréaliser suite aux contrôles internes et externes. Ce planprend en compte la parution de nouvelles exigencesréglementaires.

Oui


L'établissement met en oeuvre les actions consécutives auxrecommandations issues des contrôles réglementaires enfonction du plan de priorisation.

Oui


La direction assure un suivi du traitement desnon-conformités.

Oui



Critère 8dEvaluation des risques a priori

COTATION A


L'établissement évalue les risques dans les secteurs d'activité. Oui

Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie. Oui


Des actions de prévention, d'atténuation et de récupérationpour les activités de soins à risque sont mises en place.

Oui

Les professionnels concernés sont formés à l'analyse desrisques a priori.

Oui


Un suivi de la mise en oeuvre de ces actions est réalisé àpériodicité définie.

Oui

L'analyse de leur efficacité est réalisée. En grande partie



Critère 8eGestion de crise

COTATION B


Les situations de crise sont identifiées. OuiUne organisation destinée à faire face aux situations de criseest mise en place et diffusée à l'ensemble des professionnelsconcernés.

Oui

Les plans d'urgence sont établis. Oui


Une cellule de crise est opérationnelle. En grande partieLes procédures d'alerte pour les situations de crise et lesplans d'urgence sont opérationnelles.

En grande partie


L'appropriation des procédures est évaluée suite à laréalisation d'exercices de gestion de crise ou par d'autresmoyens adaptés.

Non

Il existe un système de retour d'expérience suite à cesexercices.

Non



Critère 8fGestion des événements indésirables

COTATION A


Une organisation est en place pour assurer le signalement etl'analyse des événements indésirables.

Oui Il existe une procédure de signalement des évènements indésirables.Les notions de fréquence et de gravité sont définies dans la matricede gravité. Les évènements indésirables sont déclarés sur des fichesd'évènements indésirables, support papier et à partir de l'onglet «Recueil d'incident » sur Intranet, de l'évènement sentinelle sur «e.med ». Les différents systèmes de recueil d'évènementsindésirables sont centralisés et coordonnés par le responsablequalité.E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA CONSTATS

Les professionnels sont formés à l'utilisation des supports designalement.

Oui Les professionnels sont formés à l'utilisation de l'outil informatiquee.med et intranet. Suite à des audits sur le niveau de connaissance etd'appropriation des professionnels déclarants, des actions desensibilisation et de formation sur le terrain sont assurées par lasurveillante générale et l'infirmière coordinatrice. Une formation estproposée tous les ans aux professionnels sur la matériovigilance et lagestion des risques. Concernant les nouveaux arrivants, la formationà la gestion des risques et à l'utilisation des supports de signalementest assurée dans le cadre du parcours d'intégration.

Les professionnels concernés sont formés aux processus dehiérarchisation et d'analyse des causes.

Oui L'établissement a identifié les professionnels concernés par leprocessus de hiérarchisation des risques. La formation organisée(APAVE et BAQUIMEPH) a concerné la Directrice générale, leresponsable technique membre du CHSCT dans le cadre dudocument unique, la surveillante générale. Le responsable qualitéétant déjà formé au processus de hiérarchisation des risques.



L'analyse des causes profondes des événements indésirablesgraves est réalisée en associant les acteurs concernés.

Oui L'analyse des causes profondes des évènements indésirables estassurée par le responsable qualité, formé à la méthodologied'analyse. Un retour systématique est réalisé au déclarant par leresponsable qualité soit par mail, soit directement.


Des actions correctives sont mises en oeuvre suite auxanalyses.

Oui Suite à l'analyse réalisée, des actions correctives immédiates ou àcourt terme sont mises en oeuvre soit par les professionnelsconcernés; soit par le Comité de gestion des risques en fonction de lapriorisation des actions, du niveau d'occurrence, de gravité et decriticité.

Les causes profondes des événements indésirablesrécurrents font l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle del'établissement.

Oui Les causes profondes des évènements indésirables récurrents sontidentifiés comme des évènements sentinelles et concernent desdomaines de risques spécifiques sur l'établissement (Chute, vol,égarement, iatrogénie médicamenteuse). Les actions correctivessont déterminées en Comité de gestion des risques ou en Comité decoordination.

L'efficacité des actions correctives est vérifiée. Oui L'efficacité des actions correctives est évaluée en continu, à partir del'analyse du programme de gestion des risques et de l'analyse desplans d'actions déterminés dans le cadre d'actions correctives misesen oeuvre suite à des évènements indésirables.



Critère 8gMaîtrise du risque infectieuxCette grille est applicable dans les établissements disposant du score agrégé du tableau de bord des infections nosocomiales généralisé par le ministère

de la Santé ou dans les établissements exclus du classement par ce même ministère pour absence de surveillance des infections du site opératoire.

COTATION A

Score agrégé du tableau de bord desinfections nosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A



Critère 8hBon usage des antibiotiquesCe critère est applicable uniquement aux établissements concernés par l'indicateur ICATB.

Les établissements non concernés par cet indicateur sont les établissements d'hospitalisation à domicile, d'hémodialyse, ambulatoires, les centres de

postcure alcoolique exclusifs et les maisons d'enfants à caractère sanitaire spécialisé (MECSS).

COTATION A

Indicateur ICATB du tableau de bord des infectionsnosocomiales

Classe associée à lavaleur du score agrégé

Score à disposition de l'établissement au moment de la visite. A


La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24e heure et la72e heure est inscrite dans le dossier du patient.

Oui La traçabilité de la prescription d'antibiotique dans le dossier patientinformatisé est un facteur bloquant au delà de 72 heures pourcertaines classes d'antibiotiques définies par le COMEDIMS. Uncontrôle est réalisé quotidiennement par le pharmacien.



Critère 8iVigilances et veille sanitaire

COTATION B


Une organisation pour répondre à des alertes sanitairesdescendantes et ascendantes est en place.

Oui

Une coordination entre les différentes vigilances, la veillesanitaire et la gestion globale de la qualité et des risques del'établissement est organisée.

Oui

Une coordination est organisée entre l'établissement et lesstructures régionales (ou interrégionales) et nationales devigilance et de veille sanitaire.

Non


Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles. En grande partie


Le bilan des vigilances et de la veille sanitaire contribue à lapolitique d'amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.

En grande partie



Critère 8jMaîtrise du risque transfusionnelCe critère est applicable uniquement aux établissements ayant une activité transfusionnelle

COTATION NA


Le dispositif d'hémovigilance et de sécurité transfusionnelleest en place.

NA


Les procédures relatives à la maîtrise du processustransfusionnel sont mises en oeuvre.

NA


La pertinence d'utilisation des produits sanguins labiles estévaluée.

NA

La maîtrise du processus transfusionnel est évaluée et donnelieu à des actions d'amélioration.

NA



Critère 8kGestion des équipements biomédicaux

COTATION B


L'établissement a défini un système de gestion deséquipements biomédicaux, comprenant un plan pluriannuel deremplacement et d'investissement.

Oui

Une procédure (équipement de secours, solution dégradée oudépannage d'urgence) permettant de répondre à une panned'un équipement biomédical critique est formalisée et estopérationnelle.

NA


Le système de gestion des équipements biomédicaux est misen oeuvre sous la responsabilité d'un professionnel identifié.

Oui

La maintenance des équipements biomédicaux critiques estassurée et les actions sont tracées.

