ANNEXES - rd.springer.com978-2-287-99176-9/1.pdf · caudal plus petit et mobile au niveau du fond utérin. La position du dos est assez facile à préciser. Bruits du cœur L’auscultation

ANNEXES

ANNEXE I

Accouchement

■ Accouchement normal

L’accouchement en situation précaire est une réalité quotidienne pour des mil-lions de femmes, dans la brousse africaine, dans les îles d’Océanie comme surles hauts plateaux tibétains. C’est une aventure périlleuse, marquée par unemorbidité périnatale sans commune mesure avec ce que nous imaginons en Occident. Au Sénégal qui n’est pas, loin de là, le pays le plus mal loti, lamortalité maternelle périnatale est de 510 pour 10 000 accouchements, liée en grande partie à la formation insuffisante des matrones rurales et à leur isolement.

Quelle que soit sa spécialité, tout médecin risque au moins une foisdans sa vie de se trouver face à un accouchement inopiné. Il se trouve aujour-d’hui et il l’a bien cherché, dans une situation extrême : éclairé par une simplebougie, dans une case de santé à l’autre bout du monde au milieu des mous-tiques, une matrone pleine de confiance vient de le réveiller pour qu’il super-vise un accouchement en train de se faire. Pourquoi pas ? La mortalitépérinatale est énorme en brousse, liée en grande partie, nous l’avons dit, à laformation insuffisante des matrones. Ces quelques pages rappellent le dérou-lement d’un accouchement normal, soulignent les causes principales de mor-bidité de l’accouchement en situation précaire et insiste sur les moyens d’yporter remède.

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Analysons d’abord les raisons de la dangerosité de l’accouchement enbrousse. L’isolement a empêché nombre de femmes de se prêter, au long deleur grossesse, à une surveillance régulière. La distance est également un fac-teur de risque : il m’est arrivé de voir arriver au poste de santé, accompagnéede sa belle-mère, une femme qui venait accoucher après avoir parcouru 8 kmà pied. Dans le meilleur des cas, les consultations prénatales ont permis derepérer les grossesses à risque et de prévoir la plupart des accouchements dys-tociques qui doivent impérativement se faire en maternité : les femmes tropjeunes, les femmes de petite taille, les boiteuses, les grandes multipares qui ris-quent une atonie utérine, une rupture utérine ou une présentation dystocique(transverse ou de l’épaule). Les femmes hypertendues et celles qui présententdes œdèmes en fin de grossesse risquent une éclampsie ou un hématome rétro-placentaire. Même en admettant que tout ce travail de prévention ait pu sefaire, un certain nombre d’incidents ne se manifesteront qu’en cours de travailet justifient une surveillance attentive.

■ Surveillance du travail

Le début du travail est marqué par la survenue de contractions utérines quidurent plus de trente secondes et se suivent à intervalles réguliers. Dans cer-tains cas, les contractions sont précédées de la rupture spontanée de la pochedes eaux : le liquide qui s’écoule doit être clair ; un liquide verdâtre impliqueune souffrance fœtale. La période de travail va conduire le fœtus de sa positionintra-abdominale à l’air libre. La présentation céphalique est la plus fréquente :le mobile fœtal va d’abord se fixer au détroit osseux supérieur. Puis il va pro-gresser jusqu’au détroit inférieur. Un adage africain indique que le soleil ne doitpas se lever deux fois sur un même travail.

■ Examen de l’abdomen

On apprécie d’abord le terme sur une HU de 33 cm (± 3) mesurés de la sym-physe pubienne au fond utérin. L’imprécision du chiffre tient, d’une part, àl’épaisseur de la paroi musculo-graisseuse, d’autre part, à la position de l’uté-rus souvent antéversé. Une hauteur inférieure implique une hypotrophiefœtale ou une prématurité à confirmer par le décompte de l’âge présumé de lagrossesse.

La palpation utérine apprécie les contractions : fréquence, durée,intensité. Elle confirme la présentation céphalique par l’identification du pôlecéphalique fixé ou non fixé au-dessus de la symphyse pubienne et du pôle

ABORD CLINIQUE D’UNE MISSION HUMANITAIRE

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caudal plus petit et mobile au niveau du fond utérin. La position du dos estassez facile à préciser.

■ Bruits du cœur

L’auscultation des bruits du cœur fœtal se fait entre les contractions, tous lesquarts d’heure, avec le stéthoscope de Pinard. Entre 120 et 140, elles sont régu-lières. Une accélération, un ralentissement ou une irrégularité sont des signesde souffrance fœtale.

