Allergologie Pratique 2Allergologie Pratique 2

Allergologie pAllergologie péédiatriquediatrique

FranFranççois Payotois Payot

28 mai 200928 mai 2009

Bilan allergologique chez lBilan allergologique chez l’’enfantenfant

�� La thLa thééorie : Quelles sont les indications orie : Quelles sont les indications des investigations allergologiques chez des investigations allergologiques chez ll’’enfant?enfant?

�� La pratique :La pratique :�� Ce que vous allez voir en consultationCe que vous allez voir en consultation

�� Ce que les parents vont vous demanderCe que les parents vont vous demander

�� Ce que vous allez faire de votre bilanCe que vous allez faire de votre bilan

La ThLa Thééorieorie

Les tests dLes tests d’’allergie chez lallergie chez l’’enfant:enfant:Pourquoi, Pour qui, Quand, et Comment Pourquoi, Pour qui, Quand, et Comment tester ?tester ?

Recommandations de la section pRecommandations de la section péédiatrique diatrique de lde l’’EAACIEAACIAllergy 2003; 58 : 559Allergy 2003; 58 : 559--569569

Statement of EAACI

Paediatric Section

POURQUOI TESTER ?POURQUOI TESTER ?

�� Identification prIdentification préécoce des enfants coce des enfants àà risquerisque�� De dDe déévelopper une maladie allergiquevelopper une maladie allergique

�� De dDe déévelopper de nouvelles sensibilisationsvelopper de nouvelles sensibilisations

�� Mise en place dMise en place d’’une thune théérapeutique rapeutique spspéécifiquecifique�� Eviction de lEviction de l’’allergallergèènene

�� PharmacothPharmacothéérapie adaptrapie adaptééee

�� Traitement vaccinal (ITS)Traitement vaccinal (ITS) ��

QUI TESTER ?QUI TESTER ?

�� Si les symptômes sontSi les symptômes sont�� PersistantPersistant

�� RRéécidivantcidivant

�� SSéévvèèresres

�� NNéécessitant un traitement continucessitant un traitement continu

�� Quelque soit lQuelque soit l’’age de lage de l’’enfantenfant

�� A moduler selon les facteurs de risque A moduler selon les facteurs de risque dd’’allergieallergie

QUAND TESTER ?QUAND TESTER ?

�� Avant 3Avant 3--4 ans4 ans�� LL’’allergie est surtout alimentaireallergie est surtout alimentaire�� Les symptômes sont surtout aigus immLes symptômes sont surtout aigus imméédiatsdiats

•• CutanCutanéés : Urticaire, angiooeds : Urticaire, angiooedèèmeme•• Digestifs aigus : Vomissements, diarrhDigestifs aigus : Vomissements, diarrhéée, douleurse, douleurs•• Respiratoires : Rhinite, Respiratoires : Rhinite, œœddèème laryngme laryngéé, asthme, asthme•• GGéénnééraux : Anaphylaxieraux : Anaphylaxie

�� Mais parfois aussi retardMais parfois aussi retardééss•• DA sDA séévvèère et rre et réésistante aux traitements classiquessistante aux traitements classiques•• Signes digestifs chroniques (dg dSignes digestifs chroniques (dg d’é’élimination)limination) ��

�� LL’’allergie respiratoire concerne surtout les allergallergie respiratoire concerne surtout les allergèènes nes de lde l’’habitat : Animaux, acarienshabitat : Animaux, acariens

QUAND TESTER ?QUAND TESTER ?