Oui

Les professionnels disposent des documents nécessaires àl'exploitation des équipements biomédicaux.

Oui


La gestion des équipements biomédicaux est évaluée etdonne lieu à des actions d'amélioration.

Non


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations

COTATION A


La gestion des plaintes et réclamations est organisée (CRUen place, procédure formalisée, responsabilités définies).

Oui La procédure de gestion des plaintes et réclamations orales et écritesdécrit le mode d'enregistrement, l'objet, le traitement de laréclamation ou de la plainte ainsi que le professionnel concerné. Leresponsable qualité, secrétaire de la CRUQPC est identifié comme leresponsable chargé de la relation avec les usagers. Un registre desplaintes et réclamations est en place. La composition et lefonctionnement de la CRUQPC répondent aux textes règlementaires.La procédure de gestion des plaintes et réclamations prévoit lesmodalités de gestion en interne de l'ensemble des plaintes etréclamations. Les missions de la CRUQPC figurent dans le livretd'accueil patient.

Le système de gestion des plaintes et réclamations estarticulé avec le dispositif de signalement des événementsindésirables.

Oui Dans le cadre de la démarche gestion de la qualité et gestion desrisques, il existe un lien entre la CRUQPC, les différentes instanceset le Comité de gestion des risques, qui centralise et assure le suivide l'ensemble des risques. Le responsable qualité, secrétaire de laCRUQPC fait fonction de responsable de la gestion des risques.


Les plaintes et réclamations sont traitées en lien avec lesprofessionnels concernés.

Oui Les plaintes font l'objet d'analyse et voire d'enquête interne auprèsdes professionnels concernés, conformément à la procédure enplace. Les responsables de service sont associés à l'élaboration et àla mise en oeuvre d'actions correctives et organisent le retourd'information auprès du professionnel concerné.



Le plaignant est informé des suites données à sa plainte etdes éventuelles actions correctives mises en oeuvre.

Oui Une réponse systématique est faite au plaignant. Si le patient estprésent sur la structure, il est rencontré dans un premier temps parla surveillante générale. Dans tous les cas, un courrier de laDirection, réalisé à partir des investigations et des actions correctivesmises en place, est adressé au plaignant, au plus tard dans les 13jours qui suivent la réception de la plainte.


L'exploitation quantitative et qualitative des plaintes etréclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignantcontribue à l'élaboration du programme d'amélioration de laqualité de l'accueil et de la prise en charge.

Oui L'intégralité des plaintes et réclamations est exposée en réunionsplénières de la CRUQPC et figure dans le bilan annuel et le rapportde la CRUQPC. Les recommandations préconisées suite à l'analysequalitative et quantitative des plaintes et des réclamations sontintégrées dans le programme de la qualité et de la gestion desrisques.


Référence 9 : La gestion des plaintes et L'évaluation de la satisfaction des usagers

Critère 9bEvaluation de la satisfaction des usagers

COTATION A


Une stratégie d'évaluation de la satisfaction des usagers estdéfinie en lien avec la CRU.

Oui


La satisfaction des usagers est évaluée selon uneméthodologie validée.

Oui

Les secteurs d'activité et les instances, dont la CRU, sontinformés des résultats des évaluations de la satisfaction.

Oui


Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre au niveaudes secteurs d'activité et font l'objet d'un suivi.

Oui

La politique d'amélioration de la qualité et de sécurité dessoins est revue à partir des résultats de l'évaluation.

Oui


CHAPITRE 2. : PRISE EN CHARGE DU PATIENT


PARTIE 1. DROIT ET PLACE DES PATIENTS


Référence 10 : La bientraitance et les droits

Critère 10a-SSRPrévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance

COTATION A


Les modalités de signalement des cas de maltraitance sontdéfinies et diffusées.

Oui

Un état des lieux permettant d'identifier les situations, lesrisques et les facteurs de maltraitance est réalisé en lien avecla CRU.

Oui

La promotion de la bientraitance est intégrée dans les projetsde l'établissement (projet médical, projet de soins, projetsocial, etc.).

Oui


L'expression des patients et de leurs proches est favorisée. Oui

Des actions de sensibilisation des professionnels à laprévention de la maltraitance et à la promotion de labientraitance sont mises en oeuvre.

Oui

Des actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont mises en oeuvre.

Oui


Les actions visant la prévention de la maltraitance et lapromotion de la bientraitance sont suivies et évaluées.

En grande partie



Critère 10b-SSRRespect de la dignité et de l'intimité du patient

COTATION A


Les projets de l'établissement (projets des secteurs d'activité,projets architecturaux) intègrent les dimensions de respect dela dignité et de respect de l'intimité du patient.

Oui


Les soins, y compris les soins d'hygiène sont réalisés dans lerespect de la dignité et de l'intimité des patients.

Oui

Les conditions d'hébergement permettent le respect de ladignité et de l'intimité des patients.

Oui


L'évaluation du respect de la dignité et de l'intimité despatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui



Critère 10c-SSRRespect de la confidentialité des informations relatives au patient

COTATION B


Les mesures permettant le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient sont identifiées.

Oui


L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent lerespect de la confidentialité des informations relatives aupatient.

En grande partie

Les modalités de partage des informations relatives au patientpermettent le respect de la confidentialité.

Oui

Les professionnels sont sensibilisés au respect de laconfidentialité des informations relatives au patient.

Partiellement


L'établissement évalue le respect de la confidentialité desinformations relatives au patient.

En grande partie

Des actions d'amélioration en matière de respect de laconfidentialité des informations relatives au patient sontmenées.

En grande partie



Critère 10d-SSRAccueil et accompagnement de l'entourage

COTATION B


Des modalités d'accueil et d'accompagnement de l'entouragesont définies.

En grande partie

Une organisation permet l'accueil et la présence en continudes parents des enfants hospitalisés.

NA


L'accès aux secteurs d'hospitalisation, est facilité (horaires devisites, etc.) pour l'entourage.

Oui

L'entourage des patients bénéficie d'un accueil personnaliséet de soutien dans les situations qui le nécessitent.

Oui


L'évaluation de la satisfaction de l'entourage donne lieu à desactions d'amélioration en lien avec la CRU.

Partiellement



Critère 10e-SSRGestion des mesures de restriction de liberté

COTATION B


Les projets médicaux, et/ou de secteurs d'activité identifientles situations nécessitant une restriction de liberté, enparticulier de la liberté d'aller et venir (isolement et contentionmais aussi limitation de contacts, des visites, retrait des effetspersonnels, etc.)

Oui


Les restrictions de liberté font l'objet d'une concertation del'équipe soignante intégrant la réflexion bénéfice-risque et larecherche du consentement du patient.

En grande partie

Les restrictions de liberté font l'objet d'une prescriptionmédicale écrite, réévaluée à périodicité définie.

En grande partie


Le respect des bonnes pratiques en matière de restriction deliberté est évalué à périodicité définie, en lien avec lesstructures concernées (espace de réflexion éthique ouéquivalent, CRU, CME, CSIRMT, etc.).

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement


Référence 11 : L'information, la participation et le consentement du patient

Critère 11a-SSRInformation du patient sur son état de santé et les soins proposés

COTATION B


Une organisation relative à l'information donnée au patient estdéfinie.

