Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier

Projet régional PERILS

Les erreurs d’identité sont fréquentes

Fréquence des erreurs d’identité

– France

• 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques

d’identification d’un établissement (juin à décembre 2004) • Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom

marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli,

2005)

– Royaume Uni • plus de 24 000 événements indésirables signalés (février

2006 à janvier 2007 (NPSA, 2009) • 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les

bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)

Des conséquences souvent graves

Des événements indésirables graves, évitables

– Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses,

erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de

laboratoires, procédures sur une mauvaise personne,

inversion d’enfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ;

MR Chassin, 2002)

– Mais aussi des conséquences juridiques, économiques,

impact négatif en terme d’image

Un exemple d’erreur d’identité (1)

27 novembre 1991 - 2 patientes d’origine vietnamienne, de

patronyme voisin viennent dans le service de gynécologie-obstétrique• Une pour retrait de stérilet• L’autre pour suivi classique de sa grossesse

de 5 mois- Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical- Poche des eaux percée en essayant de retirer le

stérilet, hospitalisation

Un exemple d’erreur d’identité (2)

28 novembre - Patiente au bloc opératoire pour retrait de

stérilet mais constatation de la confusion avec son homonyme

4 décembre- Interruption de grossesse

11 décembre- La patiente dépose une plainte

(C Caizergues, 1997)

Un autre exemple d’erreur d’identité

23 novembre 2007- A l’appel du nom du patient qui devait être

traité par cobalthérapie, un autre patient s’est levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée sur une zone proche de celle prévue

- Le centre a prévu de renforcer son système d’identification qui comprend actuellement une photo d’identité intégrée au dossier patient et vérifiée à l’entrée en salle de traitement …en faisant décliner leur identité aux patients (nom, prénom et date de naissance)

Les erreurs d’identité sont liées aux vulnérabilités du processus

d’identification

Vulnérabilités du processus d’identification

L’identification des patients : un

challenge !

– Nombreuses interventions complexes pour chaque

patient

– Interventions dans des lieux différents, par des équipes

différentes

Vulnérabilités du processus d’identification

Absence de politique d’amélioration de l’identification

Mauvaise définition du processus

Sous utilisation des moyens techniques : bracelets …

Absence d’incitation réglementaire

Situation aggravée par RTT

Vulnérabilités du processus d’identification

Méconnaissance des risques

Conflits entre identification

facile et confidentialité

Manque de vigilance

Mauvaise application des règles

Absence de règles pour les situations à risques

Faible implication et éducation du patient

Admission en urgence

Risque d’homonymie

Nom étranger

Changement de nom marital

Utilisation de noms d’usage

Usurpations d’identité

Désir de non divulgation d’identité

Un potentiel d’amélioration important

Améliorer l’identification du patient

Politique identification

- Vérification : responsabilité primordiale des professionnels- Implication et éducation des patients

Identifiantsdu patient

- Standardisation de l’identification du patient- Protocole pour patients sans identité ou même nom- Approches non verbales si non communicant

Soin - Contrôle des données d’identification avant le soin

Patient - Impliquer le patient dans le processus d’identification

Admission - A l’admission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre)

(OMS, Patient safety solution, 2007)

Améliorer l’identification des patients

Présenter le dispositif mis en place dans l’établissement

– Politique d’identitovigilance

– Charte d’identitovigilance

– Instances en charge de l’identification

– Procédures

– Cellule identito vigilance et correspondants

Un projet aquitain d’amélioration de l’identification du patient

- Etudier les barrières mises en place contre les risques d’erreur d'identité, leur caractère opérationnel et les barrières qui pourraient exister

- Aider les établissements à définir des actions d’amélioration

 

Objectifs

Déroulement du projet

Etape 1 – Evaluation des risques

Etape 2 – Réduction des risques

Etape 3 – Suivi

erreurserreursvulnérabilitésAccidentsPresque accidentsAccidentsPresque accidents

Modélisation de l’approche méthodologique

Barrières du système

(organisation et management)

Vérifications(pratiques)

Vérifications(pratiques)

Le bon soin au bon patient

(résultats)

Le bon soin au bon patient

(résultats)

Modèle basé sur l’erreur humaine comme déterminant des accidents (Modèle de J. Reason)

VérificationsVérificationsBarrières du système

Le bon soin au bon patientLe bon soin au bon patient

Etape 1Approche méthodologique

Phase 1

- Analyse du processus d’identification des patients- « Barrier analysis »

Présentes• Règles pour l’admission dans le

service• Règles pour une modification

d’identité• Procédure sécurisée pour l’admission• Règles pour les accouchements sous X• Règles pour la demande de non

divulgation d’identité• Utilisation d’au moins deux

identifiants lors de tout premier contact

Absentes• Pas de politique d’identification• Pas de règles générales• Pas de règles avant tout soin à risques• Pas d’utilisation du NIP• Pas de règles pour les patients sans

identité validée ou vérifiée• Pas de règles pour les patients

homonymes• Approches non verbales non utilisées

pour les patients confus ou non communicant

• Absence de vérification avant certains soins invasifs, administration de médicaments, avant déplacement

