ADO dans le traitement du

Diabète Gestationnel

Dr Ben Salem Hachmi LeïlaService d’Endocrinologie

Institut National de Nutrition

15/10/11

XXIème CONGRES NATIONALDE GYNECOLOGIE

OBSTETRIQUE

• Modification du style de vie, l’augmentation de la prévalence de l’obésité

• Augmentation de l’incidence du diabète chez la femme en âge de procréer.

• 3 à 6% (ethnie, critères diagnostiques)

Traitement du diabète gestationnel (DG)

• Mesures hygiéno-diététiques • Insuline = traitement de référence

• Difficulté d’utilisation++Hospitalisation, Education++, plusieurs

injections Hypoglycémie, prise de poids….

Traitement du diabète gestationnel (DG)

• ADO au cours du diabète gestationnel?

• Pas de recommandations+++

1- problème d’efficacité? 2- Sécurité d’emploi?

Diminution de la production hépatiquedu glucose : Biguanides

Augmentation de l’utilisation périphérique du glucose :Biguanides, Glitazones

Stimulation de la secrétion d’insuline par les cellules β du pancréas :Glinides et sulfamides, gliptines, exénatide

Réduction de l’absorption intestinale du glucose:inhibiteurs des alpha-glucosidases

Sulfamides hypoglycémiants

ADO au cours du diabète gestationnel

• Depuis quelques années, plusieurs publications

• Plusieurs études

• Qualité, méthodologie, rétrospectives++

Méta analyses récentes (2000-2010)

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2011; 25: 51–63

8 études sélectionnées:

- 4 glyburide/insuline- 2 metformine/insuline- 2 metformine/glyburide

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

6 études sélectionnées:

- 4 glyburide/insuline- 2 metformine/insuline

Caractéristiques des études

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Contrôle glycémique

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Hypoglycémie néonatale

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Novembre 2010

Poids à la naissance

Glibenclamide et DG

• Classiquement contre indiqué pendant la grossesse

• Risques: Hypoglycémie néonatale, Anomalies fœtales.

• Etudes réalisées avec les anciens sulfamides avant la commercialisation du glyburide et du glipizide

• Glibenclamide (glyburide) traverse très faiblement le placenta humain (1991)

glyburide pourrait être une alternative à

l'insulinothérapie chez ces femmes

Glibenclamide et DG

• 404 femmes, 18 - 40 ans

• DG ne répondant pas à un régime

• Randomisation: insuline (203)/ glibenclamide (201) • Entre 11 et 33 SA

• Objectifs de l'étude:

- Contrôler le diabète- Déterminer les complications maternelles et

néonatales.

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Doses de Glibenclamide• Dose initiale: 2,5 mg matin• Augmentation de 2,5mg/semaine• Dose maximale: 20 mg/j

Passage à l’insuline chez 8 patientes sous glibenclamide (4%)

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glycémies et HbA1C

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Hypoglycémies

Glibenclamide

Insuline p

glycémie<0,4g/l (2,2mmol/l)

4/201 (2%)

41/203 (20%)

0,03

Sévères 0 0

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Maternelles

Glibenclamide

Insuline

Pre éclampsie 6% 6%

Taux de césarienne 23% 24%Quelques soit l’âge d’introduction du glibenclamide (avant ou après 20SA)

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Néonatales

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Complications Néonatales

Complications Néonatales

Complications Néonatales

Complications Néonatales

A partir de 11SA

Complications Néonatales

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glibenclamide chez le Nouveau né

• Glibenclamide était non détectable dans le sérum du cordon chez tous les nouveaux nés

• Dosage fait à 8±4 heures après la dernière prise de glibenclamide.

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Glibenclamide chez le Nouveau né

• Dosage du glibenclamide en même temps dans le sang maternel et le sang du cordon chez 12 patientes

Sang maternel

Sang du cordon

[Glibenclamide]

50 à 150 ng/ml

Undetectable

N Engl J Med 2000;343:1134-8

Metformine et DG

• Traitement logique du diabète gestationnel

• Metformine et grossesse: SOPK

• Transfert placentaire élevé?? (bas PM, nature hydrophile, absence

de liaison aux protéines plasmatique).

• Sang du cordon: [ ] faible • Elimination par le placenta vers la

circulation maternelle probable.

N Engl J Med 2008;358:2003-15

• 733 femmes, 18 - 45 ans

• DG non contrôlé par les mesures hygiéno-diététiques

• Randomisation: Metformine (363)/ Insuline (370) • Entre 20 et 33 SA

• Objectif de l'étude: Comparer la survenue de complications périnatales sous

metformine/insuline (exclure 33%)

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Doses de Metformine• Dose initiale: 500 mg 1 à 2 fois/j• Titration/ 1 à 2 semaines• Dose maximale: 2500 mg/j

- 92,6% ont continué la metformine jusqu’à l’accouchement- 46,3% ont nécessité une insulinothérapie en association avec la metformine

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Hypoglycémies

Metformine Insuline p

glycémie<0,47g/l

55/363(15%)

69/370(18,6%)

0,21

glycémie<0,30g/l

12/363(3,3%)

30/370(8,1%)

0,008

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Complications Néonatales

Détresse respiratoire

Photothérapie

Traumatisme obstétrical

Prématurité

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Complications Néonatales

Mensuratio

ns

néonatales

Insuline dans le sang du cordon

Complications Maternelles

N Engl J Med 2008;358:2003-15

Metformine

Insuline P

International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010;111:37–40

Metformine/Glibenclamide

• Contrôle glycémique comparable

The Annals of Pharmacotherapy 2009, January, Volume 4

Acarbose

•Etude mexicaine•6 femmes enceintes avec DG•Contrôle glycémique sans incidences néonatales

Points pratiques

• Le DG est de plus en plus fréquentTraitement simple

• Bien que limitées, les praticiens ont des preuves pour appuyer l'utilisation du glibenclamide et de la metformine dans le DG.

Points pratiques

• Bien qu'il n'existe pas de données de sécurité à long terme, à court terme:

- les complications néonatales - les malformations congénitales - le contrôle glycémique sont comparables à l’insuline

• L’acceptation du traitement et l’observance

Conclusion

• La facilité d’emploi, l’innocuité et l’efficacité des ADO justifient leur utilisation dans le diabète gestationnel

• D’autres études d’interventions sont nécessaires pour:

- confirmer ces constatations- S’assurer de l’innocuité à long

terme- Évaluer la tératogénicité

Merci pour votre attention