Pour tout patient dont ltat ncessite une anesthsie gnrale ou
locorgionale, les tablissements de sant () doivent assurer les
garanties suivantes:
1. Une consultation pranesthsique, lorsquil sagit dune
intervention programme. 5. 2. Les moyens ncessaires la ralisation
de cette anesthsie 6. 3. Une surveillance continue aprs
lintervention 7. 4. Une organisation permettant de faire face tout
moment une complication lie lintervention ou lanesthsie
effectue.
8.
Aspects rglementaires de lanesthsie
Consultation plusieurs jours avant lintervention 9. Qui ne se
substitue pas lavisite pr-anesthsiquequi doit avoir lieu dans les
heures prcdant lintervention 10. Programmation opratoire conjointe
entre anesthsistes et chirurgiens 11. Monitorage: comprend la
mesure de la concentration des gaz inspirs et expirs 12. Passage
obligatoire en SSPI
13.
Evaluation propratoire
Mortalit pri-opratoire
Mortalit totalement lie lanesthsie: 1/150 000 anesthsies 14.
Lvaluation du risque priopratoire vise minimiser le risque de
mortalit et de morbidit post-opratoire
15.
Consultation danesthsie
Interrogatoire: ATCD chirurgicaux et mdicaux personnels et
familiaux 16. valuation des traitements en cours 17. Examen
physique (cardiorespiratoire, intubation) 18. Prescription dexamens
complmentaires 19. Information (anesthsie, analgsie, risques, TS)
20. Classification ASA 21. Dcision pour le type danesthsie et
danalgsie postopratoire
22.
Evaluation pr-opratoire: lacte chirurgical
Chirurgie haut risque
Majeure (intrapritonale ou intrathoracique) en urgence 23.
Chirurgie aortique, vasculaire, hmorragique
Chirurgie risque modr
Endartriectomie carotidienne, chirurgie cphalique 24. Chirurgie
intrapritonale ou thoracique non vasculaire 25. Chirurgie
orthopdique lourde, chirurgie prostatique
Chirurgie risque faible
Chirurgie endoscopique, superficielle, ophtalmologique 26.
Chirurgie du sein
27.
Evaluation du risque
Rechercher et quilibrer un syndrome coronaire aigu, une
insuffisance cardiaque 28. Rechercher et quilibrer une hypertension
artrielle 29. Rechercher et quilibrer un asthme 30. Rechercher une
allergie mdicamenteuse 31. Rechercher des critres dintubation
difficile
32.
Evaluation du risque cardiovasculaire
Le risque de mortalit post-opratoire dorigine cardiovasculaire
dpend:
du terrain (pathologie sous-jacente) 33. de la tolrance leffort
(le patient peut il monter un tage?) 34. du contexte chirurgical:
Modifications hmodynamiques importantes 35. Contexte
d'urgence
36.
Evaluation du risque cardiovasculaire
Classification NYHA (New York Heart Association)
I : pas de limitation l'effort 37. II : limitation modeste de
l'activit physique 38. III : rduction marque, signes pour un effort
modeste 39. IV : symptomatique au repos
40.
Evaluation de lintubation
Ouverture de bouche : doittre > 30 mm (F)ou 35 mm (H) 41.
Distance thyro-mentonnire : > 65 mm 42. Classification de
Mallampati
43.
Score de Mallampati
Visibilit
Piliers des amygdales
Luette
Palais mou
Palais osseux
44.
Evaluation propratoire
Risque de nauses et vomissements post opratoires (score
d'Apfel) 45. 1 point par item, risque de 10 % (0 pt), 20% (1), 40%
(2), 60% (3) 80% (4)
Antcdents de NVPO ou mal des transports 46. Sexe fminin 47. Non
fumeur 48. Utilisation de morphiniques en post op
49.
Evaluation propratoire
Information au patient (+++)
Techniques danesthsie et leurs risques 50. Passage en SSPI 51.
Techniques danalgsie post-opratoire
Examens complmentaires en fonction du cas
52.
Traitements et anesthsie
Gestions des traitements
AVK relais hparine 53. Antiagrgants plaquettaires
Aspirine poursuivi ou relay 54. Plavix, Ticlid Arrt
impratif
Insuline maintenue malgr le jene
Traitements arrter
IEC, Diurtiques, certains antidpresseurs, antidiabtiques
oraux
55.
Gestion des traitements
Ide gnrale : 56. Le risque de dsquilibrede la maladie initiale
est suprieur au risque dinterfrences mdicamenteuses avec les agents
de lanesthsie .
57.
Examens complmentaires
Non obligatoires : fonction de linterrogatoire et de lvaluation
clinique 58. ECG : non systmatique avant 40 ans (H) ou 50 ans (F)
59. Examens biologiques : selon risque hmorragique, traitement,
histoire clinique 60. Avis spcialis (cardio, neuro, hpato)
Entre le matin et sortie le soir 73. Critres mdicaux 74.