■ Toucher vaginal

C’est en soi un facteur d’infection, il doit être pratiqué le plus rarement pos-sible, voire jamais si les contractions sont régulières et si l’auscultation nemontre pas de signes de souffrance fœtale.

Il nécessite une certaine compétence et si on doit le pratiquer, on s’en-tourera des règles impératives d’asepsie : désinfection du vagin, lavage desmains au savon, port de doigtiers jetables. Cet examen permet d’apprécier laprogression du mobile fœtal, la longueur du col puis son effacement complet.

■ Rupture de la poche des eaux

Nous avons signalé la possibilité d’une rupture initiale de la poche des eaux.Ce n’est pas le cas le plus fréquent. Généralement, la poche des eaux s’ouvrespontanément en cours de travail. La rupture de la poche des eaux a pour effetd’accélérer l’effacement du col et la progression du fœtus. Une rupture préma-turée avant le début du travail risque d’entraîner une infection et justifie letransfert, surtout si le liquide est coloré et si le travail tarde à se déclencher.Exceptionnellement, si elle ne se rompt pas, elle pointe à la vulve et il faut pra-tiquer une rupture artificielle au doigt ou à l’aide d’une branche de pince deKocher.

Lorsque le col est dilaté et effacé, la première phase du travail est ter-minée et la femme éprouve le besoin irrépressible de pousser.

ANNEXE I

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La progression du travail se juge à la qualité, à la durée et à la fré-quence des contractions.La palpation de l’abdomen est indispensable pour apprécier leterme et déterminer si possible la présentation.Le toucher vaginal n’est pas indispensable et doit être proscrit siles conditions d’asepsie sont médiocres.La durée du travail est extrêmement variable. Il est parfois trèsrapide, mais il peut au contraire durer jusqu’à 24 heures chez laprimipare. Au-delà, il faut suspecter une dystocie et transférer lapatiente sans attendre.Les signes de souffrance fœtale qui doivent conduire à transférerla patiente vers une maternité sont une modification des bruits ducœur : accélération, ralentissement ou irrégularité, confirmés àdeux auscultations successives, et un liquide amniotique verdâtre.

Déroulement de l’accouchement :présentation céphalique

La femme commence à pousser activement quand la tête se trouve à la vulve.La période d’expulsion ne doit pas durer plus de trente minutes.Il convient de surveiller les signes de souffrance fœtale.On s’est assuré avant le début de la période d’expulsion que la femme

a vidé sa vessie. On s’est lavé les mains, on dispose de gants jetables et tout estprêt pour accueillir le bébé. Le col est complètement dilaté, le toucher vaginalidentifie les fontanelles et vérifie que la tête est bien en position occipitale.Désormais, la tête poursuit sa progression dans le défilé pelven, chaquecontraction assure une petite progression au prix d’efforts maternels qui sem-blent démesurés et qu’apprécie la matrone (fig. 20).

Lorsque la tête commence à appuyer sur la vulve, vient le moment oula femme va devoir retenir son envie de pousser tandis que la matrone (ou vous-même) s’emploie à contrôler la distension du périnée et à contenir la progres-


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ANNEXE I

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sion de la tête. Quelques manœuvres simples peuvent faciliter cette dernièrephase de l’accouchement, toutes destinées à protéger l’intégrité du périnée :– à l’aide de deux doigts, on appuie sur l’occiput pour faciliter son redresse-

ment ; – par des manœuvres douces d’asynclitisme, on facilite l’assouplissement du

périnée et on évite sa rupture ;

L’accouchement

Col long fermé

Rotation de la tête 45°

Dégagement de la tête Dégagement des épaules

Déflexion de la tête

Fig. 20 – De haut en bas et de gauche à droite : 1) progression de la tête dansle détroit osseux ; 2) effacement et dilatation du col ; 3) rotation de la tête ; 4) la tête est défléchie, à la vulve, là commence la période d’expulsion au coursde laquelle il est capital de protéger le périnée ; 5 et 6) l’enfant appartient auxmains de la matrone.

