ANEMIES HEMOLYTIQUES

M.MUNZER14/12/2007

Définition Augmentation de la destruction des GR

Par anomalie du GR Par agression externe±compensée par une hyperproduction

médullaire. Durée de vie N d’un GR = 120 jours Hémolyse extravasculaire, dans le SRE

Hémolyse intravasculaire

Clinique

anémie ictère splénomégalie

Triade

Clinique Triade :

Anémie : ± importante Ictère : variable, parfois retardé, urines foncées Splénomégalie : inconstante (hémolyse intratissulaire, dans macrophages

spléniques)

Triade

Clinique

Triade :

anémie ictère splénomégalie Formes chroniques : lithiase vésiculaire

Triade

Clinique

Formes aiguës et/ou intravasculaire :

tableau brutal, urgence médicale +++ Malaise, douleurs lombaires, abdominales,

fièvre, frissons, vomissements Pâleur brutale, tachycardie état de choc Urines rouges/noires, ±oligo-anurie Ictère secondaire

Biologie

Signes de destruction érythrocytaire

Signes d’hyperproduction médullaire

+

Biologie

1)Signes de destruction érythrocytaire

Anémie : degré variable normocytaire

bilirubine libre, non conjuguée haptoglobine

Biologie

haptoglobine • Transporteur de Hb, non éliminé dans les

urines, retenu dans le système macrophagique (foie+++)

• Très bon témoin d’une hémolyse +++ . sans valeur chez le Nné . si syndrome inflammatoire, corticothérapie . dans les insuffisances hépatiques

BiologieSignes de destruction érythrocytaire

hémoglobinémie (N<0,1g/l) quand les capacités de liaison avec hapto sont

dépassées sérum d’aspect laqué hémoglobinurie ( à différencier de hématurie)

secondairement, permet Dg rétrospectif de HIV surtout chronique.

LDH (érythrocytaires)

BiologieSignes de destruction érythrocytaire

Dans les tableaux aigus :

Insuffisance rénale CIVD

Biologie2)Signes de régénération médullaire

= réticulocytes • N = 50 à 120 G/l, AH > 150 G/l vrai en cas d’hémolyse chronique peut être retardé en cas d’hémolyse

aiguë +++ Macrocytose relative (GR jeunes) Erythroblastes circulants en cas d’hémolyse importante

= anémie régénérative

BiologieSignes de régénération médullaire

leucocytes et des plaquettes Myélémie.

NFS plaquettes + réticulocytes anémie normocytaire régénérative Bilirubine Haptoglobine Frottis +++ anisocytose, poïkylocytose, anisochromie,

polychromatophilie, érythroblastes circulants, myélémie

Éléments clés du Dg biologique :

Enquête étiologique Contexte/Interrogatoire +++:

Ethnie Enquête familiale Séjour en zone impaludée Médicaments, toxiques, fèves Virose récente Anomalies cardiaques, rénales … Transfusion récente

Enquête étiologique Biologie :

NFS – réticulocytes –

bilirubine – haptoglobine

Frottis +++ : morphologie des GR TCD +++

drépanocytes

Schizocytose = AH mécanique

Précipitation de HbHb instables

Test de Coombs

Enquête étiologique Biologie

Exceptionnellement: Épreuve de durée de vie des GR au

Cr51 : durée de vie

lieu de séquestration Etude Fe59 : efficacité de érythropoïèse

HEMOLYSE

Contexte cliniqueFrottis sanguin

±Test de Coombs direct

AHAI

+-AH corpusculaires

AH extracorpusculaires

AHcorpusculaires

AHextracorpusculaires

AHI

•Membrane•Hémoglobine•Enzymes

•Infectieuses (palu)•Toxiques, médicaments•Mécaniques schizocytes +++ (SHU, hémangiomes)

•AHAI•Immuno allergiques•Isoimmunisation

AH corpusculaires

Anomalies de la membrane :

•Congénitales :•Sphérocytose héréditaire +++•Elliptocytose, acanthocytose, stomatocytose

•Acquise : Hémoglobinurie paroxystique nocturne

AH corpusculairesAnomalies de la membrane

Anomalie de hémoglobine :•Syndromes thalassémiques•Drépanocytose (globine)•HbC, D, E•Porphyrie érythropoïétique (hème)

AH corpusculairesAnomalies de la membrane

Anomalie de hémoglobine :•Syndromes thalassémiques•Drépanocytose (globine)•HbC, D, E•Porphyrie érythropoïétique (hème)

NB : - thalassémie majeure : - réticulocytes bas (hémolyse intramédullaire)

- microcytose - drépanocytose :

pas de splénomégalie après la jeune enfance

AH corpusculaires

Anomalies de la membrane

Anomalie de hémoglobine

Déficit en enzymes érythrocytaires :•Pyruvate kinase •G6PD (favisme)

AH extracorpusculaires (1) Causes infectieuses : HIV massive

Bactériennes :

septicémie à C.perfringens, état septicémique Parasitaires : paludisme

AH extracorpusculaires (2) Causes toxiques:

Industriels et domestiques : aniline, hydrogène arsénié, naphtalène… Médicaments : sulfamides, sulfones,

Dpénicillamine … Physiques : brûlures étendues, eau distillée IV Animales/végétales : venins serpent, champignons Maladie de Wilson

AH extracorpusculaires (3) Causes mécaniques (fragmentation des GR)

schizocytes +++

SHU +++ bilan rénal !! P.thrombotique thrombocytopénique Microangiopathies : hémangiomes CIVD !! (Kasabach Meritt)

vascularites, HTA maligne, CIVD rejet de greffe Valves cardiaques

AH immunologiques :TCD +

AH auto-immunes +++

• Post-infection : CMV, EBV, Mycoplasme• Maladie des agglutinines froides• Maladies de système• Médicaments (méthyldopa)• Autres (T. ovaire, thymome,lymphome, LLC …)• Maladies générales (cirrhose)

TCD + IgG, IgM, ±C ou C seul. Rechercher déficit immunitaire +++

AH immunologiques :TCD +

AH immuno-allergiques, médicamenteuses

Apparition d’AC induite par un médicament

• péni, ampi, céphalosporines, cisplatinum…. Fixation de Ag médicamenteux à membrane du GR. TCD+ IgG• Quinine, rifampicine, tétracyclines, insuline … complexe Ag/Ac se fixe sur GR fixation du C HIV souvent brutale TCD + type C.

AH immunologiques :TCD +

AH par iso-immunisation : contexte +++

• AH par Incompatibilité FM• Accidents transfusionnels

CONCLUSION Triade clinique, ± complète Biologie : anémie normochrome,

régénérative, avec signes d’hémolyse

Urgence médicale dans certains cas Enquête étiologique guidée par

contexte clinique, frottis sanguin et TCD.