Anesthésie pour laryngoscopie

Bourgain JL

Institut Gustave Roussy

94800 Villejuif

Contexte chirurgical

• Laryngoscopie diagnostique (< 15 min)

• Laryngoscopie thérapeutique– µ chirurgie (cordes vocales)– Laser

• Pathologie carcinologique– Tabac, alcool, dénutrition– Obstruction des voies aériennes supérieures (tumeur,

séquelles thérapeutiques)

Contraintes anesthésiques

Problèmes• Geste réflexogène• Début et fin brutaux• Immobilité ?

Choix des agents• Délai d ’action rapide• Durée d ’action courte

Voies aériennes• Obstruction des VAS• Confort chirurgical

Méthodes• Ventilation spontanée• Ventilation contrôlée

– Petite sonde (N° 6)

– Jet ventilation

Obstruction des voies aériennes supérieures

• Pré-opératoire– A rechercher (symptomatologie nocturne)– Toute sédation est dangereuse

• Per-opératoire– Intubation difficile– Maintien de la perméabilité des VAS

• Post-opératoire– Extubation à risque et obstruction retardée

Critère de choix : le délai d’action des agentsCritère de choix : le délai d’action des agents

0

20

40

60

0 2 4 6 8temps (min)

Ce

(% C

p m

ax)

propofol

étomidate

thiopental

0

10

20

30

40

0 2 4 6 8temps (min)

Ce

(% C

p m

ax)

AlfentanilRémifentanil (40 ans) Rémifentanil (80 ans)

FentanylSufentanil

Choix des agents = hypnotique IV

• Propofol– Délai d ’action (50 sec), durée d ’action peu influencée par la

durée d ’administration si < 30 minutes

– AIVOC

• Action relâchante sur les muscles laryngés (Mc Keating Anaesthesia 1988)

• Supériorité démontrée sur :– Thiopental (Mustola Anaesthesia 1995)

– Etomidate (Degrood Anaesthesia 1987)

Posologie du morphinique

Morphinique Alfentanil Remifentanil

(40 ans)

Remifentanil

(80 ans)

Concentration cible site d’action (ng/ml) 50 3 3

Bolus initial (µg/kg) 6 0,73 0,73

Dose entretien (µg/kg/min) 0 - 10 min 0,8 0,14 0,12

Dose entretien (µg/kg/min) 10 - 20 min 0,8 0,12 0,10

Dose entretien (µg/kg/min) > 20ème min 0,4 0,12 0,10

Rémifentanil > alfentanil

• Rémi (2 µg.kg-1) vs Alfentanil (30 µg.kg-1) Wiel E Br J Anaesth 2003;91:421-3– N=60, prospective, randomisée– Meilleur contrôle tensionnel peropératoire (+ 6% vs + 20% et

post opératoire (-4% vs -10%)

• Attention au risque d’hypotension sous rémifentanil Nilsson LB Acta Anaestesiol Belg 2002;53:213-9– Rémifentanil : pas d’HTA mais hypotension (11% des cas)– Alfentanil : HTA dans 79% des cas, pas d’hypotension

Anesthésie stable : il y a plusieurs solutions!Anesthésie stable : il y a plusieurs solutions!

Excès Excès d’hypnotiqued’hypnotique

Excès de Excès de morphiniquemorphinique

Synergie maximaleSynergie maximale : concentration minimale des 2 agents

concentration de morphinique

EC

95 /

MA

C h

ypn

otiq

ue

Si vous utilisez propofol + rémifentanil : choisissez la perfusion continue

• Vous avez sûrement raison !

• Mais vous réduirez les doses si :– Sujet âgé– Pathologie associée– Attente du chirurgien …

• Mais vous serez toujours présent pour :– Adapter les doses au stimuli chirurgicaux – Les réduire en cas de surdosage et pour éviter une

prolongation des effets en postopératoire

La recette IGR

• Propofol 4 µg / ml

• Rémifentanil 0,5 µg/kg puis 0,3 µg/kg/min

• Cible : pression artérielle systolique mesurée toutes les 2 minutes, visualisation du larynx et mouvements

• Réduire les concentrations tant que la pression artérielle systolique > 120 mm Hg

Intérêt du BIS en endoscopie ORLClinique Clinique

+ BISTA < 80 mmHg(% patients)

31 31

TA>160 mmHg(% patients)

22 0 *

Dose totale propofol 425 mg 370 mg

Dose totale rémifentanil 213 µg 201 µg

Passot Anesth Analg 2002

Intérêt du BIS dans la prévention des mémorisations peropératoires.