En grande partie

Les patients sont informés de la possibilité de désigner unepersonne de confiance.

Oui


Des modalités spécifiques d'information sont mises en oeuvreen cas de diagnostic grave, d'aggravation de l'état de santé eten fonction du type d'hospitalisation (HDT, HO, injonctionthérapeutique, etc.).

Oui

L'accès à des ressources d'information diversifiées (supportécrit, espace d'information, etc.) est facilité.

Partiellement


L'évaluation de la satisfaction du patient quant à l'informationreçue, donne lieu à des actions d'amélioration.

En grande partie



Critère 11b-SSRConsentement et participation du patient

COTATION B


Une organisation est définie permettant le recueil duconsentement éclairé et, le cas échéant, du refus de soin.

Oui


La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entouragedans la construction et la mise en oeuvre du projetpersonnalisé de soins est favorisée.

Oui

Des interventions visant la recherche d'adhésion du patient auprojet de soin proposé sont réalisées dans les casd'hospitalisation sans consentement, d'injonctionthérapeutique ou de refus de soin.

Oui


L'évaluation du recueil du consentement du patient donne lieuà des actions d'amélioration.

Partiellement



Critère 11c-SSRInformation du patient en cas de dommage lié aux soins

COTATION B


Une démarche structurée d'information du patient en cas dedommage lié aux soins, est définie.

Oui


Des actions de formation des professionnels à la démarched'information du patient en cas de dommage lié auxsoins, sont menées.

En grande partie

Les professionnels mettent en oeuvre cette démarche. En grande partie


La démarche d'information du patient en cas de dommage liéaux soins est évaluée et améliorée.

Non


Référence 12 : La prise en charge de la douleur

Critère 12a-SSRPrise en charge de la douleur

COTATION B


La stratégie de prise en charge de la douleur est formaliséedans les différents secteurs de l'établissement en concertationavec le CLUD (ou équivalent).

Oui La stratégie de prise en charge de la douleur est intégrée au projetd'établissement et au projet de soins. Le CLUD a été mis en place en1998. Les missions du comité sont formalisées et les objectifs sontdéfinis annuellement en lien avec la CME. La présence d'un médecinalgologue et d'une infirmière référente titulaire d'un DU douleur contribuent au redéploiement de la stratégie de prise en chargeauprès des professionnels de tous les secteurs d'activité.

Des protocoles analgésiques issus des recommandations debonne pratique et adaptés au type de chirurgie pratiquée, à lapathologie donnée, aux types de patients, à la douleur induitepar les soins sont définis.

Partiellement L'établissement n'applique pas de protocoles analgésiques issus des recommandations de bonnes pratiques. Il existe cependant, dans lagestion documentaire de la clinique, un mode opératoire sur ladouleur neurogène.


Des formations/actions sont mises en oeuvre dans lessecteurs d'activité.

Oui Un programme de formation douleur est inscrit annuellement au plande formation et le taux de participation des agents est suivi. Lesformations sont assurées par l'infirmière réfèrente douleur et lemédecin algologue. Des supports de formation sont diffusés auxprofessionnels.



Les secteurs d'activité mettent en place l'éducation du patientà la prise en charge de la douleur.

Oui Une information est délivrée au patient dans le livret d'accueil.L'éducation du patient est inscrite dans le projet de soins des patientshospitalisés et des patients pris en charge sur le plateau derééducation. Des informations sont également délivrées au patient par le médecin algologue et par l'infirmière référente douleur, parexemple dans la prévention des neuropathies du diabète. Unprogramme d'éducation thérapeutique est en cours dans le cadre del'école du dos.

La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier dupatient est assurée.

Partiellement Compte tenu de la classe de l'indicateur "Traçabilité de la douleur" etde sa valeur de 50% avec un intervalle de confiance à 95% = [39-61]pour la campagne 2010.

Les professionnels de santé s'assurent du soulagement de ladouleur.

Oui Il existe, dans la gestion documentaire, un mode opératoire del'évaluation de la douleur pour les patients communicants et noncommunicants. Le niveau d’intensité de la douleur détermine uneprogrammation des évaluations et le réajustement du traitement parle médecin. Le CLUD réalise le suivi d’un indicateur d'efficacité dutraitement antalgique et du délai de prise en charge de la douleur.Ces indicateurs sont analysés lors des réunions.

Des moyens d'évaluation de la douleur pour les patients noncommunicants (échelles d'hétéro-évaluation) sont mis à ladisposition des professionnels.

Oui L'évaluation de la douleur du patient non communicant est réalisée àpartir d'échelle d'hétéro-évaluation et le personnel est formé àl'utilisation de ces outils dévaluation de la douleur.


Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par lesprofessionnels.

Oui Les responsables des secteurs d'activité s'assurent del'appropriation et de l'utilisation des outils par les professionnels. Lesuivi de la traçabilité de l'EVA et de l'échelle Algoplus dans ledossier patient est réalisé périodiquement par l'infirmière référentedouleur. La consommation d'antalgique est évaluée, en corrélationavec le recrutement des patients. Ces indicateurs sont suivis enCLUD.

La qualité et l'efficacité de la prise en charge de la douleursont évaluées à périodicité définie sur le plan institutionnel.

Oui L'établissement recueille l'indicateur "Traçabilité de la douleur". Il adeveloppé d'autres modalités d'évaluation.



Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui Des actions d'amélioration sont mises en place suite au suivi desindicateurs. La mise en oeuvre de ces actions est suivie par le CLUDet le comité de coordination dans lequel siègent des membres duCLUD. Les actions sont présentées à la CRUQPC.

L'établissement participe à des partages d'expérience sur lesorganisations et les actions mises en place, notamment dansles régions.

Oui Le médecin algologue de la clinique exerce un temps partagé entre laclinique IPOCA et une autre clinique. L'équipe EMSP de l'hôpital deCannes intervient sur l'établissement. Une convention est en coursde signature. Par ailleurs, le médecin algologue participe àl’INTERCLUD de la région PACA EST.


Référence 13 : La fin de vie

Critère 13a-SSRPrise en charges et droits des patients en fin de vieCe critère s'applique à tous les établissements accueillant des patients en fin de vie.

COTATION B


Une organisation permettant l'évaluation et la prise en chargedes besoins des patients en fin de vie est en place.

Oui Un projet de prise en charge des personnes en fin de vie a été rédigéet validé par la CME. Un dossier patient dédié à la prise en chargedes patients en fin de vie est créé dans le dossier patient informatisé,déployé sur l'ensemble de l'établissement.Des conventions sont en cours de signature avec les équipes EMSPd'hôpitaux environnants. Des procédures de prise en chargedéclinent les interventions des professionnels. Des formations sontorganisées annuellement par l'infirmière référente en soins palliatifs àpartir des dispositions de la loi Léonetti.

Des modalités de recueil de la volonté du patient et, le caséchéant, de conservation des directives anticipées sontdéfinies.

Oui Il existe des procédures de recueil des volontés du patient, derespect des directives anticipées et de leur traçabilité dans le dossierpatient.

Les patients adultes reçoivent des informations écrites surleur droit d'accepter ou de refuser des traitements de maintienen vie ou les traitements de réanimation et sur leur droitd'établir des directives anticipées.

Oui Le livret d'accueil du patient contient une information sur le droit derefuser des soins et d'établir des directives anticipées ; des supportsd'informations sont disponibles.


