Adénocarcinome du pancréasAdénocarcinome du pancréaspourquoi l’imagerie par pourquoi l’imagerie par résonance magnétique?résonance magnétique?

Mohamed Sghaier Bouzayani, Ismahen Ben Yacoub, Mohamed Sghaier Bouzayani, Ismahen Ben Yacoub, Isabelle BoulayIsabelle Boulay--Coletta, Marie Christine Jullès, Jérome Loriau,Coletta, Marie Christine Jullès, Jérome Loriau,

Marc Zins.Marc Zins.

Groupe Hospitalier Paris SaintGroupe Hospitalier Paris Saint--Joseph, Paris, FranceJoseph, Paris, France

JFR 2009, Octobre, Paris, France

Introduction• Quatrième cause de mortalité par cancer

et deuxième cause de mortalité par cancer et deuxième cause de mortalité par cancer digestif après le cancer colo-rectal.

• Pronostic mauvais avec survie globale inférieur à 3% à 5 ans.

• Standard de référence pour dg et bilan:TDM multidétecteursTDM multidétecteurs

• IRM: place mal définie– Acteur majeur ou secondaire ?

Objectifs

• Connaître en cas de suspicion d’adénocarcinome du pancréas les d’adénocarcinome du pancréas les indications, la technique d’acquisition et les résultats de l’IRM.

• Illustrer l’intérêt de l’IRM dans l’exploration de l’adénocarcinome du pancréas par des de l’adénocarcinome du pancréas par des exemples comparatifs avec le scanner multidétecteur.

Techniques et séquences utilisées

• Une machine à haut champ (au moins 1,5T).• Des gradients puissants et rapides.• Des gradients puissants et rapides.• Utilisation d’antennes de surface en réseau

phasé (Phased Array)• Séquences 3D, Diffusion +++• Examen réalisé chez un malade à jeun.• Examen réalisé chez un malade à jeun.

Protocole d’IRM

• Axiale T2 FSE Fat Sat 2D ou 3D.• Axiale T1 en EG Dual echo Pre

contrast 3D: image d’eaucontrast 3D: image d’eau• Séquences de cholangio-

wirsungographie 2D(SSFSE) et 3D(FRFSE).

• Axiale et/ou coronale 3D T1Fat Sat avec Gado: temps artériel(15 à 20 s); portal (60s) et tardif( 180s).

T2 T2

2D SSFSE short TE 3D T1water

• Axiale diffusion (b=200/600)

3D T1 art 3D FRFSE

3D T1 port 3D T1 tardDWI

• Protocole standard – FSE T2 Fat Sat 2D (Foie + Pancréas)

• Synchronisation respiratoire

Protocole d’IRM

• Synchronisation respiratoire• TE : > 90 ms• Epaisseur : 5-7mm• Nouvelles séquences 3D en évaluation

Protocole d’IRM

• Protocole standard – EG T1 multi écho 3D– EG T1 multi écho 3D

• “image d’eau”• Excellente saturation de la graisse• Séquence fondamentale en IRM

du pancréas• VPN élevée +++• Pathologique : hyposignal +++• Pathologique : hyposignal +++• Apnée, épaisseur : 2-4mm

3D T1water

Protocole d’IRM

• Protocole standard – CPIRM : SSFSE, Haste...– CPIRM : SSFSE, Haste...

• Axial et Coronal fin à TE court (4-6mm)– Souvent remplacé par une séquence FIESTA ( très

anatomique)• Coronal épais à TE long 2D (15-20mm)• FRFSE 3D +++ épaisseur: 1mm

FRFSE 3DSSFSE TE long FIESTA

• Protocole standard – EG T1 Fat Sat + Gadolinium

Protocole d’IRM

– EG T1 Fat Sat + Gadolinium• 3D+++• épaisseur : 2,5mm, FOV = 40 (80 à 100 coupes)• Choix du plan d’acquisition +++• Séquence angiographique et

parenchymateuse• Temps artériel ++ (contrast ++)• Temps artériel ++ (contrast ++)

• Temps portal • Temps tardif +++

Temps tardif

Résultats de l’IRMDiagnostic de tumeur

• Sensibilité de l’IRM dans le diagnostic de tumeur du pancréas est proche de 90%. du pancréas est proche de 90%.

• Typiquement: Adénocarcinome hypo-intense en T1 Fat Sat avant injection et à la phase artérielle.

• Rehaussement périphérique au temps portal et parfois complet au temps tardif/abondant stroma fibreux au sein de la tumeurfibreux au sein de la tumeur

• Hypersignal: Diffusion et T2• Séquences T1 fat sat pré contraste et Artériel post contraste:

meilleure sensibilité pour dg positif de tumeur (*).

