Journal des Maladies Vasculaires (2008) 33, 111—117

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

Analyse de périodiques

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Disponible sur Internet le 12 mai 2008

• Éveinage des varices ou cure conservatrice et hémody-namique des varices en ambulatoire : résultats à longterme d’un essai randomiséCarandina S, Mari C, De Palma M, Marcellino MG, Cisno C,Legnaro A, et al.Varicose vein stipping versus haemodynamic correction(CHIVA): a long term randomized trialEur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:230—7

L’éveinage (ou « stripping ») a longtemps été considérécomme le traitement chirurgical de référence des varicesdes membres inférieurs. On a cherché depuis une vingtained’années un traitement conservateur préservant le capitalveineux pour d’éventuels pontages. Le cure conservatrice ethémodynamique de l’insuffisance veineuse en ambulatoire(Chiva). Le principe est connu et consiste à se servir desperforantes comme points de réentrées du sang de la circu-lation superficielle vers la circulation profonde. Toutefois,il n’y a jamais eu de publications des résultats comparatifsà long terme de cette technique et de l’éveinage classique.Les auteurs se sont donc proposés de la réaliser.

Pour ce faire, ils ont pris une série de 180 patientsconsécutifs se présentant pour des varices des membresinférieurs justiciables d’un traitement chirurgical. Trented’entre eux ont été exclus, notamment ceux qui refusaientun traitement chirurgical et ceux présentant une jonctionsaphénofémorale continente. Par tirage au sort, les 150 res-tants ont été répartis en deux groupes de 75, l’un subissantun éveinage classique avec phlébectomies complémentaireset ligatures des perforantes incontinentes et l’autre unChiva. Le suivi a été de dix ans. Vingt-six patients ont étéperdus de vue. Les malades ont été périodiquement revus.Ainsi, les résultats au terme de dix ans ont pu être appré-

ciés chez 54 malades ayant été « strippés » (32 femmes et22 hommes) et 70 Chiva (59 hommes et 11 hommes).Ils furent soumis à un examen clinique, à un examenéchodoppler et remplirent un questionnaire sur la qualitéde l’intervention.

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0398-0499/$ – see front matterdoi:10.1016/j.jmv.2008.04.005

Les résultats ont été appréciés par trois médecins obser-ateurs, indépendants, qui ignoraient le type de chirurgieubi par les patients, selon une classification objective enuatre groupes :

classe A (score 1) : pas de varices visibles ou palpables ;classe B (score 2) : quelques varices visibles et palpablesde diamètres inférieurs à 5 mm ;classe C (score 3) : varices résiduelles ou néoformées deplus de 5 mm ;classe D (score 4) : incontinence des veines principales etde perforantes.

Les malades ont été conviés à estimer le résultat de faconubjective simple :

classe A (score 1) : plus de troubles ;classe B (score 2) : imperfections fonctionnelles ou esthé-tiques, mais satisfaits du résultat ;classe C (score 3) : troubles fonctionnels ou esthétiqueset insatisfaits du résultat ;classe D (score 4) : troubles identiques ou aggravés.

Les observateurs ont considéré comme une récidive dearices s’il y avait cliniquement un classement C ou D ou s’ilavait au Doppler des reflux au niveau des crosses ou de

erforantes drainées par les veines saphènes.La durée d’hospitalisation a été moindre pour les malades

yant eu un Chiva, ce qui semble dû au type d’anesthésie :ocale pour le Chiva, locorégionale ou générale pour les évei-ages.

Les résultats subjectifs n’ont pas montré de différences

ignificatives entre les deux groupes, la plupart des malades,uelle que soit la technique classant le résultat en A ou B.

En revanche, les résultats objectifs, appréciés par lesbservateurs, ont mis en évidence un meilleur résultatour le Chiva, statistiquement significatif (score moyen 1,9

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ontre 2,2) et cela a été confirmé par les échodoppler. Cetxamen a permis de distinguer cinq types de récidives :

type 1 : récidives au niveau de la crosse de la saphèneinterne ;type 2 : récidives à partir de veines pelviennes ;type 3 : récidives à partir de perforantes de cuisse appa-rues depuis l’intervention ;type 4 : récidives à partir de la saphène de cuisse ;type 5 : récidives de plus de 5 mm de diamètre sans pointde départ individualisable.

L’analyse détaillée montre qu’il n’y a pas eu de récidivese type 3 ou 5 dans le groupe Chiva, aucune récidive de typedans le groupe éveinage et davantage de récidive pour lesveinages dans les groupes 1 et 2, de facon statistiquementignificative.

Les résultats à trois ans sont sensiblement les mêmesuelle que soit la technique et les différences apparaissentntre trois et dix ans après l’intervention. Cela explique quees travaux publiés jusqu’ici qui ne portaient que sur desalades suivis peu de temps ne montraient pas les meilleurs

ésultats du Chiva.Les récidives après Chiva sont essentiellement dues à

es fuites à partir de la saphène interne de cuisse dont laure peut se faire sous anesthésie locale par ligatures ethlébectomies ou par scléroses.

