ALARMES D’OCCLUSION ET INCOMPATIBILITES ......ALARMES D’OCCLUSION ET INCOMPATIBILITES MEDICAMENTEUSES: utilité des filtres en ligne Dr Caroline Fonzo-Christe Pharmacie des HUG

ALARMES DALARMES D’’OCCLUSION OCCLUSION ET INCOMPATIBILITES ET INCOMPATIBILITES MEDICAMENTEUSES: MEDICAMENTEUSES:

utilitutilitéé des filtres en lignedes filtres en ligneDr Caroline Fonzo-Christe

Pharmacie des HUG

Mini-symposium: filtres en ligne – pourquoi?Formation post-graduée de néonatologie et de médecine

intensive pédiatrique – HUG – 19.11.2009

PROJET QUALITE HUG 2002PROJET QUALITE HUG 2002

Projet multidisciplinaire:USIPharmacieMaintenance biomédicale HUGFresenius Vial et ArcomedPALL


Phase 1: Incidence et type d’alarmes de perfusion aux USI et causes des alarmes d’occlusion

Phase 2:Influence du matériel sur la survenue d’alarmes d’occlusion

Phase 3:Survenue des alarmes d’occlusion lors de perfusion de médicaments incompatibles

ALARME DALARME D’’OCCLUSIONOCCLUSION

Obstruction d’un cathéter P perfusionPression de perfusion (PP)

Facteurs déterminants : Débit de perfusion (si d , PP )Force de frottement piston contre seringue (si FF , PP )Viscosité du médicament (si η , PP )Résistance en aval de la seringue (si R , PP )

Seuil de pression (USI 300 mmHg)

CausesCoudure de la tubulureRobinet fermé ou tubulure clampéeObstruction du cathéter (caillot, précipité)

ALARMES DALARMES D’’OCCLUSIONOCCLUSION

ConséquencesArrêt ou diminution de l’administration du médicamentTemps pour mise en alarme d’occlusion et bolus en levée d’occlusion

Remplacement cathéter bouché

CHOIX DE LA SERINGUECHOIX DE LA SERINGUE

temps pour alarme occlusion (sécurité) choix seringue en fonction du débit (plage entre 0.1 à 1200 ml/h)

débit > 1ml/h : seringue 50 ml

débit 0.5 à 1 ml/h : seringue 20 ml

débit < 0.5 ml/h : seringue 10 ml

6

MATERIELMATERIEL

Appareils électriques de perfusion aux USI

Module DPS Module MVP

Volumed µVP7000

Smart-pump Base intensive Orchestra®

METHODEMETHODE

Récolte prospective des alarmes de perfusion pendant 90 jours (2164h)

4 types d’alarmes récoltées : OcclusionsFin de perfusionDébrayage / Porte ouverteBulle d’air

Formulaire standardisé (détail des alarmes d’occlusion)

Fonzo-Christe C et al. ESPNIC 2009 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/espnic2009_209_cf.pdf

PATIENTSPATIENTS

45% opérés cardiaques

30% nouveaux-nés

• 40 patients (18 cardiaques, 12 NN, 10 autres)• Poids moyen 11.7 ± 11.4 kg (0.48 à 50)


INCIDENCE ALARMESINCIDENCE ALARMES

Infusions alarms recorded (n = 843)

26.1%

3.1%

38.4%

32.4%

OcclusionsInfusion completedDoor openAir detection

• Incidence estimée:• 9.3 alarmes de perfusion / patient / jour• 2.5 alarmes d’occlusion / patient / jour


CAUSES ALARMES OCCLUSIONCAUSES ALARMES OCCLUSION

50 / 220 événements détaillés (sous- notification)

Midazolam +lipides, PFC+G40%rifampicin + NPT, Flucloxacilline + lipides, sang+G10%

Inositol, pararacétamol, kétamine, réinjection de sang

Silastic: Paracétamol, Flucloxacilline+NPT, Rifampicine+NPT

Survenue d’une

alarme occlusion

36% spontané


36% robinet

24% IC 16% bolus IV 8% débit > 10 ml/h

MATERIELMATERIELMontage

ConnectubSeringues BD

Rampe

Robinet

Filtres en ligne

Silastic

METHODEMETHODE

Détermination en triplica de:débit maximal (NaCl 0.9%) avant alarme (seuil 300 mmHG)pression moyenne (Pmoy ± écart-type) générée par le matériel (Silastic seul vs montage complet avec ou sans filtres).

Kiener A et al. GSASA 2008 http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/gsasa08_ak.pdf

PRESSION ET DEBITPRESSION ET DEBIT

Débit max. de perfusion (Pint < 250 mmHg) : 10 ml/hVariabilité intra- et inter-lots +++

Montage complet sans filtre

0

50

100

150

200

250

300

350

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Temps [min]

Pres

sion

[m

mH

g]

Essai 1

Essai 2

Essai 3

Seuil d'alarme

Seuil de pré-alarme

Augmentation du débit à 15 ml/h



10 ml/h 15 ml/h 20 ml/h


PRESSION ET FILTRESPRESSION ET FILTRES

Montage Sans filtreAvec filtre

PALLAvec filtre

CODAN

Débit 10 ml/h 10 ml/h 10 ml/h

P moy ± SD [mmHg] Silastic seul 113 ± 12 - -

P moy ± SD [mmHg] Complet avec Connectub

110 ± 0 163 ± 31

153 ± 49

150 ± 36

P moy ± SD [mmHg] Silastic + rampe + robinets (sans Connectub)