�� AprAprèès 4 anss 4 ans�� LL’’allergie aux allergie aux aaééroallergroallerg èènesnes est plus frest plus frééquentequente�� Les symptômes sont surtout respiratoires (rhinite, conjonctiviteLes symptômes sont surtout respiratoires (rhinite, conjonctivite, ,

asthme) et souvent associasthme) et souvent associéés (>70% des cas)s (>70% des cas) ���� On testeraOn testera

•• SystSystéématiquement en cas dmatiquement en cas d’’ asthmeasthme•• RhiniteRhinite , en l, en l’’absence dabsence d’’amamééliorationlioration•• Infections Infections respiratoires rrespiratoires réécidivantescidivantes•• Syndrome oralSyndrome oral (allergies crois(allergies croiséées fruitses fruits--pollens)pollens) ��•• DA qui persisteDA qui persiste (facteurs saisonniers fr(facteurs saisonniers frééquents)quents) ��•• Les enfants Les enfants àà risque drisque d’’allergie au allergie au latexlatex•• En cas de En cas de rrééaction maction m éédicamenteusedicamenteuse de type IgE mde type IgE méédidiééee•• En cas de rEn cas de rééaction saction séévvèères aux piqres aux piqûûres dres d’’hymhym éénoptnopt èèresres

COMMENT TESTER?COMMENT TESTER?

�� Recherche dRecherche d’’une une «« histoire clinique histoire clinique convaincante convaincante »»

�� DDéétermination de la sensibilisation IgE termination de la sensibilisation IgE ddéépendantependante

�� Tests de provocationTests de provocation

�� Autres testsAutres tests

�� Analyse de lAnalyse de l’’environnementenvironnement

Histoire clinique convaincanteHistoire clinique convaincante

�� Interrogatoire minutieuxInterrogatoire minutieux

�� FrFrééquence et squence et séévvééritritéé des symptômesdes symptômes

�� Lieu, chronologie, facteurs saisonnierLieu, chronologie, facteurs saisonnier……

�� AntAntééccéédents atopiques familiauxdents atopiques familiaux

�� Facteurs dFacteurs d’’environnement : Habitat, environnement : Habitat, éécole cole et loisirs, animaux domestiques, et loisirs, animaux domestiques, tabagisme passiftabagisme passif……

DDéétermination dtermination d’’une sensibilisation une sensibilisation IgE dIgE déépendantependante

DDéétermination de la termination de la sensibilisationsensibilisation

TESTS CUTANES (PRICKTESTS CUTANES (PRICK--TESTS)TESTS) ���� A rA rééaliser en prioritaliser en prioritéé selon la nomenclatureselon la nomenclature

�� Fiables dFiables dèès les premis les premièères semaines (jours?)res semaines (jours?) ��

�� ComparComparéés s àà des tdes téémoins positif et nmoins positif et néégatifgatif

�� Extraits commerciaux standardisExtraits commerciaux standardiséés ou s ou aliments natifsaliments natifs

�� Valeur prValeur préédictive ndictive néégative excellente (avec gative excellente (avec les extraits alimentaires natifs)les extraits alimentaires natifs) ��

Batterie de PrickBatterie de Prick--teststests

�� Temoins positif et nTemoins positif et néégatifgatif�� Acariens DermatophagoAcariens Dermatophagoïïdes des

pteronyssinus et farinaepteronyssinus et farinae�� Chien, chat, Chien, chat, ……�� BlattesBlattes�� 5 Gramin5 Graminééeses�� BBéétulactulacéées, Oles, Olééacacéées, es,

cyprcyprèèss……�� Armoise, AmbrosiaArmoise, Ambrosia�� Alternaria, CladosporiumAlternaria, Cladosporium�� LatexLatex�� Aliments selon lAliments selon l’’age et les age et les

signes associsignes associééss•• Lait, Lait, œœuf, arachide, Bluf, arachide, Blé…é…

PrickPrick--tests : mattests : matéérielriel

PRICKPRICK--TESTSTESTSTechnique :Technique :

PRICKPRICK--TESTSTESTSRRéésultats :sultats :

DDéétermination de la termination de la sensibilisationsensibilisation

PATCHPATCH--TESTS (APT)TESTS (APT) ���� Utile dans lUtile dans l’’exploration dexploration d’’une DA sune DA séévvèèrere

�� A discuter dans la pathologie digestive A discuter dans la pathologie digestive chroniquechronique

