Anesthésie en chirurgie infantile

Anesthésie en chirurgie infantile

Écrit par Jacques IsoardSamedi, 01 Septembre 2007 02:00 - Mis à jour Mercredi, 24 Juin 2009 19:18

L'anesthésie pédiatrique répond à 4 particularités qui sont :

- relationnelles impliquant une prise en charge psychologique adaptée.

- anatomique avec des répercussions sur la prises d'abord veineux et l'intubationtrachéale.

- pharmacologique nécessitant des posologies adaptées et des dilutions particulières.

- physiologiques concernant la ventilation, l'équilibre thermique, l'équilibre hydro-

électrolytique, la masse sanguine.

Elle s'adresse à des groupes différents :

- nouveau-nés 0 à 30 jours.

- nourrissons 1 à 24 mois.

- petits et grands enfants 2 à 15 ans.

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Psychologie :

L'enfant en bas âge n'est pas inquiet de la maladie.

Il n'a pas conscience de sa signification. Néanmoins, il perd ses repères habituels.

Il se retrouve dans un milieu inconnu, séparé de ses parents.

Ne jamais laisser un enfant seul.

A l'induction, le calme et la rapidité sont indispensables et sont garants d'efficacité.

Il faut :

- ne pas faire attendre l'enfant trop longtemps avant de l'endormir.

- bien lui expliquer ce qu'on va lui faire, s'il est en âge de comprendre.

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- ne pas le paniquer par des geste ressentis comme une agression (déshabillage, posedes électrodes…).

- le sécuriser à l'aide d'un jouet familier, d'une parole.

- agir fermement sans énervement s'il pleure ou panique.

- le tenir pour éviter une chute.

Matériel de ventilation :

Masque type à bourrelet.

- N.N à 2 ans : taille 0.

- 2ans à 5 ans : taille 1.

- 5 ans à 8 ans : taille 2.

- 8 ans à 12 ans : taille 3.

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- plus de 12 ans : taille 4 et 5.

Toujours vérifier la taille du masque sur l'enfant avant l'induction.

Ne pas mettre les doigts sous le menton au niveau de la base de la langue car risque d'obstruction.

Jackson Rees : consommation de gaz frais = 200 ml/kg, peep impossible.

Canules de Guedel : taille 00 – 0 – 1.

Attention à l'adduction des cordes vocales (spasme) au réveil si utilisation prolongée ouà l'induction si narcose insuffisante.

Ballon : 0.750 ml à 1 litre.

Valves : type Ruben ou dighby leigh.

Laryngoscope: lame droite de Miller ou petite lame courbe.

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Intubation :

Pas de manœuvre de Sellick chez l'enfant.

Intubation en séquence rapide , Succinylcholine 1 à 2 mg/kg.

Il existe chez l'enfant des particularités anatomiques qui font de l'intubation un gesteà réaliser très précisément :

- petite bouche.

- macroglossie.

- épiglotte longue.

- larynx haut.

- rétrécissement sous-glottique.

- trachée courte.

- muqueuse trachéale fragile.

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- cordes vocales difficiles à distinguer dans les premiers jour de la vie.

N° de la sonde d'intubat° = (poids de l'enfant / 10) + 3, ou diamètre du

petit doigt de l'enfant.

Toujours prévoir une sonde de calibre inférieur et supérieur.

Les sondes de calibre inférieur à 3,5 sont sans ballonnet.

Sonde d'aspiration = le numéro de la sonde d'intubation X 2. Prévoir une sonde de gros calibre pour les aspirations buccales.

Abords veineux :

Savoir rester calme même en cas d'échec, savoir passer la main.

- veiller à ce que l'enfant ne se refroidisse pas.

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- prendre un garrot étroit peu serré.

- utiliser des cathéters courts 27G,26G,24G, 22G, 20G.

- mettre une planchette d'immobilisation.

- avant de brancher la perfusion tester la veine en injectant 2 ml de sérum phy.

Points de compression :

Veiller à protéger tous les points de compressions à l'aide de coussins de gélatine.

- ronds pour la tête.

- rectangle pour le corps.

Ventilation :

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- particularités :

- ventilation alvéolaire 100 à 150 ml/kg (chez l'adulte 60 ml/kg).

- volume de fermeture augmenté.

- CRF basse 30 ml/kg.