La démarche palliative est mise en oeuvre dans les secteursconcernés par les situations de fin de vie.

Oui La démarche palliative est mise en oeuvre dans les services. Leprojet de prise en charge de fin de vie est arrêté et suivi en équipepluridisciplinaire. L'acceptation par le patient et la famille estrecherchée. Le suivi de la douleur fait partie intégrante du projet desoins. Un accompagnement psychologique est proposé aux proches.



Les acteurs de soins concernés sont informés des dispositifslégaux concernant les droits des patients et la fin de la vie.

En grande partie Une formation sur les droits du patient est inscrite annuellement auplan de formation. Cette formation, menée en interne par l'infirmièreréférente en soins palliatifs, est réalisée à partir de supportsd'information qui seront mis sur l'Intranet de la cliniqueprochainement.

L'action des associations d'accompagnement et de leursbénévoles est facilitée.

En grande partie Une association de bénévoles intervient à la demande pour organiserle retour à domicile des patients. Une convention est en cours designature. Un projet d'implantation d'un local pour les permanencesde bénévoles est en train d'être déployé.

Une concertation au sein de l'équipe soignante dans lessituations de fin de vie est mise en oeuvre.

En grande partie Le projet de prise en charge des patients en fin de vie organise laconcertation au sein de l'équipe soignante et la traçabilité desdécisions. Cependant, un audit réalisé en décembre 2010 à partirdes données PMSI témoigne d'une appropriation partielle de ladémarche.


La prise en charge des patients en fin de vie fait l'objet d'uneévaluation pluriprofessionnelle et en lien avec les structuresconcernées (comité d'éthique ou équivalent, CRU, CME,Commission de soins, etc.).

Oui L'établissement réalise annuellement des enquêtes de prévalencesur la prise en charge de la douleur. Le questionnaire de satisfactiondes patients comporte un critère sur la prise en charge de la douleur.Des indicateurs sont suivis périodiquement pour apprécier les prisesen charge : par exemple le nombre de patients suivis par EVA auniveau du plateau de rééducation, le nombre de patients pris encharge en soins palliatifs. Les résultats sont suivis par le Comité decoordination et par le CLUD ; ils sont présentés en CRUQPC.

Les secteurs d'activité les plus concernés mettent en placeune réflexion sur les situations d'obstination déraisonnable etla limitation ou l'arrêt de traitements à visée curative.

Oui Un engagement éthique a été rédigé et figure dans le préambule duprojet médical. Des réunions sont tenues dans le cadre de rencontresinter établissements. Une infirmière titulaire d'un DU est présentedans l'établissement. Le projet de prise en charge des personnes enfin de vie prend en compte la prise de décision au niveau de l'équipepluridisciplinaire.



Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre. Oui A la suite de l'audit sur la mise en oeuvre du projet de prise encharge des patients en fin de vie réalisé en décembre 2010, unnouveau protocole et une mise à jour de l'outil informatique ont étéréalisés. Une information a été faite en CME et auprès des équipesde soins.


PARTIE 2. GESTION DES DONNEES DU PATIENT


Référence 14 : Le dossier du patientCritère 14a-SSRGestion du dossier du patient

COTATION B


Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées. Oui Il existe une procédure globale définissant les règles de tenue dudossier informatisé, à laquelle s’ajoutent des procéduresspécifiques. Ces règles sont connues du personnels et disponiblessur l'intranet de l'établissement.

Les règles d'accès au dossier, comprenant les donnéesissues de consultations ou hospitalisations antérieures, par lesprofessionnels habilités sont formalisées et diffusées.

Oui Les règles d'accès au dossier du patient informatisé sont formaliséeset connues; une cartographie des habilitations est écrite. L'accès estaussi tracé.


Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dupatient sont tracés en temps utile dans le dossier du patient.

Partiellement Compte tenu de la classe de l'indicateur "Tenue du dossier" et de savaleur de 62% avec un intervalle de confiance à 95% = [60-64] pourla campagne 2010.

La communication du dossier entre les professionnels del'établissement et avec les correspondants externes estassurée en temps utile.

Oui Le dossier informatisé permet le partage immédiat des informationsentre professionnels. Les règles d'accessibilité, comme ceux delecture ou d'écriture, sont liés aux droits donnés par l'accèsidentifiant. En accord avec le patient, la transmission d'informations contenuesdans le dossier, pour des professionnels externes à l'établissement,est prévue et les modalités dépendent de l'événement (consultation,sortie ...).


L'évaluation de la gestion du dossier du patient est réalisée,notamment sur la base d'indicateurs.

Oui L'établissement recueille l'indicateur "Tenue du dossier". Il réalise,aussi, des évaluations plus spécifiques, avec indicateurs, souvent enliaison avec des Commissions comme le CLUD pour la traçabilité dela douleur et la prescription pertinente des antalgiques de classe III.



Les résultats des évaluations conduisent aux améliorationsnécessaires.

Oui Les résultats conduisent à un plan d'action annuel avec informationsdes instances (CME, Commissions spécifiques). C'est la Commissionde Coordination qui en assure l'exécution.


Référence 14 : Le dossier du patient

Critère 14b-SSRAccès du patient à son dossier

COTATION A


L'accès du patient à son dossier est organisé. Oui Les règles d'accès, pour le patient, à son dossier sont définiesconformément à la réglementation, selon des procédures formaliséeset disponibles dans le Livret d'Accueil et sur l'intranet del'établissement.


Le patient est informé des droits d'accès à son dossier. Oui Le Livret d'accueil informe le patient de ses droits qui lui sont, aussi,énoncés lors de son arrivée. La charte du patient, affiché dans tous les étages de l'établissementrappelle aussi ces droits d’accès.

L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaiscompatibles avec ses besoins.

Oui L'accès du patient à son dossier est assuré dans des délaisraisonnables. La TIM, personne référente, responsable de la réponse à cesdemandes assure le suivi des délais qu'elle communique à laCRUQPC. Les délais figurent dans le bilan annuel de cette instance.


L'évaluation des délais de transmission des dossiers auxpatients donne lieu à des actions d'amélioration.

Oui Une évaluation annuelle du nombre de demandes, du suivi et desdélais de transmissions des dossiers est réalisée par la TIM. Des mesures correctives sont prises si nécessaires, comme cela futle cas, il y a quelques années, pour réduire les délais detransmission.

La CRU est informée du nombre de demandes, des délais detransmission et du suivi des actions d'amélioration mises enoeuvre.

Oui Le tableau de bord et de suivi est présenté et discuté à la CRUQPCtous les ans.


Référence 15 : L'identification du patient

Critère 15a-SSRIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge

COTATION A


Une organisation et des moyens permettant de fiabiliserl'identification du patient, à toutes les étapes de sa prise encharge sont définis.

Oui Un groupe de professionnels, piloté par le réfèrent identitovigilants’est constitué pour garantir la fiabilité de l'identification du patient.Le groupe a mis en place un programme d'actions prioritaires en2009 et a défini des objectifs pour 2011. Il existe des procédures decréation d'identité. Un indicateur de suivi des doublons est en placedepuis 2005. Les missions du référent identitovigilance figure dans sa fiche deposte.


Les personnels de l'accueil administratif et les professionnelsde santé sont formés à la surveillance et à la prévention deserreurs d'identification du patient.