�� TTéémoigne dmoigne d ’’une HSR de type 4une HSR de type 4

�� Lecture Lecture àà 48 et 72 heures48 et 72 heures

�� En cours dEn cours d ’é’évaluation pratiquevaluation pratique

PATCHPATCH--TESTS TESTS Exemples :Exemples :

DDéétermination de la sensibilisation :termination de la sensibilisation :Les tests de dLes tests de déépistagepistage

�� Les tests de dLes tests de d éépistages pistages àà rrééponse globaleponse globale�� Technique de dosage recherchant des IgE sTechnique de dosage recherchant des IgE séériques dirigriques dirigéées contre es contre

diffdifféérents allergrents allergèènes fixnes fixéés sur un même supports sur un même support�� RRééponse globale qualitative, positive ou nponse globale qualitative, positive ou néégativegative�� Ne permet pas lNe permet pas l’’identification des allergidentification des allergèènesnes�� AAééroallergroallergèènes (nes («« Phadiatop Phadiatop »») : sensibilit) : sensibilitéé et spet spéécificitcificitéé de 75 de 75 àà 90%, 90%,

proche de 100% si associproche de 100% si associéé àà une histoire clinique convaincanteune histoire clinique convaincante�� TrophallergTrophallergèènes (nes («« Trophatop Trophatop »») : A manier avec prudence, fr) : A manier avec prudence, frééquentes quentes

sensibilisation sans allergie vraie (formes cliniques retardsensibilisation sans allergie vraie (formes cliniques retardéées)es) ��

�� Les tests de dLes tests de d éépistage pistage àà rrééponse spponse sp éécifiquecifique�� BMD CLA pneumallergBMD CLA pneumallergèènes, trophallergnes, trophallergèènes, mixtenes, mixte�� Nombreux faux positifs par Nombreux faux positifs par «« contamination contamination »», assez bonne sensibilit, assez bonne sensibilitéé..�� Peu interprPeu interpréétable si le taux dtable si le taux d’’IgE totales > 500 ku/lIgE totales > 500 ku/l�� Baisse de la cotation (2xB55)Baisse de la cotation (2xB55) ��

Sésame

Crevette

Bœuf

Kiwi

Poisson (morue)�

Blé

Soja

Noisette

Blanc d’œuf

Lait de vache

Moutarde

Arachide

FX26 FX27 FX28

Trophatop enfant

DDéétermination de la sensibilisation :termination de la sensibilisation :Les IgE spLes IgE spéécifiquescifiques

Recommandations de lRecommandations de l’’HAS (mai 2005) :HAS (mai 2005) :«« Indications du dosage des IgE spIndications du dosage des IgE spéécifiques dans le diagnostic et le cifiques dans le diagnostic et le

suivi des maladies allergiques suivi des maladies allergiques »» www.haswww.has--sante.frsante.fr

�� Enquête allergologique et tests cutanEnquête allergologique et tests cutanéés en 1s en 1èère intentionre intention�� Allergie alimentaire Allergie alimentaire

•• Pas dPas d’’IgEs pour IgEs pour éévaluer un risque dvaluer un risque d’’allergie.allergie.•• Utiles pour le suivi annuelUtiles pour le suivi annuel

�� Allergie respiratoireAllergie respiratoire•• En complEn compléément des TC si ITS envisagment des TC si ITS envisagééee•• Ne plus faire de dosage dNe plus faire de dosage d’’IgEs poussiIgEs poussièère de maisonre de maison

�� IgEs exceptionnellement dIgEs exceptionnellement d’’emblembléée si TC impossiblese si TC impossibles�� HymHyméénoptnoptèères : Pas de dosage si pas dres : Pas de dosage si pas d’’incident aprincident aprèès piqures piqure�� Latex : Que si clinique Latex : Que si clinique éévocatrice ou si allergie alimentaire croisvocatrice ou si allergie alimentaire croisééee�� MMéédicaments : peu utiles, jamais en 1dicaments : peu utiles, jamais en 1èère intentionre intention

DDéétermination de la sensibilisationtermination de la sensibilisationTests biologiques et nomenclatureTests biologiques et nomenclature