– avec la main gauche surtout, pendant les contractions, tandis que la femmepousse, on contrôle la progression de la tête. Incident possible : en dépit desmanœuvres précédentes, le périnée distendu menace de se déchirer. La déchi-rure non contrôlée se fera dans la direction du sphincter anal. Il convient alorsde pratiquer une épisiotomie avec une paire de ciseau stériles à bouts ronds.On pratique une entaille nette de 2 à 4 cm dans une direction oblique. Il suf-fira de la suturer plan par plan après la délivrance ;

– lorsqu’on perçoit le relief des arcades sourcilières, le plus grand diamètre esten place et tout suivra sans problème. On demande à la femme de pousserune dernière fois ;

– lorsque la tête est sortie, il faut la tourner doucement pour la mettre dansl’axe de la colonne vertébrale abaisser l’épaule antérieure puis relever le bébéet faire sortir le corps en le tenant horizontalement. Incident possible : la cir-culaire du cordon qui s’est enroulé autour du cou et risque de l’étrangler. Ilsuffit de faire passer le cordon avec douceur par-dessus la tête. S’il est tropserré il convient de le couper entre deux pinces avec des ciseaux passés à l’al-cool ;

– moucher l’enfant et dégager les mucosités avec le doigt ;– le déposer sur le ventre de la maman ;– couper le cordon à 4 cm avec des ciseaux passés à l’alcool ou une lame

neuve. L’utilisation d’un couteau non stérile est responsable de la transmis-sion du tétanos.

Les erreurs les plus fréquemment rencontrées pendant la périoded’expulsion concernent la protection du périnée et la non-répa-ration des déchirures. Laisser évoluer une déchirure sans soinsexpose à l’infection. La lésion du sphincter anal expose à descomplications graves.


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Accouchement par le siège

Théoriquement, il aurait dû être transféré, mais la décision tardive d’un trans-port périlleux peut s’avérer plus dangereuse qu’utile et on prendra parfois ladécision de terminer l’accouchement sur place.

Le diagnostic de présentation du siège se fait à la palpation abdomi-nale par l’identification du pôle céphalique dans le fond utérin, les BDC sontretrouvés au-dessus de l’ombilic.

La sortie du pôle fessier se fera sans problème, en revanche, les diffi-cultés se présenteront au moment de la sortie de la tête si celle-ci est tropgrosse. Une dystocie peut également tenir du relèvement des bras. Une règleabsolue permet généralement de conduire l’accouchement à bon terme : nerien faire et surtout éviter les touchers vaginaux intempestifs.

■ Première étape

Pieds en avant ou fesses en avant, le corps du bébé sort facilement. Rien nes’oppose à sa progression, Il convient, sans toucher à ses pieds, d’assurer la sor-tie en saisissant le corps du bébé au niveau du bassin et en le relevant pourmaintenir la tête fléchie et lui permettre de poursuivre sa progression. La têtese présente par le menton tandis que la nuque du bébé reste appuyée contre lasymphyse pubienne autour de laquelle elle effectue sa rotation.

■ Deuxième étape

Pour faciliter la sortie de la tête, on pratique la manœuvre de Mauriceau : assu-rer une flexion maximum de la nuque en ramenant le corps du bébé vers leventre de la maman (la matrone doit le tenir sur son avant-bras) cependant quecelle-ci continue de pousser. La matrone aide la sortie de la tête avec deuxdoigts introduits dans la bouche de l’enfant.

■ Incidents

Ils font toute la gravité de cette présentation.La tête est trop grosse et reste intra-utérine cependant que le corps est

déjà sorti et effectue sa première inspiration. La seule intervention serait l’ap-plication des forceps, difficile à envisager au niveau de la case de santé.

ANNEXE I

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Le relèvement des bras correspond à un réflexe archaïque déclenché parla sollicitation accidentelle de la plante des pieds au moment de la sortie dufœtus. Dès lors, l’accouchement ne peut plus se faire et le remède consiste enune extraction artificielle dite « petite extraction » envisageable seulement pourun praticien averti. La prévention d’un tel accident consiste, répétons-le, à nerien faire jusqu’à la sortie du corps du bébé qu’on saisit au niveau du bassin.

Délivrance

Dix à quinze minutes après la naissance, les contractions reprennent. On reconnaît que le placenta est décollé en exerçant une pression au-

dessus de la symphyse pour faire remonter le corps utérin, le cordon neremonte pas.

La délivrance se fait spontanément, aidée s’il le faut par une pressiondouce exercée sur le fond utérin. Il ne faut pas tirer sur le cordon.

Une fois le placenta expulsé, l’examiner attentivement, rapprocher lesbords, vérifier qu’il est complet et que tous les cotylédons se recouvrent.

La femme doit saigner peu après la délivrance, moins de 500 mL. Lapersistance d’une hémorragie correspond pratiquement toujours à une réten-tion placentaire et justifie une révision utérine. J’ai eu la surprise au Sénégal deconstater que certaines matrones étaient formées à cette intervention capitale.Elle requiert une asepsie parfaite et justifie une antibiothérapie postinterven-tion. Recouverte d’un gant stérile la main est introduite, pouce plié, à l’intérieurde l’utérus, son bord cubital effectue un tour complet en raclant la paroi uté-rine pour recueillir les débris placentaires et les caillots.