• L’endoscopie ORL est une procédure jugée à risque

• Comparaison BIS vs rien ; prospective randomisée

• Groupe rien n= 1238 : 11 mémorisations

• Groupe BIS n= 1225 : – 2 mémorisations dont l’une lors du début de la

laryngoscopie– BIS entre 79-82 et entre 55-59 pendant l’anesthésie

Myles PS Lancet 2004;363:1757-63

Traitement des poussées hypertensivesTraitement des poussées hypertensives

• Approfondissement de l’anesthésie +++• Lidocaïne (1,5 mg/Kg)

• Pour : Stoelting RK Anesthesiology 1977• Contre : Miller DR Br J Anaesth 1990

• Loxen IV (titration par 2 mg, Mikawa BJA 1990)

• Efficace sur HTA mais tachycardie• Brevibloc (Miller RD Can J Anaesth 1991)

• 100 mg IV (au delà risque d’hypotension)

Curares et endoscopie ORL

• Pachycurares• Curarisation partielle (action médiocre sur les muscles laryngés, Donati 1992)• Nécessité de monitorage et de décurarisation

•Celocurine• Cinétique idéale• Action privilégiée sur les muscles laryngés (Plaud 1994)• Monitorage T1 + effets secondaires

•Si nécessaire mais jamais sans le monitorage

T1 (%) à l ’adducteur du pouce pour 3 doses de succinylcholine

Kopman AFAnesthesiology2003;99:1050-4

T1 % après succinylcholine 1 mg/kgsur différents muscles et variabilité individuelle

Larynx Diaphragme Adducteurdu pouce

Bloc maxiDélai actionTH 25 minTH 75 minTH 90 min

96 (91-100)58 (45-75)4,3 (1,8-7,0)7,3 (5,0-13,8)8,3 (5,7-14,5)

94 (90-100)57 (50-75)3,7 (1,8-6,5)6,2 (3,0-12,5)7,2 (3,5-14,1)

100 (100-100)54 (40-75)6,9 (4,2-12,1)8,3 (5,0-14,0)9,1 (5,5-14,7)

Moyenne et valeurs extrêmesD ’Honneur G Anesthesiology 1999;90:951-5

Profondeur d’anesthésie

Nécessité d’une assistance ventilatoire

Ventilation spontanée

Ventilation contrôlée

Intubation Jet ventilation

Endoscopie ORL en ventilation spontanée

• Difficile à moduler– Interaction médicamenteuse (dépression resp.)– Immobilité, réaction cardio-vasculaire– Gérer les problèmes d’airway

• Difficile à surveiller– Oxymétrie pulsée

– Monitorage de la PaCO2

Endoscopie ORL et intubationEndoscopie ORL et intubation

• Sonde N° 6– Parfois gênante (sous glotte, commissure post.)– Intubation difficile – Critères d’extubation

• Laser– Protection de la sonde (tube de Morton ou Merocel)– Sonde siliconée ou double ballonnet ...

– FiO2 < 0,40

Intubation et ventilation conventionnelle

Jet stylet et jet ventilation

Transtrachéale ou susglottique

Exposition laryngéeExposition laryngée

Visualisation du larynx (intubation)

Les voies d’abord de la JVHF

Voie inter-cricothyroidienne

Ventilation par le canal latéral

du laryngoscope

Cathéter naso-trachéal

11

22

33

Endoscopie et jet préglottiqueEndoscopie et jet préglottique

• S’assurer des possibilités de ventilation au masque

• Qualité de la ventilation variable

• Risque d’insufflation œsophagienne

• Danger si obstruction des VAS

• Utilisée en pédiatrie

Endoscopie et jet transglottiqueEndoscopie et jet transglottique

• Cathéter naso-trachéal– Téflon (laser résistant mais rigide)– Polypropylène (souple)

• Insertion– Laryngoscopie facile– Contrôle de la position ?

