Anne-Cécile Schieber Directeur de stage : Professeur Thierry Lang

La relation patient-médecin généraliste dans la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire

Anne-Cécile SchieberDirecteur de stage : Professeur Thierry Lang

Master 2 Recherche d’épidémiologie cliniqueINSERM U558, Université Toulouse III, France

Quelles conséquences sur les inégalités sociales de santé ?

Contexte (1)

Maladies cardio-vasculaires : deuxième cause de mortalité en France

Prévention des maladies cardio-vasculaires Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Facteurs de risque cardio-vasculaire non modifiables

• Age, sexe, antécédents familiaux Facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables

• Hypertension artérielle (HTA), dyslipidémie, diabète, tabagisme, obésité, consommation d’alcool, sédentarité

Médecin généraliste : rôle clé à chaque étape de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire

Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 20092

3

Contexte (2)

o Persistance voire aggravation des inégalités sociales de santé (ISS) en France

o Mortalité cardio-vasculaire o Facteurs de risque cardio-vasculaire : gradient social

comparable susceptible d’expliquer une partie des différences d’incidence et de mortalité

o Concerne toute la population: gradient continu à travers toutes les couches sociales de la population

o Paradoxe du système de santé français: large couverture égale entre catégories sociales, mais inégalités croissantes

o Accès secondaire aux soins : utilisation réelle du système de soins peu documenté


4

Hypothèses et Objectifs

Hypothèses : L’interaction médecin-patient : un élément clé de la prise

en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire Différentiée selon les caractéristiques sociales du

patient

Objectifs : Etudier la concordance entre les déclarations du

patient et du médecin autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire

Rechercher si la discordance éventuelle des points de vue est liée au contexte social du patient


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Méthodologie (1)

Trois sites : Paris, Nantes, Toulouse Médecine générale Association de méthodes

Première phase de type qualitatif Deuxième phase de type quantitatif

Recrutement des médecins généralistes volontaires Recrutement des patients dans la salle d’attente selon

les critères d’inclusion

Chaque phase conduite de façon indépendante, sur un échantillon différent de patients et de médecins


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Réseaux: SFMG, Département de MG

Critères d’inclusion- +18 ans et -81 ans- Hors urgence- Hors 1e consultation - Hors grossesse- Consentement du patient

Consultation

QP2

QM2

Salle isoléePoids et taille mesurés

Volontaires QP3

QM3

2 semaines/ 1 mois

27 médecins généralistes volontaires

Salle d’attente

recrutement

Tous les patients

enquêteurQP1

recrutement

enquêteur

Méthodologie (2): Phase quantitative• Période: septembre-octobre 2007• Cabinets de 27 médecins bénévoles : 8 Nantes, 10 Toulouse, 9 Paris

7

Dispositif de questionnaires en miroir : exemple


Questionnaire patient post consultation (QP2)

Questionnaire médecins post consultation (QM2)

Variables étudiées

Contenu de la consultation Informations données par le médecin Actions entreprises pendant la consultation Conseils donnés par le médecin

Thèmes abordés HTA, surpoids et obésité, hypercholestérolémie, diabète,

sédentarité, tabagisme et consommation d’alcool Nutrition

Indicateur de la position sociale du patient Niveau d’éducation (3 catégories)

8Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

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Analyse statistique

Analyse des concordances sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire

• Coefficient kappa

Exploration de la concordance entre patients et médecins sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire

• Analyse multivariée en tenant compte de l’effet médecin par une analyse multiniveaux


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Population d’étude

325 patients exclus (ne remplissant pas les critères

d’inclusion)

1035 patients

710 patients éligibles(69% du total)

585 patients(82% des

patients éligibles)

125 patients exclus(n=103 refus et n=22 abandons)


11

Caractéristiques des patients

Caractéristiques des 27 médecins : 63% d’hommes, moyenne d’âge de 52 ans, exercice en majorité en secteur 1 et en cabinet de groupe


Caractéristiques générales Hommes Femmes% n=227 n=358 pSiteNantes 38 62Paris 36 64Toulouse 42 58 nsAge18-34 ans 25 2335-49 ans 23 3150-59 ans 27 1660 et + ans 26 30 p<0,05Diplôme le + élevéBac + 23 28Bac 19 19CAP, BEP et brevet 33 23Aucun 5 6Autre 17 22 nsBénéficiaire de la CMU ou de l'AMEOui 9 6 ns