- espace mort 2 ml/kg.

- Ventilation assistée : attention à la pression, ne pas insuffler de trop gros volume de gaz.

- Ventilation contrôlée : mettre des tuyaux de petit calibre (9mm) si le poids de l'enfant est inférieur à 20 kg.

Pertes insensibles sans humidificateur = 2ml/kg/hre.

- réglage du respirateur :

- régler le volume courant entre 7 et 10 ml/kg.

- fréquence respiratoire :

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- 50 si poids inférieur à 6 kg.

- 40 si poids compris entre 6 et 12 kg.

- 30 si poids compris entre 12 et 20 kg.

- 20 si poids supérieur à 20 kg.

Le but à atteindre est celui d'une normoventilation avec une PaC02 36 à

40 mmHg. La Fe02 ne doit pas être inférieur à 40%.

Masque laryngé :

Contre indication :

- estomac plein.

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- laparotomie.

- nombreuse intervention dans la sphère ORL.

- affection respiratoire nécessitant des pressions d'insufflation élevées.

Avantages :

- les VAS sont bien dégagées.

- l'anesthésiste garde les mains libres.

- il persiste un modeste frein expiratoire ce qui permet de maintenir

une ventilation spontanée

dans de nombreux cas.

- le masque laryngé est très bien toléré en cas d'anesthésie légère,

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ce qui le rend particu-

lièrement intéressant dans le cadre des ALR.

Appareil cardio-vasculaire :

la fréquence cardiaque est plus élevée chez l'enfant, caractérisée par une grandevariabilité et avec de grands écarts entre la fréquence minimale et maximale, pressionartérielle plus basse.

- nouveau né à terme syst 90 + 16, diast 46 + 16.

- à un an syst 96, diast 66.

Il est impératif de choisir un brassard à tension adapté au bras de l'enfant (si besoin PA invasive).

La régulation thermique

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Les pertes caloriques :

En raison de la surface corporelle par rapport au poids du corps les pertes caloriques seront d'autant plus importantes. Le frissonnement musculaire n'apparaît que vers 6 ans

L'hypothermie majore le risque anesthésique lorsque la température est inférieur à 35°.

Terrain

Temp de neutralité thermique

Température critique

Prématuré

34°C

28°C

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Nouveau-Né

32°C

24°C

Adulte

28°C

1°C

Les pertes thermiques se font par :

- radiations (émissions d'infrarouges par les corps chauds).

- convection (réchauffement de l'air environnant).

- évaporation (lors de chir abdominale, l'évaporation d'1g d'eau consomme 580calories).

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- conduction (réchauffement de solides ou de liquides froid placé au contact de lapeau).

Accroissement de la thermogenèse :

- par les mécanismes de glycolyse et lipolyse.

- par mise en jeu de la graisse brune (disposée le long du rachis, au niveau de la

base du cou, des aisselles et de la région péri-rénale permettant le réchauffement préférentiel du sang destiné au cœur, au cerveau et aux reins).

Le réchauffement se fera par :

- matelas chauffants.

- couverture isolante en aluminium.

- couvertures chauffantes à air pulsé.

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- réchauffement des gaz.

- réchauffeurs à sang et à solutés.

Il est très important de recouvrir toute la surface cutanée inutilement exposée à l'airambiant.

La surveillance :

- thermomètre à hypothermie.

- sonde thermique rectale.

- sonde thermique œsophagienne.

Conséquences de l'hyperthermie :

- il y a un risque de convulsions à partir de 38°5 et la mort cérébral survient au boutde 20 à 30 mn lorsque la température centrale atteint ou dépasse 42°C.

- le nouveau né ne dispose que de deux moyens pour lutter contre l'hyperthermie.

- la réduction de son activité métabolique et de ses mouvements.

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- la vasodilatation cutanée et l'augmentation de la chaleur émise par radiation ainsi quepar convection (il est incapable de sudation dans les premiers jours).

Conséquences de l'hypothermie :

- la fixation de l'02 sur l'hémoglobine est plus forte, déplacement de la courbe d'02 vers la gauche donc délivrance de l'02 au tissus est plus difficile.

- baisse de la FR avec risque d'arrêt respiratoire si temp < 24°C.

- la contractilité myocardique, la FC et le débit cardiaque baisse.

