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AGENTS CHIMIQUESTOXICOLOGIE ET DÉMYSTIFICATION
par:Emilie Bourbonniere, BScN (c)
Daniel-Martin Leduc, BNI (c) CSU (c)
ObjectifsIdentifier chaque produit chimique.
Connaitre les routes d’exposition et les milieux à risque d’exposition
Identifier les dangers sur la vie immédiat
Reconnaitre les signes et symptomes par organes apres l’exposition
Connaitre les interventions en premiere ligne, de base et avancée.
Les agents chimiquesAmmoniacFluorure d'hydrogène / Acide hydrofluoriqueCyanure d'hydrogèneSulfure d'hydrogène
Décontamination
Utiliser un appareil respiratoire autonome à pression positive l’équipement de protection recommandé pour le produit chimique spécifique
Attendre d’intervenir jusqu’à ce que l’équipe entrainé à intervenir et que l’équipement de protection soit disponible.
Déplacer le patient de l’aire contaminée.
DécontaminationRetirer les vêtements de la victime, en partant de la tête vers les pieds
Placer ceux-ci dans un sac de polyéthylène
Si contaminant solide:
Brosser doucement les particules secs
Rincer le patient à l’eau à température entre 32˚C et 35˚C.
Si possible, nettoyer le patient avec un savon doux et une grande quantité d’eau
Etude de cas (ammoniac)L’usine MontPak à Montreal emploie 80 employés: cette usine a pour but l’écorchage et le découpage de carcasse de veau pour la revente frais ou congelé.
Aux rez-de-chaussé, les carcasses sont transformés et au sous-sol se trouve les installations réfrigérantes par un système directe à l’ammoniac qui est distribué dans l’usine par canalisation sous forme liquide sous pression élevée
Étude de cas
Une boîte est basculée du 1er étage vers le 2ième par inadvertance.
Cette boîte brise la tuyauterie du conduit d’ammoniac liquide provoquant une fuite.
Étude de casLes employés du rez-de-chaussé, les travailleurs ont évacués de façon rapide.
Au sous-sol, les travailleurs empruntent les différentes issues de secours du building.
Un homme tombe dans le puît de monte charge.
Deux autres employés descendent masqués de l’équipement de protection et aide celui-ci à quitter les lieux.
Étude de cas
Un autre employé se perd en tentant de quitter, il essaiera de s’enfuir par une fenêtre du sous-sol.
Les employés à l’extérieur tente de l’aider mais celui-ci s’écroule au sol avant l’arrivé des secours.
Bilan: 1 décès, 22 blessés
Ammoniac N2 + 3H2 → 2NH3
Identification de substanceGaz extrêmement irritant avec une odeur caractéristique âcre (création de fatigue olfactive)
Plus léger que l’air, inflammable et hygroscopique
Aisément compressable formant un liquide clair et incolore
Grandement corrosif
Identification de substance
Les utilisations pour l’ammoniac sont multiples et très répendues dans la manufacturation:
Réfrigération
Fertilisation agricole
Physiopathologie
L’ammoniac interragit avec les diverses muqueuses corporelles créant une solution alcaline, l’hydroxyde d’ammoniac.
A forte concentration, cet agent devient des plus corrosifs pour les tissus corporels.
Routes d’exposition
Par inhalation
Par ingestion (peu commun)
Par contact ophtalmique et|ou dermique
Signes et symptômes
Par inhalation:
Brûlures nasopharyngéales et trachéales
Oedème bronchiale et alvéolaire entraînant une obstruction des voies respiratoires
• N.B. Crée une fatigue olfactive ou adaptation!!
•
Signes et symptômes
Par ingestion:
Blessures corrosives au niveau de la bouche, gorge et estomac (risque d’hémorragie et perforation)
Signes et symptômes
Par contact oculaire et dermique:
Irritation rapide des yeux et de la peau
Blépharospames
Blessures cutanées sous forme d’engelures et brûlures
Signes et symptômesConcentration (ppm) Symptômes
24 à 50 Irritation du nez, de la gorge et de l’estomac apres dix minutes d’exposition
72 à 134 Irritation du nez, de la gorge et de l’estomac apres cinq minutes d’exposition
700 Détresse respiratoire aigue et immédiate
5000 Spasmes respiratoires, suffocation rapide
Plus de 10000 OEdeme pulmonaire, dommage irréversible
Décontamination
Retirer les vêtements de la victime, en partant de la tête vers les pieds
Placer ceux-ci dans un sac de polyéthylène
Laver copieusement ,avec eau tiède et savon doux , en faisant attention à ne point altérer la peau
Recouvrir les plaies ouvertes de façon standard
Recouvrir la victime pour éviter la perte de chaleur et l’hypothermie
Soins préhospitaliers
S’assurer du maintien de l’ABC et oxygénothérapie agressive.