Facteurs de risque cardio-vasculaire déclarés par les patients


*mesuré par l’enquêteur

Facteurs de risque cardio-vasculaire des patients Hommes Femmes% n=227 n=358 pIMC*Maigreur 1 4Normal 41 51Surpoids 42 26Obésité 16 19 p<0,005Pratique d'un sport ou d'une activité physiqueOui 77 70 nsConsommation de tabac (régulier ou de temps en temps)Oui 34 25 p<0,05Consommation de + de 2 verres standards d'alcool au cours d'une journée ordinaire Oui 41 13 p<0,005

12

Niveau d’éducation et caractéristiques générales des patients

Niveau d'éducation Bac et plusCAP, BEP et brevet

Aucun p Bac et plusCAP, BEP et brevet

Aucun pIMC>= 25 kg/m ²̄ 55 57 71 39 41 68Age60 ans et plus 16 21 55 p<0,005 19 22 65 p<0,005

Hommes % Femmes %

13 Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire par les médecins pendant la

consultation (déclarée par les médecins)


Actions entreprises % Informations données % Conseils donnés %

Prendre la pression 75 Pression artérielle élevée 7 Donner des conseils nutritionnels 16Ausculter 67 Cholestérol élevé 3 Perdre du poids 16Mesurer le poids 47 Glycémie élevée 2 Pratiquer une activité physique 17

Poids élevé 14 Marcher davantage 16Réduire la consommation de tabac 6Arrêter la consommation de tabac 8Réduire la consommation d'alcool 3Arrêter la consommation d'alcool 2

14

15

Accord entre médecins et patients Coefficient Kappa

*p<0,001

Concordance faible (Kappa <0,41) % Accord observé Kappa +/ETEvaluer la consommation d'alcool (plus de 2 verres standards) au cours d'une journée ordinaire 74,1% 0,24+/-0,05*Aborder le sujet du poids et de l'alimentation 50,4% 0,33 +/-0,04*Conseiller de pratiquer une activité physique 82,9% 0,34 +/- 0,04*Evaluer la pratique habituelle d'un sport ou d'une activité physique 71,3% 0,36 +/-0,04*Donner des conseils nutritionnels 84,9% 0,36 +/-0,04*Conseiller de marcher davantage 83,9% 0,39 +/-0,04*Concordance modérée (Kappa 0,41-0,60)Indiquer une cholestérolémie élevé 96,6% 0,48 +/-0,04*Indiquer une glycémie élevée 97,6% 0,49+/-0,04*Conseiller de perdre du poids 89,6% 0,56 +/-0,04*Indiquer un poids élevé 90,2% 0,57 +/-0,04*Concordance bonne (Kappa 0,61-0,80)Ausculter pendant la consultation 81,8% 0,61 +/0,04*Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation de tabac 84,4% 0,63+/-0,04*Evaluer la consommation de tabac occasionnelle 61,3% 0,65+/-0,04*Conseiller de réduire ou d'arrêter la consommation d'alcool 94,0% 0,66+/-0,04*Indiquer une pression artérielle élevée 94,7% 0,66 +/-0,04*Concordance excellente (Kappa>0,80)Mesurer le poids pendant la consultation 90,3% 0,81 +/-0,04*Prendre la tension pendant la consultation 94,2% 0,84 +/-0,04*


16


*p<0,001



17


*p<0,001



18


*p<0,001



19


*p<0,001



20


*p<0,001



21


*p<0,001



Concordance entre patients et médecins (% d’accord) et niveau d’éducation des patients

* p<0,05Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009

96,5 %

90,4 %

94,2 %

80,0

82,0

84,0

86,0

88,0

90,0

92,0

94,0

96,0

98,0

100,0

Bac et plus (n=257) CAP, BEP et brevet (n=188) Aucun (n=115)

% d

'acc

ord

22

Aborder le sujet d’une pression artérielle élevée

Concordance entre patients et médecins (% d’accord) et niveau d’éducation des patients