- la FV devient majeur au dessous de 28°C (risque très élevé à partir de 30°C).

- apparition de l'onde J au dessous de 28°C.

- le métabolisme décroît de 6% par degré de temp centrale perdue.

- risque d'hyperglycémie en per-opératoire, d'hypoglycémie en post-opératoire.

- chute de la diurèse et du pouvoir de concentration des urines.

- la MAC des halogénés diminue.

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- la durée d'action des curares est prolongés à cause de leur élimination réduite.

Apport hydroélectrolytique horaires et journaliers :

poids

Besoins horaires

Besoins journaliers

Nouveau-né

4 à 6 ml/kg

100 à 150 ml/kg

< 10 kg

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4 ml/kg

100 ml/kg

10 à 20 kg

40 ml + 2 ml/kg par kg >10 kg

1000ml + 50ml/kg par kg >10 kg

> 20 kg

60 ml + 1 ml/kg par kg > 20 kg

1500 ml + 20ml/kg par kg > 20 kg

Les besoins augmentent de 10% environ par degré de température au-dessus de 37°C.

Pertes urinaires 70 ml/kg, insensibles 45 ml/kg (peau 30ml/kg et respiratoires 15ml/kg).

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Signes de déshydratation

Pertes pondérale

5 %

10 %

15 %

Muqueuses

Sèches

Ridées

Couleur de la peau

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Pâle

Grise

Grise et marbrée

Pli cutané

Persistant

Très persistant

Yeux

Cernés

Enfoncés dans les orbites

Très enfoncés dans les orbites

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Conscience

Normale

Comateux

Diurèse

Réduite

Oligurie franche

P. artérielle

Normal

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Normale ou basse

Besoins quotidiens en Na 2 à 4 mmol/kg et en K 2 à 3 mmol/kg.

Apport hydroélectrolytique per-opératoire :

Attention à la déshydratation, les apports per-opératoire ne doivent aucun cas êtrenégligées du fait de l'importance des échanges normaux chez l'enfant et l'immaturitérénale de la fonction de concentration.

Les apports liquidiens doivent recouvrir :

- l'apport de maintien physiologique.

- le remplacement des déficits per-opératoires liés au jeûne pré-op.

- la compensation des pertes sanguines.

- durant la première heure :

- 25 ml/kg pour un enfant de moins de 20 kg.

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- 15 ml/kg pour un enfant de plus de 20 kg.

- durant chacune des heures suivantes :

- entretien 4 ml/kg/hre

- + compensation des pertes extracellulaires.

- traumatisme tissulaire faible 2 ml/kg/hre.

- traumatisme tissulaire moyen 4 ml/kg/hre.

- traumatisme tissulaire grave 6 ml/kg/hre.

- + compensation des pertes sanguines

Donc nécessité, d'évaluer précisément les pertes per-opératoires d'origine chirurgicale et de surveiller la diurèse.

Perfuser des solutés riches en sodium pendant le période opératoire (sauf siinsuffisance rénale), car le stress entraîne une sécrétion d'ADH et une rétentiond'eau pouvant conduire à une intoxication

à l'eau et hyponatrémie.

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Hémorragie et transfusion

Une simple compresse imbibée de sang peut être signe d'une grande hémorragie dufait de la petite masse sanguine de l'enfant.

Tranche d'âge

Volume sanguin estimé (VSE)

Prématuré

95 ml/kg

Nouveau-né

90 ml/kg

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Nourrisson

80 ml/kg

1 an – âge adulte

70 à 75 ml/kg

Concentrés globulaires :

Il faut transfuser : - 3ml/kg de CG pour augmenter le taux Hb de 1g/100ml.

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- 1ml/kg de CG pour augmenter le taux Ht de 1%.

Les concentrés globulaires seront CMV(-), on peut les diluer avec du sérum physio.

La transfusion peut s'effectuer à la seringue, soit au PSE, soit à la main. La vitesse

d'injection doit être lente par bolus successifs de 5ml chez le NN, de 10ml chez le

nourrisson.

Posologie : basé sur 10ml/kg en attendant que les calcul soit fait.

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Les PFC :

Depuis 1993: sont autorisés les PFC solidarisés avec le CG du même don, sécurisé,

viro-atténué. Le Plasma Viro atténué (PVI) peut entraîner une intoxication aux citrates.

