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ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
CCEENNTTRREE CCOOLLLLAABBOORRAATTEEUURR DDEE LL’’OOMMSS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE MANAGEMENT DES SERVICES DE SANTE
PROMOTION (20O8-2010)
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES ELABORE PAR : Dr. HaFSA FAROUK
JUILLET 2010
Analyse de la disponibilité des médicaments et des dispositifs médicaux
au niveau de la maternité hospitalière de l’hôpital IBN ZOHR de Marrakech
II
Résumé La disponibilité des produits pharmaceutiques au niveau des maternités permet d’une
part de réduire la contribution des ménages à la prise en charge de l’accouchement et
d’autre part de mettre à la disposition du personnel les ressources et dispositifs
nécessaires pour l’accouchement.
C’est dans ce cadre que s’inscrit la présente étude qui se propose de contribuer à
l’amélioration de la disponibilité des médicaments et des kits d’accouchements au
niveau de la maternité hospitalière. Elle se fixe comme objectifs de décrire le circuit des
médicaments et des kits d’accouchements au niveau de l’hôpital et de déterminer la
couverture des besoins des parturientes en médicaments essentiels et kits
d’accouchements à travers une enquête effectué auprès d’un échantillon composé par
140 parturientes. L’étude a été menée selon une approche exploratoire à la fois
rétrospective et prospective.
En termes de ressources financières, l’hôpital IBN ZOHR, consacre 45% de son budget
de fonctionnement à l’achat des médicaments et dispositifs médicaux dont le budget à
connu une augmentation considérable ces deux dernières années.
L’enquête a révélé que les besoins en kits d’accouchements ont été couverts à 100%.
Alors que pour les médicaments, la couverture des besoins est différente d’un produit à
un autre est varie entre 0 à100%. Les besoins non couverts sont due à plusieurs raisons
(la non prescription, problème dans l’estimation des besoins, les habitudes du personnel
soignant…).
L’analyse des résultats a montré que le circuit des médicaments et des kits
d’accouchements assure en partie la disponibilité qui sera améliorée si on agit sur les
problèmes de gestion soulevés relatifs à chacune des étapes du circuit.
Mots clés : kits d’accouchements, médicaments, circuit, maternité, hôpital, disponibilité, besoins.
III
Liste des abréviations AMO : Assurance maladie obligatoire.
CHP : Centre hospitalier provincial ou préfectoral.
CHU : Centre hospitalier universitaire.
CNS : Comptes nationaux de la santé.
COMEDIM : Comité des médicaments et des dispositifs médicaux.
DA : Division de l’approvisionnement.
DH : Dirhams.
DHSA : Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires.
DJIN : Dispensation journalière individuelle nominative.
DL : Délai de livraison
DM : Dispositifs médicaux.
DMP : Direction du médicament et de la pharmacie.
DMS : Délégations du ministère de la santé.
DP : Direction de la population.
DPRF : Direction de la planification et des ressources financières.
ESSB : Etablissement des soins de santé de base.
HTA : Hypertension artérielle.
LNCM : Laboratoire national du contrôle des médicaments.
MAP : menace d’accouchement prématuré
OMS : Organisation mondiale de la santé.
QC : Quantité commandée.
QL : Quantité livrée.
RAMED : Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis.
RPM : Rupture prématuré de la membrane
SEGMA : Service étatique géré de manière autonome.
SGPP : Service de gestion des produits pharmaceutiques.
SOUB : Soins obstétricaux d’urgence de base.
SOUC : Soins obstétricaux d’urgence complète.
IV
Liste des figures :
Figure n°1 : les fonctions de base du système d’approvisionnement en médicament
Figure 2 : Cadre de référence d’analyse de la disponibilité des médicaments et des
dispositifs médicaux.
Figure 3 : Schéma du circuit des médicaments et des DM au niveau de l’hôpital
Figure 4 : Schéma du circuit des parturientes au niveau de la maternité
Figure 5 : facteurs qui influencent la disponibilité des médicaments et des kits
d’accouchements à l’hôpital
Liste des tableaux : Tableau 1 : médicaments vitaux sujets de l’enquête.
Tableau 2 : médicaments essentiels non vitaux sujets de l’enquête.
Tableau 3 : la part en DH du budget des médicaments et des dispositifs médicaux dans
le budget de fonctionnement global de l’hôpital.
Tableau 4: la part en DH du budget des kits d’accouchements dans le budget global des
médicaments et des dispositifs médicaux.
Tableau 5 : évolution du taux de couverture des commandes des médicaments par les
livraisons durant les trois dernières années.
Tableau 6: évolution du taux de couverture des commandes des kits d’accouchement
par les livraisons durant les trois dernières années.
Tableau 7: répartition des parturientes selon la nature des kits d’accouchements
utilisés.
V
Table des matières
Introduction 1 Enoncé du problème et objectifs de l’étude 3 1. Enoncé du problème. 4
2. Objectifs de l’étude. 5
2.1 Objectif général 5
2.2 Objectifs spécifiques 6
Etat des connaissances 7 1. Système d’approvisionnement des médicaments et des dispositifs médicaux 8
1.1. Fonctions du système d’approvisionnement 8
1.1.1. Sélection 8
1.1.2. Acquisition 11
1.1.3. Distribution 12
1.1.4. Utilisation
1.2. Politique des médicaments et régulation. 14
1.3. Financement des médicaments. 18
2. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital 18
2.1 Elaboration de la commande 19 2.2 Prescription 19
2.3 Délivrance et dispensation 20
2.4 Administration 21
2.5 Gestion des dotations dans les services d’activité clinique 22
3. Maternités hospitalières au Maroc 22
3.1 Organisation des structures de prise en charge des accouchements dans le
secteur public 22
VI
3.2 Structure des maternités hospitalières
3.3 Evolution de l’approvisionnement en médicaments et des dispositifs médicaux
23
Méthodologie 25 1. Cadre de référence 26
2. Type de l’étude 27
3. Planification opérationnel de l’étude 27
3.1 Site de l’étude. 27
3.2 Sélection des parturientes pour les besoins de l’enquête 27
3.3 Echantillon des médicaments et DM sujet de l’étude. 28
3.4 Techniques et outils de collecte des données. 28
4. Analyse des données 29
Résultats de l’étude 30 I. Présentation du site de l’étude 31
1. Hôpital IBN ZOHR de Marrakech 31
2. Pharmacie de l’hôpital 31
2.1 Ressources humains 31
2.2 Organisation des locaux de la pharmacie hospitalière : 31
2.3 Fonctionnement 32
2.4 Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital 32
3. Le service de la maternité 33
3.1 Ressources humains 33
3.2 Organisation des locaux de la maternité 33
3.3 Fonctionnement 34
3.4 Circuit de la parturiente au niveau du service de la maternité 34
II. Résultats 35
1. Budget des médicaments et des dispositifs médicaux 35
2. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital 36
2.1 Sélection 36
2.2 Gestion des stocks 36
VII
2.3 Distribution 37
3. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux au niveau du service de la
maternité 38
3.1 Commande 38
3.1.1 Détermination des besoins du service 38
3.1.2 Taux de couverture des commandes 39
3.2 Réception, stockage et gestion des stocks 40
3.2.1 Responsables du stock du service 40
3.2.2 Réception 40
3.2.3 Stockage 41
3.2.4 Gestion des stocks 41
3.3 Délivrance au personnel soignant 41
3.4 Administration 42
3.4.1 Couverture des besoins en kits d’accouchements 42
3.4.2 Couverture des besoins en médicaments 43
Discussion 45 1. Synthèse et interprétation des principaux résultats 46
1.1 Sélection 46
1.2 Gestion des stocks de la pharmacie 47
1.3 Distribution 47
1.4 Commande 47
1.5 Gestion des stocks de la maternité 48
1.6 Délivrance au personnel soignant 48
1.7 Administration 48
2. Limite de l’étude 49
3. Recommandations 50
Conclusion 52 Bibliographie 53 Annexes 56
Introduction Les médicaments essentiels sauvent des vies et améliorent la santé mais encore faut-il
qu'ils soient disponibles, abordables et utilisés à bon escient. Les médicaments
essentiels sont ceux qui répondent aux besoins thérapeutiques de la majorité de la
population d'un pays(1). Ces médicaments devraient être disponibles à tout moment en
quantités suffisantes, détenus, délivrés et administrés dans de bonnes conditions,
autrement dit utilisés en toute sécurité.
Au cours des dernières décennies l'Organisation Mondiale de la Santé a défendu le
concept des médicaments essentiels en tant que partie intégrante des politiques
sanitaires nationales. A Alma Ata en 1978, elle faisait de l'accès aux médicaments
essentiels la huitième composante des Soins de Santé Primaires.
Au Maroc, le ministère de la santé consacre plus de 36% du budget à l’achat des
médicaments essentiels et biens médicaux(2). Le ministère de la santé accorde
également une grande importance au développement d'une politique nationale du
médicament afin d’en assurer la disponibilité et l'accessibilité dans les structures de
soins. Les premières actions développées dans ce cadre ont été le renforcement
des budgets d’achat (plus de 1 milliard de dirhams en 2009), l'adaptation et
l'amélioration des méthodes d'acquisition et de gestion des stocks, la sensibilisation
des prescripteurs et la formation des gestionnaires(3,4).
Malgré les efforts déployés par le ministère, l’accessibilité aux médicaments et
dispositifs médicaux à l’hôpital reste insuffisante. L'expérience montre qu'il est
possible d'améliorer l'accès à ces produits pour la population en faisant le meilleur usage
possible des ressources et en rationalisant les processus de gestion(5,6).
Au niveau des maternités hospitalières, La disponibilité des produits pharmaceutiques
permet d’une part de réduire la contribution des ménages à la prise en charge de
l’accouchement et d’autre part de mettre à la disposition du personnel les ressources et
dispositifs nécessaires pour l’accouchement.
Dans un souci de contribuer à l’amélioration de la disponibilité des médicaments et
dispositifs médicaux nécessaire pour la prise en charge de la parturiente au niveau du
service de la maternité de l’hôpital, nous avons cherché à travers ce mémoire, à analyser
2
le circuit des médicaments et des kits d’accouchements au niveau de la maternité à fin
d’identifier les problèmes de gestion liés à chacune des étapes du circuit qui influence
négativement la disponibilité de ces produits.
3
Enoncé du problème et objectifs de l’étude
4
1. Enoncé du problème
Depuis l’initiative pour la maternité sans risque qui a trouvé son point de départ lors de
la conférence internationale de Nairobi en 1987, une attention grandissante a été
accordée à la mortalité maternelle à l’échelle mondiale(7).
Au Maroc, la mortalité maternelle constitue toujours un problème de santé publique.
Selon la dernière enquête nationale(8), le ratio de mortalité maternelle se situe à
227pour 100 000 naissances vivantes. Selon ce ratio, prés de 1400 femmes sont
décédées d’une cause liée à la grossesse ou à l’accouchement en 2007.
Selon l’OMS, la mortalité maternelle se répartit en deux groupes : les décès par causes
obstétricales directs et les décès par des causes obstétricales indirects.
Dans cette définition, les causes obstétricales directes sont ceux qui résultent de
complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d’interventions,
d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements résultant de
l’un quelconque des facteurs ci-dessus ».
En France selon les rapports du comité national d’expert sur la mortalité maternelle (9,
10, 11,12) la moitié de ces décès (51.6% sur la période 1997-2001 et 52% sur la période
1998-2002) est évitable. L'évitabilité des décès varie considérablement selon les
pathologies. 87%des décès par hémorragie et 80% des décès par infection sont
considérés comme évitables, de même que 65% des décès par HTA gravidique.
