Anesthésie et efficience en chirurgie ambulatoire - Accueil · Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère ... Cédulé pour exerèse

Anesthésie et efficience en

chirurgie ambulatoire

Dany Côté

Octobre 2012

Cas clinique   52 ans, bonne santé, hernioraphie inguinale   7:15 AM -Admission au court séjour   8:05 AM -Entrée en salle d’op   8:25 AM -Endormi, près pour chirurgie

Sufenta, propofol, roc   9:35 AM -Fin de la chirurgie   9:42 AM -Transfert intubé à la salle de

réveil Rx: Dilaudid .5 IV X 4 PRN

Cas clinique

  10:05 AM -A reçu 1.5 mg Dilaudid IV   10:20 AM -Nausée ++, Kytril 0.5 IV   11:05 AM -Transfert au court séjour

Rx: Empracet 30 1-2 CO PRN   14:30 PM -Congé du court séjour

Rx: Empracet 30 1-2 CO PRN

Difficile de faire pire

Arthroscopie du genou

Évaluation: - Chirurgie sous anesthésie rachidienne - Chirurgie sous anesthésie générale - Chirurgie sous locale +/- sédation

20 dossiers choisis de façon aléatoire, rétrospectivement , pour chaque approche entre le 1er avril 2004 et le 31 mars 2005 à l’HEJ.

Arthroscopie du genou

Approche anesthésique Rachidienne Locale

( sédation ) Générale

Durée du séjour hospitalier 8 h 53 5 h 44 8 h 19

Durée de l’anesthésie 1 h 14 0 h 44 1 h 17

Durée du séjour en salle d’opération 1 h 18 0 h 44 * 1 h 29

Durée du séjour à la salle de réveil 1 h 39 0 h 20 * 1 h 33

Durée du séjour au CDJ post-op * 3 h 56 2 h 40 * 3 h 17

Recovery pattern and home readyness after ambulatory surgery Frances Chung, MD

Anesth Analg 1995;80:896-902

Approche périopératoire optimale

 Excellente condition chirurgicale  Réduire effets secondaires   ↑ efficience du bloc opératoire  Satisfaction du patient  Départ rapide pour la maison  Bon contrôle de la douleur à court et

moyen terme  Réduction des douleurs chroniques

Questions 1 Les patients ayant subis une anesthésie rachidienne doivent être capable d’uriner avant de quitter le court séjour pour retourner à la maison?

Vrai ou Faux

Questions 2 Tous les AINS ont un effet antiplaquettaire et ⬆ l’incidence d’hématome post-opératoire?

Vrai ou Faux

Questions 3 La préparation intestinale est recommandée avant une hémicolectomie?

Vrai ou Faux

Questions 4 La codéine est un narcotique malheureusement sous utilisée en chirurgie ambulatoire chez le patient gériatrique?

Vrai ou Faux

Questions 5 Selon les derniers guidelines de l’ASA, tout patient avec une apnée du sommeil sévère non appareillée devrait être hospitalisé pour 24 heures suivant une anesthésie générale?

Vrai ou Faux

Questions 6 Après une anesthésie générale, il est recommandé de surveiller les patients pour un minimum de 90 minutes avant qu’ils puissent quitter l’hôpital?

Vrai ou Faux

Questions 7 Il y a 3 phases à la récupération post-opératoire?

Vrai ou Faux

Questions 8 L’efficacité de l’utilisation préemptive des inhibiteurs des récepteurs NMDA est clairement démontrée dans la littérature médicale?

Vrai ou Faux

Questions 9 Les critères de libération du court séjour sont évalués sur une échelle de 14 points?

Vrai ou Faux

Questions 10 Concernant le questionnaire STOP-BANG pour le dépistage de l’apnée du sommeil, le P représente quel symptôme ou pathologie?

______________ .

Questions 11 À part la concentration alvéolaire minimale, que veut dire l’abréviation MAC en anesthésie?