*Chandarana H, Babb J, Macari M. Signal characteristic and enhancement patterns of pancreatic adenocarcinoma: evaluation with dynamic gadolinium enhanced MRI. Clin Radiol 2007;62:876-83.

Fig 1a. Adénocarcinome de la tête du pancréas: aspect typique en IRM.Double dilatation modérée des canaux biliaire et pancréatique sur les séquences de cholangio-IRM (c) avec lésion de 25 mm en hypersignal T2(a), en hypo-signal TI pré- contraste (image d’eau) et au temps artériel (b ,d). Prise de contraste périphérique progressive(e ,f) et hypersignal franc en diffusion(h) (b=600).

a

b

Water

a

c

3D FRFSE

3D FRFSE T2

c

Fig 1b. Adénocarcinome de la tête du pancréas: aspect typique en IRM.Double dilatation modérée des canaux biliaire et pancréatique sur les séquences de cholangio-IRM (c) avec lésion de 25 mm en hypersignal T2(a), en hypo-signal TI pré- contraste (image d’eau) et au temps artériel (b ,d). Prise de contraste périphérique progressive(e ,f) et hypersignal franc en diffusion(h) (b=600).

de f

Art Port tardif

La séquence de diffusion sensibilise le dépistage d’adénopathiesPéripancréatiques ( )

g h

DWI

g h

• Grande valeur prédictive négative de la séquence en écho de gradient T1 multi écho.

Résultats de l’IRMDiagnostic de tumeur

séquence en écho de gradient T1 multi écho.• Toute baisse du signal du pancréas par rapport

au foie doit être considéré comme pathologique +++.

• Avantage: meilleure résolution en contraste+++: tumeur de petite taille moins de 2cm ne tumeur de petite taille moins de 2cm ne déformant pas les contours du pancréas, tumeur isodense au pancréas en TDM (5 à 20%)(*).

* Park HS, Lee JM, Choi HK, Hong SH, Han JK, Choi BI. Preoperative evaluation of pancreatic cancer: comparison of gadolinium-enhanced dynamic MRI with MR cholangiopancreatography versus MDCT. J Magn Reson Imaging. 2009;30:586-95.

Fig 2a. Adénocarcinome de petite taille de l’isthme du pancréas : apport de l’IRM.La TDM en phase pancréatique montre une double dilatation des canaux biliaire sur les reconstructions min IP(a) mais ne montre pas la lésion qui est iso-dense au pancréas(b ,c). A l’inverse, l’IRM après injection de Gd au temps artériel (d ,e) montre parfaitement la tumeur en hypo-signal T1.

a b c

d ee

Fig 2b. Adénocarcinome de petite taille de l’isthme du pancréas: aspect en IRM.Double dilatation des canaux biliaire sur les séquences de cholangio-IRM(a) avec lésion en hypo-signal de 12mm de grand axe au temps artériel(b,c,d) et en iso-signal à la phase portale(e).

a b c

3D T1 art 3D T1 art3D FRFSE

d e

3D T1 art 3D T1 port

Fig3a. Tumeur de la tête du pancréas isodense au CT/Intérêt de l’IRM: tumeur en iso-signal sur T1EG, en hypo-signal au temps artériel, rehaussement périphérique au temps portal et complet au temps tardif.

TDM TDM

3DT1 artT1 EG Fat Sat

Fig3b. Tumeur de la tête du pancréas isodense en TDM/Intérêt de l’IRM: tumeur en iso-signal sur T1EG, en hypo-signal au temps artériel, rehaussement périphérique au temps portal et complet au temps tardif.

3D T1 port 3D T1 tardif

DWI FRFSE 3D

Fig 4a. Adénocarcinome isodense en TDM (a, b): valeur de l’IRM dans le diagnostic positif: séquences axiales 2D T1 sans Gd (c) et 3D T1 avec Gd (d) montrent une petite lésion en hyposignal du processus unciniforme du pancréas.

a b

cdd

Fig 4b. Adénocarcinome isodense du pancréas: valeur de l’IRM dans le diagnostic positif : Séquence axiales 3D T1 avec Gd au temps portal et tardif montre un envahissement de l’AMS( ) et de la lame rétroportale ainsi qu’une prise de contraste tardive de la lésion pancréatique( ).

3DT1 art 3DT1 port

3DT1 (tardif)

Résultats de l’IRMDiagnostic de tumeur: apport de la diffusion ?

