Bulletin d’adhésion saison 2015 STAND UP PADDLE

Séances et licence / adhesion:

ADHERENT:Nom : ................................................. Prénom : ........................................................Sexe : ……… Date de naissance : ......./....... /.......... lieu de naissance : …….……………………..Adresse.....................................................................................................................VILLE : .............................................. Code Postal : ........................Téléphone (fixe):…………………. Portable: ........................ E-mail ……………………………………....

POUR TOUS LES ADHERENTS en cas d’accident , Serre-Ponçon Alloha doit prévenir :

Indiquez Nom , Prénom et Qualité par ordre d’importance1)………………………………………………………………………………………………………………2)………………………………………………………………………………………………………………

AUTORISATION de PUBLICATION de l’image personnelle.

Adulte, Je soussigné (Nom, Prénom)…………………………………………………………………………..Autorise :

OUI NON

Serre Ponçon Aloha à diffuser mon image sur le site Web et tous supports de communication.

Fait à : le : signature

N’OUBLIEZ PAS DE FOURNIR

1. Chèque à l’ordre de l’association Serre-Ponçon Aloha.2. Ce formulaire dûment complété et signé.3. Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Stand UP Paddle

Fait à le :

D’é

clar

atio

n E

APS

5 Séances: 130 E 8 Séances: 170 E 12 Séances: 220 E

50 Euros, licence plus adhesion