Donner des conseils nutritionnels

En cas de désaccord: Discordance entre patients et médecins (% de désaccord)

et niveau d’éducation des patients

Master 2 Recherche d’épidémiologie clinique – 3 juillet 2009* p<0,05

n=9 n=11 n=11

24


Sujet abordé selon le patient

Sujet abordé selon le médecin

En cas de désaccord: Discordance entre patients et médecins (% de désaccord)

et niveau d’éducation des patients


n=28 n=30 n=27

25


Sujet abordé selon le médecin

Sujet abordé selon le patient

26

Analyse multivariée et multiniveaux de la concordance entre patients et médecins



OR bruts (IC 95%)

pOR ajustés sur

l'âge (IC 95%)

pOR ajustés sur l'âge et l'IMC

(IC 95%)p

Informer d'une pression artérielle élevéeHommes

Bac et plus 9,0 (1,6-54,6) 0,012 7,3 (1,2-44,8) 0,031 6,9 (1,1-43,6) 0,038

CAP, BEP et brevet

3,0 (0,7-11,0) 0,117 2,4 (0,6-9,1) 0,237 2,3 ((0,6-9,9) 0,250

Aucun 1,0 1,0Femmes

Bac et plus 2,5 (1,1-5,5) 0,035 2,0 (0,8-4,5) 0,156 0,6 (0,1-2,2) 0,410

CAP, BEP et brevet

1,6 (0,7-3,7) 0,283 1,3 (0,5-3,2) 0,573 1,0 (0,2-5,0) 0,977

Aucun 1,0 1,0 1,0

27

Analyse multivariée et multiniveaux de la concordance entre patients et médecins



OR bruts (IC 95%)

pOR ajustés sur

l'âge (IC 95%)

pOR ajustés sur l'âge et l'IMC

(IC 95%)p

Donner des conseils nutritionnelsHommes

Bac et plus 2,2 (0,8-6,0) 0,117 2,0 (0,7-6,0) 0,232 2,0 (0,7-6,1) 0,743

CAP, BEP et brevet

1,5 (0,5-4,0) 0,426 1,2 (0,4-3,7) 0,662 1,2 (0,4-3,4) 0,227

Aucun 1,0 1,0 1,0Femmes

Bac et plus 3,0 (1,3-6,0) 0,006 1,6 (0,7-4,0) 0,231 1,3 (0,5-3,1) 0,575

CAP, BEP et brevet

1,8 (0,8-4,0) 0,160 1,1 (0,4-2,5) 0,835 0,8 (0,4-2,0) 0,711

Aucun 1,0 1,0 1,0

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Discussion et conclusion (1)

Faible place consacrée à la prévention des facteurs de risque cardio-vasculaire lors d’une consultation de médecine générale

Une concordance forte entre patients et médecins sur les aspects concrets de la consultation

Une concordance plus faible entre patients et médecins sur la nutrition, le surpoids et l’activité physique

Un rôle de l’éducation dans la concordance entre patients et médecins sur les déclarations autour de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaire qui disparaît à l’introduction de l’âge et de l’IMC



Limites méthodologiques Biais de sélection et d’information Limites du kappa Manque de puissance

Forces de l’étude Multidisciplinarité de l’étude Contenu de la consultation et ressorts de la relation

complexe existant entre un patient et son médecin: domaine peu exploré



Dans la même étude: Concordance (ajustée sur autres variables) entre

patients et médecins sur la santé perçue: gradient en fonction du niveau d’éducation

Connaissances sur les mesures de prévention des maladies cardio-vasculaires et attitudes des patients dépendantes du niveau d’éducation (Lang T, 2001)

Communication entre patients et médecins et perceptions de la consultation dépendantes du niveau d’éducation (Taira DA ,1997; Martin E, 1991)

Une distance culturelle avec une absence de langage commun qui pourrait être un déterminant essentiel de la difficulté ou de l’absence de communication entre un patient et un médecin (Street RL, 2007; Street RL, 2008)



Perspectives du projet Rôle joué par les autres indicateurs socioéconomiques et

rôle du médecin sur la concordance des déclarations entre médecins et patients

Observance du patient (questionnaire suite de consultation) Attentes et satisfaction du patient par rapport à la

consultation Distance sociale perçue entre les deux acteurs de la

consultation

Vise à mieux comprendre le rôle du système de soins et notamment celui de l’accès secondaire aux soins dans la formation des ISS


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Remerciements

Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés Institut de Recherche en Santé Publique Société Française de Médecine Générale Département de Médecine Générale de Toulouse IFERISS, Institut Fédératif de Recherche

Interdisciplinaire Santé Société, Toulouse Cyrille Delpierre et Virginie Ehlinger


Documents

Anne-Cécile Schieber Directeur de stage : Professeur Thierry Lang