Breve communication

Anevrismes intracraniens et sclerose tubereuse deBourneville : une association rare

Tuberous sclerosis and intracranial aneurysms: A rare association

M. Aissi c,*, S. Younes-Mhenni a, S. Jerbi-Ommezzine b, A. Boughammoura-Bouatay c,M. Frih-Ayed c, M.H. Sfar a

a Service d’endocrinologie–medecine interne, CHU de Mahdia, Hiboun 5111, Tunisieb Service de radiologie, CHU de Mahdia, Hiboun 5111, TunisiecService de neurologie, CHU de Monastir, avenue 1er juin, Monastir 5000, Tunisie

r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 3 5 – 9 3 9

i n f o a r t i c l e

Historique de l’article :

Recu le 24 juillet 2009

Recu sous la forme revisee le

19 septembre 2009

Accepte le 7 decembre 2009

Disponible sur Internet le

15 mai 2010

Mots cles :

Sclerose tubereuse de Bourneville

Phacomatose

Anevrisme

IRM

Keywords:

Tuberous sclerosis complex

Bourneville’s disease

Phakomatosis

Aneurysm

MRI

r e s u m e

Introduction. – La sclerose tubereuse de Bourneville (STB) est une phacomatose se compli-

quant frequemment de manifestations neurologiques.

Observation. – Nous rapportons l’observation d’un patient age de 34 ans dont le bilan

d’extension d’une STB a permis de reveler un anevrisme de la carotide interne intracaver-

neuse droite partiellement thrombose.

Conclusion. – Les anevrismes notamment intracraniens doivent etre recherches de facon

systematique au cours de cette maladie. Nous en discutons le mecanisme etiopathogenique,

les localisations preferentielles et les differentes propositions therapeutiques.

# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

a b s t r a c t

Introduction. – Tuberous sclerosis is an autosomal dominant inherited phakomatosis. It is

associated with a wide variety of central nervous system abnormalities, but intracranial

aneurysms are rare.

Case report. – We report a 34-year-old patient fulfilling the diagnostic criteria of tuberous

sclerosis in association with intracranial aneurysm.

Discussion. – This association has been reported in only 17 other cases of tuberous sclerosis.

We discuss the etiopathogenic mechanisms, preferential localizations and the various

therapeutic propositions.

# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : aissimouna@yahoo.fr (M. Aissi).

0035-3787/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.doi:10.1016/j.neurol.2009.12.011

r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 3 5 – 9 3 9936

1. Introduction

La sclerose tubereuse de Bourneville (STB) fait partie des

phacomatoses. Elle est rare, avec une incidence estimee a

1/6000 naissances (Timotin et al., 2005). Decrite pour la

premiere fois par Von Reckling Hausen en 1862 (Calcagni

et al., 2008), elle est caracterisee par un dysfonctionnement du

tissu ectodermique embryonnaire, entraınant des manifesta-

tions cliniques diverses touchant le cerveau, l’œil et la peau

(Timotin et al., 2005). Elle peut toucher egalement d’autres

organes tels que le rein, le cœur ou les os (Schwartz et al., 2007).

Les anevrismes intracraniens sont une manifestation rare de

la maladie et surviennent dans la majorite des cas a un age

jeune (Beltramello et al., 1999).

Nous rapportons l’observation d’un patient remplissant les

criteres diagnostiques de la STB et chez qui le bilan

d’extension a permis la decouverte fortuite d’un anevrisme

intracranien. Nous discutons a la lumiere des donnees de la

litterature l’incidence, le mecanisme etiopathogenique, l’evo-

lution et la conduite therapeutique a tenir face a ces

anevrismes intracraniens associes a une STB.

2. Observation

Un homme age de 34 ans, issu d’un mariage non consanguin

sans antecedents pathologiques notables, fut adresse en

2006 pour la prise en charge d’une epilepsie mal equilibree.