Les récidives après éveinages sont surtout celles de typeet semblent dues au manque de drainage des veines super-cielles vers les veines profondes. On en observe quand il yeu, du fait d’une erreur technique dans la réalisation duhiva, une thrombose ou une occlusion des veines conser-ées.

Les auteurs pensent avoir réalisé un travail sans biais sta-istique, mais ils reconnaissent le fait que dans le groupeyant subi un éveinage il y a eu un plus grand nombre deerdus de vue, ce qui peut affecter le résultat.

Ils concluent que les récidives surviennent plus fré-uemment après éveinage saphénien qu’après Chiva. Laonservation des troncs veineux principaux comme drainagest le moyen de réduire les récidives variqueuses.

Ce travail va à l’encontre de la tendance actuelle qui este revenir au « stripping » par invagination ou d’essayer lesechniques d’avant-garde (cure des varices par laser ou parayons haute fréquence).

L’important nombre de perdus de vue dans les maladestrippés (près du tiers de la série et le double des perdus deue après Chiva !) biaisent tout de même sensiblement latatistique et les auteurs ne donnent aucune explication àette différence. Par ailleurs, leur série est un peu courte,ême si les résultats sont statistiquement satisfaisants.La réalisation d’une cartographie précise est indispen-

able dans le Chiva. Elle améliore aussi sensiblement lesésultats après éveinage.

Ajoutons encore que les auteurs ont précisé qu’ils onthoisi pour réaliser l’intervention, les équipes les mieux

ôdées à la technique tirée au sort.

Enfin et surtout, en matière de varices, ce qui importe’est l’avis des personnes concernées et les auteurs recon-aissent qu’il n’y a, sur ce point, aucune différence entrees deux techniques.

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Analyse de périodiques

Il y a un effet de mode. Il y a hélas, parfois aussi, laecherche d’une promotion commerciale qui poussent cer-ains à tenter de nouvelles techniques de cures des varices,aladie des plus fréquentes et des plus récidivantes. On a vu

’échec récent de certaines (cryothérapie par exemple). Lehiva est encore classé, 20 ans après son apparition, parmi

es techniques non confirmées. D’autres travaux seraientien utiles pour connaître réellement son efficacité. Enttendant, il faut se souvenir que la technique qui donnee meilleurs résultats, c’est celle dont on a la meilleureratique.

Jean-Bernard LévyClinique Girardin, 95880 Enghien-les-Bains

Résultat d’une intervention multifactorielle sur la mor-talité dans le diabète de type 2Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen OEffect of a multifactorial intervention on mortality in type2 diabetesN Engl J Med 2008;358:580—91

l s’agit de la suite de Steno 2 publiée en 2003 (N EnglMed 2003;348:383—93.) par les mêmes auteurs. Dans ce

remier travail débuté en 1993, l’équipe danoise avaitomparé les conséquences cliniques et biologiques d’unerise en charge thérapeutique intensive versus une prisen charge conventionnelle des facteurs de risque vascu-aire d’un petit groupe de patients diabétiques de type 2vec microalbuminurie pathologique. Dans le groupe trai-ement intensif, les objectifs fixés étaient comme suit :bA1c inférieur à 6,5 %, cholestérol total à jeun infé-ieures à 1,75 g/l, triglycérides à jeun inférieures à 1,5 g/l,ression artérielle systolique inférieure à 130 mmHg, diasto-ique inférieure à 80 mmHg et associant systématiquementn IEC, une statine et une petite dose d’aspirine. Après,8 ans de suivi, ils notaient une réduction très significative’environ 50 % des complications cardiovasculaires dues à laicro et à la macroangiopathie. Bien que le nombre de décès

ut plus bas dans le groupe traitement intensif de Steno 2,e nombre relativement faible de patients qui atteignaiente critère de jugement ne permettait pas d’affirmer si cettepproche thérapeutique affectait la mortalité.

Les patients de Steno 2 ont donc continué à être suivisendant 5,5 ans supplémentaires dans une étude obser-ationnelle avec comme critère de jugement principal laortalité toute cause au terme d’un suivi de 13,3 ans.urant cette période, les patients des deux groupes ontecu le même traitement, en vue de satisfaire aux objec-ifs des nouvelles recommandations de la Danish Medicalssociation. Les objectifs fixés initialement dans le grouperaitement intensif correspondent en fait maintenant auxernières recommandations de l’American Diabetes Associa-ion. Au total 93 patients seront donc suivis jusqu’au termees 13,3 ans.