�� IgE totalesIgE totales : Sans int: Sans intéérêt et non cumulable avec tests de rêt et non cumulable avec tests de ddéépistage et IgE sppistage et IgE spéécifiquescifiques

�� Eosinophilie sanguine>400/mm3Eosinophilie sanguine>400/mm3 : Non sp: Non spéécifique de lcifique de l’’allergie allergie (parasitoses, mal.de syst(parasitoses, mal.de systèème, mme, méédicamentsdicaments……

�� Tests multiallergTests multiallerg ééniques de dniques de d éépistagespistages : Phadiatop, Alatop, : Phadiatop, Alatop, stallertest, Fx5, Trophatopstallertest, Fx5, Trophatop

•• 1 m1 méélange pneumallerglange pneumallergèène (B55)ne (B55) ��•• 3 m3 méélanges trophallerglanges trophallergèènes (3xB55)nes (3xB55) ��

�� IgE spIgE sp éécifiques unitairescifiques unitaires ::•• 5 pneumallerg5 pneumallergèènesnes•• 5 trophallerg5 trophallergèènesnes•• 1 latex1 latex•• 5 hym5 hyméénoptnoptèèresres

Autres tests : Si discordance entre Autres tests : Si discordance entre clinique, prickclinique, prick--tests, IgEstests, IgEs

�� Test de Provocation Orale (TPO)Test de Provocation Orale (TPO) ���� ModulModuléé selon la valeur des IgEsselon la valeur des IgEs

•• Si IgEs LV<0.35 pas dSi IgEs LV<0.35 pas d’’allergie dans 97% des casallergie dans 97% des cas•• Si IgEs LV> 2.5 allergie dans 90% des cas (<2 ans)Si IgEs LV> 2.5 allergie dans 90% des cas (<2 ans) ��

�� Hopital,voie veineuse,rHopital,voie veineuse,rééaa……

�� Test de provocation bronchique,nasal, Test de provocation bronchique,nasal, conjonctivalconjonctival

�� Tests dTests d’’histaminolibhistaminolibéération, tests cellulairesration, tests cellulaires�� Tests Tests éépicutanpicutanéés : Atopy Patch Tests(APT)s : Atopy Patch Tests(APT) ���� Tests dTests d’é’éviction rviction rééintroductionintroduction

DDéémarche diagnostiquemarche diagnostiqueInterrogatoire minutieuxRecueil des antécédents

Examen clinique

Histoire clinique convaincante ?

oui non

Avis allergologique

Test de dépistage

Positif Négatif

Stop ouépreuves éviction-réintroduction

(DA, sp digestifs retardés)�

La pratique pLa pratique péédiatriquediatrique…………Ce que vous verrez au cabinetCe que vous verrez au cabinet

�� Mercredi 27 mai 2009Mercredi 27 mai 2009�� 19 consultations d'allergologie p19 consultations d'allergologie péédiatriquediatrique�� Ages : 1 Ages : 1 àà 15 ans, moyenne 8 ans15 ans, moyenne 8 ans

�� Pathologies rencontrPathologies rencontréées es �� Allergie alimentaire : 7Allergie alimentaire : 7�� Pollinose : 7Pollinose : 7�� AsthmeAsthme

•• Allergique : 7Allergique : 7•• Non allergique : 5Non allergique : 5

�� DA : 3DA : 3�� Allergie de contact : 1Allergie de contact : 1

La pratique pLa pratique péédiatriquediatrique…………Ce que lCe que l’’on vous demanderaon vous demandera

�� Des conseils de prDes conseils de prééventionvention�� Des conseils nutritionnelsDes conseils nutritionnels�� Des conseils dDes conseils d’é’évictionviction�� De rDe réédiger un PAIdiger un PAI�� De trouver une cause De trouver une cause àà ll’’eczeczéémama�� De guDe guéérir la toux de lrir la toux de l’’enfantenfant�� DD’’être plus efficace que les nombreux être plus efficace que les nombreux

mméédecins, y compris allergologues, ddecins, y compris allergologues, dééja ja consultconsultééss……..

