Adénocarcinome du pancréas Diagnostic et bilan pré-thérapeutique

Benoît Dupas

La Palmyre SIAD 17 mai 2014 1

Adénocarcinome du pancréas

1. Le diagnostic positif : - quelle imagerie en 2014 ? 2. Les critères de non résécabilité : - indiscutables - discutables : borderline 3. Les patients résécables - l’indispensable de l’imagerie - ses limites …

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Groupe de 15 experts multi-institutionnels -Société Américaine de Radiologie Abdominale-

Conférence de consensus : Chicago novembre 2011 standardiser la sémiologie / termes descriptifs

établir un statut de résécabilité

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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE

• Patients résécables au diagnostic initial : 15% - 20%

• Résection R2 : pas de bénéfice de survie

• Imagerie initiale +++ rôle primordial dans la décision thérapeutique

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Varadhachary GR et al Ann Surg Oncol 2006 Hernandez J et al Ann Surg 2009 Tamm EP et al Radiol Clin North Am 2012

NCCN consensus (National Compréhensive Cancer Network)

= critères de résécabilité en l’absence de métastases • 3 catégories :

– Résécable – Résécable bordeline – Non résécable / localement avancé

= critères de jugement • Localisation intra-pancréatique • Envahissement artériel / veineux ± 180°

Lu DS et Al AJR 1997

ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE

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Tumeur à droite de VMS = DPC

VMS

Al-Hawary MM et Al Radiology 2014

VMS

Tumeur à gauche de VMS = pancréatectomie Gauche

Al-Hawary MM et Al Radiology 2014

Quelle imagerie d’évaluation ?

1. Le scanner biphasique : 40-50 sec / 65-70 sec / MPR - bilan d’évaluation initiale +++ 2. IRM

- Sensibilité et spécificité identiques au scanner - Tumeur isodense - Métastases hépatiques

3. Echo-Endoscopie - Petites tumeurs - Cytoponction

4. TEP

- Bilan d’extension ?

Walters DM al Ann Surg Oncol 2011

ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE

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Diagnostic positif : scanner ou IRM ?

1. Détection du cancer pancréatique

Scanner IRM 64 barrettes 3.0T

Sensibilité : 95% 96% Spécificité : 96% 96% • Pas de différence significative • La disponibilité du scanner +++

Koelbinger et al Radiology 2011; 259 : 757 - 66

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SCANNER OU IRM ?

2. Détection métastases hépatiques scanner IRM Sensibilité : 69% 85% Sensibilité : analyse lésion par lésion 74%-76% vs 92%-94% Motosugi et al Radiology 2011 ; 260 : 446-53

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T1 : limité au pancréas < 2 cm

T2 : limité au pancréas > 2 cm

T3 : au-delà du pancréas

T4 : pédicule coeliaque ou artère mésentérique supérieure

N1 : régional

M1 : métastases à distance (dont adénopathies)

Examen histo-pathologique de la marge de résection

R0 : en zone saine

R1 : en zone microscopiquement envahie

R2 : en zone macroscopiquement envahie

RÉSUMÉ de la Classification TNM

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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE

1.Évaluation morphologique

• Signes directs

- Masse pancréatique

• Hypodense

• Isodense ? = IRM

• Signes indirects

- Voussure pancréatique

- Dilatation canalaire :

• VBP

• Wirsung 12

ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE 2. Évaluation vasculaire

• Artères : TC, AMS, AHC, variantes

• Veines : VP, VMS

Al-Hawary et al Radiology 2014 Morgan DE et al AJR 2010 Kim YE et al Radiology 2009 Cassinotto C et al Eur J Radiol 2013 13

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IMAGERIE : PRÉDICTION de la NÉCESSITE d’une RÉSECTION

Résections artérielles Résections veineuses

(n= 37/101) (n = 435/311)

Sensibilité 59,4% 51,78%

Spécificité 94,9% 92,53%

VPP 21,7% 71,94%

VPN 98,9% 83,85%

Traitement néo-adjuvant

- 2/3 des patients avec atteinte artérielle suspectée.

- 1/3 des patients avec atteinte veineuse suspectée.

DONNÉES PRÉ-OPÉRATOIRES : n = 1670opérés ENQUÊTE AFC 2010 (janvier 2004-septembre 2010)

TC et AHC - encerclement - irrégularités - sténoses

-non résécable

ARTÈRES

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CRITÈRES d’ENVAHISSEMENT VEINEUX

≤ 2 cm et sans thrombose = résection veineuse et

tumorale

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ENVAHISSEMENT de la lame rétro-portale (LRP)

= Critère formel de NON résécabilité lésions face postérieure de la tête = atmosphère cellulo-graisseuse

• à droite de l’AMS (3 à 4 cm) • en arrière de la VMS

= la lame rétroportale contient • plexus nerveux • artères et veines pancréatico-duodénales supérieures et inférieures

• effacement de la graisse LRP • thrombose des veines • circulation collatérale

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tronc v.gastro-colique

1er tronc jéjunal

lame rétro-portale droite 19

scanner : bilan d’extension critères classiques de non résécabilité

• Vasculaires : occlusion, sténose, engainement semi-circulaire - TC, AHC, AMS, variante AHD - VP, VMS

• Envahissement organes adjacents en dehors du duodénum

• Métastases hépatiques

• Carcinose péritonéale

• Adénopathies à distance

• Métastases poumons et autres

Hough et al AJR 1999 ; 173 : 1509 – 15

Thesaurus cancérologie FFCD, SNFGE

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COMMENT OBTENIR UNE EXÉRESE R0 ?