Résultats (cf. tableau)Vingt-quatre patients sont décédés dans le groupe

raitement intensif versus 40 dans le groupe traitement

onventionnel. Cela représente une réduction absolue de0 % des décès de toutes causes, de 13 % des décès d’origineardiovasculaire dans le groupe traitement intensif. Il estemarquable de noter que 50 % des patients du groupe

Analyse de périodiques

Traitementintensif

Traitementconventionnel

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Décès toutes causes 24 40 0,54 0,02Décès

cardiovasculaires9 19 0,43 0,03

Insuffisance rénaleterminale (dialyse)

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proliférante (laser)Amputation 10 33Tous événements CV 51 158 0,41 <,0,001

traitement conventionnel enrôlés à l’âge de 55 ans sontdécédés au terme des 13,3 ans d’observation ce qui soulignele pronostic particulièrement péjoratif du DT2 avec microal-buminurie pathologique en l’absence de traitement intensif.

Durant ces 13,3 ans, il n’y a pas de différence significativeentre les deux groupes pour la survenue d’hypoglycémiessévères. La survenue d’au moins une hypoglycémie symp-tomatique est rapportée dans 80 versus 70 % des patients(p = 0,15).

Une plus grande proportion de patients du groupetraitement intensif ont pris de la metformine ou des sul-phonylurées malgré des niveaux de glycémie similaires dansles deux groupes. La différence soit de médicament soit deleur combinaison peut avoir un rôle sur les événements àlong terme.

La réduction des complications microvasculaires survientau bout de 3,8 ans et se maintient ensuite à 13,3 ans.

Les Danois montrent qu’un « Gros Petit » est préférable àun « Petit Gros » : une grosse différence d’efficacité avec unpetit nombre de patients plutôt que le contraire ! Une ques-tion bien posée associée à une méthodologie impeccablepermet parfois d’apporter une réponse claire, pertinenteet utile. Cette étude de très grande qualité démontre clai-rement la justification d’une prise en charge thérapeutiqueintensive du diabète de type 2 avec microalbuminurie etannonce probablement le renforcement des objectifs deprise en charge de chacun des facteurs de risque tel qu’untaux de LDL inférieur à 0,77 g/l envisagé après l’étude TNTen 2006. Chapeau bas.

Jean-Louis GuilmotMédecine interne B, CHU Bretonneau,

37044 Tours cedex 1

• Anévrismes de l’aorte abdominale, augmentation dudiamètre aortique sous-rénal et risque de mortalité etde survenue d’évènements cardiovasculaires. Suivi dedix ans à partir de la Cardiovascular Health StudyFreiberg M, Arnold A, Newman A, Edwards M, Kraemer K,Kuller LAbdominal aortic aneurysms, increasing infrarenal aorticdiameter, and risk of total mortality and incident cardio-vascular disease events. Ten-year follow-up data from theCardiovascular Health StudyCirculation 2008;117:1010—7

S’il est recommandé actuellement de dépister l’anévrismede l’aorte abdominale chez l’homme pour réduire la mor-talité [1], le dépistage chez la femme repose sur desrecommandations moins fortes étant donné les faibles don-

cpérà

113

ées épidémiologiques disponibles. Par ailleurs, certainesbservations suggèrent une association assez forte avec’athérosclérose, une coronaropathie et la prévalence desnévrismes de l’aorte.

Dans cette étude, les auteurs ont étudié la relationntre les petits anévrismes de l’aorte abdominale [2] et’augmentation du diamètre de l’aorte sous-rénale en fonc-ion du taux d’intervention chirurgicale, de mortalité et dea survenue d’événement cardiovasculaire sur un suivi de dixns. Enfin, ils ont examiné la différence qui pouvait existerntre l’homme et la femme [3].

La Cardiovascular Health Study est une cohorte prospec-ive d’hommes et de femmes de plus de 65 ans dont leépistage d’un anévrisme de l’aorte a été fait entre 1992 et993. Quatre mille sept cent trente-quatre patients ont ainsiu être inclus. Les auteurs ont construit leur base de don-ées à partir de deux définitions de l’anévrisme de l’aorte,a première définition était un diamètre de l’aorte abdo-inale sous-rénale supérieur à 3 cm ou un rapport aorte

us-rénale/aorte sous-rénale supérieur à 1,2. La secondeéfinition était un diamètre de l’aorte abdominale sous-énale supérieur à 3 cm.

Tous les examens étaient enregistrés (support non pré-isé) et relus en centralisé par un médecin aveugle desonditions et des facteurs de risque du patient. Parallèle-ent, toutes les données démographiques et facteurs de

isque cardiovasculaire ainsi que les médications étaientecueillis. Un suivi de dix ans a pu être ainsi réalisé et laase de données close en juin 2002.

Les critères principaux étaient les indications de cure chi-urgicale d’anévrisme, le taux de mortalité et la survenue’événement cardiovasculaire (coronaropathie, insuffisanceardiaque, AIT, AVC, claudication et mort d’origine car-iaque). Les critères secondaires incluaient les causespécifiques de décès, la claudication intermittente et’insuffisance rénale chronique.