• Pas d’implication du patient dans le processus d’identification

• Pas d’utilisation de moyens techniques d’identification pour les patientes opérées

Analyse des barrièresdans une maternité

VérificationsVérificationsBarrières du système

Le bon soin au bon patientLe bon soin au bon patient

Etape 1 Approche méthodologique

Phase 2

Fréquence des erreurs d’identification à l’admission- les identités incomplètes ou erronées- les doublons- les collisions- les modifications ou corrections de l’identité

VérificationsVérificationsBarrières du système

Le bon soin au bon patientLe bon soin au bon patient

Etape 1Approche méthodologique

Phase 3

Signalement des accidents et incidents liés à des erreurs d’identité- Estimation de la fréquence- Analyse des causes immédiates- Analyse des causes profondes

PERILS 1Principaux résultats

Caractéristiques des 18 ES• 14 ES MCO, 3 SSR et 1 PSY• Décembre 2008, 10 ES avaient reçu la visite des experts

visiteurs pour la certification V2

Figure 1 - Répartition des 18 établissements selon le nombre de lits et leur statut

Phase 1 : étude des barrières

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Implication du patient

Vérification avant tout soin

Approches non verbales

Règles pour anonymes et homonymes

Utilisation du NIP

Utilisation de deux identifiants à l 'admission

Règles générales d'identification

Politique d'identification

Existante Partielle Manquante ne sait pas non concerné

Figure 2 - Répartition des 8 barrières pour les 83 services enquêtés

Phase 2 : fréquence des erreurs à l’admission

Figure 3 - Fréquence des différents types d’erreurs d’identités

Phase 3 : analyse approfondie des erreurs d’identité (1)

• 26 erreurs analysées

• 18 erreurs avec des situations à risque pour le patient (homonymie, patient non communicant, usurpation)

• Une seule erreur avec des conséquences cliniques

Causes profondes les plus fréquentes

Contexte institutionnel • Culture de sécurité (13)• Politique d’identification (13)• Perception du risque (11)

Environnement de travail • Supports d’information (10)• Charge de travail (8)• Conditions de travail (8)

Tâches• Protocoles (11)• Recherche d’information par les professionnels (7)

Organisation• Adaptation à une situation imprévue (9)

Phase 3 : analyse approfondie des erreurs d’identité (2)

Un programme régionald’amélioration

avec 5 objectifs

Objectif 1 Sensibiliser les professionnels sur

l’importance de l’identification des patients

Quiz top-identité

Diaporamas 1 et 2

Fiche d’information professionnels

Simulation avec un patient fictif

Objectif 2 Développer une culture de sécurité

Vidéo « Une vie de chien »

Objectif 3 Mettre en place ou renforcer

une politique d’identification du patient

Un exemple de politique d’identification

du patient

Un exemple de charte d’identification

Objectif 4 Sécuriser les situations les plus à risques

Un exemple de procédure générale

d’identification

Un exemple de procédure pour le port de

bracelet d’identification

Objectif 5 Impliquer les usagers

dans les actions de sécurisation

Affiches PERILS à destination des

usagers

Un exemple d’information dans le livret

d’accueil

Groupe de travailP Avillach, CHU de BordeauxC Birebent, CH Villeneuve sur Lot Y Blanchard, CH Côte BasqueC Bousquet, CH de Libourne L Caillaud, CHU de Bordeaux E Capdenat-Raymond, Hôp Bouscat J Cassan, CH de BlayeI Cazabat, Hôpital BouscatA Chabrol, CH de Périgueux N Delteil, CH de BlayeG Dupouy, CH de Mont de Marsan P Fernet, ARH Aquitaine S Guirimand, CH de BlayeC Hadrzynski, DRASS Aquitaine

M Hajjar, CHU de Bordeaux

M-P Herrera, CHU de Bordeaux J Jouneau, Institut BergoniéT Kosciolek, CCECQA M Masclet, CH de Périgueux C Montagne, ARH Aquitaine T Morvan, Polyclinique Côte Basque C Perez, CCECQA M Poumeroulie, CH de Périgueux H Pourcel, CH Villeneuve sur Lot P Raynaud, CHU de Bordeaux N Ressiot, Hôpital BouscatY Ventadoux, CH Villeneuve sur Lot

Ils ont dit, ils ont écrit …• L’identité n'est pas donnée une fois pour toutes, elle se

construit et se transforme tout au long de l’existence (Amin Maalouf) 

• Quand on demandait à Blaise Pascal sa carte d’identité, il sortait un billet de 500 francs (Steven Wright)

• Seuls le sang, la famille, l’histoire, le temps, identifient un être humain. Le sang est la meilleure carte d’identité (Jean-Marie Adiaffi) 

• L’identité de chacun d’entre nous dépend de l’enchaînement des reconnaissances et de sa stabilité dans le temps (Salvatore Veca)