1- DPC « conventionnelle » avec histologie extemporanée

- contrôle premier de l’AMS si doute sur LRP

- l’envahissement de la LRP divise par 2 la survie

2- Lymphadénectomie « régionale »

- pas de bénéfice de la lymphadénectomie « étendue »

3- Extension à la DPC conventionnelle

- résections veineuses: 30% des patients (AFC 2010)

- élargissement au côlon droit

si extension antérieure dans le mésocôlon

La marge de résection

T

Ligne de résection encrée

Marge de résection = distance entre tumeur et ligne de résection

VMS

AMS

marge de 2 mm = 30% R0

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VCI

Marge rétro-péritonéale: atmosphère cellulo-graisseuse à droite des 3-4 premiers cm de l’artère mésentérique supérieure.

Repérée et marquée par le chirurgien en salle.

Toutes les marges sont examinées

en coupe de 5 mm.

remerciements JR Delpero 23

Autres critères d’imagerie utiles … 1.Thrombus veineux : tumoral/cruorique ?

2. Origine artères hépatiques droite et gauche ? 3. Artères et veines mésentériques supérieures ?

– 1ère artère jéjunale – veine de drainage proximale

4. Graisse périvasculaire : LRP ? – Hyperdensité/disparition

5. Variantes artérielles ?

– Artère hépatique droite – TC : ligament arqué

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Empreinte du ligament arqué Attention à l’ischémie biliaire

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Lame Rétro-Portale normale Sagittale TC et AMS

Artère hépatique Dte 26

Les vaisseaux en résumé …

Progrès de l’imagerie et de la chirurgie … Émerge un sous-groupe de tumeurs qui constituent une = « tumeurs de résécabilité borderline » ! Haut risque de marge de résection positive : R1 / R2 Quid d’un traitement néoadjuvant pour obtenir R0 ?

Varadhachary et al M.D. Anderson Cancer Center

zone grise entre résécable et non résécable

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les CONTRE-INDICATIONS à une Résection d’Emblée

Tumeurs « borderline »

- Morbidité et mortalité post-opératoire prohibitives (30%)

- Résultats carcinologiques décevants

traitement « d’induction » qui autorise une réévaluation

* complique l’interprétation en fin de traitement

* laparotomie avec biopsie des gaines artérielles

extemporané

si biopsie négatives = résection «secondaire » (1 à 30%)

survie au moins équivalente à résécables d’emblée

TUMEURS DE RÉSÉCABILITÉ « BORDERLINE » (M.D. Anderson Cancer Center)

- « Englobement » d’un court segment de l’artère hépatique (> 180°) - Sans extension tumorale au tronc cœliaque - « Accolement » à l’artère mésentérique supérieure < 180° - Occlusion sur un court segment : - VMS - veine porte ou confluence

Katz and al J Am Coll Surg 2008 Varadhachary and al Ann Surg Oncol 2006

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Bilan initial non résécable + prothèse

6 mois après traitement néo-adjuvant : résécable … 30

Un an après DPC : récidive

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Envahissement lame rétro-portale : non résécable

biopsie

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ADÉNOCARCINOME PANCRÉATIQUE

3. Évaluation extra-pancréatique

1. Extension locale

structures adjacentes

2. Métastases hépatiques : IRM de diffusion

3. Carcinose péritonéale

4. Adénopathies

hors drainage local

Ichikawa et al AJR 2007

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adénopathie 34

Faut-il intégrer la TEP-FDG dans le bilan d’extension des cancers du pancréas résécables ?

La Lettre du cancérologue ASCO® GI 2014 Prithviraj GK et al, abstr 183

cancer cancer TEP-FDG du pancréas potentiellement non résécable résécable n = 497 n = 287 n = 34

M+ foie n = 23 M+ ganglions n = 4 M+ poumons n = 6 M+ surrénales n = 1

M+ radiologie n = 117 TEP-FDG : Localement évolué n = 86 pas de changement Autres n = 7 de stade n = 253

La réalisation d’un PET scan modifiait la stratégie thérapeutique dans 12% des cas Ces résultats doivent être confirmés dans une étude prospective

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le compte-rendu de scanner/IRM ce que le radiologue ne doit pas méconnaître …

- Une sténose du tronc coeliaque : ligament arqué

- Une artère hépatique droite

- Un envahissement de la lame rétro-portale

Mais plus difficile …

- Les métastases hépatiques

- La carcinose

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CAS CLINIQUES Pancréas

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Mr B… Alain 49 ans

Cas n°1

Biologie

Bili T 24 µmol/L, Bili C 14 µmol/L ASAT 2N, ALAT 3N, γGT 19N, PAL 3N Créatininémie 67 µmol/L, Protidémie 85g/L CA 19-9 à 606 U/ml

Scanner …

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39

?