_____________ .

Chirurgie ambulatoire

Une question d’attitude

Cas clinique # 1

 ♂ de 35 ans  Bonne santé  Accident de motocross  Cédulé pour exerèse de clou tibial et vis  N-V quand se fait endormir

Cas clinique # 2  ♀ de 61 ans  Fissure anale  Souffrante ++

 Cédulé pour sphinctérotomie

Cas clinique # 3

 ♀ de 57 ans  BMI de 32, hypertendu  Connu apnée du sommeil  Ne tolère pas CPAP  Cure de hernie inguinale sous rachis

 Hospitalisé ou ambulatoire?

Objectifs 1.  Ne pas répéter contenu du textbook 2.  Ne pas parler de tout 3.  Ne pas vous endormir

4.  Immobilier 1.  _________, _________, _________ 2.  Location , Location , Location

5. Attitude, Attitude, Attitude

Plan 1.  ERAS 2.  Clinique préopératoire 3.  Analgésie périopératoire 4.  Locale et sédation (MAC) 5.  Critères de libération 6.  Fast-track 7.  Apnée du sommeil

ERAS

ERAS

Enhanced recovery after surgery

Chirurgie colorectale




Questions 3 La préparation intestinale est recommandée avant une hémicolectomie gauche?

Vrai ou Faux

Clinique pré-opératoire

Clinique pré-opératoire  Buts

  Identifier et réduire les risques associés avec l’anesthésie et la chirurgie

 Entrevues, test et consultations effectués avec l’expectative qu’ils vont ↑ la sécurité de la procédure et l’efficience du système.

 Transmettre l’information au patient sur le pré, per et post-op

Clinique pré-opératoire Patient rencontre chirurgien

Requète chirurgicale

Service d’admission

Clinique pré-opératoire ( ajoute examens et consultations )

Enseignement téléphonique Visite à la clinique pré-op

Clinique pré-opératoire  Quels examens de labos sont

requis?  Tendance a éviter routine

 Selon âge et sexe  Selon condition médicale  Selon type de chirurgie

 Souvent trop de labos  Résultats non vus

Clinique pré-opératoire  Médication

 De façon générale  Ø diurétique le matin  Ø antiplaquettaires (Plavix) sauf exception  IECA- controversé

 Que fait-on avec l’aspirine?  Continuer ASA sauf si risque de saignement

 Continuer autres  Attention à produit naturel

Analgésie

Analgésie post-opératoire

Anesth Analg 2003; 97: 534-540

« …Malgré l’emphase mise sur les programmes de contrôle de la douleur et le développement de nouveaux standards, plusieurs patients continuent de ressentir beaucoup de douleur après une chirurgie. Des efforts additionnels sont requis pour corriger cette situation.»


« …Slapping the patient on the face and telling

him or her it’s all over is a complete inversion of

the truth. It is often just the beginning»

Anesth Analg 2002; 94: 577-585

Analgésie préemptive

Analgésie préventive


The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta analysis Cliff K.S. et Al

Compare un traitement antidouleur institué en Pré-op vs Post-op

Positif si son effet sur la douleur est supérieur comparativement au même traitement initié en post-op

Anesth Analg 2005;100:757-73

Analgésie Préemptive

Doit être opérationnel avant l’incision chirurgicale

The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta analysis Cliff K.S. et Al

Anesth Analg 2005;100:757-73

Variable Score douleur

Consommation analgésiques

Analgésie de secours

Épidurale

Anesthésiques locaux

Antagoniste NMDA

AINS

Narcotiques

+ + +

? + +

0 ? ? ? + + 0 ? ?

Analgésie Préemptive

Questions 8 L’efficacité de l’utilisation préemptive des inhibiteurs des récepteurs NMDA est clairement démontrée dans la littérature médicale?