Les raisons pour lesquelles les décès de cause obstétricale auraient pu être évités varient
selon les principales pathologies. Pour la moitié des hémorragies, il s’agit d’un
traitement inadéquat associé, presque toujours, à un délai d'intervention thérapeutique
ou de diagnostic trop long. Pour les HTA gravidiques, un traitement inadapté est le plus
souvent incriminé. Dans deux cas, les experts ont constaté une faute professionnelle et
deux autres décès sont entièrement dus à la négligence de la patiente. Pour les
infections, on retrouve, le plus souvent, un traitement inadéquat associé à un retard de
diagnostic ou d'intervention thérapeutique.
5
Une autre étude (13) faite au Benin a montré que le non respect des protocoles de
traitements devant des cas d’hypertension et la pénurie des antibiotiques à l’hôpital pour
faire face à l’infection sont des facteurs contributifs aux décès maternels.
Au Maroc, dans le cadre des réformes actuelles du ministère de la Santé un grand effort
est fourni par le ministère de la santé pour améliorer la qualité de prise en charge des
parturientes et réduire les barrières d’accès aux soins obstétricaux. Plusieurs actions ont
été entreprises pour remédier à ce problème(4), parmi lesquelles l’augmentation du
budget des médicaments et des dispositifs médicaux pour assurer leur disponibilité.
Ce pendant, quel que soit le mode de financement, les besoins de la population en
médicaments et dispositifs médicaux ne peuvent être couverts sans une démarche de
gestion efficace et rationnelle(5).
En effet, l’inadéquation entre la commande et les problèmes de santé prioritaires, le non
respect des délais et de conformité des livraisons par rapport aux commandes, l’absence
de critères objectifs dans la répartition des médicaments entre les différents services de
santé, l’absence de rigueur dans la gestion des stocks et la non rationalisation des
prescriptions…,constituent les principaux éléments qui contribuent à la diminution de la
disponibilité des médicaments(14).
Au terme de notre travail nous nous proposons de faire un diagnostic des insuffisances
du circuit des médicaments et des kits d’accouchements nécessaires pour la prise en
charge des parturientes au niveau de la maternité hospitalière qui influence
négativement la disponibilité de ces produits. Ceci dans le but de formuler des solutions
pour qu'en aval la disponibilité des médicaments essentiels et des kits d’accouchements
soit améliorée.
2. Objectifs de L’étude
A travers cette étude nous visons d’atteindre les objectifs suivants :
2.1 Objectif général
Analyser la disponibilité des médicaments et dispositifs médicaux nécessaire pour la
prise en charge de la parturiente au niveau du service de la maternité de l’hôpital IBN
ZOHR de Marrakech.
6
2.2 Objectifs spécifiques
Décrire le circuit des médicaments et des dispositifs médicaux au niveau de
l’hôpital.
Identifier les problèmes de gestion relatifs à chacune des étapes du circuit.
Déterminer la couverture des besoins des parturientes en médicaments et kits
d’accouchements assuré par le circuit de l’hôpital.
Proposer les modalités d’amélioration de la disponibilité des médicaments et des
dispositifs médicaux au niveau de la maternité de l’hôpital IBN ZOHR.
7
Etat des connaissances
8
1. Système d’approvisionnement des médicaments et des
dispositifs médicaux
Le système d’approvisionnement en médicaments et dispositifs médicaux peut être
défini comme étant l’ensemble des ressources, des moyens et des actions qui sont
déployés en vue d’assurer la disponibilité et l’accessibilité aux médicaments. Ce
système comprend trois circuits inter-reliés qui sont le circuit physique des
médicaments, le circuit du financement et les circuits d’information(6).
De façon générale, les fonctions du système d’approvisionnement en médicaments
peuvent être présentées comme suit :
Gestion logistique
Figure n°1 : les fonctions de base du système d’approvisionnement en médicament
1.1 Fonctions du système d’approvisionnement en médicaments
1.1.1 sélection
La sélection soigneuse d’une gamme limitée de médicaments essentiels améliore la
qualité des soins, la gestion des médicaments (et aussi la qualité des médicaments
4-utilisation 2-acquisition
3-distribution
1-sélection
9
prescrits), et le rapport coût/efficacité de l’utilisation des ressources sanitaires. De
nombreuses études ont montré l’impact des directives cliniques et des listes de
médicaments essentiels sur la disponibilité et le bon usage des médicaments dans les
systèmes de soins de santé. Ces différents aspects sont encore plus importants dans les
contextes de faibles ressources où la disponibilité des médicaments dans le secteur
public est souvent irrégulière. Dans de telles conditions, les mesures visant à assurer un
approvisionnement régulier en médicaments essentiels se traduiront par de réels gains
en matière de santé et par une confiance accrue du public dans les services de santé (15,
16, 17,18).
L’évaluation des besoins en médicaments, en milieu hospitalier, à pour principaux
objectifs, en plus de la rationalisation des commandes, de prévenir les différents
dysfonctionnements constatés en rapport avec la gestion et la disponibilité des
médicaments au niveau des différentes pharmacies hospitalières.
En effet Après la sélection des médicaments nécessaires et prioritaires, le souci des
responsables sanitaires sera de prévoir les besoins en médicaments pour traiter tous les
malades qui se présentent à l’hôpital pendant une période donnée. Dans la littérature
existe trois méthodes d’estimation des quantités (3, 5,19) :
Méthode basée sur la consommation corrigée: consiste à analyser et/ou évaluer la
prévalence des différents problèmes de santé dans la population et à l’aide de schémas
thérapeutiques standards, évaluer les quantités de médicaments nécessaires pour soigner
cette population. Cependant, l’expérience montre que l’utilisation des services pour les
problèmes identifiés ne correspond pas toujours à ce qui est calculé à partir des
incidences des problèmes de santé dans la population. Cette méthode doit, en plus
constamment s’adapter à l’évolution épidémiologique au sein de la communauté,
surtout s’il y a absence d’un système d’information fiable ou manque de notification(5).
Méthode basée sur la morbidité et le traitement type: consiste à déterminer le
nombre et le profil des fournisseurs de soins(ou établissement de soins) et les types de
morbidité pris en charge, évaluer les quantités des médicaments nécessaires à partir du
nombre de services et de schémas thérapeutiques standards(les schémas types de
traitement).
10
Cette méthode est plus réaliste, elle permet de calculer des quantités moindres que la
première. Mais elle ne reflète que les besoins de la population utilisatrice des services.
Pour déterminer la quantité totale de médicaments nécessaires pour traiter chaque
problème de santé, il faut multiplier la quantité de médicaments administrée pour le
traitement type du problème considéré par le nombre d'épisodes de traitement.
On refait ce calcul pour chaque problème de santé et les médicaments employés pour le
traiter. Lorsqu'un médicament sert pour plusieurs problèmes de santé, on additionne les
totaux respectifs pour obtenir la quantité totale nécessaire(20).
Méthode basée sur la consommation : consiste à réunir les données sur l’utilisation
antérieure des médicaments à partir des cahiers des commandes. Cette méthode et la
plus pratique, mais suppose une absence de rupture de stock.
Consommation Mensuelle
= Stock Initial
+ Produits reçus
- Stock final
Consommation Mensuelle Moyenne (CMM)
= Consommation de N mois -------------------------------------- N mois
Dans la pratique, il est préférable d’utiliser les deux dernières méthodes à la fois. On
procède en premier temps à des estimations à l'aide de la méthode fondée sur la
morbidité pour établir une base de départ et ensuite on utilise la méthode de la
consommation.
Quelle que soit la méthode utilisée le calcul des quantités à commander, doit tenir
compte, outre le type de pathologies locales :
Le pipe-line d’approvisionnement : le nombre de niveaux d’approvisionnement,
le nombre de point à approvisionner et les stocks de sécurité qui existent à
chaque niveau.
Le délai d’approvisionnement.
Les contraintes financières qui peuvent obliger à diminuer les quantités à
commander.
Les pertes potentielles : péremption, vols…(17)
11
Au Maroc les hôpitaux SEGMA sont responsables de la sélection des médicaments à
commander qui se fait sur la base de la nomenclature nationale, élaborée par la DHSA
en collaboration avec la DA, la DMP et quelques utilisateurs, révisée chaque année et
envoyée annuellement par la division de l’approvisionnement. Au niveau des CHU la
sélection des médicaments se fait sur la base d’une nomenclature préétablie.
La quantification des besoins se fait selon les données de consommations moyennes des
années antérieures et non pas sur les besoins réels de prise en charge des malades à
raison de la non disponibilité d’informations suffisantes sur la morbidité et insuffisance
ou non standardisation des protocoles thérapeutiques pouvant aider dans l’expression
des besoins(21).
1.1.2 Acquisition
L’acquisition est l’achat aux fabricants des médicaments sélectionnés. Dans certains
pays, l’acquisition inclut également des dons. Les acheteurs sont les grossistes, les
centrales d’achats ou les unités de distribution. Les objectifs de l’acquisition consistent
à acquérir les médicaments strictement nécessaires et au moindre coût(19).
Le processus de l’achat de médicaments présente de nombreuses étapes. Quelque soit le
modèle utilisé pour gérer le système d’achats et de distribution, des procédures efficaces
doivent être mises en place : pour choisir les médicaments essentiels les plus
économiques en vue de traiter les maladies courantes, pour quantifier les besoins,
pour effectuer une présélection des fournisseurs potentiels, pour gérer les achats et
l’approvisionnement, pour assurer une bonne qualité des produits et pour surveiller les
résultats des fournisseurs et du système des achats. Un échec dans un de ces domaines
conduit à des limitations de l’accès aux médicaments appropriés et à des gaspillages.
Dans de nombreux systèmes d’approvisionnement public, on observe souvent des
échecs en des points multiples de ce processus(22).
Les méthodes et les stratégies d’achat, lorsqu’ils sont bien choisis, permettent de faire
des économies d’échelle (regroupement des achats), d’assurer un approvisionnement
régulier (système décentralisé) et d’acquérir les médicaments au meilleur prix du
marché (appel à la concurrence)(6,19).
12
Au Maroc, dans le cadre de l’expérience de la centralisation de l’approvisionnement en
médicaments, l’acquisition est assurée au niveau central par la division de
l’approvisionnement. Les achats sont programmés en fonction des commandes des
différentes délégations et hôpitaux SEGMA (66 CHP et 68 délégations) ainsi que les
médicaments des programmes. Ce pendant les quatre CHU s’approvisionnent
séparément. Les hôpitaux peuvent acheter localement les médicaments (16) dans un
plafond de 400 000,00 DH. Ce budget et initialement réservé à l’achat des médicaments
d’urgence et ceux qui ne figurent pas sur la nomenclature envoyée par la division de
l’approvisionnement.
La division de l’approvisionnement achète les médicaments auprès des fournisseurs
nationaux, exception faite pour l’achat de vaccins à l’UNICEF. Le stockage et la
livraison sont assurés au niveau du service de gestion des produits
pharmaceutiques(Berchid) pour les médicaments et des dispositifs médicaux.
L’insuline, vaccins et les produits de la planification familiale sont stockés à Casablanca
(dépôt de beau séjour).
Cette étape du cycle d’approvisionnement connaît certaines difficultés à savoir :
Réglementation rigide ne s’adaptant pas aux spécificités techniques des
médicaments.
Existence de lots infructueux qui génèrent les reliquats et ce soit par absence de
soumissionnaire, prix excessifs, soit pour produits non conformes ou dossiers
incomplets,…
Les aires de stockage saturées et moyens logistiques demeurant insuffisants tant
au niveau du (SGPP) qu’au niveau des entités locales (Régions, DMS,
Hôpitaux).
Insuffisance et sur exploitation des ressources humaines (SGPP).
Retard des livraisons par les fournisseurs(21).
1.1.3 Distribution
La distribution englobe toutes les activités qui consistent à recevoir les médicaments des
fournisseurs, les stocker puis les livrer dans les délais prévus et dans les bonnes
conditions aux différents point du système de santé ou ils doivent être utilisés(19).