- Pancréatite -Tumeur céphalique - Pseudokyste céphalique

40

toujours rechercher - art. hépatique droite

- ligament arqué

art. hép dte

AMS

Art. splénique

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- AMS intacte - AMS au contact - VMS intacte

?

AMS

VMS

AMS

AH dte

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Tumeur de l’uncus 25mm T2

v. splénique

v. més inf

AMS

VMS

AH dte

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tumeur borderline - AMS ? - AH dte ? - VMS ? - lame rétro-portale ?

demandez-vous IRM ? TEP ? EE ?

?

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Oui : foie normal Non Non

Finalement cette tumeur borderline est-elle résécable ?

Faut-il la biopsier et pourquoi ? : traitement néoadjuvant - si oui lequel ? - combien de temps ? - quel contrôle ?

Allez-vous discuter avec le chirurgien ?

Quelles sont les chances d’une résection R0 ? 45

Chirurgie

• DPC selon CHILD

• Résection de l’AHDte naissant de l’AMS massivement envahie

• Résection de VP

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Anatomo-pathologie

• Adénocarcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de 2.8cm

• Infiltrant le tissu adipeux peri-pancréatique au niveau de la lame rétro-portale

• Présence de très nombreux engainements péri-nerveux et de quelques emboles lymphatiques

• pT3, pN1 (1+/13) ,pM0

• R1 sur les marges de résection VEINEUSE et AMS

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les messages …

• Grâce à la confrontation

… on peut envisager

– Un classement clairement borderline

– Un traitement néoadjuvant

– Une reconstruction vasculaire

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Mme T….Chantal, 56 ans Cas n°2

ictère nu 80kg, 1.56m, BMI 32 Biologie

Bili T 190µmol/L, Bili C 139µmol/L ASAT 3N,ALAT 7N,γGT 30N, PAL 8N Créatininémie 73 µmol/L, Protidémie 72g/L CA 19-9 à 2622U/ml Scanner …

49

50

? -TNE - adénocarcinome - TIPMP + ADK

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- engainement de l’AMS ? - de la lame rétro-portale ?

- de la VMS ?

?

52

Tumeur tête = 6 cm

cartographie artérielle pré-opératoire +++

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AMS

Lame rétro-portale

Art. hépatique dte

VMS

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résécable ? - oui - non - peut-être …

VMS

kyste

Tronc veineux gastro-colique

Veine més. inf

VMS

1ère v. jéjunale 2ème v. jéjunale

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Scanner et Engainement Vasculaire

Fibrose péri-artérielle ou tumeur ? réaction desmoplastique ? si engainement = biopsie première sur le bord droit, par abord gauche de l’AMS

AMS

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Chirurgie

• DPC difficile selon CHILD

• Libération de l’AHDte et de l’AMS sans difficulté

• Résection veineuse

• avec reconstruction de l’origine de la VMS,

• ligature de la Veine Splénique

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Anatomo-pathologie

• Adénocarcinome canalaire infiltrant moyennement différencié de 6 cm

• TIPMP • pT4 pN1 (1+/30) pM0

Marge veineuse R0 : 3 mm

Marge artérielle R1

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les messages

• Grâce à la confrontation

on peut envisager

- Biopsie première de la gaine de l’AMS

- Modalités chirurgicales différentes R1

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Mme L… Françoise, 65 ans Ictère, amaigrissement dilatation VBIH et VBEH à l’échographie

Cas n°3

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11 mai 2011

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Tumeur 15 mm

? - envahissement VMS ? - envahissement lame rétro-portale ? - envahissement tronc coeliaque ?

- Écho- Endoscopie

-TEP

- CPRE

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Écho-endoscopie + biopsie = ADK

17 mai 2011

- Biopsie - Prothèse biliaire

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RCP Que proposez-vous ?

TEP positive

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Cancer pancréatique borderline potentiellement résécable traitement néoadjuvant MD Anderson Cancer Center

- Scanner : diagnostic du borderline

- réunion multidisciplinaire - biopsie sous Echoendoscopie

- décompression biliaire si nécessaire

-Traitement systémique - Scanner restaging si réponse : chimio-RT - Scanner restaging si réponse ou stable scanner et marqueurs = CHIRURGIE 6 à 8 mois après diagnostic

initial 65

Traitement néo-adjuvant - FOLFIRINOX

neuro-toxicité grade II à l’Oxaliplatine adaptation posologique bonne récupération diminution de la masse sur le scanner - Nouvelle RCP septembre 2011

séquence de radio et chimiothérapie FOLFOX pour optimiser les possibilités de résection

- qu’en pensez-vous ?

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Mai 2011

Septembre 2011

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Et alors ?

4 janvier 2012

Chirurgie DPC Mars 2012

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Récidive mai 2013 = DPT + chimio : gemcitabine

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Mars 2014

Mars 2014 Métastases thoraciques Poumons + adénopathies médiastinales GEMCITABINE

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