127 ± 21 127 ± 15

Pression dépend principalement du SilasticInfluence minime des filtres sur P moy


METHODEMETHODE

Furosémide > 0.4 mg/ml et midazolam > 0.8 mg/ml : précipitation (> 4 kg)

2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 10 kg 15 kg 20 kg

• Perfusion en Y de furosémide (F) et de midazolam (M)• Durée: 24h• Concentrations: incompatibles

Fonzo-Christe C. et al. ESCP 2009. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/ACCP_ESCP09_pumps_cf.pdf

METHODEMETHODE

Drug PreparationBW 5 kg

conc. [mg/ml]BW 10 kg

conc. [mg/ml]BW 20 kg

conc. [mg/ml]min max

Furosemide (F) 5 mg x BW ad 50 ml NaCl 0.9% 0.5 1 2 0.05 0.85Midazolam (M) 4 mg x BW ad 20 ml NaCl 0.9% 1 2 4 0.03 0.3

Infusion rate [mg/kg/h]


• Quatre débits de perfusion testés: F 0.05 et 0.85 mg/kg/h, M 0.03 et 0.3 mg/kg/h

• Avec ou sans filtres

PRECIPITATIONPRECIPITATION

PRECIPITATION: furosPRECIPITATION: furoséémidemide

furosémide

midazolamPALL Corporation 11.2009

2323

OCCLUSION ALARMSOCCLUSION ALARMSPrevention: ward

Seuil à 300 mm Hg et débits très lents ≠ préventionAbaisser le seuil d’alarme de pression ou filtres en ligne

5 kg 10 kg 20 kg

In-line filter Infusion rateF 0.5 mg/ml M 1 mg/ml

F 1 mg/ml M 2 mg/ml

F 2 mg/ml M 4 mg/ml

Drugs precipitate

in the stopcock

max-max no occlusion 1h18 (M) 1h15 (F)

max-min no occlusion no occlusion no occlusion

min-max no occlusion no occlusion no occlusion

min-min no occlusion no occlusion no occlusion

max-max no occlusion no occlusion 1h35 (F)


min-max no occlusion no occlusion no occlusion

min-min no occlusion no occlusion no occlusion

max-max no occlusion 14' (M), 15' (F) 13' (M)


min-max no occlusion 12h11 (F) no occlusion

min-min no occlusion no occlusion no occlusionNo filter

Present, less visible Present, visible

Present, highly visible

PALL

CODAN


CONCLUSIONSCONCLUSIONS

USI et Neonat: Incidence élevée d’alarmes d’occlusionFréquence élevée de perfusion de médicaments incompatibles

Alarmes d’occlusion: Pas un système de détection et de prévention efficace à bas débit lors d’incompatibilité

Incompatibilité = particulesobstructionrisque patient (phlébites, embolies)

2525

PARTICULES ET MEDICAMENTPARTICULES ET MEDICAMENT

Particules lors de l’administration (incompatibilités) Particules lors de la préparation?

2626

PARTICULES ET PREPARATIONPARTICULES ET PREPARATION

Vancomycine 10 mg/mlT0 T1h T4h

Visuel ok ok ok10 µm 261 164 8325 µm 6 2 2

Bouchoud L et al. SFNEP 2009

Panknin HT. Krankenhauspharmazie 2008;29:97-105

Solutions IV > 100 ml (Ph. EUR)• max 25 particules/mL > 10µm • max 3 particules/mL > 25 µm

2727

CONSTATCONSTAT

Sécurisation nécessaire de la préparation et de l’administration des médicaments

réduire le nombre de particules administrées

PharmacieUnités de soins

2828

APT: APT: risque derisque de particulesparticules

• Procédure GMP pour la fabrication

• Flush des tubulures pour diminuer la charge en particules *

Prévention: pharmacie

* Stucki C et al. EAHP 2004. http://pharmacie.hug-ge.ch/rd/posters/eahp04_hi_particules_baxa_cs.pdf

2929

CIVAS (Prêt CIVAS (Prêt àà ll’’emploi)emploi)

• Haut risque d’erreurs lors de la préparation (dilution)

• Haut risque de particules

Prévention

• Seringue 5mg/ml, 10 ml

• Particules / ml: - 10 µm: 3 - 25 µm: 1

Prévention: pharmacie

3030

CIVAS (PRÊT A LCIVAS (PRÊT A L’’EMPLOI)EMPLOI)Fabrication GMP (environnement dédié, filtration finale 0.2 µm)

Prévention Prévention: pharmacie

3131

FILTRES EN LIGNEFILTRES EN LIGNE0.2 ou 1.2 microns

Prévention Prévention: unité

PALL Corporation 2009

3232

FILTRES EN LIGNEFILTRES EN LIGNE

Difficultés pour implémentation

• au moins deux types de filtres (0.2 et 1.2 µm)

• aspects techniques (priming, flush)• risques aseptiques• pas de filtration de certains produits• filtres bloqués: procédure

Enseignement, procédures détaillées, suivi essentiels

Prévention: unité

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