Par ailleurs, une analyse statistique séparée a été faiteoncernant les hommes et les femmes.

Treize pour cent des hommes et 6 % des femmes avaientn anévrisme selon la première définition contre, respec-ivement, 7 et 1,7 % selon la seconde définition. Dans leseux sexes, la prévalence des facteurs de risque cardiovas-ulaire était plus élevée chez ceux qui avaient un anévrismee l’aorte quelle que soit la définition. Parmi les parti-ipants screenés pour l’anévrisme, 1,3 % ont eu une curehirurgicale, les critères de cette intervention étaient soite diamètre, soit la rupture, soit l’association à un anévrismeliaque. Un seuil limite de diamètre aortique sous-rénal pré-isant la cure chirurgicale de l’anévrisme était de 2,5 cmvaleur déterminée selon une courbe Roc).

Seuls, dix sujets (cinq hommes et cinq femmes) sontorts de leur anévrisme de l’aorte. Le taux de mortalité

ugmente aussi avec l’augmentation du diamètre de l’aorteous-rénale en regard du statut cardiovasculaire de base.nviron un patient sur trois n’ayant pas de pathologie vas-ulaire au moment du screening a présenté un événementardiovasculaire. Ce risque de survenue était plus élevé chezeux qui avaient un anévrisme découvert lors du dépistage

ar rapport à ceux sans anévrisme. Et ce risque augmentaitgalement avec l’augmentation du diamètre de l’aorte sous-énale. Ce diamètre compris entre deux et trois était associéune augmentation du risque de décès chez l’homme et une

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ugmentation de survenue d’incident cardiovasculaire cheza femme (ce qui n’est pas retrouvé dans d’autres études4]).

Les auteurs concluent donc qu’un diamètre de l’aortebdominale sous-rénale compris entre deux et troiseut être considéré comme une autre manifestation’athérosclérose infraclinique. Dans leur discussion, ilseconnaissent qu’il n’y a pas eu de suivi pour voir la progres-ion des diamètres aortiques, que le pouvoir statistique deeur analyse est relativement faible ainsi que le taux des par-icipants. Si leurs conclusions suggèrent que l’augmentationu diamètre de l’aorte sous-rénale est une autre mesuree l’athérosclérose infraclinique, d’autres critiques peuventtre réalisées.

La principale critique est celle de la définition même de’anévrisme de l’aorte. À aucun moment, il n’a été men-ionné la perte de parallélisme des parois de l’aorte. Lauestion que l’on peut se poser, étant donné cette absencee précision : sont-ce des méga aortes ou des dysplasiesui seraient prédictives de survenue d’événement cardio-asculaire ? Par ailleurs, le rapport aorte sus-rénale/aorteous-rénale supérieur à 1,2 n’est pas celui actuellementdmis (> 1,5). Étant donné l’âge moyen de leur population75 ans), quelle est la pertinence de découvrir ce nouveauacteur de risque cardiovasculaire ? Et si leur base de don-ées était close en 2002, pourquoi avoir attendu cinq ansour publier ?

D’autres études seront nécessaires avec un screeningeaucoup plus précoce et surtout une définition plus précisee l’anévrisme de l’aorte abdominale si l’on veut considé-er cette pathologie vasculaire comme un facteur de risqueardiovasculaire à proprement parler.éférences1] BergqvistD, Björck M Wanhainen A. Abdominal aortic

aneurysm: to screen or not to screen. Eur J Vasc Endo-vasc Surg 2008;35:13—18.

2] Powell J, Greenhalgh R. Small abdominal aortic aneu-rysms. N Engl J Med 2003;348:1895—901.

3] Hultgren R, Granath F, Swedenborg J. Different diseaseprofiles for women and men with abdominal aortic aneu-rysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:556—560.

4] Norman, PE, Powell JT. Abdominal aortic aneurysm: theprognosis in women is worse than in men. Circulation2007;115:2865—9.

Luc BressolletteUnité d’échodoppler et de médecine vasculaire,

CHU La Cavale Blanche, 29609 Brest cedex

Évènements vasculaires chez les femmes âgées enbonne santé recevant une substitution calcique : essaicontrôlé randomiséBolland MJ, Barber PA, Doughty RN, Mason B, Horne A,Ames R, et al.Vascular events in healthy older women receiving calciumsupplementation: randomised controlled trial

BMJ 2008;336:262—6

ien que le rapport HDL/LDL augmente de 20 % chez lesemmes ménopausées supplémentées en calcium, il n’y aucune preuve formelle que cette supplémentation modifie

clbdn

Analyse de périodiques

’incidence des évènements cardiovasculaires. Ce travailst une analyse complémentaire de seconde intention d’unssai randomisé dont l’objectif était d’évaluer l’effet de laupplémentation orale en calcium sur la densité osseuse etes fractures chez des femmes ménopausées depuis plus deinq ans, bien portantes et âgées de plus de 55 ans.