Les crises etaient de type tonicocloniques generalisees

evoluant depuis l’age de six mois sous phenobarbital a la

dose de 150 mg/j. L’examen clinique montrait un retard

mental profond, de multiples angiofibromes faciaux, en

particulier un angiofibrome geant du cuir chevelu temporal

droit mesurant 13 cm de grand axe, une plaque « peau de

Fig. 1 – IRM cerebrale en coupe axiale T1 apres injection de

gadolinium montrant le rehaussement des nodules sous-

ependymaires.

Axial MRI T1 with gadolinium showing subependymal nodules

enhancing with gadolinium.

chagrin » lombaire gauche et de multiples macules hypo-

pigmentees.

Devant ces signes cliniques evocateurs, le diagnostic de

STB fut retenu et un bilan complementaire de la maladie fut

realise.

Le fond d’œil montra des phacomes retiniens a droite. Le

scanner X abdominal revela des angiomyolipomes renaux

sans aspect de polykystose renale. Le scanner X cerebral en

fenetre osseuse mit en evidence une dysplasie osseuse

temporo-occipitale droite. L’imagerie par resonance magne-

tique (IRM) cerebrale montra des tubers corticaux, de multi-

ples nodules sous-ependymaires (Fig. 1) et un anevrisme de la

carotide interne intracaverneuse droite, partiellement throm-

bose (Fig. 2). Une abstention chirurgicale fut decidee compte

tenu de la localisation et l’etendue de cet anevrisme

asymptomatique.

Le patient recut un traitement associant un anti-agregeant

plaquettaire, de l’acide acetylsalicylique a la dose de 250 mg/j

en raison de cette abstention chirurgicale et de son aspect

partiellement thrombose, du valproate de sodium a 2500 mg/j

et de la carbamazepine a la dose de 600 mg/j a visee anti-

epileptique.

L’evolution fut marquee par une relative stabilisation de

l’epilepsie. Une surveillance radiologique annuelle fut pre-

conisee et l’anevrisme etait stable apres un recul de trois ans.

3. Discussion

La STB est une maladie genetique a transmission auto-

somique dominante. Cependant, des formes sporadiques sont

retrouvees dans 50 % des cas, resultant d’une mutation de

novo (Timotin et al., 2005). Deux genes majeurs ont ete

identifies : TSC1 situe sur le chromosome 9q34 et TSC2 situe sur

le chromosome 16p13.3 (Chateil et Brun, 2006) qui sont des

anti-oncogenes codant pour deux proteines, l’hamartine et la

tuberine. L’interaction physiologique entre ces deux proteines

a pour effet de reguler la croissance et la differentiation

cellulaire en inhibant l’activite de la S6 kinase (Osborne et al.,

2008). La penetrance de cette maladie est de 95 %, avec une

expressivite tres variable meme au sein d’une meme famille

(Wolkenstein, 2005).

Initialement, le diagnostic etait pose devant l’association

de trois signes cliniques appelee triade Vogt : une deficience

mentale, une epilepsie et des lesions cutanees typiques

(taches achromiques, angiofibromes, tumeur de Konen)

(Beltramello et al., 1999).

En soulignant le caractere clinique heterogene et l’absence

de signe clinique ou radiologique specifique, Gomez (1988) a

montre que cette triade n’etait presente que dans 29 % des cas.

Le diagnostic de certitude est pose actuellement devant la

presence de deux signes majeurs ou d’un signe majeur et deux

signes mineurs de la maladie (Tableau 1) (Roach et al., 1998 ;

Schwartz et al., 2007).

Sur le plan neurologique, deux manifestations sont

principalement decrites : l’epilepsie et le retard mental.

L’epilipsie est presente dans plus de 70 a 80 % des cas.

Plusieurs types de crises ont ete rapportes (partielle simple et

complexe, generalisee, spasmes) (Crino et al., 2006). Elle

debute presque toujours dans l’enfance (Adamsbaum et al.,

Fig. 2 – IRM cerebrale en coupe axiale ponderee en T2 (a) et T1 avec gadolinium (b) : presence d’une dilatation anevrismale de

la carotide interne droite dans son segment intracaverneux mesurant environ 20 mm de diametre.