Posologie : 10ml/kg pour débuter.

Plaquettes : 1 unité/10kg (augmente le chiffre de plaquettes de 50 000/mm3

environ)

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Solutés de remplissage : les cristalloïdes, les colloïdes et l'albumine.

Consultations pré-opératoire

Elle comporte :

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- mensuration de l'enfant (poids, taille, pouls, TA, respiration).

- auscultation pulmonaire (signe d'encombrement).

- auscultation cardiaque (souffles et bruits anormaux)

- examens des sites possibles d'une ALR.

- état veineux.

- examen de la bouche (ouverture, état dentaire, taille des amygdales, anomalies

morphologiques pouvant gêner l'intubation).

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- prévoir kiné préalable ou nutrition artificielle si besoin.

Examens :

Obligatoire : GR sanguin et groupe de la mère si âge < 3 mois.

Habituels : NFS, TCA, Temps de saignement.

Sur indication particulière : RP, ECG, EFR, GAZO.

Prémédication :

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La prémédication n'est pas indispensable, la préparation psychologique et les

explications données sont décisives.

- avant 6 mois : un vagolytique (atropine) pour les terrains

hypervagotoniques.

- 6 mois à 4 ans : sédatif si contact présumé difficile avec l'enfant et anxiété parentale.

- 4 ans – période pubertaire : sédatif seulement sur cas particulier.

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- adolescent : prémédication recommandée (anxiété majeure fréquente).

- jusqu'à 2 hres avant une intervention de chir réglée, l'enfant peut boire librement du

thé, de l'eau ou du jus de fruit sans pulpe.

Le délai en cas d'urgence est de 6 hres, et l'induction anesthésique doit s'effectuer par

voie IV.

Drogues :

Kétamine: posologie 5 à 10 mg/kg en IM.

2 à 4 mg/kg en IV.

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En co-induction:0,5 mg/kg

A visée analgésique 0,25 à 0,3mg/kg

Propofol : posologie 3 à 5 mg/kg en IV (associé à de la Xylo 1%

(10mg/10ml)).

- AMM en IV 1 mois, AMM au PSE 15 ans.

- Il provoque douleur à l'injection et des mouvements involontaire à l'induction.

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Etomidate : posologie 0.3 mg/kg.

- douleur à l'injection, vomissement et myoclonie.

- inhibition de la synthèse du cortisol.

Hypnovel : posologie 0.2 mg/kg.

- peu ou pas utilisé comme agent d'induction.

- doit être associé à de la Morphine ou Kétamine.

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Curares :

- l'aug du volume de distribution fait qu'à dose égale rapporté au poids les

concentrations plasmatiques sont plus basses.

- l'élimination est plus lente car grand volume extra cellulaire à épurer(sauf Tracrium et

Nimbex)

- les durées d'action du Vécuronium et du pancuronium sont aug chez le NNé et le

nourrisson. La durée d'action de l'atracurium est identique dans toutes les classe

d'âge (élimination par la voie d'offmann et hydrolyse

par les estérases plasmatiques).

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Tracrium : posologie enfant 0.4 à 0.6 mg/kg.

adolescent 0.3 à 0.6 mg/kg.

Mivacron : posologie 0.2 mg/kg.

- intéressant chez l'enfant car durée 2 X plus courte que le tracrium.

Réversion même dose que l'adulte sauf néostigmine (à priori moindre chez le jeune

enfant).

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Le Sévoflurane : utilisé en pédiatrie, sa MAC est de l'ordre de 3.3 chez le NNé et le

nourrisson, et de 2.5 chez l'enfant plus grand.

Analgésie :

Paracétamol :

Posologie10 à 20 mg/kg par prise.

Posologie max. 100 mg/kg/24hres.

Morphine : les morphiniques ont une clairance réduite et une ½ vie plus longue chez

le Nné.

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Fentanyl : posologie 1 à 3 mcg/kg.

Sufentanyl : posologie 0.2 à 1 mcg/kg.

Nubain : agoniste (recepteur Kapa) et antagoniste (récepteur µ).

-

amp de 20 mg/1ml.

-

Posologie 0,2mg/kg

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Naloxone : amp 0.4 mg/1ml diluer une ampoule dans 10 cc de serum phy

- posologie 10 à 20 mcg/kg en IV ou IM.

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