• Imagerie de diffusion– ADC bas dans les tumeurs malignes.– ADC bas dans les tumeurs malignes.– Sensibilité et spécificité = 90 % pour diagnostic d’adénocarcinome du

pancréas (*).– En pratique, nombreux faux positifs avec pancréatite pseudo-tumorale.

* Kartalis N, Lindholm TL, Aspelin P, Permert J, Albiin N. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging of pancreas tumours. Eur Radiol. 2009;19:1981-90.

Résultats de l’IRMbilan d’extension vasculaire

• Intérêt de séquences en écho de gradient 3D T1 avec injection de Gadolinium.

• La sensibilité de l'IRM pour la prédiction • La sensibilité de l'IRM pour la prédiction d'envahissement vasculaire varie de 70 à 90%.

• Bilan plus facile: important gradient entre pancréas normal et tumeur permet d'apprécier ses rapports avec les vaisseaux.

• Pas de supériorité statistiquement significative • Pas de supériorité statistiquement significative par rapport au scanner multicoupes (*).– Car résolution spatiale reste nettement inférieure.

*Nishiharu T, Yamashita Y, Abe Y et al. Local extension of pancreatic carcinoma : assessment with thin-sectionhelical CT versus with breath-hold fast MR imaging - ROC analysis. Radiology, 1999, 212: 445-452.

* Park HS, Lee JM, Choi HK, Hong SH, Han JK, Choi BI. Preoperative evaluation of pancreatic cancer: comparison of gadolinium-enhanced dynamic MRI with MR cholangiopancreatography versus MDCT. J Magn Reson Imaging. 2009;30:586-95.

Fig 5. Adénocarcinome de la tête du pancréas avec extension vasculaire aspect IRM versus TDM: masse en hypersignal 3D T1 au temps tardif ( ) avec sténose de la veine porte en rapport avec l’envahissement tumoral ( ) qui est bien mis en évidence avec les deux modalités d’imagerie.

TDM3DT1 (tardif)

Fig 6a. Adénocarcinome de la tête du pancréas avec envahissement veineux: comparaison TDM / IRM: Aspect TDM montrant une lésion discrètement hypodense de la tête du pancréas avec sténose de la VMS traduisant un envahissement local.

TDM

Fig 6b. Adénocarcinome de la tête du pancréas avec envahissement veineux: comparaison TDM / IRM: séquences 3D T1 en coupes axiales et reconstructions coronales montrent une masse en hypo-signal de la tête du pancréas en continuité avec la VMS qui est sténosée ; mieux visible sur les reconstructions coronales.

3D T1

IRM

3D T1

MPR MPR

Résultats de l’IRMbilan d’extension hépatique et péritonéal

• Caractérisation des lésions hépatiques: kyste, angiome ou métastase+++.kyste, angiome ou métastase+++.

• IRM systématique si tumeur présumé résécable en cas de doute sur la nature d’une lésion hépatique.

• Intérêt des séquences de diffusion+++-- pour sensibiliser la détection.

• Limites: métastases hépatiques de petite taille.

* Schima W, Ba-Ssalamah A, Goetzinger P, Scharitzer M, Koelblinger C. State-of-the-art magnetic resonance imaging of pancreatic cancer. Top Magn Reson Imaging. 2007;18:421-9.

Fig7a. Lésion du processus unciniforme du pancréas: hypo-dense en TDM avec multiples lésions hépatiques de nature indéterminé( angiome, kyste, métastase ?) difficile de les caractériser uniquement sur les données de la TDM.

TDM

Fig7b. adénocarcinome du processus unciniforme du pancréas: en hyposignal T1 non rehaussé après injection de Gd, en hypersignal diffusion avec dilatation modérée des canaux biliaire et pancréatique.

3D T1 portT1 EG Fat Sat 3DT1 art

3D T1 tardifDWI

Fig7c. L’IRM montre bien les lésion kystiques( )et métastatiques( )au niveau du dôme hépatique et dans les segments V et VI. ADC bas de la

lésion métastatique.

T2

DWIDWI

Fig8a. Lésion de l’isthme pancréatique strictement isodense en TDM, avec dilatation du wirsung en amont avec doute sur une lésion hyperéchogène à l’échographie( angiome?) du segment VI du foie confirmé par l’IRM.

TDMTDM TDM

DWI

Fig8b. Lésion de l’isthme pancréatique en iso-signal avec aspect d’un angiome du segment VI du foie en hypersignal franc en T2 avec prise de contraste typique d’angiome. En diffusion hypersignal lié à l’effet T2.

3DT1 art

3DT1 port

T2 DWI3DT1 tard

Fig9a. Tumeur du pancréas gauche chez une femme de 73 ans : apport des séquences de diffusion au diagnostic de carcinose péritonéale.