Critres sociaux
Comprhension et observance des prescriptions 75. Conditions
dhygine au logement comparables l'hpital 76. Accompagnant pour
retour et 1 nuit domicile 77. Eloignement < 1h dune structure
hospitalire 78. Accs rapide un tlphone
Donner ordonnance analgsie post-op
79.
Avant la chirurgie
Visite pranesthsique, la veille au soir pour les malades
hospitaliss ou le matin pour les patients ambulatoires
- nouvelle information - vrification de l'tat de sant, des
rsultats des examens cptaires - anxiolyse
Prmdication
80.
Rgles du jeune propratoire
Aucun solide, jus dorange, caf au lait 6h avant linduction 81.
Liquides clairs (th, caf non sucrs) autoriss jusqu 3h avant
lintervention 82. But : prvention du syndrome de Mendelson
83.
Prmdication
Prparation psychologique et pharmacologique du patient avant
lintervention. 84. Objectifs: le patient doit tre:
non anxieux 85. sdat, mais rveillable 86. cooprant
La simple visite pranesthsique a une certaine efficacit
anxiolytique
87.
Buts de la prparation pharmacologique
Anxiolyse (+++) 88. Analgsie (ventuellement) 89. Tamponnement
de lacidit gastrique ( si risque dinhalation) 90. Diminution des
besoins en anesthsiques
91.
Phases de lanesthsie
3 phases successives
Induction 92. Entretien 93. Rveil
Linduction et le rveil sont les moments les plus risqus
94.
Anesthsie gnrale
Composantes de lanesthsie
Perte de conscience 95. Amnsie 96. Blocage des ractions
nociceptives (douloureuses) 97. curarisation (blocage jonction
neuromusculaire)
98.
Dfinition de lanesthsie balance
Association de techniques et de substances de classes
diffrentes action complmentaires, additives ou synergiques 99.
Objectif: obtenir les bnfices de chaque mdicament sans les effets
indsirables 100. Anesthsie gnrale: balance (quilibre) entre
morphiniques et anesthsiques
101.
Conditions de scurit
Check List faire avant toute anesthsie 102. Matriel :
Vide mural et aspiration de secours 103. Oxygne mural et
bouteille de secours 104. Matriel dintubation et de ventilation
105. Drogues pour lanesthsie et la ranimation 106. Matriel de
surveillance : Scope, PNI, SaO2, gaz expirs, curamtre,
temprature
107.
Prparation du patient
Vrifier la check list OMS (identit du patient, intervention,
matriel...) 108. Vrifier le je ne propratoire 109. Vrifier labsence
de dentier, lentilles 110. Voie veineuse de bon calibre 111.
Remplissage par RL 112. Installation du patient : vrifier les
points de compression
KT artriel reli une t te de pression 116. Permet une mesure de
la PA chaque battement cardiaque (et des prlvements sanguins
faciles)
117.
Monitorage de la ventilation
Saturation en oxygne priphrique : oxymtre de pouls : Dpistage
de lhypoxie 118. Gaz expirs
Gaz carbonique (CO2)
Surveillance de lefficacit de la ventilation 119. Reprage de la
bonne position de la sonde dIOT 120. Dpistage de lembolie gazeuse,
de la diminution du dbit cardiaque ou de larr t cardiaque ( PetCO2)
121. Dpistage de lhyperthermie maligne ( PetCO2)
O2 et gaz halogns
Surveillance de lappareil de ventilation et de la profondeur
danesthsie administre
122.
Monitorage
Curamtre :
Curarisation effective pour lIOT 123. Curarisation suffisante
en per opratoire (confort chirurgical) 124. Dcurarisation correct
avant le rveil (scurit du patient qui doit recouvrer son autonomie
respiratoire)
Temprature
Dpistage de lhypothermie per opratoire (frquente) ou de
lhyperthermie (sepsis, hyperthermie maligne exceptionnelle)
125.
Agents utiliss en anesthsie
Anesthsiques gnraux: perte de conscience ou hypnose 126.
Morphiniques: antinociception 127. Curares: myorelaxation,
relchement musculaire
Morphinomimtiques: fentanyl, alfentanil, sufentanil,
rmifentanil 131. Morphiniques trs puissants, agissant trs vite (pic
deffet en 1 5 min) et de plus en plus courts (rmifentanil:
disparition de lorganisme en 10 min) 132. Morphine: uniquement pour
lanalgsie postopratoire
133.
Curares
Indications: Intubation, relchement musculaire pour la
chirurgie 134. Diffrents curares: succinyl choline (court et trs
bref), vcuronium, rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium
135. Mcanisme daction: blocage de la transmission synaptique
neuromusculaire par action sur la plaque motrice
136.
Produits antagonistes
Antagonisation des curares: prostigmine (+ atropine),
sugammadex 137. Antagonisation des morphiniques: naloxone 138.
Antagonisation des BZD: flumaznil
139.