Administration d’oxygène humidifiée et de bronchodilatateurs
Copieuse irrigation des yeux et de la peau pour un minimum de 15 minutes
Transport vers centre désigné
Traitements avancésIL N’EXISTE PAS D’ANTIDOTE CONTRE UNE TOXICITÉ À L’AMMONIAC!!!
Or, seulement des méthodes conservatrices seront utilisées:
Prélèvements sanguins et ECG
Monitoring des paramètres hydroélectrolytiques
Oxygénothérapie (SaO2 supérieure à 95%)
Si ingestion: ne pas provoquer l’émésis et garder NPO
Signes et symptômes
Par contact oculaire et dermique:
Irritation rapide des yeux et de la peau
Blépharospames
Blessures cutanées sous forme d’engelures et brûlure
Étude de cas
En 1987, dans un usine pétrolière du Texas, une grue échappe son chargement sur un reservoir pressurisé.
Un déversement de 36,000 lbs de gaz dans la premiere heure et de 4000 lbs l’heure suivante créant un nuage toxique de 3,2 km de long et de 1,6 km de large.
Étude de cas
Au moins 3000 citadins sont évacués.
Bilan: aucun décès cependant 1037 personnes ont été traités à l’extérieur du site pour problème respiratoire et ophtalmique.
Fluorure d’hydrogène CaF2 + H2SO4 → CaSO4 + 2HF
Identification de substances
Le HF se trouve sous forme de gaz et de liquide fumant transporté dans des cylindres sous pression.
A une odeur âcre et irritante
Se dissout facilement dans l’eau et y est imperceptible (acide hydrofluorique)
Identification de substancesUtilisation:
Séparation des isotopes d’uranium
Comme solvant de rouilles
Comme solution nettoyantes (cuivre, verres...)
Comme cathode dans l’industrie petrolière
Dans la production d’acide fluoride inorganique
Physiopathologie
Au niveau systémique: s’associe au calcium et au magnésium créant un hypocalcémie.
S’associe au niveau cutanée aux lipides.
Route d’exposition
Inhalation
Contact cutanée / ophtalmique
Ingestion
Signes et symptomes
Respiratoire:
Irritation et inflammation de la membre des structures superieurs jusqu’aux bronchioles.
Toux, œdème au niveau de la gorges, obstruction respiratoire au niveau supérieur, dommage au niveau des poumons.
Signes et Symptômes
Peau: douleur, rougeur, brulures profondes et à guérison lente.
Ophtalmique: irritation, conjonctivite, œdeme et mort de la cellule, blanchissement de l’oeil permanent
Signes et symptômes
GI: blessures corrosives au niveau du tractus GI. Inflammation de l’estomac. Nausée, vomissement, diarrhée, douleur abdominale. Effet systémique. Débalancement acidobasique.
Électrolyte: Hypocalcémie, hypomagnesemie, hyperkaliémie.
Signes et symptômesConcetration (ppm) Symptômes
< 3 Irritation du nez et des yeux
+ de 3 Symptômes respiratoires et oculaires sévères, incluant toux et brulure au niveau de la gorges
30 Symptômes respiratoires sévères
120Taux maximum dans l’air qui peut être toléré sur 1 minute. Brulure, conjonctivite, et irritation
sévère des voies respiratoires.
50 - 250 Dangerosité élevée même en exposition courte
Pré-hospitalierS’assurer que le patient a été décontaminé de façon approprié.
S’assurer du maintien de l’ABC et oxygénothérapie agressive.
La décontamination cutanée est critique. Irriguer la peau pour au moins 15 minutes dans la zone de support.
Transport vers centre désigné
Soins de bases
Continuer la décontamination cutanée. Éviter l’hypothermie.
Utiliser du gluconnate de calcium en application cutanée sur les rougeurs / brulures.
En cas d’ingestion: ne pas induire de vomissement ou administrer du charbon. Faire boire 4 à 8 oz d’eau ou de lait et 2 à 4 oz de lait de magnésie.