Cerebral MRI T2 (a) and T1 with gadolinium (b) showing right internal carotid aneurysm measuring 20 mm.

Tableau 1 – Criteres revises du diagnostic de la sclereusetubereuse de Bourneville (Schwartz et al., 2007).Revised diagnostic criteria for tuberous sclerosis complex(Schwartz et al., 2007).

Criteres majeurs Angiofibromes de la face ou plaque du front

Fibromes ungueaux ou peri-ungueaux

Taches hypomelaniques ou achromiques

(3 ou plus)

Peau de chagrin (nævus du tissu conjonctif)

Hamartomes nodulaire retiniens multiples

Tubers corticauxa

Nodules sous-ependymaires

Astrocytomes a cellules

geants sous-ependymaires

Rhabdomyomes cardiaque unique ou multiple

Lymphangiomatoseb

Angiomyolipome renalb

Criteres mineurs Geodes multiples dans l’email dentaire

Polypes rectaux hamartomateuxc

Kystes osseuxd

Lignes de migration radiaires dans la

substance blanched

Fibromes gingivaux

Hamartomes non renalc

Taches retiniennes achromatiques

Macules « confetti » au niveau de la peau

Kystes renaux multiplesc

STB definie : deux criteres majeures ou un critere majeur et deux

criteres mineures ; STB probable : un critere majeure et un critere

mineure ; STB possible : soit un critere majeure ou deux ou plus de

criteres mineures.a Lorsqu’une dysplasie corticale et une anomalie de la substance

blanche coexistent, elles doivent etre considerees comme un seul

critere de la maladie plutot que deux.b Lorsqu’une lymphangiomatose et un angiomyolipome renal sont

tous les deux presents, il faut reunir d’autres criteres avant de

retenir le diagnostic de sclerose tubereuse de Bourneville definie.c Confirmation histologique recommandee.d Confirmation radiologique recommandee.

r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 3 5 – 9 3 9 937

2005) et est pharmacoresistante dans deux tiers des cas. Le

retard mental est present dans 80 % des cas (Crino et al., 2006)

avec des troubles cognitifs, des troubles du comportement et

un tableau d’autisme. L’IRM cerebrale apporte une contribu-

tion significative au diagnostic (Itoua et al.,1999) en mettant en

evidence des nodules ependymaires, d’une taille variant de 1 a

12 mm, siegant preferentiellement en regard du sillon tha-

lamo-caude et frequemment calcifies (> 90 % des cas)

(Ech-Cherif El Kettani et al., 2006). Des anomalies de la

substance blanche avec des anomalies de signal souvent

lineaires secondaires a des anomalies de migration cellulaire

et/ou migration anormale apparaissant sous forme d’un hypo-

ou iso-signal T1 et un hypersignal T2 ont egalement ete

rapportees (Ech-Cherif El Kettani et al., 2006). Des astrocytomes

a cellules geantes situes le plus souvent a proximite du trou de

Monro peuvent etre responsables d’hydrocephalie. Enfin, il peut

egalement etre visualise a l’IRM des tubers corticaux dont la

presence est correlee a la severite du retard mental.

Bien que les hemangiomes soient frequents dans l’evolu-

tion de cette maladie, la decouverte d’anevrismes intracra-

niens est rare. L’association d’anevrismes intracraniens a la

STB a ete rapportee dans la litterature chez seulement

17 patients (Tableau 2) (Beall et Delaney, 1983 ; Beltramello

et al., 1999 ; Blumenkopf et al., 1985 ; Brill et al., 1985 ; Copley,

1985 ; Davidson, 1974 ; Engel, 1992 ; Guffman et al., 1984 ; Jones

et al., 2002 ; Jurkiewicz et Sergiusz, 2006 ; Lie, 1991 ; Longa et al.,

1997 ; Marti Masso et al., 1983 ; Martin et al., 1987 ; Sampson

et al., 1997 ; Snowdon, 1974 ; Spangler et al., 1997).

L’etiopathogenie de ces anevrismes n’est pas elucidee.