• Bon confort chirurgical si rigide

Os hyoïde

Cartilage thyroïde

Membraneintercricothyroïdienne

Cartilage cricoïde

Trachée

Cordes vocales

Épiglotte

Visualisation du larynx (ventilation trans-trachéale)

Cathéter

Technique de ponction (1)

• Cou en hyperextension

• Larynx immobilisé entre le pouce et le majeur

• Palpation de la membrane par l'index

• Aiguille montée avec une seringue, inclinée vers le bas en position médiane

• L’introduction doit être facile. Une difficulté signe un contact cartilagineux

• Test d'aspiration

Technique de ponction (2)

• Injection de lidocaïne 2%

• Introduction facile du guide souple ou du cathéter (au moins 6 cm)

• Aspiration de contrôle ± injection de lidocaïne

• Connexion du système d’injection

• Fixation sans pliure

Résultats de l’étude multicentrique

• 3 hôpitaux (Suresnes, Lausanne, Villejuif)• 643 patients (laryngoscopie ORL)• Réussite de la ponction

– 1er essai = 92 %– 2ème essai = 6 %– 3ème essai = 1,4 %– 4ème essai = 0,6 %– Échec = 0,3 %

Bourgain JL Br J Anaesth 2001

Résultats de l’étude multicentrique

• n = 643 patients dans trois hôpitaux

• Le taux de ponction > 1 passe de 7 à 13 % chez les patients irradiés du cou

• Pas de fausses routes

• Pas de complication infectieuse ou hémorragique

Geste facile et fiable

Bourgain JL Br J Anaesth 2001

Les injecteurs pour la ventilation transtrachéale

• Cathéter intraveineux court (à déconseiller car fragile)

• Cathéter artériel (14 gauge)– Avantages de la méthode de Seldinger– Peu coûteux mais extrémité distale rigide

• Cathéter transtrachéal (spécifique donc adapté)– Cathéter de Ravussin ou de Patil– Cathéter ENK

Appareil de JVHF MISTRAL

Airway PressureAirway Pressure

Lunge

Driving Pr. Airway Pr.

JET

Trachea

LungTrachea

Increased lower airway resistanceIncreased lower airway resistance

Lunge

Driving Pr. Airway Pr.

JET

Trachea

Lung

Reflux gazeux hypoventilation alvéolaire

Increased upper airway resistanceIncreased upper airway resistance

Lunge

Driving Pr. Airway Pr.

JET

Trachea

Lung

Augmentation de la pression alvéolaire

Complications majeures de la jet ventilation trans-trachéale (endoscopie ORL sans sécurité

sur la pression trachéale)Jet

TranstrachJet transglot Oxyg.

ApnéiqueIntub

N° patients 265 469 359 200

Emphysème médiastinal

1 0 0 0

Pneumothorax 1 1 0 0

Pneumothorax suffocant

1 0 0 0

Jacquet Y Anesthesiology 2006;104:52-9

Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une obstruction de VAS sous jet ventilation

Bourgain JL, BJA 1990

Risk factors for O2 desaturation

Without With

Duration (minutes) 20.8 23.4 42.9 30.4 NS

Obstruction score 10.5 13.7 13.9 18.5 NS

Weight (Kg) 67.1 13.6 73.4 12.2 P = 0.03

Age (years) 54.9 11.8 58.8 11.7 NS

Puncture attempts > 2 17 / 526 8 / 40 P = 0.0001 *

Laser surgery 15 / 526 10 / 75 P = 0.0001 *

FiO2 = 1 505 / 517 12 / 83 P = 0.0008 *

COPD 19 / 504 6 / 91 NS

Conclusions : maîtrise

• Des méthodes d’oxygénation

• Ventilation contrôlée (Jet confort +++ )• Gestion des apnées et des obstructions des VAS

• De l’administration des drogues anesthésiques intraveineuses

• Modèle pharmaco cinétique• Sécurité sur les seringues

Inflammabilité des dispositifs

0

10

20

30

40

0,21 0,3 0,35 0,4 0,45

FiO2

Pu

iss

an

ce la

se

r (W

atts

)

Aire de sécuritévis à vis du laser

seuil d'inflammabilité