Vrai ou Faux

From preemptive to preventive analgesia Pogatzki-Zahn et Al

Current opinion in Anaesthesiology 2006;19:551-555

Analgésie Préventive

« Pas uniquement timing, mais durée et efficacité

des analgésiques sont primordiales pour réduire la

douleur et prévenir l’hyperalgésie »

From preemptive to preventive analgesia Pogatzki-Zahn et Al

 Traitement approprié de la douleur post-op  Devrait commencer avant la chirurgie  Durée assez longue pour prévenir

sensibilisation centrale  Notion d’analgésie préventive

Current opinion in Anaesthesiology 2006;19:551-555

Analgésie Préventive

Chronicisation de la douleur

Incidence estimée de douleur chronique

Douleur chronique sévère

Amputation

Chx du sein

Thoracotomie

Hernie ing

CABG

Césarienne

30-50% 5-10%

20-30% 5-10%

30-40% 10%

10% 2-4%

30-50% 5-10%

10% 4%

Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Lancet 2006;367:1618-24

Chronicisation de la douleur

 Comment la prévenir  Analgésie préemptive ou préventive  Analgésie multimodale  Analgésie agressive  Traiter la douleur neuropathique aigue

Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention Lancet 2006;367:1618-24

Pathophysiologie de la douleur

Activation des récepteur NMDA

Phénomène de Wind-up

Anticiper la douleur

Prévention

Analgésie selon OMS? OMS 1 OMS 2 OMS 3

Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen AINS / COX 2 AINS / COX 2 AINS / COX 2

Empracet Tramacet

Oxycodone Hydromorphine Morphine Fentanyl Methadone

Analgésie – Non opioide  Anesthésiques locaux  Acétaminophen  AINS et inhibiteurs des COX-II  Antihyperalgésiques

 Kétamine, dextromethorphan, amantadine  Gabapentin et pregabalin

 Autre  Stéroide  Clonidine et dexmedetomidine  Magnesium  Tramadol Anesth Analg 2005;101:s5-s22


 Infiltration des tissus mous  Intrapéritonéale  Intraarticulaire  Blocs nerveux périphériques  Anesthésie régionale continue  Intraveineuse


 Anesthésie régionale continue  Pour patients hospitalisés surtout  Développer set-up pour chirurgie

ambulatoire

 Blocs nerveux périphériques  Plexus brachial  Bloc fémoral  Bloc sciatique


 Infiltration des tissus mous  Pour la chirurgie ou l’analgésie

post-op  Infiltrer tout ce qui est infiltrable  Sous utilisée


 A. L. intrapéritonéale  ↓ Douleur post-op  Encore plus efficace si fait en début

 A. L. intraarticulaire  Arthroscopie du genou ou épaule

 Bupivacaine  Morphine???  Clonidine

Acétaminophen  Analgésique et antipyrétique

 Tx douleur légère à modérée

 Très sécuritaire quand respecte posologie  Bloque prostaglandine au SNC, mais pas

en périphérie donc Ø effets secondaires des AINS

Acétaminophen  Doses excessives- Dommage hépatique

irréversible ( 10-15 gr ou 150-250 mg/kg )  ↓ dose si insuffisance hépatique ou

alcoolisme

  “Ceeling effect” à 1000 mg  Dose maximale 4 gr die   1000 mg q 6 hrs

AINS  Très efficace

 Douleur légère, modérée ou sévère

 Plus analgésique qu’anti-inflammatoire

 « Ceiling effect »

 Efficacité variable d’un patient à l’autre

AINS- Mécanisme d’action

AINS- Effets secondaires

 Dyspepsie  Ulcère gastrique et érosion  ↑ saignement  Insuffisance rénale  ↑ incidents cardiovasculaires  Réaction anaphylactoïde

AINS- Contre-indications

 Ulcère gastrique  Coagulopathie  Maladie rénale  Hypersensibilité aux AINS  ASA induced asthma  Maladie cardiovasculaire  Prise concomittente d’anticoagulant  Grossesse- surtout 3ième trimestre

AINS traditionnel versus

Inhibiteur COX-2  Ibuprofen ( Motrin ) PO  Naproxen ( Anaprox ) PO et IR  Ketorolac ( Toradol ) PO et IV

 Celecoxib ( Celebrex ) PO  Roficoxib ( Vioxx ) PO  Valdecoxib ( Bextra ) PO

Inhibiteur COX-2  Efficacité idem aux AINS traditionnels  OK si asthme secondaire à l’ASA ou

polypes nasaux  Pas inhibition plaquettaire  Moins de problèmes gastriques

Questions 2 Tous les AINS ont un effet antiplaquettaire et ⬆ l’incidence d’hématome post-opératoire?