Spangler et al. (1997) decrivent des anomalies du tissu

conjonctif resultant d’une fragmentation des fibres elastiques

avec accumulation de mucopolysaccarides dans la paroi

arterielle. Trois des 17 patients presentaient une polykystose

renale (ADPKD). Cette observation pourrait etre expliquee par

la similitude des anomalies histologiques (Blumenkopf et al.,

1985) et la proximite des genes PKD1 et TSC2.

Tableau 2 – Anevrisme intracranien et sclerose tubereuse de Bourneville : revue de la litterature.Tuberous sclerosis and intracranial aneurysms: review of literature.

References Age dedecouverte/

sexe

Circonstancede decouverte

Signes cliniquesassocies

Localisation CAT

Jurkiewicz et al. (2006) 9 ans/M IRM+ Genetique Nodule ependymaires,

tubers corticaux, anomalies

de la substance blanche

ICA supraclinoıdale Chirurgie

Jones et al. (2002) 19 mois IRM NP Artere medio-basilaire Embolisation

endovasculaire

Spangler et al. (1997) 5 mois IRM ADPKD ICA intracaverneuse +

ACA ectasie

Embolisation

endovasculaire

Beltramello et al. (1999) 11 ans IRM+ GenetiqueTSC2 ICA supraclinoıdale Embolisation

endovasculaire

Davidson et al. (1974) 12 ans/F Baisse de l’acuite

visuelle et œdeme

papillaire

Macules hypopigmentees,

angiofibrome facial,

nodule ependymaires

ICA bilaterale

fusiforme

NP

Beal et Delaney (1983) 24 ans/M NP ADPKD MCA sacculaire NP

Longa et al. (1997) 26 ans/F IRM Triade de Vogt, hamartomes

hepatique, splenique et

pulmonaire, tubers corticaux

Intraventriculaire NP

Blumenkopf et al. (1985) 6 ans/F NP Angiofibrome faciale,

macules hypopigmentes,

retard mental, epilepsie

ICA geant+ ACA NP

Guffman et al. (1984) 53 ans/M Baisse de

l’acuite visuelle

Hamartomes retiniens,

macules hypopigmentes

ICA geant NP

Brill et al. (1985) 7 ans/M NP Epilepsie, macules

hypopigmentes

ACA geant NP

Copley (1985) 6 ans NP Epilepsie, retard mental,

macules hypopigmentes

ICA geant

fusiforme+ ACA

NP

Engel (1992) 6 ans Hemorragie

cerebrale

Epilepsie, retard mental,

macules hypopigmentes

ICA geant

fusiforme+ ACA

NP

Martin et al. (1987) 35 ans/M IRM Epilepsie, retard mental ICA geant NP

Marti et al. (1983) 1 an/M NP Epilepsie, retard mental ACA NP

Lie (1991) M IRM NP VA geant ectasies NP

Snowdon (1974) 5 mois/M IRM Epilepsie, hamartome retinien,

macules hypopigmentees

ICA geant + ACA

+ MCA

NP

Sampson et al. (1997) 30 ans/M IRM Epilepsie, retard mental,

nodules ependymaires,

tubers corticaux,

angiofibrome facial, ADPKD

MCA sacculaire NP

Notre cas 33 ans/M IRM Triade de Vogt, phacomes

retiniens, angiomyolipomes

renaux, tubers corticaux,

nodules sous-ependymaires,

dysplasie osseuse

ICA intracaverneuse

droite

Surveillance

ACA : artere cerebrale anterieure ; ICA : artere carotide interne ; MCA : artere cerebrale moyenne ; VA : artere vertebrale ; ADPKD : polykystose

renale autosomique dominante ; NP : non precise.