TDM TDM

3D FRFSE 2DT2

Fig9b. Tumeur du pancréas gauche chez une femme de 73 ans : apport des séquences de diffusion au diagnostic de carcinose péritonéal siégeant en avant du foie gauche et visible uniquement rétrospectivement en TDM.

DWI TDM

DWI DWI

Résultats de l’IRMbilan d’extension ganglionnaire

• Moins bonne résolution spatiale. • Sensibilté en augmentation avec les séquences • Sensibilté en augmentation avec les séquences

de diffusion.

La séquence de diffusion sensibilise le dépistage d’adénopathiesPéripancréatiques ( )

Résultats de l’IRMBilan d’extension: appréciation des marges de résection

• Importance de réaliser une chirurgie R0• Importance de réaliser une chirurgie R0– Absence de résidu tumoral macro (R2) ou microscopique (R1)– Mais jusqu’à 50% de chirurgie R1 dans les centres experts

• Intérêt des séquences de diffusion ?– Non démontré

Fig10a. Cas d’une femme de 64 ans avec ictère: TDM versus IRM et intérêt des séquences de diffusion pour apprécier les marges de résection. La lésion semble bien limitée et de petite taille et séparée de la VBP en TDM et en 3DT1 art.

3DT1 art TDMTDM

3DT1 art TDM

Fig10b: Comparaison entre TDM et IRM 3D T1 water image : la résolution en contraste est meilleure avec l’IRM et surtout la lésion paraît plus grande venant clairement obstruer la voie biliaire principale en IRM.

Fig10c: DWI / 3D T1 art : l’imagerie de diffusion (b=600) montre une zone en hypersignal de taille importante en comparaison de la TDM ou du 3DT1 art.

DWI / 3D T1 artDWI / 3D T1 art

Fig10d: fusion entre la TDMT/ DWI et DWI/3D T1 art: l’imagerie de diffusion (b=600) montre une zone en hypersignal de taille importante en comparaison de la TDM ou du 3DT1 art. Une extension postérieure rétropéritonéale est fortement suspectée sur cet aspect.

DWI / TDM DWI / TDM

DWI / 3D T1 art

Fig10e: les limites de la pièce de résection macroscopique: l’analyse de la pièce de résection montre une lésion infiltrante dont la forme correspond parfaitement à l’image de diffusion et confirme l’envahissement de la marge postérieure (chirurgie R1).

DWI / TDMDWI / TDM

Fig11. Lésion isodense de l’isthme située à gauche de l’artère gastroduodénale avec dilatation du Wirsung: dans ce cas l’IRM est artéfacté; elle n’est pas toujours supérieur à la TDM/limite de l’IRM en terme de qualité.

TDM TDM T1 EG Fat Sat

3DT1 3DT1 port

Fig12. Lésion de la tête du pancréas isodense en TDM: l’IRM n’est pas supérieur à la TDM. Le diagnostic est mis en évidence par l’écho-endoscopie avec biopsie. la tumeur primitive n’est pas vu en diffusion car tout le pancréas G est en hypersignal (pancréatite d’amont).

TDM

DWI3D FRFSE

Indications de l’IRM

• Diagnostic direct de lésion de petite taille non vu au scanner.non vu au scanner.

• Imagerie spécifique des canaux biliaires et pancréatiques(cholangiopancréatographie par IRM).

• Bilan d’extension hépatique, ganglionnaire • Bilan d’extension hépatique, ganglionnaire et péritonéal.

Suspicion d’adénocarcinome du pancréas

Approche diagnostique

Echographie abdominale

TDM abdominale

Tumeur d’emblée non résécable (métastase hépatique, carcinose péritonéale) : biopsie si chimiothérapie

Tumeur volumineuse avec non résécabilité: envahissement vasculaire, métastase hépatique ou

IRM

vasculaire, métastase hépatique ou carcinose péritonéale : biopsie si chimiothérapie Tumeur non vue directement ou tumeur

présumée résécable mais doute sur lésion focale hépatique: angiome, métastase, kyste?

Conclusion

• L’IRM du pancréas est un examen «tout en un »/ étude parenchymateuse, canalaire et vasculaire étude parenchymateuse, canalaire et vasculaire de haut niveau.

• Excellente résolution en contraste associée à de sensibles progrès en résolution spatiale/nouvelles séquences 3D en fait un concurrent sérieux pour le scanner multidétecteurs.

• Principales indications d’IRM au cours de • Principales indications d’IRM au cours de l’adénocarcinome du pancréas, diagnostic direct de lésion de petite taille non vu au scanner et le bilan d’extension hépatique et péritonéal.

Bibliographie

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