Oui Une formation identitovigilance est proposée au personneladministratif et soignant sur la base d'un programme établiannuellement. L'établissement suit le taux de personnel formé parcatégorie, qu'il compare aux objectifs fixés.

Les personnels de l'accueil administratif mettent en oeuvre lesprocédures de vérification de l'identité du patient.

Oui A chaque entrée de patient, le personnel de l'accueil administratif meten oeuvre des procédures de vérification et de correction des erreurs d'identité. Ces procédures connues des professionnels sont àdisposition dans la gestion documentaire. Des mesures correctivesont été apportées en 2010 par la Cellule qualité.

Les professionnels de santé vérifient la concordance entrel'identité du bénéficiaire de l'acte et la prescription avant toutacte diagnostique ou thérapeutique.

Oui Des bonnes pratiques de vérification de l'identité du patient sontmises en oeuvre par le personnel soignant en fonction des actesthérapeutiques et diagnostiques, par exemple lors de la réalisationde prélèvements biologiques.



La fiabilité de l'identification du patient à toutes les étapes dela prise en charge est évaluée à périodicité définie(indicateurs, audit) et les erreurs sont analysées et corrigées.

En grande partie L'établissement suit un indicateur des doublons depuis 2004 et aprogrammé un audit semestriel de l'identification tout au long duparcours patient pour 2011. Le référent identitovigilance estsystématiquement informé des doublons par le bureau desadmissions. Le protocole d'entrée des patients a été actualisé en2010.


PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT


Référence 16 : L'accueil du patient

Critère 16a-SSRDispositif d'accueil du patient

COTATION B


Des modalités d'accueil du patient sont définies. OuiL'accueil et les locaux sont adaptés aux personneshandicapées.

Oui

En l'absence de service d'urgence, des dispositions sontprises pour assurer la prise en charge des personnes seprésentant pour une urgence.

Oui


Le patient reçoit une information claire, compréhensible etadaptée sur les conditions de séjour.

Oui

Le personnel est formé à l'accueil et à l'écoute du patient. Oui

Le temps d'attente prévisible est annoncé. En grande partie


Le dispositif d'accueil du patient est évalué. Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre en lien avecla CRU.

Oui


Référence 17 : L'évaluation de l'état de santé du patient et le projet de soins personnalisé

Critère 17a-SSREvaluation initiale et continue de l'état de santé du patient et projet de soins personnalisé

COTATION B


La prise en charge du patient est établie en fonction d'uneévaluation initiale de son état de santé et prend en comptel'ensemble de ses besoins.

Oui


L'évaluation initiale du patient est réalisée dans un délaiadapté à son état de santé.

Oui

Un projet de soins personnalisé est élaboré avec lesprofessionnels concernés (projet de vie en USLD).

Oui

La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dansl'élaboration du projet de soins personnalisé.

Partiellement

Le projet de soins personnalisé est réajusté en fonctiond'évaluations périodiques de l'état de santé du patient enimpliquant le patient et s'il y a lieu l'entourage.

En grande partie


Des actions d'évaluations sont conduites pour s'assurer de latraçabilité des informations.

En grande partie

Des actions d'amélioration sont mises en place en fonctiondes résultats des évaluations.

En grande partie


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18a-SSRContinuité et coordination de la prise en charge des patients

COTATION B


Des règles de présence ainsi qu'un système de gardes etastreintes sont définis afin d'assurer la permanence des soins24 heures/24.

Oui

Des mécanismes de coordination permettent d'assurer lerelais entre les équipes.

Oui

Des modalités de transmission d'information entre lessecteurs d'activité et avec les intervenants extérieurs sontdéfinies.

Oui


Les secteurs d'activité collaborent entre eux pour assurer uneprise en charge multidisciplinaire du patient.

En grande partie

Des avis compétents sont recherchés dans l'établissement ouà l'extérieur lorsque l'état du patient le nécessite.

Oui

Un ou des professionnel(s) référent(s) est désigné pour laprise en charge du patient.

Oui


Les événements indésirables relatifs à la continuité des soinssont évalués et des actions d'amélioration sont menées.

Partiellement


Référence 18 : La continuité et la coordination des soins

Critère 18b-SSRPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l'établissement

COTATION A


La procédure de prise en charge des urgences vitales au seinde l'établissement est définie.

Oui


Les coordonnées des spécialistes à appeler en cas d'urgencevitale sont disponibles dans tous les secteurs d'activité.

Oui

Un matériel d'urgence opérationnel est disponible dans tousles secteurs de l'établissement.

Oui

La formation des professionnels à l'utilisation de ce matériel etaux premiers gestes de secours est assurée.

Oui


L'organisation de la prise en charge des urgences vitales estévaluée à périodicité définie et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

Partiellement


Référence 19 : Les prises en charge particulières

Critère 19a-les personnes âgéesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. Oui


La sensibilisation/formation auprès des professionnelsconcernant l'identification et la prise en charge despopulations spécifiques est mise en oeuvre.

Oui

La coordination des différents professionnels autour de cetteprise en charge est effective.

Oui


Le dispositif de prise en charge est ajusté en fonctiond'évaluations régulières.

En grande partie

L'établissement développe des réseaux ou dispose deconventions visant à favoriser l'accès aux soins.

En grande partie



Critère 19a-les patients porteurs de maladies chroniquesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B





En grande partie


Oui



En grande partie


Oui



Critère 19a-les enfants et adolescentsPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA



NA


NA



Critère 19a-les personnes atteintes d'un handicapPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION B


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. En grande partie



Oui


Oui



En grande partie


En grande partie



Critère 19a-les personnes démuniesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION A





Oui


Oui



Oui


Oui



Critère 19a-les personnes détenuesPopulations nécessitant une prise en charge particulière

COTATION NA


Un projet de prise en charge spécifique est formalisé. NA



NA


NA



NA


NA



Critère 19b-SSRTroubles de l'état nutritionnel

COTATION B


Les patients ayant besoin d'une prise en charge nutritionnellespécifique sont identifiés.

Oui

L'établissement organise la coordination des différentsprofessionnels autour de cette prise en charge en lien avec leCLAN ou son équivalent.

Oui


Des actions d'éducation à la santé dans le domainenutritionnel sont mises en oeuvre auprès des patients et deleur entourage.

En grande partie

Le poids et l'IMC à l'admission sont tracés dans le dossier dupatient.

Partiellement Compte tenu de la classe de l'indicateur "Détection des troublesnutritionnels" et de sa valeur de 69% avec un intervalle de confianceà 95% = [59-79] pour la campagne 2010.


La qualité du dispositif de prise en charge est évaluée. Oui

Des actions d'amélioration sont mises en place. Oui



Critère 19c-SSRRisque suicidaire

COTATION B


Les patients présentant un risque suicidaire sont identifiés. Oui


L'établissement assure la coordination des différentsprofessionnels autour de la prise en charge de ces patients.

Oui

Les professionnels sont formés à la prise en charge despatients présentant un risque suicidaire.

Partiellement



En grande partie

Le travail en réseau permet la coordination entre les différentsacteurs et le suivi du patient.

Non



Critère 19dHospitalisation sans consentementCe critère est applicable uniquement aux établissements de santé habilités à accueillir des personnes hospitalisées sans leur consentement

(hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ; hospitalisation d'office (HO)).