Soins critiques
Évaluer l’ABC.
Le gluconate de calcium peut être administré par nébulisation:
25 ml du gluconate de calcium 10% dans 100 ml d’eau par nebulisation
Vérifier les signes cliniques d’œdème pulmonaire (monitorer pour au moins 24 heures)
Soins critiques
Un chirurgien plastique ou specialiste des brulures devraient être consultés le plus tot possible.
Si des cloques se sont formés: elles devraient être crevés, drainés et débridés.
Débuter le traitement de gluconate de calcium topique. Si celui-ci ne soulage pas: penser à débuter un traitement de gluconate de calcium par injection.
Soins avancés
Faire attention à l’aire sous les ongles: l’aire est mal atteinte avec un traitement de submersion.
Penser à un traitement intra artériel de gluconate de calcium en cas de brulure au niveau des membres supérieurs et des mains.
Soins avancés
Si irritation occulaire: consulter un ophtalmologue rapidement.
Irriguer l’oeil avec 1 à 2 litres de liquide.
NE PAS UTILISER un gel de gluconate de calcium ou autre creme.
Opter pour des gouttes ophtalmique de gluconate de calcium a 1%.
Etude de cas (HCN)Le 19 décembre 2015 (cas fictif), une famille s’endort dans leur maison de 2 étages dans la région de la Mauricie.
Pour une raison indéterminée, un feu se déclenche dans le garage faisant pénétrer de la fumée dans la maison.
À l’arrivé du service d’incendie municipal, l’adolescente de la famille les attend: elle présente des symptômes de... , on retrouve ses parents dans un etat comateux à l’étage.
Cyanure d’hydrogène CH4 + NH3 → HCN +3H2
Identification de substanceSous forme gaseuse:
Incolore arborant une odeur caractéristique d’amande amère
Inflammable et explosif à une concentration de 56 000 ppm (soit 5.6%)
Sous forme liquide:
Incolore et très volatile
Identification de substanceIdentification
Fabrication de fumigateurs et pesticides
Utilisation commerciale pour la galvanoplastie et l’exploration minière
Fabrication de résines monomères synthétiques et plastiques
Physiopatologie
Le cyanure induira une acidose métabolique sévère par le biais de l’inhibition du cytochrome oxydase, lors de la respiration cellulaire.
Cela entraînera un collapsus neurologique, cardiovasculaire et respiratoire chez la victime.
Aspect biochimique
Le cytochrome c oxydase est une enzyme protéique responsable de la production de respiration cellulaire au niveau de la chaîne de transport d’électrons
Une des caractéristique inhérante à la molécule du cyanure est sa grande affinité pour cette protéine.
Or, elle se lie aisément et bloque son action enzymatique; créant ainsi un trou anionique.
Aspect biochimique
La cellule devient donc en mode anaérobique, libérant de l’acide lactique suite à l’insulte faite au cycle de Kreb.
L’acide lactique s’évade de l’appareil cellulaire pour ensuite se distriber de façon systémique et induire une acidémie plasmatique sévère (supérieure à 10 mmol-l)
Route d’exposition
Par inhalation
Par ingestion
Signes et symptômes
Symptômes:
SNC: céphalées, désorientation, confusion
Cardiovasculaire: DRS serrative
Respiratoire: dyspnée
GI: nausée
Signes et symptômes
Signes:
• SNC: altération du niveau de conscience (diminution du GCS), convulstions, coma, stupeur, pupilles mydriases fixes, mort
• Cardiovasculaire: HTA (début), hypotension (par la suite), collapsus vasculaire, troubles du rythme (ESV, anomalie repolarisation ventriculaire)
Signes et symptômes
Respiratoire: tachypnée + hyperpnée (début) et bradypnée vs apnée (par la suite)
Analyse sérique: concentration des lactates plasmatiques supérieure à 8 mmol-l
Soins préhospitaliers
S’assurer du maintien de l’ABC et oxygénothérapie agressive.
Transport vers centre désigné
Traitements avancés
Il existe deux type d’antidote face à une toxicité au cyanure: le Cyanokit ainsi que la triade nitrite d’amyle, nitrite de sodium et thiosulfate de sodium.
• N.B. Selon l’Institut national de santé publique et Santé Canada, le Cyanokit est le traitement de choix à privilégié (homologué depuis 2010)
Pharmacologie
CYANOKIT: hydroxocobolamine, forme hydroxylée (OH groupe hydroxyl) de la vitamine B12
Les anions cyanures (CN-) ont une grande affinité avec cette vitamine.