Vrai ou Faux

Inhibiteur COX-2 et évènement thrombotique?

Effets cardiovasculaires ↑ décès cardiovasculaire

 Étude long terme ( Vigor )  Étude court terme ( Post pontage )

 Vioxx retiré du marché

 Éditorial pour chirurgie ambulatoire  Recommandations Santé Canada

Rapport du groupe consultatif d’experts sur l’innocuité des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) inhibiteurs sélectifs de la COX-2

  Le groupe consultatif croit que:   COX-2 sont associés à un risque accru d’évènements

cardiovasculaires importants sur le plan clinique en comparaison avec le placebo

  Risque similaire au risque associé à la plupart des AINS

  Risque s’accroît avec usage prolongé, doses élevées et présence de facteurs de risque préalables

  Distinction entre AINS et Naproxen

  Modification monographie de tous les AINS

Risque relatif des AINS et COX-2

Médication Résumé risque relatif cardiovasculaire (95% CI)

Rofécoxib ≤25 mg 1.33 (1.00-1.79) Rofecoxib >25 mg 2.19 (1.64-2.91) Celecoxib 1.06 (0.91-1.23) Diclofenac 1.40 (1.16-1.70) Naproxen 0.97 (0.87-1.07) Piroxicam 1.06 (0.70-1.59) Ibuprophen 1.07 (0.97-1.18) Meloxicam 1.25 (1.00-1.55) Indomethacin 1.30 (1.07-1.60)

JAMA 2006;296(13):1633-1644

Risque relatif des AINS et COX-2

Antman, E. M. et al. Circulation 2007;115:1634-1642

Analgésie préventive  Efficacité relative

AINS COX-2

Acétaminophen

Placebo


  Peu d’évidence solide   Peu d’étude bien faites   Problème de dosage   Pas ↑ effets indésirables   Fréquent d’associer les 2- Multimodale

AINS COX-2 + Acétaminophen AINS

COX-2 VS

Analgésie préventive   Timing de l’analgésie

  Tendance générale à démontrer amélioration court et même long terme de la douleur

  Aucune étude démontre que pire   Effets immédiats en salle de réveil

  ↓ narcotiques, ↓ N-V, Fast-Track

1 heure pré-op Post-op VS

Analgésie préventive  Kétamine

 14 / 24 étude ont démontrés effets +  Dose de 0,15 à 1 mg/kg  Ø relation directe avec la dose  Très peu d’effets psychométriques

 Dextrométhorphan  Review à venir   IV vs PO


 Stratégie optimale  S’applique aussi aux hospitalisés  Multimodale  Y penser et débuter en pré-op  Développer protocole à la clinique

pré-op et à l’unité de chirurgie d’un jour



 Stratégie optimale- Bloc op  Compromis

 Tylénol 30-40 mg IR pré-op  Naprosyn 500 mg IR pré-op OU  Toradol 30-60 mg IV avant fin

Narcotiques  Agoniste des récepteurs mu et kappa  Pas de « ceiling effect », efficacité illimitée  Efficacité similaire à dose équipotente  Utilisation limitée par les effets

secondaires

Narcotiques  Effets secondaires

 Nausée-vomissement  Sédation  Euphorie / Dysphorie  Dépression respiratoire  Constipation  Tolérance  Dépendance  Addiction

Analgésie selon OMS

OMS 1 OMS 2 OMS 3 Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen

AINS / COX 2 AINS / COX 2 AINS / COX 2

Empracet Tramacet

Oxycodone Hydromorphine Morphine Fentanyl Methadone

Empracet  Acétaminophen 325 mg+ Codéine 30 mg  Codéine transformé en Morphine par

CYP 2D6  1 patient sur 10 pas soulagé  1 patient sur 10 intoxiqué ( métaboliseur

ultrarapide)  Effet secondaire qui ↓ compliance des

patients  Constipation, somnolence

Empracet

Empracet

Questions 4 La codéine est un narcotique malheureusement sous utilisée en chirurgie ambulatoire chez le patient gériatrique?