Savoir rSavoir réédiger un PAIdiger un PAI

Allergie alimentaire et PAIAllergie alimentaire et PAI

ENSEIGNANT

MEDECIN

TRAITANT

PARENTS

MUNICIPALITE

PERSONNEL DE CANTINE

ALLERGOLOGUE

MEDECIN SCOLAIRE

Allergie alimentaire et PAIAllergie alimentaire et PAI

Le Projet d ’Accueil Individualisé– Circulaire EN 93-248 du 22juillet 1993

– Circulaire EN 99-181 du 10 novembre 1999

– Circulaire EN du 18 septembre 2003

« Accueil des enfants et adolescents atteint de troubles de la santé »

« Accueil des enfants et adolescents atteints d ’allergies ou d ’intolérances alimentaires »

Allergie alimentaire et PAIAllergie alimentaire et PAI

La mise en place d ’un PAI devrait permettre aux enfants:• De manger à la cantine avec un panier-repas

ou un régime d ’exclusion

• De prendre des médicaments par voie inhalée ,orale ,ou injectable

• De bénéficier de soins d ’urgence par le personnel éducatif selon un protocole préétabli

Allergie alimentaire et PAIAllergie alimentaire et PAI

Les problèmes posés par le PAI:• Le temps extra-scolaire(cantine..) est sous la

responsabilité de la municipalité

• Méconnaissance et « crainte » du PAI par les enseignants

• Difficulté d ’organiser le régime spécifique

• Difficultés d ’accès à la trousse d ’urgence

• Allergiques « clandestins » par peur d ’exclusion

Savoir demander un bilan Savoir demander un bilan complcompléémentaire devant un asthmementaire devant un asthme

�� Courbe de croissanceCourbe de croissance

�� Radiographie de thoraxRadiographie de thorax

�� Exploration fonctionnelle respiratoireExploration fonctionnelle respiratoire

�� Bilan ORLBilan ORL

Courbe DCourbe Déébitbit--VolumeVolume

INSPIRATION

EXPIRATION

0

200

400

600

800

1000

1200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

après ß2état basal

théorique

Savoir donner des conseilsSavoir donner des conseils……

�� DD’é’évictionviction

�� DE PREVENTIONDE PREVENTION

Les essais de prLes essais de préévention primairevention primaire

�� Sont peu nombreux (Sont peu nombreux (éétudes prospectives)tudes prospectives) ���� Sont difficiles Sont difficiles àà rrééaliseraliser�� Ont des rOnt des réésultats variablessultats variables�� Montrent que la prMontrent que la préévention doit être globalevention doit être globale

�� Sur le plan diSur le plan diééttéétique, 3 points clefs prêtent tique, 3 points clefs prêtent ààdiscussion :discussion :�� Allaitement maternel (durAllaitement maternel (duréée,re,réégime maternel)gime maternel) ���� Sevrage et lait de substitutionSevrage et lait de substitution�� Introduction des solides = Introduction des solides = diversificationdiversification

QuQu’’estest--ce qui est validce qui est validéé ??QuQu’’estest--ce qui est recommandce qui est recommandéé ??

�� LL’’AM est recommandAM est recommandéé chez tous les enfants.chez tous les enfants.�� Chez lChez l’’enfant enfant àà haut risque dhaut risque d’’allergieallergie, l, l’’AM exclusif (et/ou AM exclusif (et/ou

hydrolysat extensif) jusquhydrolysat extensif) jusqu’à’à 4 4 àà 6 mois, et la 6 mois, et la diversification aprdiversification aprèès 4 s 4 àà 6 mois r6 mois rééduisent le risque de DA duisent le risque de DA et det d’’AA, sans AA, sans éévidence de bvidence de béénnééfice fice àà long terme.long terme.