Nous avions déjà mentionnée auparavant l’action inhibitrice du cyanure sur le cytochrome c oxydase.
Cyanokit
Étant donné la propriété d’affinité entre l’hydroxocobolamine et le cyanure, ces deux se lient ensemble; libérant ansi le cytochrome c oxydase pour rétablir le mécanisme de respiration cellulaire et créant du cyancobolamine excrété dans l’urine (agent stable et non toxique).
L’action de la vitamine est vasopressive et d’élimination rénale.
Cyanokit
Important: le but inhérent à l’hydroxocobolamine est de diminuer significativement la concentration sérique du cyanure. Or, il faut impérativement procéder aux prélèvements sanguins AVANT l’administration de l’antidote. Ce faisant, la concentration initiale sera établit…
Cyanokit
POSOLOGIE DU TRAITEMENT:
Administrer 5g (soit 2 fiolesde 2.5g) IV en 15 min.
Reconstitution dans sac de 100 cc de NS 0.9% ou D5% ou Lactate Ringer.
Répéter la dose de 5g post 15 min si aucune amélioration clinique.
L’hydroxocobolamine est stable pour 6h seulement!!!
Cyanokit
Dose pédiatrique:
Administrer 70 mg-kg (ad concurrence de 5g) IV en 15 min.
Répéter la dose post 15 min si aucune amélioration clinique.
• UTILISER AVEC FILTRE, CAR CRÉATION DE PARTICULES NON SOLUBLES…
CyanokitAspect rouge du médicament, or cela induira une couleur rouge au niveau de la peau, des muqueuses (ad 15 jours post adm) et de l’urine (ad 35 jours post adm). Cette coloration est complètement réversible…
Vu la caractéristique de coloration, cela peut faussé grandement les tests de laboratoires effectués pas colorimétrie (créatinine, bilirubine, ect.)
Cyanokit
Précautions pour femmes enceintes et patients dialysés:
Chez la femme gravide, aucune évidence d’effet tératogène n’ont été répertorié. Pour les patients sous dialyse, les machines peuvent interpréter la coloration rouge foncé de l’hydroxocobolamine et induire un arrêt préventif, car détecte une fausse ‘fuite de sang’
Cyanokit
Dans le cas d’une allergie à l’hydroxocobolamine ou bien lors d’une non amélioration clinique chez le patient, nous pouvons utiliser le thiosulfate de sodium comme thérapie adjuvante…
Triade (nitrite et thiosulfate)La partie nitrite de ces antidotes visent la création de méthémoglobine.
La méthémoglobine est une caractéristique de l’hémoglobine où les groupes Hemes vont se lier avec du fer ferrique (Fe 3+).
Cela induit une diminution substantielle à la molécule de se lier avec l’oxygène; cette dernière ayant une plus grande affinité avec le sulfate ferreux (Fe 2+)
Triade (nitrite et thiosulfate)
Nitrite de sodium:
Administrer 300 mg de la solution 3% (donc 10 cc) IV sur 5-20 min.
Thiosulfate de sodium:
Administrer 12.5g de la soution de 25% (donc 50 cc) IV sur 10 min.
Triade (nitrite et thiosulfate)SI SIGNES ET-OU SUMPTÔMES PERSISTENT POST 30 MIN, LE NITRITE DE SODIUM AINSI QUE LE THIOSULFATE DE SODIUM PEUVENT ÊTRE RÉADMINISTRER À LA DEMIE DOSE RESPECTIVE D’ORIGINE…
Le niveau de méthémoglobuline ne doit point dépasser les 40%...
Aspect pharmacologiqueLe thiosulfate de sodium agira comme suit:
Il y aura conversion catalysée du cyanure libre par l’enzyme rhodanese (sulfurotransférase) pour créer le thiocynate
Le thiocynate (ion analogue au cyanure) expulsera l’O2 par l’action du soufre
Par la suite, la création du cyanométhémoglobuline se fera par association entre le cyanyre et la méthémoglobuline (créée avec l’action des nitrites)
Aspect pharmacologiqueIMPORTANT: si victime provient d’un feu, assujettir qu’il y aura une concentration importante de monoxyde de carbone au niveau sérique…
Or, ne point administrer le thiosulfate, car la création de méthémoglobine juxtaposée avec la carboxyhémoglobinémie (induite par le CO) diminue conjointement l’oxygénation!!!