COTATION NA


L'information de toute personne hospitalisée sansconsentement (HDT ou HO) sur les modalités de sonhospitalisation et les possibilités de recours est organisée.

NA

Les procédures d'hospitalisation sans consentement sontdéfinies.

NA


Une sensibilisation et une formation des professionnels à cesmodalités d'hospitalisation sont mises en place.

NA

Des procédures sont mises en oeuvre. NA


Les modalités des hospitalisations sans consentement sontévaluées et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20a-SSRDémarche qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient

COTATION A


L'établissement de santé a formalisé sa politiqued'amélioration de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse du patient, en concertation avec lesprofessionnels concernés.

Oui L'établissement a formalisé sa politique d'amélioration de la qualitéde la prise en charge médicamenteuse du patient en concertationavec les professionnels concernés notamment avec le Président deCME et la Commission Médicale d'Etablissement, le pharmacien, leCLIN. Elle est intégrée à la politique du CPOM.

Le projet d'informatisation de la prise en chargemédicamenteuse complète, intégré au système d'informationhospitalier est défini.

Oui Le circuit du médicament est informatisé dans le dossier médicalinformatisé du patient.

Les règles et supports validés de prescription sont en placepour l'ensemble des prescripteurs.

Oui Le circuit du médicament étant informatisé depuis plusieurs années,les supports sont définis et réévalués, complétés régulièrement. Lesrègles de prescription sont définies et imposées par le programmeinformatique.

Des outils d'aide actualisés et validés, sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui Des outils d'aide sont disponibles, intégrés à la procédure deprescription informatique du médicament (Vidal, Guide du bon usagedes médicaments, interaction médicamenteuse) ou disponible surl'intranet.

La continuité du traitement médicamenteux est organisée, del'admission, jusqu'à la sortie, transferts inclus.

Oui Un chapitre de la procédure du circuit du médicament est consacré àla gestion du traitement personnel du patient. Cet élément est bienconnu des soignants. Lors de la sortie, le traitement est réévalué ettransmis au patient et à son médecin traitant.



Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation desmédicaments sont définies.

Oui Toutes les prescriptions sont validées par le Pharmacien. Ladélivrance est nominative et hebdomadaire. Le transport s'effectuevers les services par chariot sécurisé. Une réserve de médicaments (dont le contenu a été validé par laCME) est disponible dans chaque bâtiment. Cette réserve, pour lesurgences, est complétée tous les jours et vérifiée toutes les semainespar la préparatrice en pharmacie. Toutes ces modalités sont définies et écrites dans la procédure ducircuit du médicament.

Les règles d'administration des médicaments sont définies etla traçabilité de l'acte est organisée.

Oui Les règles d'administration des médicaments sont détaillées dans laprocédure du circuit du médicament. La traçabilité de l'administrationdu médicament est effectuée sur support informatisé. De plus, laprocédure d'accès (Login, identifiant) identifie l'intervenant.Pour les patients autonomes (patients du SSR métabolique), uneprocédure particulière est validée avec contrôle d'un pilulierjournalier.


Des actions de sensibilisation et de formation desprofessionnels au risque d'erreurs médicamenteuses sontmenées.

Oui Des formations internes sont annuellement réalisées, ayant pourobjet les risques liés aux erreurs médicamenteuses.

L'informatisation de la prise en charge médicamenteuse estengagée.

Oui L'informatisation de tout le circuit du médicament est effective depuisplusieurs années(2004).

Les règles de prescription sont mises en oeuvre. Oui Compte-tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptionsmédicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur«Tenue du dossier» et de sa valeur de 100% pour la campagne2010.

Le développement de l'analyse pharmaceutique desprescriptions et de la délivrance nominative des médicamentsest engagé.

Oui Toutes les prescriptions sont validées par le pharmacien et celanécessairement pour permettre la poursuite de ladispensation/administration du médicament.La délivrance du médicament est nominative et hebdomadaire.



Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées(anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.).

NA La Pharmacie ne réalise pas de telle préparation.

Les professionnels de santé assurent l'information despatients sur le bon usage des médicaments.

En grande partie L'établissement assure l'information des patients sur le bon usage dumédicament. Il a particulièrement travaillé sur la sensibilisation/éducationthérapeutique du patient pour les AVK et pour les traitements despatients porteur d'un diabète.

La traçabilité de l'administration des médicaments dans ledossier du patient est assurée.

Oui La traçabilité de l'administration est assurée en temps réel, sur unsupport informatique, ce qui assure, non seulement, la traçabilité del'administration mais aussi celle du personnel qui l'a effectuée, ainsique l'heure d'administration.


Un suivi d'indicateurs d'évaluation quantitatifs et qualitatifs,notamment en cohérence avec les engagements du contrat debon usage des médicaments et des produits et prestations estréalisé.

Oui L'établissement n'est pas soumis au contrat du bon usage desmédicaments et des produits et prestations. Néanmoins, lepharmacien assure un suivi formalisé et régulier (qualitatif etquantitatif), avec le CLIN pour les antibiotiques, et avec le CLUD pourles antalgiques de classe III.

Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé,notamment sur la qualité de l'administration.

Oui Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé sous l'égidedu COMEDIMS. Cet audit est défini, organisé et suivi par lepharmacien. La traçabilité de l'administration du médicament en faitpartie. Les résultats sont transmis à la CME.

Des actions visant le bon usage des médicaments sont misesen oeuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions,etc.).

Oui Des actions visant au bon usage des médicaments sont mises enoeuvre et font l'objet d'EPP; il s'agit du bon usage des antibiotiques(réévaluation à 72h), de l'usage des stupéfiants et des risquesiatrogènes des médicaments chez la personne âgée.



Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sontassurés avec les professionnels concernés.

Partiellement Peu d’erreurs médicamenteuses sont déclarées à l'aide des feuillesd'évènement indésirable. Les erreurs, les incidents peuvent aussi être signalés dans le dossierinformatisé mais ces erreurs ne sont pas colligées et analysées.

Des actions d'amélioration sont mises en place suite auxdifférentes évaluations effectuées et à l'analyse des erreursavec rétroinformation des professionnels.

En grande partie Des actions d'amélioration sont mises en place, suite à des constatsponctuels. Des EPP portant sur les antibiotiques et les morphiniquesont été menées et ont débouché sur des actions d’amélioration.Mais, faute de déclarations suffisantes, peu d'actions d'améliorationsont mises en place en fonction de leur analyse.


Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse

Critère 20b-SSRPrescription médicamenteuse chez le sujet âgéCe critère est applicable uniquement aux établissements prenant en charge des patients âgés de plus de 65 ans.

COTATION A


Une réflexion est menée dans l'établissement sur lesprescriptions médicamenteuses inappropriées chez le sujetâgé.

Oui


Des guides/outils de bonne prescription chez le sujet âgé sontmis à disposition des professionnels.

Oui

Des actions de sensibilisation et/ou de formation desprofessionnels sont menées au niveau de l'établissement.

Oui


La prescription médicamenteuse chez le sujet âgé estévaluée.

Oui

Des actions d'amélioration et leurs suivis sont mis en oeuvre. Oui


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21a-SSRPrescription d'analyses, prélèvement et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les laboratoires debiologie médicale (y compris coopération et sous-traitance).