Les caractéristiques fondamentales de la distribution sont le degré de centralisation, le
nombre de niveaux et la couverture géographique ou démographique(6).
13
La distribution est souvent entravée par des infrastructures inadéquates, une
centralisation excessive et l'absence de systèmes d'information efficaces.
Elle peut également être gênée par une pénurie d'entrepôts et de véhicules de transport,
par le mauvais état des routes et des ponts, par l'interruption et une mauvaise gestion de
la chaîne du froid (élément fatidique pour certains médicaments sensibles à la chaleur)
et par des hôpitaux ne disposant pas de lieux de stockage sécurisés(23).
Les systèmes d'information indispensables au suivi des stocks et de la documentation
associée sont aussi parfois mal gérés, ce qui entraîne des lacunes dans le contrôle des
commandes à tous les niveaux. Les prestataires de santé de première ligne n'ont pas les
connaissances suffisantes ou ne sont pas toujours légalement autorisés à passer des
commandes. La mauvaise gestion de la distribution est donc courante, ce qui entraîne à
la fois un sur approvisionnement en produits inutiles et un sous-approvisionnement ou
des ruptures de stocks en éléments essentiels, notamment les traitements d'importance
vitale et d'autres médicaments importants(6).
Au Maroc, le SGPP assure la livraison aux différentes délégations et hôpitaux SEGMA
du Royaume. Pour palier aux problèmes de livraison, la division de
l’approvisionnement à sous-traité en 2007 la livraison des médicaments pour deux
sociétés (la première est responsable des livraisons dans le rayon de Casablanca, et
l’autre pour l’ensemble du Royaume).
La livraison de l’insuline se fait par un camion frigorifique à partir du dépôt de
Casablanca.
Certaines contraintes sont rencontrées :
• Le temps qui s’écoule entre la préparation des commandes groupées et la
distribution des produits aux établissements de soins est relativement lent.
• Insuffisances des moyens logistiques de distribution.
• Non communication à l’avance d’un calendrier fixant préalablement les dates de
livraison des quantités et les désignations des produits pour une meilleure prise
des dispositions au niveau local.
• La dispersion géographique et les conditions climatiques rendent difficile la
livraison en suivant le découpage administratif et le planning préétabli.
14
• Le contenu des livraisons est parfois non homogène et se fait selon la
disponibilité du stock au niveau de Berrechid et non pas selon les demandes et
les capacités de stockage des établissements de santé.
• Insuffisance qualitative et qualitative des ressources humaines dédiées à la
distribution des produits pharmaceutiques.
• Insuffisance et vieillissement du parc automobile(21).
1.1.4 Utilisation
Il est essentiel que le bon médicament soit pris par le bon patient, au bon moment, en
bonne quantité et de la bonne manière, pour une durée adéquate et avec les précautions
qui s'imposent. Ceci nécessite une prescription précise, une délivrance intelligente et de
bons conseils. Malheureusement, l'utilisation rationnelle est souvent entravée par des
facteurs économiques, des informations inexactes (parfois fournies délibérément par le
fournisseur pour augmenter la consommation et les ventes), la faiblesse du système et le
manque de connaissances publiques sur l'utilisation(24).
La rationalisation de l’utilisation des médicaments constitue un grand défi à relever
aussi bien pour les pays développés que pour les pays en développement dans la
mesure où le mauvais usage des médicaments a un impact financier sur le patient,
l’industrie pharmaceutique et sur le système de protection sociale.
Au Maroc, les médicaments reçus au niveau des hôpitaux SEGMA, sont stockés au
niveau da la pharmacie hospitalière et ensuite livrés aux différents services selon les
plannings adaptés pour chaque hôpital.
La dispensation des médicaments aux patients se fait selon la prescription médicale,
l’état d’urgence et la disponibilité du médicament.
1.2 Politique des médicaments et régulation
1.2.1 Politique des médicaments
Une politique pharmaceutique nationale est un cadre global dont chaque composante
joue un rôle important pour atteindre un ou plusieurs objectifs généraux (accès, qualité
15
et usage rationnel). Elle doit permettre d’établir un équilibre entre les différents buts et
objectifs et de créer ainsi une entité complète et cohérente. Ainsi, l’accès aux
médicaments essentiels ne peut être obtenu que par une sélection rationnelle, des prix
abordables, un financement durable et des systèmes de santé et d’approvisionnement
fiables.
Dans son sens le plus large, une politique pharmaceutique nationale devrait promouvoir
l’équité et la viabilité du secteur pharmaceutique. Les objectifs généraux d’une politique
pharmaceutique nationale sont d’assurer :
• l’accès : l’offre équitable de médicaments essentiels à un coût abordable, y compris en
médecine traditionnelle.
• la qualité : la qualité, l’innocuité et l’efficacité de tous les médicaments.
• l’usage rationnel : la promotion d’une utilisation judicieuse sur le plan thérapeutique et
selon un bon rapport coût/efficacité des médicaments par les professionnels de santé et
les consommateurs (25).
Au Maroc, dans sa déclaration de politique générale le Premier Ministre affirmait que la
politique nationale de santé doit consacrer la jouissance du droit à la santé pour
l’ensemble des citoyens marocains et que la politique pharmaceutique constitue un
élément essentiel de la politique nationale de santé.
Sur le plan sectoriel, l’un des objectifs de la stratégie sanitaire 2008- 2012 est de doter
notre pays d’une politique pharmaceutique formalisée, cohérente, adaptée aux défis du
moment qui sont la mise en place de l’AMO et du RAMED, la mondialisation avec son
corollaire de libre circulation des marchandises et du renforcement de la propriété
intellectuelle.
Le but ultime est d’assurer l’accès des malades aux médicaments et autres produits de
santé de qualité et l’utilisation optimale de ces produits.
Les éléments de la politique pharmaceutique nationale sont (4) :
• L’accessibilité physique : Pour être accessible au patient qui en a besoin, le
médicament doit être disponible physiquement sur le marché national et dûment
enregistré. Deux phénomènes sont de nature à compromettre cette accessibilité,
l’inadéquation entre les médicaments enregistrés et les besoins des prescripteurs
ainsi que les ruptures de stock des médicaments
16
• L’accessibilité géographique
•
: une stratégie a été mise en place basée sur La
maîtrise des besoins (action78), la professionnalisation du système
d’approvisionnement (actions77-79-80) et l’augmentation des crédits alloués à
l’acquisition des médicaments et des produits de santé.
L’accessibilité économique
•
par l'adoption d'un système moderne et transparent
de fixation des prix des médicaments.les actions envisagées pour l’atteinte de cet
objectif sont la mise en place d’une nouvelle procédure de fixation des prix
(Action 66), Réexamen du niveau des marges de toute la chaîne de distribution
des médicaments innovants chers (Action 67). et Mise en œuvre des
recommandations de la commission sur les médicaments en encourageant la
prescription des génériques et informant les consommateurs sur l’usage de ces
médicaments (Action 68).
L'assurance de la qualité
•
dans le domaine pharmaceutique consiste en la mise en
place d’un système de surveillance de l'ensemble du processus aboutissant à la
mise à la disposition des médicaments pour les patients. Elle repose sur le
fameux trépied : normes, contrôle de laboratoire et inspection.
L’Usage rationnel
par L’instauration d’une formation médicale continue pour
les prescripteurs et les dispensateurs, la mise à la disposition du personnel
médical d’une information scientifique indépendante et impartiale sur les
médicaments et la sensibilisation du public au bon usage des médicaments.
1.2.2 Régulation
Certains pays accordent une plus grande importance et attribuent plus de ressources au
contrôle des Bonnes pratiques de fabrication qu’au contrôle des circuits de distribution.
Or, le contrôle des circuits de distribution doit être considéré comme tout aussi
important, particulièrement dans les pays où les médicaments suivent plusieurs circuits
intermédiaires de distribution et où le climat peut être défavorable. En règle générale, une réglementation pharmaceutique doit :
• Définir les catégories de produits pharmaceutiques et d’activités devant être
réglementées;
• Préciser les missions et les objectifs d’une réglementation pharmaceutique;
17
• Créer les instances administratives nécessaires à la mise en place de la
réglementation pharmaceutique et définir leurs relations structurelles et
fonctionnelles;
• Définir les qualifications et les niveaux exigés des personnes manipulant les
médicaments;
• Créer des procédures garantissant que toutes les parties responsables sont
agréées et contrôlées, garantissant le respect de la législation pharmaceutique et
des normes et spécifications s’appliquant aux personnes, aux installations et aux
pratiques ;
• Définir les normes et les spécifications nécessaires pour garantir l’innocuité,
l’efficacité et la qualité des produits pharmaceutiques ainsi que la pertinence et
l’exactitude des Informations s’y rapportant ;
• Mettre en place les mesures administratives et les sanctions juridiques qui
s’appliqueront en cas de violation des dispositions de la législation
pharmaceutique;
• Instaurer des dispositifs permettant au gouvernement d’exercer une
surveillance(5).
Au Maroc, les organes de contrôle du système d’approvisionnement en médicaments
sont :
Elle intervient à deux niveaux du système d’approvisionnement en médicaments :
La direction du médicament et de la pharmacie :
• Contrôle de qualité
Ce contrôle est effectué par la division du laboratoire national du contrôle des
médicaments(LNCM).Ce laboratoire assure le contrôle de qualité des médicaments qui
sont sur le marché marocain.
• L’inspection
L’inspection pharmaceutique est un domaine très réglementé et les domaines inspectés
fonctionnent conformément à des référentiels(26).
L’inspection générale et La cours des comptes
Elles interviennent aussi dans le contrôle et la régulation du circuit des médicaments
dans le secteur public(27).
:
18
1.3 Financement des médicaments
La part des dépenses de l'Etat pour les médicaments dans les dépenses publiques pour la
santé est variable et dépend des niveaux de salaires et du prix auquel les médicaments
sont achetés. Dans les pays en développement, elle varie entre 10 et 30% des dépenses
de fonctionnement (Banque Mondiale, rapport sur le développement dans le monde,
1993 Investir dans la santé) et représente le deuxième poste de dépenses du budget de la
santé, le plus important après les salaires du personnel.
Dans les pays d'Europe occidentale, les dépenses pour les médicaments représentent
entre 5 et 20% des dépenses totales pour la santé. La moitié des dépenses pour les
médicaments est prise en charge par l'Etat à travers un système d'assurance maladie
(cotisations). Dans les pays en développement, les ménages prennent directement
(individuellement) à leur charge une part beaucoup plus importante des dépenses en
médicaments(28).
Au Maroc, les médicaments et biens médicaux représentent 36,4% des dépenses de
santé(CNS 2001).au niveau du secteur public, avec l’avènement de l’assurance
maladie obligatoire, RAMED et INAYA , le crédit réservé par le ministère de la
santé à l’achat des produits pharmaceutiques a connu une augmentation
significative. en 2010, le montant réserver à l’achat de ces produits pour les ESSB est
de 212 185 800 DH, et montant des CHP SEGMA est de 489 232 000 DH. D’ autre
part, 45% du budget des hôpitaux publics est consacré aux médicaments et dispositifs
médicaux hors gaz médicaux contre 23% en 2003.
2. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux en milieu hospitalier
Le circuit du médicament en établissement de santé est composé d’une série d’étape
successives, réalisées par des professionnels différents : la prescription est un acte
médical, la dispensation est un acte pharmaceutique et l’administration est un acte
infirmier ou médical.
19
En outre, ce circuit est interfacé avec le système d’information hospitalier et la
logistique. Chaque étape de ce circuit joue un rôle important dans la disponibilité des
médicaments. Elle est également source d’erreurs potentielles qui peuvent engendrer
des risques pour la santé du patient.
2.1 Elaboration de la commande
La commande de médicaments est établie pour que le service clinique dispose d'un
stock suffisant pour couvrir la consommation jusqu'à la réception de la commande
suivante. Les quantités à commander dépendront du stock restant, du délai entre le
moment où la commande est établie et le moment où les médicaments seront livrés, de
l'estimation des besoins pour la période à couvrir (ce qui correspond à la consommation
attendue pendant cette période) et de la constitution d'un stock de sécurité(5).