Cette étude randomisée contrôlée a été réalisée dansn centre urbain de Nouvelle Zélande et a inclus 1471emmes prenant per os pendant au moins cinq ans soit 1 g/je citrate de calcium (n = 732) soit un placebo (n = 739).es patientes ont rempli un questionnaire évaluant lespports calciques, et ont été vues en consultation tous lesix mois pendant cinq ans. La compliance a été évaluéear le nombre de plaquettes utilisées. Les évènementsardiovasculaires ont été évalués de plusieurs facons :ropos des patientes et/ou de leur famille d’une part, etase nationale de données des admissions hospitalières,’autre part. Les critères d’évaluation étaient les suivants :écès, mort subite, infarctus du myocarde (IDM), angor,utre douleur thoracique, accident vasculaire cérébralAVC), accident ischémique transitoire et critère compositeomportant mort subite, IDM, angor ou douleur thoracique.es évènements ont été confirmés en aveugle par unardiologue et un neurologue. Pour plus de clarté, seuls lesésultats concernant les évènements confirmés (patientes,amille et base nationale) seront détaillés.

L’âge moyen était de 74 ans et les caractéristiques desatientes étaient comparables dans les deux groupes. Leuivi a été complet pour 90 % des patientes. La compliancetait de 58 % dans le groupe placebo et 55 % dans le groupealcium sans différence significative (p = 0,13). Les fré-uences des évènements confirmés figurent dans le tableau.eule la valeur du ratio du nombre d’évènements « critèreomposite » entre les deux groupes de traitement étaitignificative avec plus d’évènements dans le groupe calciump = 0,043). Le nombre d’évènements « critère composite »t d’IDM confirmés était plus élevé, mais seulement àartir de deux ans de suivi sans que la différence soitignificative (p = 0,14). En restreignant l’évaluation auxvènements confirmés survenant chez les patientes donta compliance était supérieure ou égale à 60 %, il existaitne tendance à un plus grand nombre d’IDM ou d’AVC danse groupe calcium (ratio pour IDM ou AVC de 2,1 (95 % IC :,1—4,4 ; p = 0,03). Enfin, les antécédents coronariens eta forte compliance au traitement étaient des facteurse risque indépendants pour la survenue d’un évènementardiovasculaire.

Il semblerait donc que la fréquence des effets délétèresardiovasculaires soit plus élevée que le risque de fracture :our éviter une fracture, il faut traiter 50 femmes pendantinq ans ; en parallèle un IDM, un AVC, une événement car-iovasculaire sont obtenus en traitant respectivement 44,6 et 29 femmes.

Selon cette analyse, la supplémentation calcique’accompagnerait d’une tendance à un plus grand nombre’évènements cardiovasculaires. Bien qu’il s’agisse d’unetude randomisée contrôlée, les résultats sont sujets àaution en raison de la taille relativement restreinte de

’échantillon et de l’âge moyen de 74 ans. Une étude sem-lable a montré une tendance à l’augmentation du nombre’IDM et de décès dans le groupe calcium (n = 1460, carbo-ate de calcium pendant cinq ans versus placebo, âge moyen

Analyse de périodiques 115

Evts confirmés p RR (95 % IC) Ratio Evts (95 % IC) p

Calcium (n = 732) Placebo (n = 739)

IDM 31 21 0,16 1,49 (0,86—2,57) 1,67 (0,98—2,87) 0,058AVC 34 25 0,23 1,37 (0,83—2,28) 1,45 (0,88—2,49) 0,15Mort subite 3 6 0,51 0,51 (0,13—2,01) 0,51 (0,10—2,04) 0,36

* 0,3

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Composite 60 50

Evts : évènements ; RR : risque relatif.* Composite : IDM, AVC ou mort subite.

75 ans) [1]. En revanche, rien de tel n’a été mis en évi-dence dans l’étude de grande envergure WHI où les femmesavaient un âge moyen moindre de 62 ans (36 000 infirmièresaméricaines, carbonate de calcium et vitamine D versus pla-cebo pendant sept ans, BMI moyen plus élevé, observancemédiocre, traitement hormonal substitutif pour 50 % desfemmes) [2]. Des essais complémentaires sont donc néces-saires pour avoir des données plus objectives et préciser uneéventuelle liaison entre effet cardiovasculaire potentielle-ment délétère et âge.Références[1] Prince RL. Arch Intern Med 2006;166:869—75.[2] Hsia J. Circulation 2007;115:846—54.