Oui


Des outils d'aide à la prescription et au prélèvement,actualisés et validés, sont mis à disposition desprofessionnels.

Oui

Les demandes d'analyse sont identifiées, argumentées(renseignements cliniques, motif de l'examen), datées etsignées.

En grande partie

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 21 : La prise en charge des analyses de biologie médicale

Critère 21bDémarche qualité en laboratoireCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "laboratoire" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système de management de laqualité.

NA


Le guide de bonne exécution des analyses est mis en oeuvre. NA


Les activités de biologie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activités, efficience, etc.) etqualitatifs (événements sentinelles, délais, non-conformités),est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22a-SSRDemande d'examen et transmission des résultats

COTATION B


Des règles de fonctionnement sont définies en concertationentre les secteurs d'activité clinique et les secteurs d'imagerie(y compris externalisés).

Partiellement


Des outils d'aide à la demande des examens sont mis àdisposition des professionnels.

Oui

Les demandes médicales d'examen d'imagerie sontidentifiées, justifiées (renseignements cliniques, motif del'examen), datées et signées.

Oui

Les délais de transmission des résultats répondent auxbesoins des secteurs d'activité avec une attention particulièreaux urgences et aux résultats critiques.

Oui


Les pratiques sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

En grande partie


Référence 22 : La prise en charge des examens d'imagerie

Critère 22bDémarche qualité en service d'imagerieCe critère n'est pas applicable si l'établissement sous traite l'activité "examen d'imagerie" à un prestataire.

COTATION NA


Les secteurs développent un système d'assurance de laqualité.

NA


Les examens sont réalisés dans le respect des bonnespratiques.

NA


Les activités d'imagerie font l'objet d'une procédured'évaluation externe de la qualité.

NA

Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais), non-conformités,est assuré et des actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


Référence 23 : L'éducation thérapeutique à destination du patient et de son entourage

Critère 23a-SSREducation thérapeutique du patient

COTATION A


Les maladies ou situations nécessitant l'élaboration d'unedémarche structurée d'éducation thérapeutique du patient(ETP) intégrée à sa prise en charge sont identifiées.

Oui

Une coordination avec les professionnels extrahospitaliers etles réseaux est organisée.

Oui


Des activités d'éducation thérapeutique impliquant lesprofessionnels, les secteurs d'activité concernés et lesreprésentants des patients sont mises en oeuvre.

Oui

Les professionnels de santé sont formés à la démarched'ETP.

Oui

Des techniques et outils pédagogiques sont mis à dispositiondes professionnels de santé.

Oui

Des supports éducatifs sont mis à disposition des patients etde leur entourage par les professionnels au cours de ladémarche éducative.

Oui


L'évaluation de l'efficacité du dispositif d'ETP (patients,professionnels de santé) donne lieu à des actionsd'amélioration.

Oui


Référence 24 : La sortie du patient

Critère 24a-SSRSortie du patient

COTATION B


La sortie ou le transfert du patient est organisé en fonction dutype de prise en charge et de l'état clinique du patient.

Oui

Les professionnels d'aval sont associés à l'organisation de lasortie ou du transfert (demande d'avis, visite, staffpluridisciplinaire, réseaux ville-hôpital, etc.) lorsque la situationle nécessite.

Oui

Le patient et son entourage sont associés à la planification età la préparation de la sortie ou du transfert.

Oui


Les informations nécessaires à la continuité de la prise encharge sont transmises aux professionnels d'aval dans lesrègles de confidentialité.

Oui

Les documents nécessaires à son suivi sont remis au patient. En grande partie

Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis auxcorrespondants d'aval dans les délais réglementaires.

En grande partie Compte tenu de la classe de l'indicateur "Délai d'envoi du courrier defin d'hospitalisation" et de sa valeur de 84% avec un intervalle deconfiance à 95% = [76-92] pour la campagne 2010


La qualité de la transmission des informations nécessaires àla continuité de la prise en charge en aval est évaluée.

En grande partie

La pertinence des orientations à la sortie ou lors du transfertest évaluée.

Partiellement

Des actions d'amélioration sont mises en place. Partiellement


PARTIE 4. PRISES EN CHARGE SPECIFIQUES


Référence 25 : La prise en charge des urgences dans le service des urgences

Critère 25aPrise en charge des urgences et des soins non programmésCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'une autorisation d'accueil et de traitement des urgences.

COTATION NA


L'organisation du service des urgences au sein du réseau desurgences est formalisée et connue par les acteurs du territoirede santé.

NA

Le recours aux avis spécialisés permettant de répondre auxbesoins des patients est organisé et formalisé.

NA

Les circuits de prise en charge sont définis et formalisés selonle degré d'urgence et la typologie des patients (soinsimmédiats, soins rapides non immédiats, patients debout,patients couchés, traumatologie, filières spécifiques, etc.).

NA


La disponibilité des lits d'hospitalisation est analysée en tempsréel.

NA

Les professionnels sont formés à l'accueil et à l'orientation despatients.

NA

L'établissement a développé une offre spécifique pour la priseen charge de soins non programmés directement dans lessecteurs de soins (consultations, hospitalisations directes).

NA


Le suivi des temps d'attente et de passage selon le degréd'urgence est en place.

NA

Le recueil et l'analyse des dysfonctionnements sont réalisés. NA



Les actions d'amélioration sont définies avec lesprofessionnels et les représentants des usagers, et mises enoeuvre.

NA


Référence 26 : Le fonctionnement des secteurs d'activité interventionnelle

Critère 26aOrganisation du bloc opératoireCe critère est applicable uniquement aux établissements disposant d'un bloc opératoire.

COTATION NA


Des circuits spécifiques sont définis pour les différents modesde prise en charge (hospitalisation complète programmée,chirurgie ambulatoire, urgences immédiates, urgencesdifférées).

NA

Les locaux, l'équipement sont conformes et font l'objet d'unedémarche qualité.

NA

La charte de fonctionnement définie et validée par un conseilde bloc précise les modes de fonctionnement des circuits deprise en charge, établit les responsabilités et les modalitésd'élaboration, de régulation des programmes opératoires.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé entre le bloc opératoire, les secteursd'activité clinique, médicotechnique, technique et logistique.

NA

Le système d'information du bloc opératoire est intégré ausystème d'information hospitalier.

NA



Un responsable régule les activités du bloc opératoire afin degarantir le respect de la programmation et la sécurité dupatient.

NA

Pour chaque intervention chirurgicale, la procédure devérification de l'acte est mise en oeuvre par un membreidentifié de l'équipe opératoire.

NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables et desactes incluant les vérifications effectuées est assurée.

NA

Les pratiques professionnelles s'appuient sur des procéduresissues de documents de référence actualisés et validés.

NA


Le suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience, etc.) etqualitatifs (événements indésirables, délais) est assuré et desactions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA



Critère 26b-radiothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de radiothérapie.

COTATION NA


Le secteur d'activité a identifié, analysé et hiérarchisé sesprocessus à risque en vue d'établir le programme d'actionspréventives et de surveillance avec des objectifs précis etopérationnels.

NA

Une démarche qualité documentée et actualisée assurant lasécurité de la prise en charge du patient, est en place.

NA

L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient est organisé avec les autres secteurs d'activitéclinique, médicotechnique et logistique.

NA

Le système d'information est intégré au système d'informationhospitalier.