r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 3 5 – 9 3 9938

Ces anevrismes se developpent dans la majorite des cas a

un age jeune. Dans la litterature, uniquement trois patients

etaient ages de plus de 30 ans (Tableau 2). Spangler et al. (1997)

ont rapporte un anevrisme intracranien chez un nourrisson de

cinq mois atteint d’une STB. L’origine congenitale est peu

probable compte tenu de la rarete des anevrismes chez les

enfants (2 % chez les sujets ages de moins de 19 ans) et de la

localisation de l’anevrisme au niveau de l’artere carotide

interne. Les anevrismes congenitaux sont en effet localises

plutot au niveau des arteres cerebrales moyennes, ce qui les

differencie des autres anevrismes localises plutot au niveau

des arteres carotides internes et des arteres cerebrales

anterieures. Dans la serie decrite dans la litterature (Tableau

2), les anevrismes survenant dans le cadre d’une STB sont

localises dans plus de la moitie des cas au niveau de la carotide

interne, comme ce fut le cas de notre patient. D’autres

localisations frequentes ont ete rapportees : artere cerebrale

anterieure et axe vertebro-basilaire. Sept patients avaient une

localisation multiple. Bien que la localisation intracranienne

de ces anevrismes soit la plus frequente, d’autres localisations

d’anevrismes arteriels associes a la STB ont ete decrites :

axillaire (Hite Stephen et al., 1998), aortique (Beltramello et al.,

1999 ; Rolfes et al., 1985) dont un patient presentait une

coarctation de l’aorte, ileo-femorale (Calcagni et al., 2008) et

des arteres pulmonaires (Burrows et Johnson, 2004).

La conduite therapeutique face a ces anevrismes reste

controversee. Calcagni et al. (2008) preconisent l’intervention

chirurgicale en cas d’abord accessible devant l’evolution

symptomatique, rapidement progressive, et le risque de

rupture.

r e v u e n e u r o l o g i q u e 1 6 6 ( 2 0 1 0 ) 9 3 5 – 9 3 9 939

L’evolutivite reste a ce jour meconnue et doit etre precisee

par des cohortes plus larges.

4. Conclusion

Les anevrismes intracraniens au cours de la STB ont ete peu

decrits dans la litterature. Beltramello et al. (1999) et Calcagni

et al. (2008) ont deja suggere d’inserer les anevrismes arteriels

dans les criteres secondaires de diagnostic de la STB. Seule la

recherche systematique de ces anevrismes et le suivi des

patients au long cours permettront d’avoir une idee plus

precise de leur veritable frequence.

Conflit d’interet

Aucun des auteurs n’a de conflit d’interet en lien avec

l’article.

r e f e r e n c e s

Adamsbaum C, Merzoug V, Kalifa G. Imagerie cerebrale de lasclerose tubereuse de Bournonville chez l’enfant. JNeuroradiol 2005;32:204–9.

Beall S, Delaney P. Tuberous sclerosis with intracranialaneurysm. Arch Neurol 1983;40:826–7.

Beltramello A, Puppini G, Bricolo A, Bergamo Andreis IA, El-Dalati G, Longa L. Does the tuberous sclerosis complexinclude intracranial aneurysms? A case report with a reviewof the literature. Pediatr Radiol 1999;29:206–11.

Brill CB, Peyster RG, Hoover ED. Giant intracranial aneurysm in achild with tuberous sclerosis: CT demonstration. J ComputAssist Tomogr 1985;9:377–80.

Blumenkopf B, Maj MC, Huggins MJ. Tuberous sclerosis andmultiple intracranial aneurysms: case report. Neurosurgery1985;17:797–800.

Burrows NJ, Johnson SR. Pulmonary artery aneurysm andtuberous sclerosis. Thorax 2004;59:86.

Calcagni G, Gesualdo F, Tamisier D, Brunelle F, Sidi D, Ou P.Arterial aneurysms and tuberous sclerosis: a classic butlittle known association. Pediatr radiol 2008;38:795–7.

Chateil JF, Brun M. Sclerose tubereuse de Bourneville. PresseMed 2006;35:355–6.

Copley DJ. Case of the season. Semin Roentgenol 1985;22:107–9.Crino PB, Nathanson KL, Henske EP. The tuberous sclerosis

complex. N Engl J Med 2006;355:1345–56.Davidson S. Tuberous sclerosis with fusiform aneurysms of

both internal carotid arteries manifested by unilateralvisual loss and papilledema. Bull Los Angeles Neurol Soc1974;39:128–32.

