Revue francophone d'orthoptie 2014;7:233–235 Dossier / Cas clinique

Amblyopie strabique

et diploplie

Strabismic amblyopia and diplopia

Annie Sabiani

38, rue de Bercy – 75012 Paris, France (orthoptiste)

Mots clésAnisophorieCorrection optiqueCorrespondancerétinienneDiplopieStrabisme

KeywordsAnisophoriaOptical correctionRetinal correspondenceDiplopiaStrabismus

RÉSUMÉQue faire devant un patient adulte strabique présentant une diplopie pénible et parfois invali-dante? Comment appréhender les éléments sensoriels et moteurs pour soulager le patient?© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARYWhat should be done when faced with an adult suffering from strabismus and presenting withdiplopia causing pain and occasionally handicapping? How can one apprehend the sensorialand motor elements and bring relief to the patient?© 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

me M. est adressée par l'ophtalmo- de déficits, le réflexe de convergence est

Mlogiste pour une diplopie horizontaleintermittente depuis 20 ans. Aucun

bilan orthoptique n'a été demandé jusqu'alors.Agée de 58 ans, bibliothécaire travaillant prin-cipalement sur écran, elle est équipée en ver-res progressifs mais ne porte pas cettecorrection. Pour travailler, elle utilise une pairede verres mi-distance et pour la conduite unepaire de verres unifocaux.

ANAMNÈSE

Mme M. a présenté dans l'enfance un stra-bisme convergent avec amblyopie et a bénéfi-cié d'une occlusion par pansement qui, selonelle, n'a pas donné de résultats. Elle dit avoirtoujours été sous-corrigée de son œil amblyopepour des raisons esthétiques. Lors d'uneconsultation de contrôle à l'âge de 38 ans,une correction exacte est prescrite améliorantl'acuité visuelle de 0,1. C'est alors qu'une diplo-pie intermittente apparaît essentiellement dansle regard vers le bas. Durant 20 ans les consul-tations se succèdent, seule l'addition varie,aucun bilan n'est demandé et la diplopiedevient quasi-constante.

Adresse e-mail :annie.sabiani@libertysurf.fr

BILAN ORTHOPTIQUE

Madame M. est droitière avec l'œil gauchedirecteur. La motilité oculaire présente peu

http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2014.09.008© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

correct.A l'examen sous écran, on note une petitedéviation: Et 4 Htg 4; E' t6 H'tg 2 dans le regarden bas X' t2 H'tg 2, mesures faites aveccorrection.La fixation est stable en binoculaire, la pour-suite est non lisse, les saccades imprécises etasynchrones, la mise en jeu de la vergenceest difficile OD, la coordination œil-tête nondirecte à droite.Du point de vue sensoriel et avec la correctionportée:� OD +4,50 (-2,00 1408)� OG–0,75 (-0,25 08) addition +2,50L'acuité visuelle est de 0,2/0,9 à l'échelleMODE et P14/P2.Fond d'œil et segment antérieur normaux.Avec les verres striés de Bagolini est décriteune superposition très périphérique, la visionstéréoscopique est absente.Au synoptophore, l'angle objectif mesuré avecdes tests maculaires est à +6 D, mais à 0 dansle regard en bas, l'angle subjectif est difficileà déterminer car très proche de l'AO avec uneneutralisation intermittente. Une correspon-dance rétinienne anormale est certaine auxpost-images de Bielchovsky.La communication est bonne dans l'émission,la réception et la désignation visuelle, la loca-lisation visuelle à l'Etoile de Thomas est bienréalisée mais lentement, la feuille est dépla-cée dans l'espace visuel gauche ainsi quedurant la lecture avec une attitude de tête

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A. SabianiDossier / Cas clinique

légèrement tournée (Mme M. se plaint de douleurs cervicalesrécurrentes: lien avec la coordination œil-tête?).Au cours de l'examen et après vérification des lunettes pro-gressives on découvre que l'addition n'est présente que surl'œil gauche (?) mais la correction en verres dégressifs esttotale sur les deux yeux soit:� OD +7,00 (-2,00 à 1408) Sphérique équivalent: +6,00 D� OG +1,75 (-0,25 08) Sphérique équivalent +1,50 DDevant ce cas complexe, et avec l'accord de la patiente, desséances diagnostiques sont programmées afin de continuerà approfondir les différents paramètres et d'améliorer les défi-ciences présentes.Quelles questions se poser? L'anisophorie verticale (Fig. 1)d'environ de 8 D base 908 dans le regard vers le bas engen-drée par le verre droit a-t-elle modifié la zone de neutralisationet provoqué la diplopie? La différence de déviation minimecertes mais existante de face et regard abaissé a-t-elle accen-tué cette déneutralisation? L'adaptation motrice à ce disfonc-tionnement sensoriel a-t-il lui aussi participé à l'installationd'une diplopie?Quelles solutions pouvons-nous envisager? Un petit prisme dedissuasion, mais la zone de neutralisation étant peu présentenous retardons cette tentative.La diminution de la correction optique de loin de cet œil droitamblyope avec une addition identique de près pour permettrel'utilisation de la vision périphérique et aider à la restaurationde l'orientation du regard, associée au travail classique demotricité conjuguée afin de parvenir à l'endurance est envisa-gée. Cette diminution de la correction n'entrainant pas dediminution de l'acuité visuelle, compte tenu de l'amblyopieet de la fixation sans doute parafovéolaire.