La formule générale est la suivante :
COMMANDE = estimation besoins (période à couvrir incluant le délai livraison)
+ stock sécurité - stock restant
1. Stock restant : fourni par l'inventaire physique du stock
2. Estimation des besoins pour la période à couvrir : l'estimation des besoins correspond
à la prévision de la consommation. On se servira de la consommation moyenne
mensuelle du passé.
3. Le stock de sécurité : Stock estimé nécessaire pour faire face à une éventuelle
augmentation des consommations (non prévues au départ) et/ou un éventuel
prolongement du délai de livraison (DL) (5).
2.2 Prescription
La prescription est un processus qui comprend différentes étapes consistant à définir la
nature du problème du patient (diagnostic), définir les traitements efficaces et sûrs
(médicamenteux ou non), choisir les médicaments appropriés, leurs doses et leurs
durées d’administration, écrire la prescription, donner aux patients une information
adéquate et planifier l’évaluation de la réponse aux traitements prescrits.
Malheureusement, les processus de prescription ne répondent pas toujours à ces
différents critères. Parmi les exemples de pratiques de prescriptions inappropriées
fréquemment rencontrées dans les services de santé, on peut citer :
20
• L’utilisation excessive d’antibiotiques et d’anti diarrhéiques pour les diarrhées
non spécifiques de l’enfance.
• L’utilisation abusive d’injections, par exemple pour traiter le paludisme.
• Les prescriptions multiples ou trop importantes.
• L’utilisation d’antibiotiques pour des infections non-bactériennes modérées,
comme les infections respiratoires aiguës.
• Utilisation superflue de traitements antihypertenseurs coûteux(29).
Les raisons des prescriptions irrationnelles sont multiples et complexes, les causes
principales qui ont pu être identifiées sont la formation insuffisante des prescripteurs en
pharmacologie clinique, le manque de la formation continue et de la supervision,
l’activité promotionnelle des visiteurs médicaux et la pression de la part des malades
(24).
Les études publiées sur la rationalisation des prescriptions portent toutes sur les pays
développés. Dans les pays en développement, ou les prescripteurs reçoivent très peu
d’informations (documentation, formation post universitaire...), les méthodes efficientes
sont différentes :
Informer les prescripteurs : de nombreux pays ont cherché à mieux informer les
prescripteurs au moyen de bulletins d’information, de formulaires thérapeutiques, des
listes des médicaments essentiels, de guides thérapeutiques…
Formation individualisée : les méthodes les plus efficaces sont celles qui forment les
prescripteurs à la résolution des problèmes thérapeutiques qu’ils rencontrent. elles sont
couteuses mais les bénéfices apportés peuvent être supérieurs aux couts, il s’agit de la
formation individualisée de médecins sélectionnés, en utilisant des programmes bien
ciblés et comportant des interventions multiples(19,24).
2.3 Délivrance et la dispensation
Dans une même structure hospitalière, il peut coexister plusieurs types de délivrance :
Délivrance globale : la plus utilisé à l’hôpital. Les médicaments sont délivrés sur la
base d’une commande, sans transmission de l’ordonnance par les services d’activité
clinique. De nombreux études ont montré qu’il ne garantissait ni la sécurité des patients,
ni la qualité des soins(30,31).
21
Délivrance globalisée : les prescriptions réalisées sont adressées à la pharmacie ou les
médicaments nécessaires à la dispensation des ordonnances reçues sont globalisés et
distribués aux services cliniques. Cette distribution améliore la sécurité pour le patient.
Dispensation nominative et individuelle : le point de départ de ce type de distribution
est la prescription médicale. L’ordonnance accompagne les médicaments tout le long du
circuit. Ce type de distribution est une véritable démarche de qualité(32).elle représente
le circuit le plus sur pour le patient, et peut être pratiquée quotidiennement ou de façon
hebdomadaire.
La dispensation journalière individuelle nominative(DJIN) est vraisemblablement la
dispensation qui apporte la plus grande garantie pour la sécurité du malade(33,34), et
représente aussi une source d’économie(31,35) :
• La DJIN permet de réduire le stock en médicaments et ainsi de réduire les couts
et de diminuer les pertes due à la péremption.
• Permet de supprimer les pharmacies de service qui ne sont pas faciles à gérer
pour la pharmacie(les dotations pour les besoins urgents persistent).
• Réduit considérablement les fuites et les gaspillages de médicaments.
• Permet de réduire les couts lies aux erreurs de médication qui entrainent des
effets iatrogènes parfois couteux pour la collectivité
2.4 Administration
C’est la dernière étape du circuit du médicament, succède obligatoirement aux étapes
de prescription et dispensation. C’est à cette phase que tous les risques potentiels
générés dans les étapes de prescription et de dispensation peuvent se concrétiser par des
erreurs médicamenteuses avérées. De plus, cette phase est elle-même génératrice de
risques. Ces risques sont liés notamment à la confusion entre patients et entre
médicaments et aux erreurs de dose. Le processus d’administration du médicament
repose sur un enchaînement d’étapes. Il est le plus souvent assuré par des infirmiers
différents au cours de la prise en charge thérapeutique d’un même patient(36).
2.5 Gestion des dotations dans les services d’activité clinique.
22
La gestion des dotations est établie selon des modalités déterminées par les
professionnels de la pharmacie et des secteurs d’activité clinique. Elle concerne :
- la constitution de la liste qualitative et quantitative des médicaments nécessaires et en
particulier la dotation minimale pour besoins urgents ;
- la réception et le rangement des médicaments (y compris, les médicaments personnels)
dans des locaux ou armoires fermés ; les substances et préparations classées comme
stupéfiants sont détenues dans des locaux ou armoires fermés à clef et ne contenant rien
d’autre ;
- le retour des médicaments non utilisés à la pharmacie et les retraits de lots ;
- la fréquence de vérification des armoires à pharmacie, notamment les dates de
péremption et des stocks minimaux et maximaux(37).
3. Maternité hospitalière au Maroc 3.1 Organisation des structures de prise en charge des
accouchements dans le secteur public
Trois niveaux d’intervention de services de santé ont été identifiés pour les soins
obstétricaux d’urgence :
Le niveau 1 : maison d’accouchements et centre de santé offrant des services
d’accouchement. C’est le premier contact de la parturiente avec les services de santé qui
doit pouvoir dispenser les principales fonctions de soins obstétricaux d’urgence de base
(SOUB) (Annexe2).
Le niveau 2 : les structures hospitalières disposant d’une unité structurée
d’accouchement et d’un bloc opératoire fonctionnel.
Le niveau 3 : les structures hospitalières disposant, en plus des structures de niveau 2,
d’une unité de réanimation maternelle et néonatale.
Pour les niveaux 2 et 3, ils doivent pouvoir dispenser des soins obstétricaux d’urgences
complètes (SOUC) qui sont les SOUB plus la césarienne et la transfusion sanguine (7).
3.2 Structure des maternités hospitalières
23
Depuis l'admission de la femme jusqu'à sa sortie de la maternité hospitalière, la
parturiente passe par des étapes qui correspondent au circuit obstétrical. Celui-ci est
constitué par la salle d'admission, salle des expectantes, salle d’accouchement, salle de
périnatalogie et salle d'hospitalisation du post-partum et des suites de couches
Selon l'évolution du travail de la parturiente, celle-ci est admise au niveau du site
approprié du circuit obstétrical(7).
3.3 Evolution de l’approvisionnement en médicaments et des dispositifs médicaux au niveau de la maternité au Maroc.
Les médicaments et les dispositifs médicaux nécessaires pour la prise en charge des
parturientes sont sélectionnés sur la base d’une liste nationale des produits
pharmaceutiques(Annexe3). Leur approvisionnement se fait selon le circuit cité
précédemment.
A noter que dans le cadre du programme de la maternité sans risque, Pour améliorer la
qualité de prise en charge des parturientes, le ministère de la santé a mis à la disposition
de chaque parturiente admise à la maternité à partir de l’année 2007, un kit
d’accouchements et ou d’épisiotomie (circulaire ministérielle n°1128 DP/32 du 24
novembre 2006).
La concrétisation de cette initiative a nécessité plusieurs étapes de travail entamées
depuis l’année 2005. Quelque temps après la mise en place des kits d’accouchement et
d’épisiotomie plusieurs défaillances ont été relevées et révélées au service central quant
à la gestion de ces Kits(38).
Pour remédier à ces problèmes et les nombreuses contraintes engendrées par la
confection du kit (cout élevé du kit comparé à l’acquisition séparée des médicaments et
produits le constituant ,la déperdition des composants peu utilisés et la lourde logistique
mise en œuvre pour la confection), les kits d’accouchement et d’épisiotomie sont
distribuer séparément à partir de l’exercice 2010 avec une modification quantitatives de
ces composantes et l’ajout d’autres produits (la nouvelle composition détaillée des kits
d’accouchement et d’épisiotomie)(42) annexe 11) . On note aussi, une diminution
considérable des prix de ces kits qui va améliorer la disponibilité de ces produits.
24
Graphique 1 : Evolution du prix estimatif d’achat des kits d’accouchements et
d’épisiotomie (source : formulaires de commande)
Ensuite, la liste nationale des médicaments en 2009, a connu l’introduction de deux
produits suite aux décisions de la commission nationale de lutte contre la mortalité
maternelle et néonatale pour le misoprostol et la recommandation de l’OMS pour le
sulfate de magnésium (39, 40,41).
L’introduction du sulfate de magnésium au niveau des structures d’accouchements a
passé par plusieurs étapes :
• Elaboration du protocole d’utilisation du sulfate de magnésium et sa diffusion à
toutes les provinces et préfectures du royaume après plusieurs réunions et
ateliers de consensus en 2007.
• Acquisition de l’AMM et organisation d’un atelier de formation sur l’utilisation
du sulfate de magnésium au profil des médecins gynécologues et réanimateurs
des différentes régions dans le but de les sensibiliser en 2008.
25
Méthodologie
1. Cadre de référence
26
Notre cadre de référence s’inspire de la revue de la littérature précitée.il repose sur le
souci de mettre en évidence et en relation les différentes étapes du cycle
d’approvisionnement et du circuit des médicaments et des dispositifs médicaux. Il met
également en évidence la raison d’être de tout circuit qui est la disponibilité des
médicaments et des dispositifs médicaux au niveau des services hospitaliers.
Ainsi et afin d’atteindre son objectif, le circuit doit être soutenu et appuyé par un
financement suffisant et durable, d’une politique pharmaceutique et d’un système de
régulation efficace capable d’assurer le suivi et le contrôle de l’ensemble du circuit qui
permettent la disponibilité.
Figure 2 : Cadre de référence d’analyse de la disponibilité des médicaments et des
dispositifs médicaux.
2. Type de l’étude
Couverture des besoins des parturientes
27
Il s’agit d’une étude exploratoire à la fois prospective et rétrospective.
Etude rétrospective qui consiste à :
-Déterminer l’évolution du budget alloué à l’achat des produits pharmaceutiques par
rapport au budget fonctionnement durant les trois dernières années pour déterminer le
volume des ressources attribué à l’achat des produits pharmaceutiques à l’hôpital.
-Analyser les commandes du service de la maternité en produits pharmaceutiques durant
les trois dernières années pour déterminer le taux de couverture des commandes et son
évolution.
Etude prospective qui consiste à :
-Décrire le circuit du médicament depuis la pharmacie jusqu'à la parturiente.
-Déterminer la couverture des besoins des parturientes assurée par ce circuit.
3. Planification opérationnelle de l’étude. 3.1 Site de l’étude.
La pharmacie et le service de la maternité de l’hôpital IBN ZOHR de Marrakech.