Induction
Le plus souvent intraveineuse
Sauf en pdiatrie (induction respiratoire, puis VVP) 140.
Squence adapte aux cintiques des produits
Intubation oro-trachale
Sauf si geste < 1h, jene OK, accs facile la tte 141. Aprs
curarisation 142. Protection des VAS
Puis, ventilation mcanique
143.
Crush induction
Induction squence rapide pour patient lestomac plein 144. But :
protger le plus vite possible les voies ariennes pour viter
linhalation 145. Induction par Thiopental et Clocurine et
intubation sous manuvre de Sellick 146. cf. cours sur csarienne et
Mendelsonn
147.
Entretien
Anesthsie Balance
Hypnotiques par voie pulmonaire ou IV 148. Morphinique par voie
IV 149. ventuellement curarisation
Buts :
Faciliter lacte chirurgical 150. Eviter les ractions
neuroendocriniennes 151. Eviter toute mmorisation
152.
Paramtres de surveillance de la profondeur danesthsie
Coelioscopie, phochromocytome 157. Fortes doses de
morphiniques
Mouvements, ventilation alvolaire
Curares
158.
Monitorage des concentrations
Alvolaires 159. Sanguines prdites (anesthsie intraveineuse
objectif de concentration)
Monitorage de la profondeur danesthsie
160.
Electrophysiologie - EEG
Spontane
Index bispectral (BIS)
Provoque
Potentiels voqus auditifs - PEA
Monitorage de la profondeur danesthsie
161.
Le rveil de lanesthsie
Le passage en SSPI (salle de surveillance post
interventionnelle) est une obligation mdicolgale (dcret du 5
dcembre 1994). 162. Le bon fonctionnement du matriel de la SSPI est
vrifi au quotidien et consign sur un registre.
163.
Objectifs de la SSPI
Assurer la rcupration des grandes fonctions vitales
(respiration, circulation, conscience) 164. Confort et scurit
Analgsie 165. Traitement des NVPO et des frissons
Surveillance mdicale post-opratoire adapte au contexte
chirurgical 166. Dpistage des complications chirurgicales
prcoces
167.
Monitorage minimal en SSPI
Scope 168. PA non invasive 169. SpO2 170. FR 171. Temprature
172. EVA ou EVS 173. Curamtre
174.
Ventilation
Dpression ventilatoire (anesthsiques) 175. Atlectasies 176.
Troubles de dglutition 177. Dpression du rflexe de la toux
(morphiniques) 178. Complications: OAP, laryngospasme,
inhalation
HYPOXEMIE +++
179.
Circulation
Sympathoplgie pharmacologique (AG ou ALR) 180. Dpression du
barorflexe 181. Hmorragie, hypovolmie
Se rencontre chez les hypertendus en pr-opratoire, surtout si
lHTA est mal quilibre 183. Rechercher une cause vidente: douleur,
agitation sur le tube 184. Traitement:
Uniquement si chiffres menaants et volmie corrige 185. Titrer
les hypotenseurs (Loxen)
186.
Conscience
La rcupration dun tat de conscience parfait est un critre
indispensable de sortie de SSPI. 187. Troubles:
Lhypothermie est frquente : temprature des salles,
administration de liquides froids, anomalies de la rgulation
thermique sous anesthsie 198. Risque = frissons au rveil avec
augmentation de la consommation dO2 (grave chez le coronarien) +
inconfort pour le patient 199. Rchauffement systmatique en salle de
rveil, voire poursuite de lanesthsie jusqu temprature 36C
200.
Prise en charge de la douleur
Les produits analgsiques ont t commencs en per opratoire 201.
Il est souhaitable que le patient se rveille analgsi 202. Sinon:
mesure de la douleur, administration de plusieurs analgsiques
agissants sur des sites diffrents (analgsie multimodale) 203.
Paractamol, AINS et morphinomimtiques 204. Le patient doit quitter
le rveil analgsi
205.
Autres problmes en SSPI
Nauses et vomissements post opratoires :
Primpran,Droleptan, Zophren 206. Il est mieux danticiper
(protocole danesthsie peu metisant, Soludcadron)
Frissons : catapressan 207. Vrifier labsence de globe urinaire
avant de quitter la SSPI (trs frquent)
208.
Dure minimale de surveillance en SSPI
1h00 si le patient a eu des antimtiques 209. 1h30 pour un
patient qui a t intub 210. 2h00 aprs disparition dun spasme
laryng
ou en cas dadministration danalgsiques morphiniques
211.
Critres de sortie de la SSPI
Score dAldrete
5 items cots de 0 2 (motricit, respiration, pression artrielle,
conscience, coloration) 212. Score de 10 = sortie
Score danesthsie ambulatoire
5 items cots de 0 2 (constantes vitales (TC, pouls, FR),
activit et tat mental, douleur et NVPO, saignement chirurgical,
entres/sorties (= a bu et/ou urin) 213. Score de 8 = sortie