Claire Le HelloMédecine vasculaire, CHU Côte-de-Nacre,

14033 Caen

• La revascularisation des patients octogénaires en isché-mie critique chronique des membres inférieurs estjustifiéeBrossi P, Dick F, Do Do D, Schmidli J, Baumgartner I, DiehmNRevascularization for chronic critical lower limb ischemiain octogenarians is worthwhileJ Vasc Surg 2007;46:1198—207

La prise en charge des patients âgés présentant une isché-mie chronique critique des membres inférieurs (ICCMI) estdifficile du fait de lésions artérielles souvent à plusieursétages et des comorbidités qui influencent la récupérationpostopératoire, la qualité de vie et la survie. Est-il licited’envisager une revascularisation artérielle endovasculaireou chirurgicale après 80 ans ?Patients et méthodes.— Après consentement éclairé, unesurveillance prospective pendant 12 mois a été proposée,entre janvier 1999 et juin 2004, à 376 patients comprenant150 (40 %) octogénaires (57 % de femmes ; âge moyen :85,4 ans, de 80 à 95 ans) et 226 (60 %) non octogénaires(32 % de femmes ; âge moyen : 69,3 ans, de 40 à 79,9 ans)et présentant une ICCMI (selon le consensus européen :douleur ischémique de repos ou troubles trophiques depuisplus de deux semaines avec pression artérielle à la chevilleinférieure à 50 mmHg ou inférieure à 30 mmHg sur le

gros orteil si artères incompressibles) sur 416 membresinférieurs.

Chaque patient a bénéficié d’une analyse multidiscipli-naire (angéiologue interventionnel, radiologue et chirurgienvasculaire), avec respect des recommandations internatio-

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2 1,21 (0,84—1,74) 1,43 (1,01—2,04) 0,043

ales (consensus européen), orientation prioritaire vers lesechniques endovasculaires et mise en place du meilleurraitement médical. Les patients ont été regroupés selonrois types de traitement :

traitement conservateur (108 patients, 30 %, dont 41 octo-génaires) regroupant les amputations majeures d’emblée(n = 16), les membres ne justifiant pas une revasculari-sation immédiate (n = 41), inaccessibles à un traitementchirurgical ou endovasculaire (n = 39) ou uniquementendovasculaire (n = 6) et les interventions différées(n = 22). Dans ce groupe, une revascularisation artérielledifférée a été réalisée sur 29 membres après un délaimoyen de 49 jours (un à 327 jours) ;chirurgie conventionnelle (79 patients, 20 %, dont 25 octo-génaires) ;traitement endovasculaire (185 patients, 46 %, dont 84octogénaires).

ésultats.— La mortalité globale à 30 jours des patientsevascularisés a été de 6,1 %. Concernant les patients octo-énaires, la mortalité a été significativement plus élevéeprès chirurgie conventionnelle (20 %) comparée au trai-ement endovasculaire (6 %, p = 0,03) ou comparée auxatients plus jeunes traités par chirurgie (1,9 %, p = 0,005).

Concernant le bénéfice clinique (absence d’amputationajeure et amélioration d’une catégorie selon la classi-cation de Rutherford), l’analyse statistique montre lesuivantes :

l’absence de différence entre les patients octogénaires etles autres ;une différence significative entre les patients revasculari-sés versus traitement conservateur chez les octogénaires(p < 0,001) ou les non octogénaires (p < 0,002) ;l’absence de différence significative entre traitement chi-rurgical et endovasculaire selon l’âge.

Au cours du suivi, la mortalité à un an (surtout cardiaque)été significativement plus élevée chez les patients octogé-aires (p = 0,03), mais le taux d’amputation a été équivalentt les sauvetages de membres significativement plus élevésp < 0,001) après revascularisation (identique pour chirurgieersus endovasculaire) versus traitement conservateur, quelue soit l’âge.iscussion.— Le bénéfice comparable de la revascularisa-

ion artérielle, en termes de sauvetage de membre et’amélioration de l’état clinique, chez les patients octo-énaires comparés aux patients plus jeunes, représente leésultat essentiel de cette étude. Les résultats des traite-ents endovasculaire ou chirurgical sont équivalents, mais

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Circulation 2008;117:897—904

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e dernier est grevé d’une mortalité significativement pluslevée chez les patients octogénaires, ce qui confirme quees interventions soient considérées à haut risque cardiovas-ulaire par l’American Heart Association/American Collegef Cardiology.

Les résultats médiocres du traitement conservateuroussent les auteurs à proposer une revascularisation auxatients présentant une ICCMI et qui ont une espérance deie et un potentiel de sauvetage de membre supérieur à5 % à un an. Il est important de noter que les bénéfices cli-iques primaire et secondaire à un an sont identiques poures patients octogénaires versus non octogénaires, même sies chiffres de 35 et 62 % restent modestes.

Cette étude confirme que la revascularisation desatients octogénaires prolonge leur autonomie et donc dimi-ue significativement la mortalité à un an, avec un taux deauvetage de membre à un an supérieur à 80 %.

