Angioplasties  coronaireschez l'insuffisant rénal chronique

et le dialysé

Jean-Yves PAGNY

Hôpital Européen Georges Pompidou

Clinique Alleray-Labrouste

Paris

Evènements cardio-vasculaires vs clearance de la créatinine1 120 295 personnes (1996-2000) – suivi:2.8 ans

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

1

1.4

2.0

2.8

3.4

Go, NEJM,2004,351,1296-

> 60 45-59 30-44 15-29 <15Clearance créat estimée (ml/mn/1.73m²)

Risques ajustés en fonction des co-morbidités

Insuff rénale terminale: Mortalité annuelle 18-20% - 50% CV

RR

Plan

1. Insuffisance rénale: un facteur de risque en angioplastie coronaire

2. L’apport des stents actifs

3. Angioplastie vs Tt médical vs pontages chez l’insuffisant rénal

4. Faut-il explorer les coronaires des insuffisants rénaux

5. Préparation de l’IR avant coro-dilat

Angioplastie de l’insuffisant rénal:les problèmes

• Lésions coronaires : plus nombreuses, plus longues, plus calcifiées, lit d’aval pathologique

• Accès plus difficile des stents• Co-morbidités associées: diabète, HTA ….

Classiquement: • résultats initiaux moins bons• plus de complications hospitalières • plus de resténoses

pronostic défavorable

Taux de resténose élevé• Importance des calcifications…mauvaise

compliance artérielle…. diamètre final post angioplastie non optimal

• Dissections au bord du stent plus fréquentes nécessitant >2 stents (8% vs 0% p=0.03)

• Facteurs biologiques: agrégabilité plaquettaire, facteurs de coagulation activés pendant les dialyses

• Ischémie silencieuse fréquente dans l’IR: pb d’évaluation de la resténose

Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal

Groupe contrôle « matché » selon: site dilaté, diabète, longueur lésion, diamètre vx

Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal

Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

Angioplasties avec stents dialysé vs normo-rénal

Azar,Am J Cardiol,2000,86,485-

x2

x9

Etude PRESTO: Tranilast et resténose11187 patients – créatinine < 18mg/l

caractéristiques <60

(n=1749)

60-89

(n=4054)

>89

(n=5384)

p

Diabète

HTA

PTCA

Pontage

Revasc complète

27

71

34

18

22

22

60

31

15

24

24

59

30

11

30

<0.001

<0.001

0.005

<0.001

<0.001

Hyperlipémie

Tabac

62

14

64

19

67

28

0.001

<0.001

Clearance créatinine (ml/mn)

Best,JACC,2004,44:1786-

Etude PRESTO: Tranilast et resténose11187 patients - créatinine < 18mg/l

9 mois <60

(n=1749)

60-89

(n=4054)

>89

(n=5384)p

Décès 2.16 1.16 0.80 <0.001

Resténose angiographique

32(n=371)

32(n=927)

37(n=1331)

0.02

Clearance créatinine (ml/mn)

Best,JACC,2004,44:1786-Taux de pontages, nouvelle PTCA, TVR identiques

Après ajustement: taux de décès identiques

10,974 patients avec PTCAVariables prédictives de saignements majeurs

Variables Odds ratio( / pts < 50 ans)

p

CPBIA 3.0 <0.0001

Hypotension 2.9 <0.0001

Age > 80 1.9 <0.0001

Age 70-80 1.6 <0.0002

Abciximab 1.8 <0.003

Insuffisance rénale 1.5 <0.002

ATCD HTA 1.3 <0.032

Kinnaird,Am J Cardiol, 2003,93,930-

Survie après angioplastie coronaire / fonction rénale

Reinecke,2003,63,696-

1049 patients

Etude BARI: multi-tronculaire diabète et insuf rénale: mortalité toutes causes post PTCA

Szczech,Circulation,2002,105,2253-

Insuffrénale

non

oui

Diabète

Risque de décès à 1 an après succès de PTCA: 5327 patients

Variables Risque relatif pClearance créatinine (4 groupes) <0.001

>70 1

50-69 1.46

30-49 2.25

<30 3.70

Dialyse 8.91 <0.001

Age (par 10ans) 1.11 0.09

Diabète 1.66 <0.001

IDM ancien 1.23 0.04

Insuffisance cardiaque 2.79 <0.001

Multi-tronculaires 1.57 <0.001Best,JACC,2002,1113-

2- Les stents actifs:

quel bénéfice

chez l’insuffisant rénal ?