3.2 Sélection des parturientes pour les besoins de l’enquête
La taille de l’échantillon : 140 parturientes ayant accouchées au niveau du service de la
maternité.
Durée de l’enquête : 10 jours
Critères d’inclusion : toutes les parturientes admises dans le service de la maternité
durant la période de l’étude entre 8h et 17h weekend inclut.
Critères d’exclusion : les parturientes hospitalisées avant le début de l’enquête et ceux
dont le séjour c’est prolongé au delà de son terme ainsi que les parturientes admises en
dehors de la tranche horaire fixée.
Définition des besoins : Les besoins en médicaments dans cette étude sont définis
comme tous les médicaments prescrits à la parturiente sans porter jugement sur la
rationalité ou non de la prescription.
3.3 Echantillons des médicaments et DM sujet de l’étude.
28
Vu le nombre de médicaments et de dispositifs médicaux utilisés au niveau du service
de maternité et le temps alloué à l’étude, il ne sera possible d’analyser les données
recueillies sur tous ces produits, un échantillon de médicaments et de DM sera choisi et
fera l’objet d’analyse.
Cet échantillon comprendra : • Les kits d’accouchements et d’épisiotomie
• Certains médicaments vitaux à savoir antihémorragiques, antihypertenseurs et
antibiotiques figurants dans la liste nationale des médicaments essentiels (année
2010).
Tableau 1: médicaments vitaux sujets de l’enquête
désignation dosage forme
Méthylérgométrine 0.2MG injectable
Ocytocine 5UI injectable
Amoxiclline+acide
clavulanique 1G injectable
Ceftriaxone 1G injectable
Magnésium sulfate injectable
• certains médicaments essentiels non vitaux vue leur importance thérapeutique:
Tableau 2: médicaments essentiels non vitaux sujets de l’enquête
désignation dosage forme
misoprostol 200 µG comprimé
Méthyldopa 250 MG comprimé
3.4 Techniques et outils de collecte des données
Les techniques utilisées au cours de l'étude sont :
• l'exploitation des documents va nous permettre de déterminer la part du budget
des médicaments et des dispositifs médicaux dans le budget de fonctionnement
global de l’hôpital, de déterminer la part des kits d’accouchement dans le budget
29
alloué à l’achat des médicaments et des dispositifs médicaux et aussi déterminer
le taux de couverture des commandes et son évolution.
Définition du taux de couverture des commandes : C’est le rapport entre les
quantités reçues et quantités commandées au cours de l’année.
• l'entretien individuel et l'observation vont nous permettre de décrire le circuit des
médicaments.
• Une enquête auprès d’un échantillon de parturientes qui vise à déterminer la
couverture des besoins en médicaments (échantillon sélectionné) et en kit
d’accouchement.
Les outils utilisés sont :
• les fiches de dépouillement (les bons de commandes, les commandes annuelles,
fiche patient…) voir annexe
• les guides d'entretien individuel (entretien structuré).
• l'observation.
3.5 Analyse des données.
-Les données quantitatives : Ces données ont été traitées sur Excel (Windows).
• Calcul des moyennes et des taux.
• Analyse des tendances.
-Les données qualitatives.
Analyse descriptive de l’organisation du circuit du médicament.
30
Les résultats de l’étude
31
I- Présentation du site de l’étude 1. Hôpital IBN ZOHR de Marrakech
L’hôpital IBN ZOHR a été créé en 1915 autrefois connu sous le nom de Mauchans. Il
avait une capacité litière de 20 lits. Il est situé au Sud-Ouest de la ville de Marrakech. Sa
superficie est de 3.07 hectares. C’est en 1956 qu’il a pris le nom hôpital IBN ZOHR.
L’hôpital IBN ZOHR avec l’hôpital ELANTAKI et l’hôpital ESSAADA de psychiatrie
constituent l’hôpital régional de la région Marrakech-Tensift-elhaouz .sa capacité litière
est de 402 dont 327 lits sont fonctionnels. La population desservie est de 3 238 613.
Les personnels d’hôpital IBN ZOHR se composent de 73 Personnels médicales, 229
infirmiers, 20 Personnels administratifs et 27 Personnels de soutien.
Le nombre total des admissions dans l’établissement est de 25 445 en 2009 dont 9532
parturientes ont accouché au niveau du service de la maternité.
3. Pharmacie de l’hôpital La pharmacie hospitalière est un service médico-technique rattaché au directeur. Elle a
pour mission d’assurer l’ensemble de la gestion des produits pharmaceutiques au sein de
l’établissement : sélection, réception, stockage, distribution, dispensation et de veiller à
la préservation de leur qualité.
2-1 Ressources humains pharmacien 01
Infirmier auxiliaire 01
Agent de service 01
2-2 Organisation des locaux de la pharmacie
hospitalière :
La pharmacie hospitalière est organisée en plusieurs locaux distincts et dispersés « 07 »,
mal agencés ne correspondant pas au circuit des produits pharmaceutiques : en effet il
ya un local de distribution qui assure la livraison aux différents services cliniques
alimenté à partir des autres stocks de produits pharmaceutiques (maison d’hôte, deux
32
locaux au sous sol de l’hôpital, 03 locaux au niveau des services cliniques, chambre
froide de la cuisine).
2-3 Fonctionnement
La pharmacie est ouverte de 9h00 à 16h30 durant les jours ouvrables. Pour les week-
ends, jours fériés et les journées de grève, en cas de nécessité, les services contactent le
pharmacien ou le major de la pharmacie pour leur livrer les produits demandés.
2-4 Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital
Figure 3 : Schéma du circuit des médicaments et des DM au niveau de
l’hôpital
3. Service de la maternité
Service de gestion des produits pharmaceutiques
Fournisseurs
Les locaux de stockage
Local de distribution
La pharmacie hospitalière
Hôpital ELANTAKI
Hôpital ESAADA Les services
cliniques
33
La maternité de l’hôpital IBN ZOHR de Marrakech a pour vocation d’assurer à la mère
et à l’enfant de prestations médicales.
Clairement indentifiable de l’intérieur de l’hôpital, le service de la maternité est situé
entre la pédiatrie, les urgences et l’imagerie médicale avec lesquels il entretient des
relations étroites pour l’accomplissement de sa mission. Il est Placé sous la
responsabilité d’un médecin gynécologue. Les activités du service sont coordonnées par
une sage femme expérimentée.
3-1 Ressources humains Gynécologues 2
Médecin réanimateur 1
Médecins généralistes 1
Anesthésistes 1
Sages femmes 19
Infirmiers polyvalents 6
Infirmières accoucheuses 5
Infirmiers brevetés 2
Agents de service 2
Total 39
1-2 Organisation des locaux de la maternité :
Le service a une capacité de 38 lits et comporte les structures suivantes:
• Une salle d’attente et d’accueil
• Une salle de consultation
• Une salle d’expectantes avec 6 lits
• Une salle de réanimation maternelle avec 4 lits
• Neuf salles de suite des couches comportant au total 28 lits
• Une salle d’accouchement avec 4 boxes biens
• Un bloc opératoire aseptique et un bloc opératoire septiques qui sont propres au
service
• La pharmacie
• Une salle d’échographie
• Une salle de stérilisation
34
La particularité de cette maternité est que la réanimation néonatale se fait dans le
service de pédiatrie qui se trouve situé juste à côté de celle ci.
3.5 Fonctionnement Le service de la maternité assure la continuité des activités 24H/24H selon un système
de garde. Les médecins assurent la garde par astreinte et sont disponibles en cas
d’urgence. La coordination des activités entre les équipes est réalisée par la sage femme
major du service et son adjointe.
3-3 Circuit de la parturiente au niveau du service de la maternité
Figure 4 : schéma du circuit des parturientes au niveau du service de la maternité.
Admission
Salle d’expectante : les parturientes à terme et en travail
Réanimation : les parturientes toxémiques
Suite des couches : les parturientes présentant :RPM , MAP et ayant pathologie et ne sont pas en travail
Salle d’accouchement
Bloc opératoire
Référées selon l’état au CHU
35
II- Résultats 1. budget des médicaments et des dispositifs
médicaux
Tableau 3: la part en DH du budget des médicaments et des dispositifs médicaux
dans le budget de fonctionnement global de l’hôpital
Année 2007 2008 2009
Budget médicaments et
DM 3826370 8247342 8061238
Budget de l’hôpital 11010870 15431842 16610738
Pourcentage 34.7% 53.4% 48.5%
Le budget alloué à l’achat des médicaments et des DM a connu une augmentation
considérable en 2008 avec une légère diminution lors de l’année 2009 expliquée par
l’introduction de l’hôpital de psychiatrie dans le centre hospitalier régional(le crédit
alloué à l’achat des médicaments et des DM pour le centre hospitalier régional est
réparti sur les trois hôpitaux qui le constituent).
Ce budget représente une moyenne de 45% du budget de fonctionnement global de
l’hôpital. Ce qui montre l’importance de ces produits dans les dépenses de l’hôpital.
Tableau 4: la part en DH du budget des kits d’accouchements dans le budget
global des médicaments et des dispositifs médicaux
Année 2007 2008 2009
Budget des kits
d’accouchements 1 010 800 1 990 000 2 640 000
Budget médicaments et
DM 3 826 370 8 247 342 8 061 238
Pourcentage 26.4% 24.1% 32.7%
36
Les kits d’accouchements consomment une moyenne de 27.7% du budget global alloué
à l’achat des médicaments et DM. Ceci montre le budget important réservé au service
de la maternité sans oublier le budget accordé à l’achat des autres produits utilisés au
niveau Des suites de couches et le bloc opératoire.
2. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux à l’hôpital 2-1 Sélection
Sélection qualitative :
Elle se fait au niveau des services cliniques après avoir reçu la liste nationale des
médicaments essentiels envoyée par la pharmacie de l’hôpital.
Au niveau du service de la maternité, le médecin chef de service et l’infermière chef de
service sélectionnent les médicaments et dispositifs qu’elles jugent nécessaires pour
répondre aux besoins du service.
On note ici l’absence du comité des médicaments et des dispositifs médicaux qui vient
d’être créée en avril 2010.
Quantification :
Au niveau du service de la maternité, le médecin chef de service et l’infermière chef de
service déterminent la quantité des articles sélectionnés de façon estimatifs.
Au niveau de la pharmacie, le pharmacien regroupe les prévisions des différents
services dans une seule commande, ensuite il rectifie selon la consommation ultérieure
estimée (non calculée) et le budget alloué à l’achat des médicaments.
2-2 Gestion des stocks
La pharmacie gère au total 134 médicaments, 96 dispositifs médicaux et 28 types de fils
chirurgicaux soit 258 articles. En plus, il y a les produits d’hémodialyse et les produits
de radiologie.
37
Il s’agit d’une pharmacie d’un hôpital régional. Elle est gérée par un pharmacien assisté
par un infirmier et un agent de service qui sont en nombre insuffisant pour accomplir
les taches qui leur sont accordé.
Comme cité précédemment, la pharmacie est composée de plusieurs locaux dispersés
qui ne répondent pas aux normes de stockage et de distribution (encombrement des
stocks, inondation, fuites d’eau, absence de climatisation...).
Les stocks minimaux et maximaux de chaque article ne sont pas déterminés, ainsi que le
stock de sécurité.
Il existe un logiciel de gestion non utilisé. Ainsi, tous les mouvements des stocks sont
enregistrés manuellement sur les fiches de stocks à la fin de la semaine à partir des bons
de commande des services et après sur la main courante.
2-3 Distribution
La pharmacie livre les produits aux services selon deux modes de distribution : La
distribution globale : en absence de planning de livraison au niveau de la pharmacie, ce
type de distribution consiste à livrer aux services les médicaments et dispositifs
médicaux, sur présentation d’un bon de commande établi au niveau de la pharmacie et
distribué sur les différents services. La livraison ici s’opère avant la prescription. Les
produits livrés sont ensuite stockés au niveau du service et délivrés au fur et à mesure au
personnel soignant qui les administre suite à une prescription médicale.