Vrai ou Faux

Tramacet

 Acétaminophen 325 mg + Tramadol 37.5 mg  Analgésie similaire à l’Empracet  Tramadol

 Utilisé depuis longtemps en Europe  Efficacité plus prédictible que Codéine  Moins d’effets secondaires

 Constipation, vomissement  Somnolence, dépression respiratoire  Potentiel d’abus

Tramacet  Tramadol

 Analgésique à effet centrale  Amplification des voies nociceptive inhibitrice

descendante  Bloque recaptation sérotonine  Bloque recaptation de noradrénaline  Agoniste alpha-2  Inhibiteur des canaux sodiques

 Faible agoniste mu

Tramacet

Temps

Con

cent

ratio

n pl

asm

atiq

ue Acétaminophen

Pic= 30 min T½= 2 hr

Tramadol Pic= 2-3 hr T½= 6 hr

Tramacet

 Contre indication  Allergie à l’une des composantes

 Mise en garde   IMAO   ISRS

Tramacet  POUR

 Analgésie équivalente à Empracet  Moins d’effets secondaires  Efficacité plus prévisible

 CONTRE  Coûts plus élevés ( extrahospitalier )  Pas au formulaire de la RAMQ

Analgésie selon OMS

OMS 1 OMS 2 OMS 3 Acétaminophen Acétaminophen Acétaminophen AINS / COX 2 AINS / COX 2 AINS / COX 2

Empracet Tramacet

Oxycodone Meperidine Pentazocine Hydromorphine Morphine

Oxycodone

 Percocet, Percodan, oxycontin, supeudol  Apparenté à la codéine  Disponibilité orale de 60 %  Transformé en oxymorphone   5-10 mg q 4-6 hrs  Attention dose totale co-analgésique

 Excellent choix

Mépéridine

 Démérol  Narcotique synthétique  Disponibilité orale de 25%  Mauvais choix PO car ↑ métabolites  Dose de 75 mg IM = 300 mg PO   100 mg PO q 4 hrs  Réservé aux patients allergiques aux

dérivés de la morphine et de la codéine

Pentazocine

 Talwin  Narcotique synthétique  Agoniste / Antagoniste  Agoniste kappa et antagoniste mu   « ceiling effect »  Peu d’effet euphorique, intéressant si

antécédent d’addiction   50 mg q 4 hrs

Hydromorphone

 Dilaudid  Narcotique puissant  Réservé aux situations ou autres mesures

ont échouées  Administré pour courte durée   2-4 mg PO q 4 hrs PRN

Locale et narcose MAC

Monitored anesthesia care

Questions 11 À part la concentration alvéolaire minimale, que veut dire l’abréviation MAC en anesthésie?

_____________ .

Locale et narcose (MAC)

 Gagne en popularité

 ↓↓↓ soins post-op

Locale et narcose (MAC)  Exemple de chirurgie

 Nez et sinus  Ligature tubaire  Chx périphériques  Chx sein ( mineure ou majeure )

 Hernie inguinale  Anorectale  Plastie ( Implants, facelift )

 Applicable à beaucoup de procédures

Locale et narcose (MAC)  Même préparation pré-op et

monitoring per-op  Anesthésiques Locaux

  Analgésie locale  Anesthésiques IV

 Analgésie systémique  Sédation  Anxiolyse


 Benzodiazépine  Propofol- Perfusion  Narcotiques

 Sufentanil, fentanyl, alfentanil, rémifentanil

 Analgésie préventive

Analgesic effects of rofecoxib in ear-nose-throat surgery Turan et Al

  60 patients- Chx nez et sinus  Sous locale-narcose   2 groupes ( donné 1 heure pré-op )