NA



Un responsable identifié régule les activités afin de garantir lerespect de la programmation et la sécurité du patient.

NA


NA

La traçabilité des dispositifs médicaux implantables, des acteset des vérifications est assurée.

NA


Un recueil et une analyse des événements indésirables avecretour d'expérience aux professionnels permettent la définitionet la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

NA

La réalisation d'audit et le suivi d'indicateurs quantitatifs etqualitatifs permettent la mise en place d'actions d'amélioration.

NA



Critère 26b-médecine nucléaireOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements de santé autorisés à réaliser une activité de médecine nucléaire.

COTATION NA



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NA



Critère 26b-salle de naissanceOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



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NA



Critère 26b-techniques interventionnelles utilisant l'imagerie médicaleOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



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Critère 26b-électroconvulsivothérapieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



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Critère 26b-endoscopieOrganisation des autres secteurs d'activité à risque majeur Ce critère est applicable uniquement aux établissements concernés par des activités interventionnelles.

COTATION NA



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Critère 26cDon d'organes et de tissus à visée thérapeutique

COTATION NA


L'établissement a formalisé sa participation aux activités ou àun réseau de prélèvement d'organes et de tissus.

NA Compte tenu de l'activité exclusivement SSR de l'établissement.


Les professionnels sont sensibilisés au don d'organes et detissus à visée thérapeutique et sont formés notamment enmatière d'information des familles.

NA

Dans les établissements autorisés, les bonnes pratiques deprélèvement sont mises en oeuvre.

NA


Les activités relatives au don d'organes et de tissus à viséethérapeutique sont évaluées et des actions d'amélioration sontmises en oeuvre.

NA


Référence 27 : Les activités de soins de suite et de réadaptation

Critère 27aActivités de soins de suite et de réadaptation

COTATION NA


L'échange d'informations nécessaires à la prise en charge dupatient et à la continuité des soins est organisé entre secteursde soins de suite et réadaptation, activité clinique,médicotechnique, technique et logistique.

NA Compte tenu de l'activité exclusivement SSR de l'établissement.


Le projet personnalisé de prise en charge qui comprend uneactivité de soins de suite et de réadaptation est élaboré avecle patient, son entourage et en concertation avec tous lesprofessionnels concernés.

NA


Le suivi d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs est assuré etdes actions d'amélioration sont mises en oeuvre.

NA


PARTIE 5. EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES


Référence 28 : L'évaluation des pratiques professionnelles

Critère 28aMise en oeuvre des démarches d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP)

COTATION B


Les différents secteurs d'activité clinique ou médicotechniqueorganisent la mise en oeuvre des démarches EPP.

Oui

Des analyses de la mortalité-morbidité sont organisées dansles secteurs de chirurgie, d'anesthésie-réanimation et decancérologie.

NA

Des réunions de concertation pluridisciplinaire sontorganisées dans le cadre de la prise en charge des patientsen cancérologie.

NA


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemettent en oeuvre des démarches d'EPP.

Oui

L'engagement de tous les professionnels est effectif. Oui

Des actions de communication relatives aux démarchesd'EPP et à leurs résultats sont mises en oeuvre.

En grande partie La CME, les Commissions, lorsqu'elles sont concernées par lesthèmes de l'EPP, sont régulièrement informés de l'avancé destravaux des EPP par le pilote de cette évaluation.L'information est transmise par les participants à l'EPP, auxCommissions, par les référents des unités des Commissionsspécialisées (CLUD, CLIN...) et elle est aussi disponible sur l'Intranetde l'établissement. Par contre il n'y a pas de dispositif structuré, spécifique organisant l'information, la diffusion des avancées, des résultats, du suivi.



Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniquemesurent l'impact des démarches d'EPP sur l'évolution despratiques.

En grande partie Institutionnellement, les évaluations de ces démarches, parl'établissement, conduisent à constater leur impact sur les pratiquesprofessionnelles. Mais il n'y a pas d'évaluation formalisée par secteurd'activité.

Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueévaluent l'organisation mise en place pour favoriser l'adhésioncontinue des professionnels aux démarches d'EPP.

En grande partie



Critère 28bPertinence des soins

COTATION A


Les enjeux liés à la pertinence des soins sont identifiés ausein de l'établissement.

En grande partie


Des analyses de la pertinence des soins sont réalisées etpermettent la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

Oui

Des guides de bon usage des soins sont mis à la dispositiondes professionnels.

Oui


Les différents secteurs d'activité clinique et médicotechniqueassurent le suivi des actions d'amélioration et mesurentl'impact sur l'évolution des pratiques.

En grande partie Les promoteurs de la démarche qualité, les Commissions, la CME,plus particulièrement, la Commission de coordination assurent lesuivi de ces actions d'améliorations à l'aide du tableau de bord desEPP. Ils mesurent l'impact sur l'évolution des pratiques mais il n'y apas de dispositif structuré, formalisé.



Critère 28cDémarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique

COTATION B


L'établissement identifie les indicateurs de pratique cliniquepertinents au regard de ses activités.

Oui


L'établissement recueille et analyse les indicateurs de pratiqueclinique choisis.

Oui

Une démarche d'amélioration est mise en oeuvre à partir durecueil des indicateurs lorsque la valeur de l'indicateur lejustifie.

En grande partie


L'établissement révise régulièrement la liste des indicateursanalysés.

En grande partie


6. BILAN DES CONTROLES DE SECURITE SANITAIRE


Nom de l'établissement : IPOCA N° FINESS : 060781374

BILAN DES CONTRÔLES EFFECTUÉS ET INSPECTIONS CONCERNANT LA SÉCURITÉ SANITAIRE

(Uniquement effectués par organismes et autorités externes)

RECOMMAN -DATIONS DÉCISIONS

SUITES DONNÉES PAR

L'ÉTABLISSEMENT

DOMAINES DE SÉCURITÉ ORGANISME

DE CONTRÔLE

DATE DU DERNIER

CONTRÔLE

OU

I

NO

N

FAVO

RA

BLE

DÉF

AVO

RA

BLE

RÉA

LISÉ

EN C

OU

RS

NO

N P

RIS

EN

C

OM

PTE

OBSERVATIONS ÉTABLISSEMENT

Circuit du médicament

Stérilisation des dispositifs médicaux

Désinfection des dispositifs médicaux

Laboratoires d'analyses de biologie médicale

Infrastructures

Sécurité incendie - Catégorie 1 et 2 : visite tous les 2 ans

- Catégorie 3 et 4 : visite tous les 3 ans

- Catégorie 5 : absence de visite

périodique

CCDSA de la

ville de Cannes

23 Avril 2010

Sécurité électrique Socotec Avril 2010

Hygiène alimentaire et eau d'alimentation DSV 18/09/2003

Eaux à usage médical


Eaux à usage technique

Eaux chaudes sanitaires

Déchets à risques infectieux et pièces anatomiques.

Déchets à risques radioactifs

Déchets à risques chimiques et toxiques, effluents liquides

Produits sanguins labiles

Sécurité anesthésique

Secteur opératoire

Imagerie et exploration fonctionnelle

Radiothérapie

Prévention des risques liés à l'inhalation de poussière d'amiante


Documents

RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 - ipoca.fr V2010 juin... · psycho-oncologie. Regroupement ... regard des critères du manuel de certification. Trois représentations graphiques permettent