Ech-Cherif El Kettani NEch, Salaheddine T, El Quessar A, ElKharras A, El Hassani MR, Chakir N, et al. Neuro-imagerie dela sclerose tubereuse de Bourneville. J Radiol 2006;87:109–13.

Engel U. Intracranial aneurysm in concomitance with tuberoussclerosis. Zentralbl Pathol 1992;138:67–70.

Gomez MR. Criteria for diagnosis. In: Gomez MR, editor. Tuberoussclerosis. 2nd ed., New York: Raven Press; 1988. p. 9–19.

Guffman M, Tanen SM, Lambert CD. Visual loss secondary to agiant aneurysm in a patient with tuberous sclerosis. Can JNeurol Sci 1984;11:472–4.

Hite Stephen H, Jeffery SK, Edward YC. Axillary artery aneurysmin tuberous sclerosis: cross-sectional imaging findings.Pediatr Radiol 1998;28:554–6.

Itoua B, Joubert E, Le Bras Y, Picot F, Gautier F, Wertel F, et al. C.QUID? J Radiol 1999;80:395–6.

Jones BV, Tomsick TA, Franz DN. Gugliemi detachable coilembolization of a giant midbasilar aneurysm in a 19-month-old patient. AJNR 2002;23:1145–8.

Jurkiewicz E, Sergiusz J. Giant intracranial aneurysm in a 9-year-old boy with tuberous sclerosis. Pediatr Radiol 2006;36:463.

Lie JT. Cardiac, pulmonary and vascular involvements intuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci 1991;615:58–70.

Longa L, Scolari F, Brusco A, Carbonara C, Polidoro S, Valzorio B,et al. A large TSC2 and PKD1 gene deletion is associated withrenal and extrarenal signs of autosomal dominant polycystickidney disease. Nephrol Dial Transplant 1997;12:1900–7.

Marti Masso JF, Carrera N, Zabalza R. Anomalias vasculares enun caso de escierosis tuberosa. Neurologia 1983;1:52–4.

Martin N, de Broucker T, Cambier J, Marsault C, Nahum H. MRIevaluation of tuberous sclerosis. Neuroradiology1987;29:437–43.

Osborne JP, Merrifield J, Finbar JK, O’Collaghan. Tuberoussclerosis, what’s new. Arch Dis Child 2008;93:728–31.

Roach ES, Gomez MR, Northrup H. Tuberous sclerosis complexconsensus conference: revised clinical diagnostic criteria. JChild Neurol 1998;13:624–8.

Rolfes DB, Towbin R, Bove KE. Vascular dysplasia in a child withtuberous sclerosis. Pediatr Pathol 1985;3:359–73.

Sampson JR, Maheshwar MM, Aspinwall R, Thompson P,Cheadle JP, Ravine D, et al. Renal cystic disease in tuberoussclerosis: role of the polycystic kidney disease 1 gene. Am JHum Genet 1997;61:843–51.

Schwartz RA, Fernandez G, Kotulska K, Jozwiak S. Tuberoussclerosis complex: advances in diagnosis, genetics, andmanagement. J Am Acad Dermatol 2007;57(2):189–202.

Snowdon A. Cerebral aneurysm, renal cysts and hamartomas ina case of tuberous sclerosis. Br J Urol 1974;46:583.

Spangler WJ, Cosgrove GR, Moumdjian RA, Montes JL. Cerebralarterial ectasia and tuberous sclerosis. Case Report.Neurosurg 1997;40:191–4.

Timotin L, Sarrot-Reynauld F, Lantuejoul S, Pasquier B, MassotC, Ashraf A, et al. Sclerose tubereuse de Bourneville sansalteration intellectuelle, diagnostiquee a l’age adulte. RevMed Interne 2005;26:511–3.

Wolkenstein P. Neurofibromatoses and tuberous sclerosis. JNeuroradiol 2005;32:174–9.