Étude de cas (H2S)
Le 27 aout 2004, des campeurs constatent un problème d’évacuation des eaux usées.
Le propriétaire et un travailleur se rendent compte que le tuyau d’arrivé des eaux usées est coincé.
Le travailleur descend dans la fosse et dégage le tuyau d’ou se degage une forte odeur d’oeuf pourri.
Étude de casLe travailleur tombe dans la fausse, inconscient sous le regard du propriétaire et d’un autre campeur.
Un campeur va chercher du secours. À son retour, il voit le dessous des chaussures du propriétaire dans le fond de la fosse.
Trois autres bons samaritains s’écrouleront à leur tour dont un pompier profession.
Étude de cas
Un autre pompier de formation interdira à quiconque de descendre en attendant l’équipe du service d’incendie de la municipalité.
Bilan: 3 morts, 2 blessés (le dernier par une échelle domestique qui cède).
Sulfure d’hydrogène FeS + 2HCl → FeCl2 + H2 S
Identification de substanceSous forme gazeuse
Incolore avec odeur importante et aversive d’oeufs pourris.
Sous forme liquide
Maintenu sous forme liquide à très basse température ou sous haute pression
Incolore
Identification de substanceUtilisation:
En milieu agricole comme désinfectant ou agent fumigant.
En industrie: en additif dans l’huile de coupe et au lubrifiant
Industrie pétrolière: sous-produit dans le processus manufacturier et raffinement de pétrole.
Peut se retrouver dans les égouts / fosse septique dans le processus de décomposition organique
Physipathologie
Inhibition de l’enzyme cytochrome oxydase
Asphyxie de la cellule
Accumulation d’acide lactique
Route d’exposition
Par inhalation
Par absorption cutanée dans certains composés chimiques
Signes et Symptomes
SNC: Fatigue du nerf olfactive, gout d’ail dans la bouche. Céphalée, confusion, vertige. Délérium, coma et convulsion.
Respiratoire: Irritant du tractus respiratoire, toux, dyspnée, tachypnée, laryngite, pneumonie. Œdeme pulmaire et arrêt respiratoire peut arriver en cas d’exposition sévere.
Cardiovasculaire: Arythmie cardiaque, syncope
Signes et symptomes
GI: Nausée, vomissement.
Peau: dermatite.
Ophtalmique: Conjonctivite chimique, lacrimation, photophobie. Dommage permanent incluant ulceration de la cornée.
Signes et symptomesppm Symptômes
0.00011 - 0.00033 Concentration normal
0.1 à 1.5 Odeur d’œufs pourris perceptible
2 à 5
Odeur nauséabondeNausée si exposition prolongée, lacrimation,
irritation occulaire,céphalée, insomnie.
Crise d’asthme
20 Fatigue, anorexie, céphalée, irritabilité, perte de mémoire, étourdissement
30 L’odeur devient sucrée nauséabonde.Port d’équipe de protection respiratoire.
Signes et symptômes
ppm Symptômes
100 - 150
Toux, conjonctivite «gazeuse»Perte de l’odorat après 2 à 5 min d’exposition. Niveau de conscience altérée après 15 min.
Décès après 48 heures d’exposition.
200 - 300Conjontivite et irritation du tractus respiratoire marqué après 1 heure. Œdeme pulmonaire après exposition prolongé
500 - 700Syncope après contact de 5 minutes.
Dommage aux yeux sérieux après 30 minutes.Décès apres exposition de 30 à 60 minutes.
Soins préhospitalisationsS’assurer que le patient a été décontaminé de façon approprié.
Protection:
Respiratoire: l’utilisation d’appareil respiratoire autonome est recommandé.
Effets rapide au niveau du SNC et respiratoire.
Vérifier l’ABC
Irriguer les yeux et la peau exposés si nécessaire.
Traitements avancés
Si le systeme respiratoire est compromis: intubation.
Traiter les bronchospasmes avec inhalateur aérosol et épinéphrine racémique.
Signes de choc: ACLS
Antidotes et autres traitements
Thérapie de nitrites
Chambre hyperbares
Prelevements sanguins
ECG
Remerciement
Mathieu Prevost, ambulancier Urgence santé et pompier pour la ville d’Ottawa
Eric Villeneuve, pharmacien, urgence, CUSM
Dr Patrick Fok, resident, Université McGill
Dr Anne-Ericka Vermette