Deux critiques peuvent être faites à cette étude :’absence de randomisation entre les différentes optionshérapeutiques et le suivi limité à un an.onclusion.— La décision individuelle de revascularisa-ion artérielle améliore de facon comparable le pronosticonctionnel des patients octogénaires et des plus jeunes,omparée au traitement conservateur.

Yves AlimiChirurgie vasculaire, CHU Hôpital Nord,

13915 Marseille cedex 20

Risque thromboembolique veineux et prophylaxie enhospitalisation pour pathologie aiguë (étude Endorse) :étude internationale de type coupe transversaleCohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, AKakkarAK, Deslandes B, et al. for the Endorse InvestigatorsVenous thromboembolism risk and prophylaxis in the acutehospital care setting (ENDORSE study): a multinationalcross-sectional studyLancet 2008;371:387—94

a maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est uneomplication habituelle des patients hospitalisés. L’embolieulmonaire qui la complique est à l’origine de 5 à 10 %es décès des patients hospitalisés et fait de la MTEV laremière cause de décès hospitalier évitable. Des mesurese prophylaxie de la MTEV sont disponibles depuis 15 anst régulièrement mises à jour. À ce jour, la proportion deatients à risque qui recoit une prophylaxie n’était pasonnue. L’étude Endorse est une étude multinationale,bservationnelle, de type coupe transversale un jouronné, destinée à mesurer par un audit médicochirurgicala proportion de patients recevant une prophylaxie selon lesecommandations de l’American College of Chest Physiciansans plusieurs pays au monde.éthodes.— Les hôpitaux de plus de 50 lits possédant une

tructure d’hospitalisation de médecine aiguë et de chi-urgie programmée ont été tirés au sort dans 32 pays. Unuestionnaire traduit dans la langue d’origine du pays cor-espondant a été rempli à partir du dossier médical pour

hacun des patients du service. Ce questionnaire comprenaite diagnostic principal, les facteurs de risque, une évalua-ion du risque hémorragique, la durée du séjour, les mesurese thromboprophylaxie.

Dcm

Analyse de périodiques

atients.— Tous les patients de plus de 40 ans en médecinet de plus de 18 ans en chirurgie éligibles ont été inclusauf si leur dossier n’était pas disponible, s’ils refusaient dearticiper ou s’ils étaient hospitalisés pour MTEV.ésultats.— Entre août 2006 et janvier 2007, les patientsligibles de 32 pays (six continents) dans 358 hôpitauxnt été inclus dans le cadre des deadlines prévues soit 6883 patients analysés. Parmi eux, 30 827 (45 %) étaientn chirurgie et 37 356 (55 %) en médecine. En appli-uant les critères de l’ACCP, 35 329 patients étaient àisque de MTEV soit 51,8 % (95 % IC ; 51,4—52,2) variantntre 35,6 et 72,6 selon les pays. Parmi eux, 19 84264,4 % ; 63,8—64,9 ; 44,1—80,2) patients chirurgicaux et5 487 (41,5 % ; 41,0—42,0 ;21,1—71,2) patients médicaux.armi les patients chirurgicaux à risque, 11 613 (58,5 % ;7,8—59,2 ; 0,2—92,1) recevaient une prophylaxie ainsi que119 (39,5 % ; 38,7—40,3 ; 3,1—70,4) patients médicaux.nterprétation— Une large proportion de patients hos-italisés avait des facteurs de risque de MTEV, maisous ne recoivent pas de thromboprophylaxie. La pro-ortion de patients à risque ne variait pas beaucoupelon les pays, mais l’utilisation de thromboprophylaxieouvait varier beaucoup du fait : de la disponibilité desecommandations, de l’information des médecins, desodalités de remboursement ou de disponibilité desroduits.

Chez les patients médicaux, l’adéquation aux recomman-ations était particulièrement mauvaise.ommentaires.— Cette étude montre que la thrombopro-hylaxie est encore largement sous-utilisée notamment enédecine. Cette étude a plusieurs limites : tous les pays

’étaient pas représentés ; les données étaient issues desossiers médicaux et non d’interviews directes ; le suivi duraitement prophylactique n’était pas réalisé du fait de latructure de l’étude.

Néanmoins, ces données sont capitales pour envisagera facon dont les réseaux de soin doivent intervenir. LaTEV est un problème de santé publique qu’il est pos-

ible de prévenir et/ou les pouvoirs publics ont le devoir’intervenir afin de limiter la morbimortalité par embolieulmonaire, maladie veineuse chronique, hypertensionrtérielle pulmonaire.

Marie-Antoinette Sevestre-PietriUnité de médecine vasculaire, CHU Hôpital Sud,

80054 Amiens cedex

Mesure de la distance de marche et de la vitesse chezdes patients porteurs d’une artériopathie oblitérantedes membres inférieurs. Une nouvelle méthode utili-sant un système GPSLe Faucheur A, Abraham P, Jaquinandi V, Bouye PH, Sau-met JL, Noury-Desvaux BMeasurement of walking distance and speed in patientswith peripheral arterial disease. A novel method using aglobal positioning system

ans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, laapacité de marche s’apprécie pour la claudication inter-ittente par la distance maximale de marche.