TAXUS IV: randomisation stent Paclitaxel vs stent nu

Aucune différence : décès, IDM et thrombose stent à 1 an

Halkin,Am Heart J 2005,150:1163

Taux de revascularisation du vaisseau cible

TVR (%)

Insuff rénale

5.6

SESBMS

19.61080 patients consécutifs:

Mortalité identique à 1 anBMS vs SES chez insuff rénal

n=537 n=543

Lemos, Am J Cardiol,2005,95,167-

Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

Registre: SES à 2 ans

Pas d’IR 337pts

IR (49ml/mn) 222 pts

Hémodialyse 34 pts

Su

rvie

san

s M

AC

E

jours

Registre: SES à 2 ans593 patients

Décès Infarctus TLR

Tomoyuki, Am Heart J, 2009,158,92-

166 patients hémodialysés:contrôles angiographiques systématiques

resténose à 6-8 mois

0

10

20

30

NS

SES BMS

22,8%24,4%

%

Aoyama, Circ J, 2009,72,56-

Registre ESTROFA : 23500 patients avec DES Torré-Hernandez,JACC,2008,51,986-

Thrombose

2% à 3 ans

Facteurs de risque de thromboses tardives de stents

Facteurs de risque Stents nus Stents actifs

cliniques

•FE basse

•Synd Cor Aigu

•Age > 60 ans

•FE basse

•Arrêt prématurés des anti-agrégants

•Insuffisance rénale•Diabète

liés à la procédure

•Long de stent > 25mm

•Diamètre du stent

•Dissection résiduelle

•Sous expansion du stent

•Thrombus en fin de procédure

•Stent en bail-out

•Low- flow en fin de procédure

•Longueur totale de stent

•Diamètre du stent

•Lésions de bifurcation

3- Insuffisant rénal coronarien:quel traitement choisir ?

Angioplastie Tt médicalPontages

Pontages vs PTCA vs Tt médicalchez l’insuffisant rénal

Exclusion des patients insuffisants rénaux

dans les études prospectives

Analyses rétrospectives de grands registres, mais• Problème de sélection des patients pour chaque traitement• FE, degré d’atteintes coronaires, comorbidités =

déterminants pronostiques… mais aussi déterminant du choix de revascularisation

Utilisation de modèles statistiques pour ajuster en fonction des co-morbidité

Dialysés: PTCA vs Tt médical : Etude prospective

317 patients insuffisance coronaire

122 patientspas de sténose serrée

137 patientssténoses serrées

88 patientsPTCA

suivi 5 ans Yasuda,JASN,2006,17,2322-

893 hémodialysésECG effort et Echo cœur

tous les ans

30 exclus28 exclus

Dialysés: survie sans évènement cardiaque

Yasuda,JASN, 2006,17,2322-

Non sténosés: 122 ptsSténoses et PCI: 88 pts (PluriT: 73%)Sténoses et Tt médical: 49 pts (PluriT: 54%)

Groupe PCI: 57% nouvelle sténose dilatée - 32% resténose - 25% nouvelle lésion

PCI avec stent: 64% !

Angor instable

13%

42%

19%

Survie en fonction du traitement:registre canadien: 41 786 patients 1995-2001

3 groupes

Dialysésn=662 (1.6%)

Référencen=40 374 (96.6%)

Traitement médical

Suivi 8 ans PTCA Pontages

Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890-

Insuff rénale non dialysé

Créatinine > 23mg/ln=750 (1.8%)

Insuffisants rénauxSurvie ajustée (âge, sexe, FdR, sévérité coronaire) à 8 ans

Non dialysés

Dialysés

Hemmelgarn,Circulation,2004,110,1890-

Groupe angioplastie:

Resténoses plus fréquentes ?