Erreurs les plus fréquemment rencontrées à l’occasion de la déli-vrance : la matrone tire sur le cordon avec un risque de décollement partiel duplacenta, de rupture du cordon et surtout de contracture utérine réflexe empê-chant l’expulsion du placenta. Il faut au contraire leur apprendre à masser dou-cement le fond utérin (fig. 21).


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ANNEXE I

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Fig. 21 – Délivrance. Elle se produit spontanément dans les quinze minutes quisuivent l’accouchement. Un massage doux de l’abdomen peut faciliter l’expul-sion, en revanche, il est inutile et dangereux de tirer sur le cordon. L’examen dugâteau placentaire est capital pour dépister la rupture ou l’absence d’un cotylé-don qui signerait une rétention placentaire justiciable d’une révision utérine.

Quand doit-on transférer une femmeen urgence à la maternité ?

La bonne pratique des consultations prénatales permet à la matrone d’identi-fier (voir le chapitre dédié à ce sujet) les grossesses à risque et de les orientervers une maternité hospitalière, mais certaines situations ne se précisent qu’audernier moment.

Le problème ne se pose pas de la même façon chez une primipare ouchez une multipare. La primipare n’a jamais accouché et un travail trop longpeut correspondre à une dystocie osseuse. La grande multipare dont les accou-chements précédents se sont bien déroulés a déjà fait ses preuves, mais ellepose des problèmes liés à un utérus fragilisé et distendu : atonie utérine, rup-ture utérine, présentations transverses ou de l’épaule.

Depuis le début du travail jusqu’aux cinq ou six jours suivantl’accouchement, un certain nombre d’incidents doivent êtreconsidérés comme graves :– la tête ne s’engage pas ;– on constate des signes de souffrance fœtale ;– la femme saigne ; – la femme convulse ;– le bébé se présente par le siège (5 % des accouchements) ou par

l’épaule (grande multipare) ;– l’accouchement est prématuré et la femme doit être transférée

pour la prise en charge du bébé ;– l’accouchement est fébrile ;– on constate une toxémie gravidique : HTA, albuminurie,

œdèmes, utérus dur, douloureux (hématome rétro-placentaire)céphalée (risque élevé d’éclampsie) ;

– les lésions du périnée justifient une réparation chirurgicale ;– la délivrance est incomplète et la femme présente des signes de

rétention placentaire.


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Soins au nouveau-né

Le nouveau-né normal crie dès la naissance : on apprécie sa vigueur par l’observation des mouvements spontanés et la coloration de la peau.

Il faut assurer la liberté des voies respiratoires en désobstruant l’ar-rière-bouche avec le doigt recouvert d’un gant stérile, sécher l’enfant et lerecouvrir d’un pagne propre et sec, le déposer sur le ventre de sa mère.

Assurer les soins de l’ombilic : couper le cordon ombilical à 6 cm avecune lame ou un ciseau stérile, puis lier l’ombilic avec un fil bouilli ou trempédans l’alcool et en désinfecter l’extrémité. La non-observance de cette règle élé-mentaire d’asepsie est responsable de la transmission du tétanos obstétrical.

Nettoyer les yeux du nouveau-né avec une compresse et instiller unegoutte de collyre antibiotique.

Il faut enfin mettre le bébé au sein le plus tôt possible. Le premier lait,riche en colostrum, semble bien préférable à la cuillère d’eau sucrée.

Suites de couches et allaitement maternel

L’accouchement s’est en principe déroulé sous la tente, dans la case ou, aumieux à la case de santé. Il est exceptionnel que la maman et le bébé restentsous surveillance pendant plus de vingt-quatre heures. Un temps malgré toutsuffisant pour faire le tour des principaux problèmes : – mettre le bébé au sein dès les premières heures. Apprendre à la maman à

laver ses tétons, les tétées doivent être courtes pour éviter les crevasses ;– imposer le lever précoce, ce qui n’est pas un vrai problème ; contrôler le réta-

blissement des mictions normales.

ANNEXE I

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■ Savoir reconnaître ce qui est fréquent et banal

Ce qui relève du banal : – la persistance de contractions douloureuses pendant les premières heures

après l’accouchement ;– une tension mammaire liée à l’engorgement ;– l’écoulement modéré de sang, de débris de muqueuse utérine et de sécrétions

vaginales, ce sont les lochies ; leur odeur est fade, elles peuvent durer unedizaine de jours.