 Gr 1- Placebo  Gr 2- Rofecoxib 50 mg

 Analgésie post-op  Fentanil IV + diclofenac

Anesth Analg 2002;95:1308-11


Anesth Analg 2002;95:1308-11


Anesth Analg 2002;95:1308-11

Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery Shitong Li et Al, Texas

  93 patients pour chirurgie anorectale   3 groupes

 Locale-sédation  15 ml xylo 2% + 15 ml Marc. 0.5% + épi

 Rachis  30 mg lidocaine + 20 mcg fentanyl  10 ml d’anesthésique local

 Anesthésie générale  Propofol + sévo + N2O  10 ml d’anesthésique local

Anesthesiology 2000;93-5:pp 1225-1230

Comparison of the costs and recovery profiles of three anesthetic techniques for ambulatory anorectal surgery Shitong Li et Al, Texas

Anesthesiology 2000;93-5:pp 1225-1230

Cas clinique # 2

 ♀ de 61 ans  Fissure anale  Souffrante ++

 Cédulé pour sphinctérotomie

Cas clinique # 2  Sédation IV

 Propofol  Rémifentanil

  Infiltration locale

 Pte très contente  Fast-Track


 Beaucoup d’éducation à faire  Anesthésiologistes

 Chirurgiens

 Patients

Nausée et vomissement

N-V post-op

 Identifier facteurs de risques  Combinaison de 2 ou 3

antiémétiques  Propofol IV

 Facteur très important en post-op

Critères de libérations

Critères de libérations

 3 étapes à la récupération  Récupération initiale  Récupération intermédiaire  Récupération tardive

Questions 7 Il y a 3 phases à la récupération post-opératoire?

Vrai ou Faux

Récupération initiale  Émerge de l’anesthésie  Retrouve les réflèxes protecteurs  Récupère l’activité motrice

 Souvent en salle de réveil  Peut aussi être en salle d’op

 Fast-Track

Récupération initiale?

Récupération initiale

Récupération intermédiaire

 Commence à se mobiliser, boire, uriner et s’habiller

 Phase la plus influencé par le type d’anesthésie, l’analgésie et les antiémétiques.

Récupération intermédiaire  Facteurs qui ↑ durée de récupération

intermédiaire  ♀  Âge avancé  Durée chirurgicale  Narcotiques post-op et douleur  N-V  Anesthésie spinale  Absence d’un accompagnateur

Récupération intermédiaire

Questions 9 Les critères de libération du court séjour sont évalués sur une échelle de 14 points?

Vrai ou Faux

Critères de libération controversés

 Nécessité de boire et manger?

 Patient bien hydraté peut être libéré sans avoir bu et mangé

 Forcer le patient peut ↑ N-V

Critères de libération controversés

 Nécessité d’uriner?  Ø nécessaire à moins que

 Anesthésie régionale avec A. L. longue action

 Patient de > 70 ans  Chirurgie à risque

 Hernie ing., rectale, urologique

 Histoire de problèmes à uriner

Questions 1 Les patients ayant subis une anesthésie rachidienne doivent être capable d’uriner avant de quitter le court séjour pour retourner a la maison?

Vrai ou Faux

Critères de libération salle de réveil et court séjour

 Doit éliminer notion de temps  Se fier aux critères  Très influencé par petits détails

Questions 6 Après une anesthésie générale, il est recommandé de surveiller les patients pour un minimum de 90 minutes avant qu’ils puissent quitter l’hôpital?

Vrai ou Faux

Récupération tardive  Retour à la maison jusqu’à guérison

complète  Anesthésie, analgésie et antiémétiques

ont un peu d’influences sur cette phase   La procédure chirurgicale a la plus grande

impacte.