Majoration de l’Insuff rénale ?

…..

Taux de revascularisation complète par PTCA: étude APPROACH

0

10

20

30

40

50

60

70

Référence Non Dialysés Dialysés

McLean,Can J Cardiol,2003,19,247

67.6 64.3

42.4

ARTS trial: 1205 patients multitronculaires randomisésrandomisés

PTCA (stent nu) vs PONTAGE

Ix,Am Heart J,2005,149,512-

Insuffisance rénale modérée (clearance créat < 60ml/mn)

290 patients

(moy: 49 ml/mn)

ARTS: 1205 patients multitronculaires randomisésrandomisés PTCA (stent nu) vs PONTAGE

0

5

10

15

20

25 PTCA Pontages

Décès Décès Nouvelle AVC,IDM revascularis

Insuffisance rénale modérée:Clear créat < 60ml/mn: 290 patients

3 ans

25

8

1917

7 7

insuffisance rénale :présence vs absence - Critère composite x2 (p<0.01)- Nouvelle revascul x1.1 (ns)

Ix,Am Heart J,2005,149,512-

NS

0.01

Registre 1069 ptsGFR < 60ml/mn

Bi-tronc

Tri-troncSuivi à 2 ans

Zhi, Circ J 2009,73,1228-

DES vs PontagesMulti-tronculaires

4- Les insuffisants rénaux ne sont pas assez souvent explorés

au niveau de leurs coronaires !

.

154 692 patients admis pour Infarctus en 2001

Rôle dans le pronostic péjoratif ? Charytan,Am Heart J2006,152,558-

67 ans

73 ans

68 ans

SCA (angor instable, IDM ST + et ST -)1654 insuffisants rénaux (clear créat < 60ml/mn) de 1990 à 1998

Pontage: n=64PCI: n=232KT seul: n= 280Tt médical: n=1078

34%

Keelay,Am J Cardiol,2003,92,509-

5- Préparation de l’insuffisant rénal avant

coronarographie - angioplastie

Insuffisance rénale post PTCA: 10mg/l

Facteurs favorisants • IDM récent• Âge élevé• Diabète Insuline• Créat (base) > 15mg/l• Insuffisance mitrale

Mortalité• x 4.31 analyse univariée• x 1.77 après ajustement des

prédicteurs de mortalité

Survie à 1 an

Oui Non

70.3%

93.6

p<0.001

Gupta,Catheter Cardiovasc Inter,2005,64,442-

Insuff rénale post PTCA

Registre 9067 patients

Interventions de prévention

non validées• N-acétyl-cystéine

• Les diurétiques et agents vaso-actifs (dopamine, inhibiteurs calciques …), mannitol …..

en cours d’évaluation

• Les statines: effets anti-oxydants, étude rétrospective

• IEC: poursuite ou arrêt ?

Interventions de prévention validées

Modalités:12 h avant et 12 h après la procédure

1ml/kg/heure

• Hydratation salée IV

• Bicarbonate de sodium

CONCLUSION 1

• Les patients insuffisants rénaux avec leur co-morbidités décèdent de maladies coronaires dans 50% des cas

• Ils ne sont pas assez souvent explorés au niveau coronaire !!!

• Les traitements de revascularisation sont trop souvent évités en raison des risques de complications… alors qu’ils améliorent le pronostic comparés au traitement médical seul chez l’insuffisant rénal modéré mais aussi chez le dialysé

CONCLUSION 2• Aucune étude prospective ne permet de

définir la meilleure revascularistation.• L’étude ARTS montre une égalité entre

angioplastie avec stent nu vs pontage En pratique l’angioplastie doit être préférée

lorsqu’elle est possible et offre une revascularisation aussi complète que le pontage….sinon pontages !

• La place des stents actifs n’est pas claire ils diminuent les resténoses de 50% mais n’ont pas d’influence sur la mortalité; problème des anti-agrégants si transplantation future