Les bons de commande utilisés pour la distribution globale sont de deux types :
• Le bon de commande bimensuel qui permet au service de commander les produits
dont il a besoin pour une durée de quinze jours.
• Le bon de commande urgent qui permet au service de commander à n’importe quel
moment les produits dont il a besoin et qui ne sont plus disponibles dans son stock. La
livraison se fait juste après le dépôt du bon de commande dûment signé par le chef de
service.
38
La distribution nominative : Ce mode de distribution consiste à délivrer des
médicaments ou des dispositifs médicaux à une parturiente et non au service, qui ne
joue ici qu’un rôle d’intermédiaire entre la pharmacie et la parturiente, et ce sur
présentation d’un bon à délivrance nominative qui porte le nom et le numéro d’entrée
de la parturiente, la désignation du produit, la posologie et la durée de traitement, daté
et signé par le chef de service et l’infirmière chef du service.
Ce mode de distribution intervient après la prescription et est réservé aux produits dits
onéreux.
Les commandes ne sont pas analysées par le pharmacien qui délègue souvent la
distribution au personnel de la pharmacie. Selon les personnes interviewées, la
détermination des quantités à livrer se fait selon le stock disponible.
3. Circuit des médicaments et des dispositifs médicaux au niveau du service de la maternité. 3-1 Commande
3-1-1 Détermination des besoins du service
La commande du service est élaborée chaque quinzaine par l’infirmière chef de service
avec des fois l’envoie à la pharmacie des commandes urgentes concernant certains
produits (exemple de l’ocytocine et les fils pour épisiotomie).
La commande bimensuelle se fait sur un bon de commande standard envoyé par le
service de la pharmacie.
La détermination des besoins du service en médicaments et dispositifs médicaux ne se
base sur aucune information fiable relative à la consommation ou à la prescription. La
quantité commandée est estimatif. Le montant de la commande n’est pas pris en
considération.
39
3-1-2 taux de couverture des commandes
Les médicaments
Tableau 5 : évolution du taux de couverture des commandes des médicaments par
les livraisons durant les trois dernières années
Le taux de couverture des commandes a augmenté depuis l’année 2007. Il varie en
fonction des médicaments de 20 à 100%.Ce taux reflète l’écart existant entre les
quantités commandées et les quantités livrées.
La commande des médicaments ne se base pas sur la demande des prescripteurs, établie
par le responsable de la pharmacie au niveau du service, elle ne reflète pas forcément les
besoins réels du service. Elle ne fait l’objet d’aucune analyse par le pharmacien. Ainsi,
le taux de couverture est le résultat des décisions du personnel de distribution qui ne
prennent en considération que le stock dont ils disposent et livrent généralement, les
mêmes quantités aux services chaque quinzaine.
Les kits d’accouchements
Le taux de couverture des commandes des kits d’accouchements a été calculé en
utilisant les quantités dans le but de comparé ce taux avec la couverture des besoins
réelles déterminée à partir des statistiques des parturientes qui ont accouché au niveau
du service.
année 2007 2008 2009
Les médicaments
commandés en
valeur (dh) 765 460 926 732 996 247
Les médicaments
livrés en valeur (dh) 349 662 528 560 615 674
Taux de couverture 45.7% 57% 61 .2%
40
Tableau 6: évolution du taux de couverture des commandes des kits
d’accouchement par les livraisons durant les trois dernières années
Année 2007 2008 2009
kit QC QL Taux QC QL Taux QC QL Taux
Kit
d’accouchemen
t normal
4150 3650 88% 6185 6130 99.1% 9040 9040 100%
Kit
d’épisiotomie 2260 825 36.5% 2800 2660 95% 3070 2875 93.6%
Le taux de couverture des commandes pour les kits d’accouchements normales est en
augmentation depuis 2007, il a atteint 100% en 2009.alors que pour les kits
d’épisiotomie ce taux est de 36.5% en 2007, il a augmenté à une moyenne de 94.3%
dans les deux années suivantes.
La comparaison des taux de couverture des commandes des médicaments et des kits
d’accouchements en fonction des quantités commandées et des quantités livrée montre
que pour les médicaments il ya un grand écart entre ce qui est demandé et ce qui est
livré alors que ce n’est pas le cas pour les kits d’accouchements.
3-2 Réception, stockage et gestion des stocks 3-2-1 responsables du stock du service
L’infirmière chef de service et son adjointe sont les deux responsables du stock et de sa
gestion. Elles travaillent selon l’horaire continu de 8h à14h.
3-2-2 Réception
Les produits livrés par la pharmacie de l’hôpital ne sont pas contrôlés
systématiquement à la réception, mais lorsqu’une différence est constatée, la pharmacie
livre les quantités manquantes. La confiance est donc de règle entre la maternité et la
pharmacie de l’hôpital. Les produits livrés sont accompagnés d’un bon de livraison.
41
3-2-3 Stockage
Le stockage se fait dans un local exigüe et les conditions de stockage sont insuffisante
(les médicaments sont déposés dans des cartons sur le sol en l’absence des étagères, pas
de climatisation et présence de la lumière) ce qui atteint la qualité des produits.
On rencontre quelque fois des ruptures de stock en certains produits due à un retard de
livraison par la pharmacie ou un retard dans l’élaboration de la commande due à la
méconnaissance du stock.
3-2-4 Gestion des stocks
Les mouvements du stock sont enregistrés sur une main courante récemment instauré
pour les médicaments et les dispositifs médicaux. Pour les kits d’accouchements le suivi
des stocks se fait sur un registre également instauré au début de l’année 2010.Les fiches
de stocks sont inexistantes.
3-3 Délivrance au personnel soignant La salle d’accouchement
La salle fonctionne avec quatre équipes selon l’horaire 12/36. Chaque chef d’équipe
reçoit une dotation des kits d’accouchements avec les dispositifs médicaux le jour de
son travail qu’il garde dans un placard fermé à clef et approvisionne les membres de son
équipe pendant toute la garde. Elle assure aussi la couverture en DM de la salle des
expectantes et la salle des admissions.une dotation de médicaments est déposée dans
une vitrine dans la salle d’accouchement.
Services des suites des couches
Le service fonctionne avec une sage femme qui fait l’horaire continue de 8h à14h.
Assistée par une autre sage femme de l’équipe de garde, les étudiants de l’IFCS et les
étudiants infirmiers des écoles privés.
Chaque matin la sage femme reçoit une dotation estimative du service qu’elle met dans
une armoire non fermé à clef à partir duquel elle alimente le chariot des soins et donne
les médicaments aux parturientes.
42
Le bloc opératoire
L’infirmière chef de service dote le bloc chaque quinzaine. L’infirmière anesthésiste du
bloc gère les produits livrés au bloc et assure le suivi des sorties et des entrées de
chaque article qu’elle mentionne dans un registre.
3-4 Administration
Cette étape va nous permettre l’appréciation de la couverture des besoins en
médicaments et kits d’accouchements.les résultats de notre enquête sont les suivant :
3-4-1 Couverture des besoins en kits d’accouchements
La couverture des besoins en kits d’accouchements a été assurée en totalité.
TABLEAU 9: répartition des parturientes selon la nature des kits
d’accouchements utilisés
Quantité utilisée des
Kit A N
Quantité utilisée
des Kit A N +Kit
d’épisiotomie
TOTAL
nombre de
parturientes 105 35 140
pourcentage
des
parturientes
75% 25% 100%
Toute les parturientes ont reçus les kits d’accouchements.75% des parturientes ont reçu
les kits d’accouchements normal et 25% ont reçu les kits d’accouchements normales et
d’épisiotomies.
On note ici que pour une parturiente la sage femme ouvre des fois un deuxième kit
d’épisiotomie pour prendre le fil de suture dont le nombre reste insuffisant selon la
réclamation des sages femmes. Cette pratique disparaitra avec la novelle présentation
des kits d’accouchements.
43
Les sages femmes ne sont informées ni sur la nouvelle présentation des kits
d’accouchements ni sur les modifications apportées sur leurs compositions.
3-4-2 Couverture des besoins en médicaments
Ocytocine
La couverture des besoins en ocytocine a été assurée à l’ensemble des parturientes à
raison d’une moyenne de deux ampoules par parturiente.
Amoxiclline+acide clavulanique
Ce produit a été disponible en quantité suffisante pour assurer la couverture des besoins
des parturientes. Il a été utilisé par 25 parturientes soit 17.8% des parturientes
sélectionnées pour notre enquête.
Métylergométrine, sulfate de magnésium, ceftriaxone et misoprostol
Ces quatre produits non pas été sujet de prescription et ne sont pas disponible au niveau
de la pharmacie de la maternité.
Pour Métylergométrine et ceftriaxone, tous les deux ont été commandés dans les
commandes annuelles du service (2007/2008/2009) de la maternité et sont disponibles
au niveau de la pharmacie de l’hôpital mais non commandés par le service.
Pour le sulfate de magnésium, il n’a pas été commandé par le service de la maternité
dans les commandes annuelles(2009) du service et par conséquence non disponible au
niveau de la pharmacie de l’hôpital .C’est le médecin réanimateur qui administre se
produit aux parturientes. Au cas de nécessité les parturientes achètent ce produit.
Pour le misoprostol, il a été commandé par le service de la maternité dans les
commandes annuelles du service (2009/2010) mais non disponible au niveau la
pharmacie de l’hôpital car non livré par la division d’approvisionnement.
Méthyldopa
44
Ce produit a été disponible en quantité suffisante pour assurer la couverture des besoins
des parturientes. Il a été utilisé par 8 parturientes soit 5.7% des parturientes
sélectionnées pour notre enquête.
Autres produits
Notre enquête a révélé que toutes les parturientes reçoivent une ordonnance médicale
standard systématiquement après l’accouchement qu’elles achètent pendant la durée
d’hospitalisation.
Les parturientes achètent aussi certains produits existant au niveau de la pharmacie mais
non commandés par le service (immunoglobuline humaine anti-D, Amoxiclline+acide
clavulanique sachet 1g)
45
Discussion
1. Synthèse et interprétation des principaux résultats
46
La part des médicaments et des dispositifs médicaux a représenté en moyenne, ces trois
dernières années, 45% du budget de fonctionnement de l’hôpital, ce qui correspond à la
moyenne nationale.
Le budget alloué à l’achat des médicaments et dispositifs a connu une augmentation
considérable ces deux dernières années ce qui a amélioré la disponibilité des
médicaments et des kits d’accouchements au niveau du service de la maternité. Ceci
concorde avec l’augmentation du taux de couverture des commandes pendant la même
période : pour les médicaments ce taux a augmenté de 45,7% en 2007 à 61.2% en 2009.
Pour les kits d’accouchements, il a atteint 100% en l’année 2009.
Dans cette étude on ne peut pas dire si le budget et suffisant ou insuffisant pour assurer
la disponibilité des médicaments et des dispositifs médicaux car on ne connaît pas les
besoins réelles des parturientes.
D’autre part, les résultats de notre étude ont révélé plusieurs dysfonctionnements dans
le circuit des médicaments et des DM qui influencent négativement sur la disponibilité
de ces produits en allant de la sélection jusqu’à l’administration aux parturientes.
1.1 Sélection :
En absence du comité de médicaments et des DM qui se charge de la sélection des
produits nécessaires pour la couverture des besoins des malades au niveau de l’hôpital,
la sélection ce fait au niveau du service la maternité.
La sélection qualitative : certains médicaments sélectionnés ne sont pas prescrits au
niveau du service et par conséquence non commandé dans la commande bimensuelle du
service. Ceci montre que ce sont des choix non justifiés qui seront source de gaspillage,
de péremption.