 Outcome vs Satisfaction

Fast-track

Type de Fast-track  Fast-track outpatient recovery  Fast-track surgery

 Réduction temps de séjour en salle de réveil, court séjour et hospitalier

Fast-Track outpatient recovery

Salle d’opération

Salle de réveil

Chirurgie d’un jour

Maison

Pourquoi du Fast-track  Réduction des coûts (personnel salle

réveil)  Désengorger salle de réveil  Augmenter productivité

 Améliorer évolution du patient et qualité des soins

Fast-track OUI c’est possible

Avantages pour le patient ?

 Contrôle des effets secondaires  Moins de douleur car meilleure prise

en charge  Présence d’un membre de la famille  Pas plus de complication

Education   Job de persuasion

 Analgésie préventive, MAC  Anesthésiologistes, chirurgiens et personnels

 Plusieurs petites interventions font la différence

 Doit devenir des automatismes   Idéal si accepté par tous

Dany Côté, M.D., FRCPC CHA - Hôpital de l’Enfant-Jésus et Hôpital St-Sacrement

SYNDROME D’APNÉE – HYPOPNÉE DU SOMMEIL

QU’EST-CE QUE JE FAIS AVEC CES PATIENTS?

QUE SAVONS-NOUS?

 Prévalence en augmentation

 Une forte proportion qui s’ignore (80 %)

 Existe des guidelines, mais pas facile à appliquer

Situation soulevée par les chirurgiens  Même chirurgien  Même chirurgie  Même patient

 Hôpital A — USI jusqu’au lendemain  Hôpital B — Étage jusqu’au lendemain  Hôpital C — Chirurgie ambulatoire

SITUATION AU CHA — QUÉBEC

 Patients connus SAHS hospitalisés 24 heures aux soins intermédiaires

 Sinon, ils passent la nuit à la salle de réveil

 Ou, ils sont libérés sans surveillance à l’étage

 Pas de dépistage

Revoir les recommandations

 Littérature pauvre  Opinion d’expert

Anesthesiology 2006; 104:1081-93

Anesth Analg 2008; 107: 1543-63

Dépistage du SAHS

 ⬇ Complications périopératoires  Santé publique

Dépistage du SAHS   Simple et pratique   En clinique préopératoire   Protocolisé et systématique

  Haute sensibilité et spécificité

  Gold standard - Polysomnographie   Compliqué   Temps d’attente   Refus des patients

Stop-bang   S Snoring Ronflement +++   T Tired S’endort partout le jour   O Observed Périodes d’apnée observées   P Pressure Hypertension artérielle

  B BMI IMC > 35   A Age Âge > 50   N Neck Circonférence > 40 cm   G Gender Homme

Questions 10 Concernant le questionnaire STOP-BANG pour le dépistage de l’apnée du sommeil, le P représente quel symptôme ou pathologie?

______________ .

Saturométrie nocturne

Anesth Analg 2012, (114;5):993-1000

Dépistage du SAHS au CHA   Positif si

  Répond oui à 2 questions   IMC > 35 ou 2 facteurs de risque

  Saturométrie nocturne si possible   Selon index de désaturation

  Pas évidence de SAHS   5 – 15 léger, 16 – 30 modéré, > 30 sévère

  Si pas saturométrie nocturne, considérer comme SAHS modéré

ALGORITHME — PRISE EN CHARGE CHA Chirurgie superficielle ou périphérique

sous anesthésie générale Chirurgie superficielle ou périphérique sous anesthésie locale ou régionale

Chirurgie majeure, du airway ou de l’abdomen supérieur

Ambulatoire sans restriction

Hospitalisé

USI ou SI jusqu’au Lendemain matin

ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA

Sévérité du SAHS EDH ou IAH

Si inconnu, assumer modéré

Léger, < 16 +1

Modéré, 16-30 +2

Sévère, > 30 +3

IMC

Opioïde post-op

PaCO2 de base > 50 mmHg

< 30 0

30 – 35 +1

> 35 + 3

Aucun 0

Léger + 1

Élevé + 3

Non 0

Oui +1

Traité par CPAP Non 0

Oui - 1

Pointage ≦ 3 Ambulatoire

≧4 Hospitalisé


ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA Chirurgie superficielle ou périphérique