+ 3,50

5,00 ∆ base 90°

Anisophorie

Unifocal

OD +4,50 (-2,00 à 90°) SE + 3,50 D*

*SE = Sphérique équivale nt

Prescription

Figure 1. Pre*SE = Sphériqu

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Pendant les séances, l'essai d'addition de–1,00 D sur l'œildroit est insuffisant, la diplopie persiste. Essai suivant de–2,00D, d'abord sur les verres dégressifs pour apprécier le résultatsur la vision de près à la fois la plus sollicitée mais aussi la plusperturbée, puis sur la correction de loin unifocale. Après30 minutes, la patiente se sent assez bien et ne perçoit quetrès rarement la diplopie. Nous demandons donc à l'opticien leprêt de deux lentilles sphériques autocollantes de–2,00 D; l'unepour les dégressifs, l'autre pour la vision de loin.Contrôle une fois par semaine, pendant un mois, et travail demotricité durant les séances. On obtient très vite une améliora-tion de celle-ci jusqu'à l'endurance. Après un mois, la patiente neprésente plus de diplopie. La correction des dégressifs est doncchangée en premier puisque c'est la correction la plus souventutilisée par la patiente et la moins onéreuse.Bien que la correction en progressifs soit un peu bizarrepuisque sans addition OD, nous essayons quand même lalentille autocollante de–2,00 D sur cet œil: l'idéal pour lapatiente étant des progressifs pour la vie courante et sesdégressifs pour le travail sur écran. L'anisophorie verticalecalculée avec la nouvelle correction de loin n'étant plus alorsque de 5 D base supérieure (Fig. 2), nous espérons un confortidentique à celui des verres mi-distance. Nous espaçons lescontrôles, l'orientation du regard reste de qualité, pas dediplopie et diminution des douleurs cervicales.Restant très attentifs et prudents, nous attendrons 3 moissupplémentaires pour faire exécuter la correction enprogressifs.Le dernier contrôle un an après le bilan initial donne d'excel-lents résultats.Pas de diplopie, pas de cervicalgies.

– 1,00

VP

Prisme d’allè geme nt

1,50Δ+1,50 Δ base inf

VP ≡ 8 ,00 Δ

Prog ressif

3,00 Δ base 270 °

scription.e équivalent.

+ 3,50 – 1,00

VP

Prisme d’allè geme nt

2,25 ∆ base 90°

1,50Δ+1,50 Δ base inf

Anisophorie VP ≡ 5 ,00 Δ

Prog ressifUnifocal

OD +4,50 (-2,00 à 90°) 2,00 = +2,50(-2,00 à 90°)

SE + 1,50 D*

*SE = Sphérique équivale nt

Prescription

3,00 Δ bas e 270 °

Addi�f - 2,00D

Figure 2. Prescription.*SE = Sphérique équivalent.

« Anisophorie verticale » terminologie proposée parFriedenwald (1936) pour désigner les perturbationsde la vision binoculaire induites par la disparité deseffets prismatiques engendrée par la différence depuissance des verres correcteurs dans le méridien

Revue francophone d'orthoptie 2014;7:233–235 Dossier / Cas clinique

La déviation sous écran est de Et4 E't1 de face comme dans leregard en bas.La poursuite est lisse, les saccades précises et synchrones, lamise en jeu de la vergence OD un peu lente, la coordinationœil-tête conforme de chaque côté.Aux verres de Bagolini et au test de Worth, on retrouve unesuperposition périphérique intermittente ou une neutralisationde l'œil droit.Lors de la lecture, Mme M. ne déplace plus le texte dans sonespace gauche et reste tout à fait droite.La patiente est ravie, a parfaitement compris la problématiqueet nous lui conseillons de reprendre contact avec un orthop-tiste si la diplopie se manifestait de nouveau. Nous savonsbien qu'avec l'âge et la diminution du tonus musculaire unevariation de l'angle de déviation est possible, donc une éven-tuelle déneutralisation et une diplopie consécutive.

vertical d'un œil par rapport à l'autre (anisométropieverticale)

DISCUSSION

En premier lieu, avoir à l'esprit qu'une amblyopie même pro-fonde n'est pas synonyme d'absence de diplopie, que la cor-rection la plus exacte par rapport au ticket du réfractomètre

n'est pas toujours la mieux adaptée, et qu'en cas d'anisomé-tropie importante, l'anisophorie verticale induite par les pro-gressifs peut engendrer des difficultés importantes dans leregard en bas, notamment et pas seulement pour les patientsprésentant un strabisme. La remédiation dans ces cas dediplopie de l'adulte strabique se doit d'être patiente, progres-sive et sans cesse actualisée.

Déclaration d'intérêtsL'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cetarticle.

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