La quantification: la détermination des quantités à commander se fait sur la base des
quantités livrées aux services qui reste la seul information fiable disponible au niveau de
la pharmacie de l’hôpital. Cette quantité ne reflète pas la consommation réelle du
service de la maternité puisqu’il n’y a pas de transmission des données de la
prescription à la pharmacie de l’hôpital.
En conclusion, cette étape du circuit est déterminante de la disponibilité des
médicaments. Elle doit être faite convenablement.
47
1.2 Gestion des stocks de la pharmacie
Le stockage dispersé, la mauvaise exploitation des données, les fausses estimations des
quantités prescrites surtout pour les nouveaux produits et les mauvaises estimations des
délais de livraison entrainent des stocks trop importants, des péremptions ou au
contraire des ruptures de stock.
Le stockage par mauvais rangement, erreurs de calculs sur les fiches de stocks ou les
oublis et l’absence d’inventaire physique sont tous des facteurs qui influencent la
disponibilité des médicaments.
Le logiciel de gestion des médicaments n’est pas utilisé par manque de personnel.
1.3 Distribution
En absence de programmation et de planning de distribution, la pharmacie livre les
commandes des services selon le premier arrivé, ceci entrave la bonne marche du travail
au niveau des services cliniques et peut être source de rupture de stock.
La pharmacie livre les produits selon deux modes de distributions : une distribution
nominative pour les produits onéreux sur la base d’une ordonnance transmise
directement à la pharmacie et une distribution globale à travers des dotations
bimensuelles presque standards.
Cette organisation et ces modes de distribution permettent de répartir les produits en
fonction des besoins de chaque service qui sont exprimés au niveau de la commande du
service.
1.4 Commande
Les commandes du service de la maternité ne se basent ni sur les données de la
prescription ni sur les données de la consommation réelle du service ce qui entraine des
surstocks, des commandes urgentes et les ruptures de stock.
1.5 Gestion des stocks de la maternité
Dans le service de la maternité existe plusieurs lieux de stockage des médicaments et
des kits d’accouchements. Les mouvements des stocks ne se font pas en l’absence des
fiches de stocks. Par conséquence, les niveaux de stock (stock minimum et stock
48
maximum) ne sont pas déterminés ce qui est à l’origine des ruptures de stock et des
surstocks.
1.6 Délivrance au personnel soignant
Elle se fait chaque jour pour les suites de couches et la salle d’accouchement et par
quinzaine pour le bloc opératoire. Cette délivrance répond aux besoins. Elle doit être
accompagnée par l’enregistrement des stocks des différents points de stockage qui sera
sources de donnée pour la consommation réelle du service chose qui ni se fait pas.
1.7 Administration
Les différents intervenants dans cette étape et la mauvaise organisation du travail
peuvent nuire à la disponibilité comme ils peuvent entrainer des risques tels la
confusion entre patients et entre médicaments et aux erreurs de dose.
Les résultats de notre enquête montrent que la couverture des besoins des médicaments
au moment de l’administration est différente d’un produit à un autre. Ceci est dû à
plusieurs raisons :
• La non prescription de certains produits
• L’établissement des besoins de service de manière estimatif et sans base
scientifique lors des prévisions annuelles.
• La commande du service qui ne reflète pas les besoins réels des parturientes.
• La mauvaise organisation au niveau du service
• Les habitudes des personnels soignants.
D’après cette analyse on peut schématiser les facteurs qui influencent la disponibilité
des médicaments et des kits d’accouchements au niveau de l’hôpital comme suivant :
La pharmacie : .Charge de travail et effectif du personnel insuffisant . Organisation interne de la pharmacie .Locaux .Formation continu .Supervisions des services cliniques
La maternité : . Méconnaissance du personnel soignant en gestion des médicaments .Habitudes .organisation au niveau du service
49
Figure 5 : facteurs qui influencent la disponibilité des médicaments et des kits
d’accouchements à l’hôpital
2. Limite de l’étude
L’étude étant faite au niveau d’un seul hôpital (étude de cas), la généralisation de ses
résultats à d’autres hôpitaux est tributaire de leur similitude avec le cas étudié (volume
des ressources, gamme des produits utilisés, gamme des soins offerts...) Toutefois, en
terme de circuit, les points à améliorer sont pratiquement les mêmes dans tous les
hôpitaux publics et à ce titre il est possible de généraliser sans trop de risques, les
résultats de cette étude qui concernent le circuit des médicaments et des DM.
La durée de l’enquête auprès des parturientes et la période durant laquelle elle a été
faite, limitent les résultats relatifs aux taux de couverture des besoins et à la
disponibilité. Ce circuit des médicaments ne peut pas reproduire toujours les mêmes
résultats même si on y injecte toujours les mêmes ressources et par conséquent, les taux
de couverture calculés qui ont permis de déterminer la disponibilité assurée par le
système d’approvisionnement, auraient pu être meilleurs ou pires si l’étude a été faite à
Disponibilité des médicaments et des kits
d’accouchement
COMEDIM Non fonctionnel Collaboration entre les
équipes de soignants et la pharmacie : Échange d’information
50
un autre moment ou sur une durée beaucoup plus longue. L’enquête qui a permis de
déterminer les taux de couverture des besoins est à considérer donc, comme une enquête
ponctuelle.
3. Recommandations
Au terme de notre étude nous formulons les suggestions suivantes pour améliorer la
disponibilité des médicaments et des kits d’accouchements au niveau de l’hôpital.
Au niveau central :
Prévoir un module sur la gestion des produits pharmaceutiques au niveau des
facultés de médecine et de la pharmacie et des instituts de formation aux
carrières de santé
Prévoir un stage obligatoire au niveau de la pharmacie de l’hôpital pour les
étudiants en pharmacie.
Former plus de préparateurs en pharmacie et renforcer leur effectif dans les
pharmacies hospitalières.
Au niveau de l’hôpital :
COMEDIM
Activer le comité des médicaments et des dispositifs médicaux selon la circulaire
N°26570/SG/00 du 25 NOV 2008 stipulant la création, les missions, la composition du
COMEDIM.
La pharmacie hospitalière
Renforcer l’équipe de la pharmacie par l’affectation du personnel.
Optimiser l’organisation de la pharmacie hospitalière
Réaménagement des locaux
Structurer l’organisation interne de la pharmacie : mise en place et contrôle
des procédures, formation continue interne du personnel
Améliorer le stockage
Rédiger et appliquer des procédures de stockage
51
Faire des inventaires réguliers (une fois par semestre pour tout le stock et
une fois sur deux mois pour l’ensemble des produits vitaux)
Améliorer les pratiques de distribution et de dispensation
Distribution des produits pharmaceutiques aux services hospitaliers selon un
planning de livraison préétablie et diffusé aux services cliniques.
Organisation de la dispensation(les ordonnances nominatives doivent être
traité et analyser avant la livraison)
Faire des supervisions au niveau du service de la maternité
Communication à l’intérieur de la pharmacie et avec les services hospitaliers
(communiquer la liste des médicaments de l’hôpital, avec des réactualisations
régulières, organiser des réunions (comité du médicament), élaborer et diffuser
des fiches d’informations pharmaceutiques.)
Service de la maternité
Former le personnel soignant en gestion des médicaments et des dispositifs
d’accouchements.
Sensibiliser et impliquer des prescripteurs dans la gestion des médicaments et
des dispositifs médicaux.
Standardiser la prescription des médicaments par pathologie sous forme de
schémas thérapeutiques (système de protocole).
Instaurer au niveau du dossier médical une « fiche de prescription » sur laquelle
le médecin traitant peut enregistrer l’ordonnance complète (Spécialité
pharmaceutique, forme, dosage, posologie et durée de traitement) et sur
laquelle l’infirmier peut retranscrire les doses administrées tout au long de la
durée de séjour du malade. Cette fiche avec le dossier médical, pourront faire
l’objet d’informatisation dans le futur.
Conclusion
Dans un souci de contribuer à l’amélioration de la disponibilité des médicaments et des
kits d’accouchements au niveau de la maternité hospitalière, nous avons décrit et
analysé le circuit de ces produits au niveau de la pharmacie et de la maternité.
52
L’inadéquation entre les commandes et les besoins réels du service, l’absence d’un
système d’information pour assurer la traçabilité des produits, la dispersion des stocks
entre les équipes, le manque de formation sur la gestion des médicaments sont autant de
point à améliorer pour assurer une meilleure disponibilité de ces produits et mieux
couvrir les besoins des parturientes.
En termes de résultat, l’enquête menée auprès d’un échantillon composé par 140
parturientes a révélé que la couverture des besoins en kits d’accouchements est assurée
à 100%. Alors que pour les médicaments, elle est différente d’un produit à un autre, ce
qui est due à plusieurs raisons (non prescription, prévision des besoins de service sans
base scientifique, habitudes du personnel soignant, mauvaise organisation au niveau du
service et commande ne reflétant pas les besoins réels).
Pour améliorer la disponibilité des médicaments et des kits d’accouchements au niveau
de l’hôpital, il faut agir sur les différentes étapes du circuit de ces produits qui sont
interdépendante sans oublier les intervenants.
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39. Utilisation du sulfate de magnésium. Fiche technique, service de la protection de
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40. 28 décisions pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale
au Maroc. commission nationale de lutte contre la mortalité maternelle et
néonatale.
41. Circulaire N°104 ,03 décembre 2008.
42. Circulaire n°12/DA/01 du 19 février 2010
ANNEXES
ANNEXE 1 : Analyse documentaire. ANNEXE 2 : Les soins obstétricaux urgents (les fonctions).
56
ANNEXE 3 : Liste des médicaments et fongibles essentiels en soins obstétricaux et
néonatals.
ANNEXE 4 : Guide d’entretien avec le responsable de la pharmacie de l’hôpital.
ANNEXE5 : Guide d’entretien avec le responsable de la gestion des médicaments du
service de la maternité.
ANNEXE 6 : Guide d’entretien avec les chefs d’équipe du service de la maternité la
responsable du service des suites de couche.
ANNEXE 7 : Grille D'observation Du Stock
ANNEXE 8 : Grille d'observation des outils du stock
ANNEXE 9 : Fiche de surveillance des ruptures de stock au niveau de la pharmacie de la
maternité
ANNEXE 10 : fiche patient.
ANNEXE 11 : composition des kits d’accouchement.
ANNEXE 1 : Analyse Documentaire Budget
1. Budget de fonctionnement de l’hôpital 2007/2008/2009
2. Budget alloué à l’achat des médicaments et des dispositifs médicaux pendant
l’année 2007/2008/2009.
3. Budget alloué à l’achat des kits d’accouchement
57
Pharmacie de l’hôpital
4. Liste des médicaments livrés au service de la maternité.
5. Liste des médicaments commandés par le service de la maternité.
6. Valeur globale des médicaments livrés au service de la maternité.
7. Valeur globale des médicaments commandés par le service de la maternité.
8. Valeur globale des médicaments et dispositifs médicaux commandés par le
service de la maternité
9. Valeur globale des médicaments et dispositifs médicaux livrés au service de la
maternité
10. Les quantités des kits d’accouchements commandées par service de la maternité.
11. Les quantités des kits d’accouchements livrées au service de la maternité.
Service de la maternité
1. Le personnel :
Répartition/tranche horaire/unité de soins
Responsable de la pharmacie
ANNEXE 2 : Les soins obstétricaux urgents (les fonctions).
SOUB= SOINS OBSTETRICAUX URGENTS DE BASE
Ce sont les structures d’accouchement qui incluent les six activités ou fonctions suivantes :
F1 : Administration d’antibiotiques par voie parentérale.
F2 : Administration d’ocytociques par voie parentérale.
F3 : Administration d’anticonvulsivants par voie parentérale en cas de crise de pré-
58
ANNEXE 3 : Liste des médicaments et fongibles essentiels en soins obstétricaux et néonatals Médicaments Ampicilline injectable flacon de 1 gramme avec solvant
SOUC= SOINS OBSTETRICAUX URGENTS COMPLETS
Ce sont les structures qui incluent les fonctions précédentes des SOUB en plus de la
F7 : Césarienne.