Léger, < 16 +1

Modéré, 16-30 +2

Sévère, > 30 +3

IMC

Opioïde post-op


< 30 0

30 – 35 +1

> 35 + 3

Aucun 0

Léger + 1

Élevé + 3

Non 0

Oui +1


Oui - 1

Pointage ≦ 3 ≧4

Ambulatoire sans restriction Hospitalisé Ambulatoire

ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA Chirurgie superficielle ou périphérique



Pointage ≦ 3 ≧4

Ambulatoire sans restriction

Hospitalisé Ambulatoire

Si épisode d’apnée ou de désaturation sévère Consulter l’anesthésiste

USI ou SI jusqu’à 8 heures post-incident

Observé 2 heures en SR post-extubation

Étage avec saturométrie par télémétrie — Lunette nasale — CPAP Congé

Observé 4 heures post-op

Cas clinique # 3

 ♀ de 57 ans  BMI de 34, hypertendu  Connu apnée du sommeil  Ne tolère pas CPAP  Cure de hernie inguinale sous rachis

 Hospitalisé ou ambulatoire?

ALGORITHME – PRISE EN CHARGE CHA



Léger, < 16 +1

Modéré, 16-30 +2

Sévère, > 30 +3

IMC

Opioïde post-op


< 30 0

30 – 35 +1

> 35 + 3

Aucun 0

Léger + 1

Élevé + 3

Non 0

Oui +1


Oui - 1

Pointage ≦ 3 Ambulatoire

≧4 Hospitalisé


Questions 5 Selon les derniers guidelines, tout patient avec une apnée du sommeil sévère non appareillé devrait être hospitalisé pour 24 heures suivant une anesthésie générale?

Vrai ou Faux

Efficience et Chirurgie ambulatoire

 Une question d’attitude

 Analgésie préventive  Protocole à la clinique pré-opératoire

 Locale – Narcose

  Infiltration de plaies (Qualité)

 Analgesie agressive

Cas clinique   52 ans, bonne santé, hernioraphie inguinale   7:15 AM -Admission au court séjour

  Tylenol 1 gr PO   Naprosyn 500 mg po ou Célebrex 400 mg po

  8:05 AM -Entrée en salle d’op   8:25 AM -Endormi, près pour chirurgie

Sufenta, propofol, roc Décadron 6 mg IV + kytril 1 IV   Infiltré par le chirurgien, idéalement au début

  9:35 AM -Fin de la chirurgie

Cas clinique   9:42 AM -Transfert extubé à la salle de réveil

Rx: Dilaudid .5 IV X 4 PRN mais non donné   10:15 AM -Transféré au court séjour   12:05 PM -Quitte pour la maison après avoir uriné

Cas clinique  Protocole pour douleur à la maison

 Acétaminophen 500 mg 2 CO PO q 6 hrs pour 3-4 jours

 Naproxen 500 mg Bid ou Célébrex 200 mg Bid pour 3-4 jours

 Selon échelle numérique de douleur  1-3 Tramacet ou Empracet 1 co q 6 hrs  4-6 Tramacet ou Empracet 2 co q 6 hrs  7-10 Oxycodone 10 mg po q 3-6 hrs

Cas clinique # 1  ♂ de 35 ans  Bonne santé  Accident de motocross  Cédulé pour exerèse de clou tibial et vis  N-V quand se fait endormir

Cas clinique # 1  Désir anesthésie générale

 Kitril 1 mg, Décadron 4 mg  Alfenta 500 mcg, Sufenta 15 mcg  Propofol- bolus + perfusion  Tylénol 1300 mg IR  Kétorolac 30 mg IV   Infiltration des 5 plaies- Bupivacaine 0,5%

 Fast-Track- Ø N-V, Ø douleur

Efficience et Chirurgie ambulatoire

Une question d’attitude

Analgésie préventive Prévention des effets secondaires

MAC

Documents

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