�� Pas dPas d’’intintéérêt formellement drêt formellement déémontrmontréé des laits HA, plus des laits HA, plus de 20 ans aprde 20 ans aprèès leur commercialisations leur commercialisation

�� Aucun intAucun intéérêt drêt déémontrmontréé dd’’un run réégime maternel pendant la gime maternel pendant la grossesse ou lgrossesse ou l’’allaitement.allaitement.

�� Aucune dAucune déémonstration scientifique de lmonstration scientifique de l’’intintéérêt de mesure rêt de mesure restrictives direstrictives diééttéétiques aprtiques aprèès ls l’’age de 4 age de 4 àà 6 mois.6 mois.

Savoir lire les etiquettesSavoir lire les etiquettes……

Histoire de JulienHistoire de Julien……

Histoire de JulienHistoire de Julien……

�� Enfant de 7 ans ancien allergique Enfant de 7 ans ancien allergique àà ll’œ’œufuf�� Pas de rPas de réégime alimentairegime alimentaire�� Avril 2007 : rAvril 2007 : rééaction allergique 20mn apraction allergique 20mn aprèès le s le

repas pris au restaurant scolairerepas pris au restaurant scolaire�� DifficultDifficultéés pour avaler, voix rauques pour avaler, voix rauque�� ŒŒddèème de la face et des paupime de la face et des paupièèresres�� Fatigue gFatigue géénnééralerale

�� Sa maman est appelSa maman est appeléée, le, l’’emmemmèène chez son ne chez son mméédecin encore decin encore àà son cabinetson cabinet

�� Tout rendre dans lTout rendre dans l’’ordre en quelques heuresordre en quelques heures

Histoire de Julien, suiteHistoire de Julien, suite……

�� Menu ce jour lMenu ce jour làà�� PâtPâtéé en croen croûûte de volaille, cornichonste de volaille, cornichons

�� Tomates farcies, rizTomates farcies, riz

�� Tomme griseTomme grise

�� KiwiKiwi

�� Tous ces aliments sont ingTous ces aliments sont ingéérréés par Julien, s par Julien, souvent et sans problsouvent et sans problèèmes, sauf le kiwi mes, sauf le kiwi ququ’’il il éévite par govite par goûûtt……

Le bilan allergologiqueLe bilan allergologique

�� Des tests cutanDes tests cutanéés et des recherches s et des recherches biologiques sont pratiqubiologiques sont pratiquéés pour : s pour : poulet,blpoulet,bléé, moutarde, tomates, riz, lait, kiwi, moutarde, tomates, riz, lait, kiwi�� Tout est nTout est néégatif !!gatif !!

�� La diLa diééttééticienne attachticienne attachéée e àà la municipalitla municipalitéérecherche et fournit les fiches techniques recherche et fournit les fiches techniques des diffdes difféérents aliments (repas prrents aliments (repas prééparparéés s par un prestataire de service)par un prestataire de service) ��

PROTEINES DE SOJA

PROTEINES DE SOJA

Julien : poursuite du bilan et Julien : poursuite du bilan et éépiloguepilogue

�� Test cutanTest cutanéés et biologiques positifs pour le s et biologiques positifs pour le soja (germes, graines, lait)soja (germes, graines, lait) ��

�� Tests nTests néégatifs pour les autres gatifs pour les autres lléégumineuses, dont lgumineuses, dont l’’arachidearachide

�� Eviction du soja (mais pas de la lEviction du soja (mais pas de la léécithine)cithine) ���� Projet dProjet d’’accueil individualisaccueil individualiséé mis en place mis en place

avec panieravec panier--repas, trousse drepas, trousse d’’urgence et urgence et consignes consignes éécritescrites

�� Julien a pu retourner Julien a pu retourner àà la cantinela cantine……

www.haswww.has--santsantéé.fr.frwww.cicbaa.comwww.cicbaa.com

www.allergienet.comwww.allergienet.comwww.foodallergy.orgwww.foodallergy.orgwww.foodallergy.chwww.foodallergy.ch

www.glyal.orgwww.glyal.orgwww.allergolyon.orgwww.allergolyon.org