Bulletin d’adhésion saison 2015 STAND UP PADDLE
Séances et licence / adhesion:
ADHERENT:Nom : ................................................. Prénom : ........................................................Sexe : ……… Date de naissance : ......./....... /.......... lieu de naissance : …….……………………..Adresse.....................................................................................................................VILLE : .............................................. Code Postal : ........................Téléphone (fixe):…………………. Portable: ........................ E-mail ……………………………………....
POUR TOUS LES ADHERENTS en cas d’accident , Serre-Ponçon Alloha doit prévenir :
Indiquez Nom , Prénom et Qualité par ordre d’importance1)………………………………………………………………………………………………………………2)………………………………………………………………………………………………………………
AUTORISATION de PUBLICATION de l’image personnelle.
Adulte, Je soussigné (Nom, Prénom)…………………………………………………………………………..Autorise :
OUI NON
Serre Ponçon Aloha à diffuser mon image sur le site Web et tous supports de communication.
Fait à : le : signature
N’OUBLIEZ PAS DE FOURNIR
1. Chèque à l’ordre de l’association Serre-Ponçon Aloha.2. Ce formulaire dûment complété et signé.3. Certificat médical de non contre-indication à la pratique du Stand UP Paddle
Fait à le :
D’é
clar
atio
n E
APS
5 Séances: 130 E 8 Séances: 170 E 12 Séances: 220 E
50 Euros, licence plus adhesion