F8 : Transfusion sanguine.
Le Maroc a jugé nécessaire de prendre en considération deux autres fonctions F9 et F10 :
F9 : Soins du nouveau né( sécher, recouvrir, aspirer pour libérer les voies aériennes et scorer, massage cardiaque, O2,mise en condition pour transfert).
F10 : Moyen d’évacuation pour le transfert( ambulance publique, privée, autre…)
59
Gentamicine 80 mg ampoule injectable Oxytocine (Syntocinon), solution injectable 5 UI Bromure Butyle d'hyoscine (Buscopan) ampoule injectable de 20 mg Lidocaïne (Xylocaïne) à 1 % sans adrénaline Méthylergométrine (Méthergin) ampoule injectable de 0,2 ml Dihydralazine (Nepressol) ampoule injectable de 25 mg Diazépam 10 mg, ampoule injectable de 10 ml Dexaméthasone ampoule injectable de 4 mg Konakium (Vitamine K1) 2 mg ampoule injectable Adrénaline 1 mg ampoule injectable Rifocine à 1 % collyre flacon de 5 ml Sérum glucosé iso à 5 % flacon de 500 ml Sérum salé à 9 % flacon de 500 ml Sérum bicarbonaté à 14 % flacon de 250 ml Polygéline (hémacel) 25 g/l flacon de 500 ml Métronidazol en perfusion Héparine injectable, 50 000 UI Eosine préparation acqueuse solution 2 g flacon de 1 litre Polyvidone iodée 10 g, à usage gynécologique Mercurobutol (Mercryl laurylé) flacon de 1 litre Fongibles Gants stériles à usage unique N° 7, 7,5 et 8 Catgut serti n° 0, aiguille ronde 30 mm, 3/8 Catgut serti n° 00, aiguille ronde 20 mm, 3/8 Catgut serti n° 2, aiguille ronde 30 mm, 3/8 Gants latex à usage unique N° 7, 7,5 et 8 Intranule 14 G et 18 G Doigtiers jetables à 2 doigts Sondes vésicales de Folley n° 16 Tubulures perfuseurs Seringues jetables à bout centré 3 éléments, 2 ml, 5 ml, 10 ml et 20 ml Sparadraps perforés 5/18 cm Coton hydrophile 500 g Coton cardé 500 g Gaze hydrophile 0,65/100 m Clamp de bar stérile usage unique Sonde d'aspiration nouveau-né N° 6 et 8 Thermomètre Source : Soins obstétricaux et néonatals d’urgence. Module de formation à l'usage des formateurs, Octobre 2001.
ANNEXE 4 : Guide d’entretien avec le responsable de la pharmacie de l’hôpital.
Renseignements généraux
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1. Nom et prénom de l'interviewé :............................................................... 2. Ancienneté au poste (années révolues)
Sélection
3. Quelle est la procédure utilisée pour l’établissement des besoins ? 4. composition du comité du médicament et dispositifs médicaux 5. le service de la maternité est-il représenté ? Oui Non 6. Quelle est la méthode utilisée pour la quantification de vous besoins annuelle
des médicaments ? 7. Le stock de fin d’année et les reliquats sont –ils pris en considération lors de la
quantification ?
Stockage
8. Utilisez-vous des supports de gestion de stock ?
Oui non 9. Quel est le type de rayonnage adopté ? 10. Quelle est la fréquence de vérification des armoires à pharmacie, notamment
Les dates de péremption et des stocks minimaux et maximaux? 11. Au cours du stockage quelles sont les mesures prise pour s'assurer de la qualité
des produits ? 12. Quelles sont vos procédures de destructions des produits périmés ? 13. Existe-t-il un suivi et un contrôle de ces stocks par le pharmacien?
Gestion des stocks
14. Existe- t-il un niveau minimum pour chaque produit, pour déclencher la
commande ? 15. Existe- t-il un niveau maximum pour chaque produit que le service doit avoir en
stock lors de la réception de la commande ? 16. Existe-t-il un stock de sécurité ? 17. comment sont fixés les niveaux de stock ? 18. Quelles sont vos procédures de destructions des produits périmés ?
Dispensation
19. Existe-t-il une dispensation nominative ? 20. La dispensation nominative est-elle mise en place chaque fois que possible ? 21. Le pharmacien contrôle-t-il l’administration des produits livrés sur ordonnance
nominative ? 22. Existe-t-il une distribution globale avec un système de dotation ? 23. Est-ce que le pharmacien analyse les commandes ? 24. La dotation du service est-elle établie par le pharmacien en collaboration avec
l’équipe de la pharmacie ?
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25. Le pharmacien délègue-t-il la distribution aux personnels pharmaceutiques habilités, placés sous sa responsabilité directe ?
26. quels sont les critères utilisés pour détecter les commandes excessives ? 27. quels sont les critères utilisés pour fixer les quantités à livrer ? 28. le pharmacien contrôle-t-il les stocks détenus dans le service de la maternité ? 29. Existe-t-il des dispositions particulières pour certains produits afin de contrôler
leur consommation ? Oui Non Si oui lesquels ?
Aide à l'administration et au bon usage
30. Le pharmacien aide-t-il au bon usage du médicament par le conseil thérapeutique en précisant ? ses modalités de conservation ? ses précautions d'emploi ? ses modalités d'administration spécifiques ?
Relation avec le service de la maternité
31. comment vous qualifiez vos relations avec ce service et pourquoi ? 32. Est-ce que vous avez des problèmes particuliers avec le service de la
maternité ? lesquels ?
ANNEXE 5 : Guide d’entretien avec le responsable de la gestion des médicaments du service de la maternité.
Renseignements généraux
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1. Nom et prénom de l'interviewé :............................................................... 2. Qualification 3. Ancienneté au poste (années révolues) 4. Avez-vous reçu une formation de gestion des médicaments ?
Oui Non Si oui depuis quand ?
Sélection
1. Disposez-vous de la Liste Nationale des Médicaments Essentiels?
Oui Non Observations 2. Utilisez-vous la LNME pour les commandes de médicaments ?
Oui Non 3. Le service participe-t-il dans l’établissement des besoins annuels ?
Oui Non 4. Quelle est la méthode utilisée pour la quantification de vous besoins annuelle
des médicaments ? 5. Est-ce que vous participez à la révision de la nomenclature ?
Commande
6. Existe-t-il des supports standards de commande des médicaments ? Oui non
7. Ces supports sont-ils utilisés ? Oui non
8. Quels sont les produits que vous commandés ? 9. Qui détermine les quantités à commander ? 10. Quelle est la périodicité des commandes ? 11. La pharmacie de l’hôpital impose-t-elle une limite, en quantité ou en valeur,
pour les commandes du service ? 12. Combien de commandes d'urgence vous avez passé depuis le début de l’année
2010 ?
Réception
13. Vous arrive-t-il de constater différence entre ci qui est mentionné sur le bon de commande et ce qui est livré par la pharmacie ?
14. Est-ce que vous enregistrer les produits reçus sur les supports de gestion ? 15. Comment vous qualifiez vos relations avec la pharmacie de l’hôpital ?
Stockage
16. Utilisez-vous des supports de gestion de stock ? Oui non
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17. Quel est le type de rayonnage adopté ? 18. Quelle est la fréquence de vérification des armoires à pharmacie, notamment
Les dates de péremption et des stocks minimaux et maximaux? 19. Au cours du stockage quelles sont les mesures prise pour s'assurer de la qualité
des produits ?
Gestion des stocks
20. Existe- t-il un niveau minimum pour chaque produit, pour déclencher la commande ?
21. Existe- t-il un niveau maximum pour chaque produit que le service doit avoir en stock lors de la réception de la commande ?
22. Existe-t-il un stock de sécurité ? 23. comment sont fixés les niveaux de stock ?
Délivrance au personnel soignant
24. Quels sont vos critères pour déterminer la dotation quotidienne ? 25. Vous justifiez comment la consommation ? 26. Existe-t-il un chariot d’urgence ? Oui Non 27. Si oui, quels sont les produits et les quantités du chariot ? 28. Cette composition a été déterminée comment ? 29. L’alimentation du chariot ce fait comment ?
Utilisation
30. Disposez-vous des traitements standards ? Oui Non Si oui examinez-les
31. Les commandes sont-elles faites en fonction des traitements standards ? Oui non
Contrôle et suivi
32. Les supervisions reçues au cours de l’année 2009 ont-elles abordé la Gestion des médicaments ?
Oui; Observations Non 33. Existe-t-il un suivi et un contrôle de ces stocks par le pharmacien?
ANNEXE 6: Guide d’entretien avec les chefs d’équipe du service de la maternité et la responsable des suites de couche.
Renseignements généraux
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1. Nom et prénom de l'interviewé :............................................................... 2. Qualification 3. Ancienneté au poste (années révolues) 4. Avez-vous reçu une formation sur la gestion des médicaments ?
Oui Non Si oui depuis quand ?
Sélection
5. Disposez-vous de la Liste Nationale des Médicaments Essentiels?
Oui Non Observations 6. Utilisez-vous la LNME pour les commandes de médicaments ?
Oui Non 7. Vous connaissez la nouvelle composition des kits d’accouchements ?
La délivrance
8. Quels sont vos critères pour déterminer la dotation quotidienne ? 9. Vous justifiez comment la consommation ? 10. Existe-t-il un chariot d’urgence ? Oui Non 11. Si oui, quels sont les produits et les quantités du chariot ? 12. Cette composition a été déterminée comment ? 13. L’alimentation du chariot ce fait comment ?
L’Administration
14. Est-ce que chaque parturiente bénéficie d’un kit d’accouchement normal et/ou d’épisiotomie ?
15. est-ce que vous avez un protocole d’utilisation du sulfate de magnésium ? 16. vous avez des standards thérapeutiques ? 17. comment vous prépare
ANNEXE 7 : Grille D'observation Du Stock Description Oui Non Commentaires
Les produits sont disposés de telle manière que les étiquettes d'identification sont visibles
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Les produits sont stockés selon PPPS
Les produits sont à l'abri de la chaleur
Les produits sont à l'abri de la lumière directe du soleil et en toute saison
Les produits sont protégés de l'eau et de l'humidité
Les produits endommagés et périmés sont-ils séparés des bons produits
Les locaux sont exempts d'insectes et de rongeurs
Les locaux sont sécurisés
Existence d'une chaîne de froid
Le toit est en bon état pour éviter la pénétration de la lumière et de l'eau
Matériau des étagères adapté
Les locaux sont en bon état (propre, sans déchets, les étagères nettoyés et les boîtes correctement disposées)
L'espace et l'organisation sont suffisants pour permettre une bonne exécution des tâches
Les produits sont rangés à 10cm au moins au dessus du sol
Les produits sont rangés à 30 cm au moins des parois et des piles
Les produits sont rangés sur une hauteur de 2,5 m au maximum
Le matériel anti-incendie est disponible et accessible (tout article de lutte contre le feu compris)
Les produits pharmaceutiques sont stockés séparément des autres produits
ANNEXE 8 : Grille d'observation des outils du stock
Description Oui Non Commentaires
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ANNEXE 9 : Fiche de surveillance des ruptures de stock au niveau de la pharmacie de la maternité
(surcharges en %)
Utilisation de fiches de stock
Utilisation de bon de commandes
Bordereau de Livraison
PV de réception
Utilisation de la main courante
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Date Désignation/forme/dosage Heure début de rupture
Heure fin de rupture
Durée de rupture
ANNEXE10 : Fiche patient
Date : heure : salle :
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N° d’entrée Age :
Pathologie :
Médicaments prescrits.
désignations forme posologie Durée du traitement
total Fournies à la parturiente
Achetées par parturiente
Date : heure de sortie : durée de séjour :