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Analyse de périodiques

Il n’existe pas de moyens aisés pour apprécier cettegêne dans la vie courante. La technique de référenceactuellement est le tapis roulant qui permet de mesurercette distance maximale de marche (DMM). Ce test reste,cependant, protocole dépendant, technicien dépendant, etnécessite un laboratoire d’exploration vasculaire. L’idée decette étude a donc été d’utilisée un moyen récent, le GPSafin d’observer la distance de marche dans la vraie vie. Ilne s’agissait pas d’analyser les paramètres de la marcheni l’activité physique, mais de valider ce moyen versus letapis roulant pris comme technique de référence (« GoldStandard »).

Vingt-quatre patients (six femmes) présentant une arté-riopathie oblitérante des membres inférieurs stade II deLeriche et Fontaine ont été inclus avec comme critères : unindex de pression systolique inférieur à 0,95, un âge supé-rieur à 18 ans, une capacité à faire un test de marche surtapis et une stabilité de leur artériopathie depuis plus detrois mois.

La capacité de marche de ces patients a été éva-luée sur tapis roulant, par : un questionnaire (WalkingImpairment Questionnaire), un report spontané de leurdistance maximale de marche, un test de marche desix minutes, et un enregistrement GPS de marche pendant45 minutes.

Aucun changement thérapeutique n’a été autorisé. Lorsde l’enregistrement de la distance de marche par GPS, unparcours non standardisé a été réalisé dans un parc publicsans côte ni obstacle (type trafic ou maison) pouvant ralen-tir la marche. Les patients devaient attendre dix minutesune fois rendus dans le parc et marcher pendant au moins45 minutes, y compris les périodes de repos du fait de leurclaudication. Les données GPS permettaient de recueillir lavitesse, la distance parcourue et les temps de repos. Lesvaleurs de distance et vitesse mesurées par GPS avaientauparavant été testées sur parcours imposé chez des sujetssains et avaient montré une précision de 97 % et une excel-lente reproductibilité.

Au total, la distance de marche maximale moyenne rap-portée par le patient était de 300 m, sur tapis roulant elle

était de 184 m (de 100 à 700 m) et pour le test de marche desix minutes de 405 m. Parmi les différents tests pratiqués,celui retrouvant la meilleure corrélation avec la DDM tapisétait la DMM mesurée par le système GPS (avec une vitessede marche moyenne en marche spontanée de 3,62 km/h).

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D’autres méthodes « sophistiquées » style peripheralrterial disease holter control (Padhoc) existent. Cette der-ière permet d’apprécier la cadence et la longueur de laoulée ; le patient a trois voyants : vert lors de la marche,range lors de l’apparition de la douleur, rouge lors de l’arrête la marche. Au bout d’une minute, le patient repart et’arrête à nouveau en cas de douleur. Mais ce système resteeu disponible au quotidien.

Le système GPS apparaît comme une alternative inté-essante. De plus, le GPS peut également être utilisé pouresurer des changements altitude (pente) bien que larécision soit moins bonne que pour des déplacements hori-ontaux. Enfin, le GPS permet également de connaître enermanence la position du patient sur une carte. Le faitue la distance maximale de marche enregistrée par GPSoit plus importante que celle notée lors du test de marche,st cohérent avec les études antérieures qui montrent que laistance maximale de marche déterminée par des moyenson contraignants est plus importante que lors du test duapis.

Les limites de cette étude sont qu’il n’existe pas deontrôle des conditions de la marche, que les conditionse l’étude étaient optimales (sans pente ni obstacle afine standardiser et d’homogénéiser les résultats) et qu’ileste à démontrer qu’une telle approche est applicable enehors des conditions strictes et sélectionnées de ce proto-ole. Aucun paramètre hémodynamique n’a été recueilli auours du protocole, d’autres appareils peuvent enregistreres données physiologiques intéressantes dans ce type delaudication. Peuvent-ils être associés à la mesure ? Quellesnformations peuvent-elles fournir ?

Au-delà de la claudication vasculaire, le procédé GPSourrait être intéressant pour les patients présentant uneimitation de leur distance de marche d’origine cardiores-iratoire. Cependant, cette méthode originale demande àtre confirmée sur une échelle plus large. Étant donné sonoût, elle pourrait permettre d’apprécier exactement la dis-ance de marche du patient dans la « vraie vie » et de jugere l’efficacité des thérapeutiques de l’artériopathie obli-érante en particulier des vasodilatateurs qui reviennent

ctuellement « à la mode ».

Luc BressolletteUnité d’échodoppler et de médecine vasculaire,

CHU La Cavale Blanche, 29609 Brest cedex