Vérifier l’état du périnée. La fréquence des lésions périnéales chro-niques est un véritable problème de santé publique, les femmes qui en sontaffligées sont handicapées à vie dans leur contexte familial, conjugal et social.Toute déchirure doit être réparée. S’il s’agit d’une simple déchirure cutanée,une suture avec du fil résorbable est suffisante et justifie un contrôle au 8e jour.En revanche, les lésions périnéales qui touchent les trois plans cutanés, muscu-laire et vaginal doivent être réparées plan par plan. Les déchirures qui atteignentles sphincters sont particulièrement inquiétantes et doivent être transféréesd’urgence en milieu chirurgical sous peine d’entraîner des lésions définitives etinvalidantes.

■ Savoir identifier les incidents graves

Certains événements ne sont pas normaux et doivent être recherchés systéma-tiquement :– une fièvre persistante supérieure à 38 °C ;– la persistance d’un utérus globuleux et sensible ;– la persistance d’hémorragies.

Chacun de ces signes fait craindre une complication, justifie de pro-longer la surveillance, voire de transférer la patiente si les symptômes s’aggra-vent ou persistent plus de 24 heures. La principale complication est la rétentionplacentaire.


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Conclusion

Ce tout petit exposé, conçu pour des médecins non-spécialistes, ne prétendpas faire d’eux des obstétriciens, mais s’efforce de leur donner une vision clairedes mécanismes de l’accouchement et leur permettre d’affronter dans debonnes conditions le déroulement d’un accouchement inopiné.

ANNEXE I

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ANNEXE II

Sida et hépatite B

Ces deux maladies n’ont en commun que leur mode de contamination et leuromniprésence dans les pays où s’exercent la plupart de nos missions. Là s’ar-rête la similitude, mais nous avons choisi de les présenter ensemble car ellessont exemplaires des enjeux inlassables de la médecine humanitaire. Ellesreprésentent un défi pour l’OMS, pour l’industrie pharmaceutique et pour lespolitiques nationales de santé.

Derrière le paludisme et la tuberculose mais bien avant les famines etles accidents de la route, ces deux affections font mourir précocement chaqueannée des millions d’individus. Elles font partie des pandémies mondiales quireprésentent pour tous les pays, sans aucune exception, un grave problème desanté publique. Le médecin qui s’implique dans une mission humanitaire serarapidement confronté à ces dures réalités : l’Afrique, l’Asie du Sud-Est et d’unefaçon générale, les pays à bas niveau de santé totalisent en effet 90 % de cesdeux maladies dont la progression a été exponentielle pendant de nombreusesannées.

■ SidaÉpidémie de sida dans le monde

L’identification du sida comme maladie autonome date des années 1980. Enquelques années, avant même que le virus responsable n’ait été identifié, lesprojections épidémiologiques tablaient sur une extension planétaire et sur une

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mortalité annuelle se chiffrant par millions d’individus. Les prospectives pourune fois ne se sont pas trompées et, vingt ans plus tard, la maladie est solide-ment implantée partout dans le monde avec une prévalence énorme pour lespays dans lesquels se rendent la plupart des missions humanitaires. Elletouche, en 2008, trente millions d’hommes et de femmes, jeunes pour la plu-part. La survie moyenne est de dix ans. Le sida fait chaque année des millionsd’orphelins et les enfants eux-mêmes paient un lourd tribut au sida néonatal.L’existence du syndrome immunodépressif aggrave le pronostic des maladiesassociées et, pour ne prendre que l’exemple le plus grave, la mortalité de latuberculose et sa résistance aux antibiotiques sont considérablement aggravéeschez les malades séropositifs.

Ce qu’il faut retenir des statistiques

L’année 2005 a représenté l’acmé de l’épidémie. Le rapport ONUSIDA fait étatde trois millions de décès dont 300 000 enfants victimes de sida néonatal.Depuis trois ans, ces chiffres ont tendance à se stabiliser et le nombre des décèsest tombé à deux millions dont 275 000 enfants.

Il faut mettre en parallèle ces données avec les trente millions de séro-positifs recensés et le nombre de nouveaux cas dépistés chaque année, qui nevarie pas et se situe autour de trois millions. L’emprise de la maladie resteconsidérable, la survie moyenne est de l’ordre de dix ans, la diminution desdécès rend compte de l’efficacité des traitements, mais le nombre inchangé desnouveaux cas rend compte de l’inefficacité des mesures de prévention.

La prise de conscience de la gravité de l’épidémie et l’accès auxmoyens de diagnostic ont été très progressifs. Certains pays annoncent chaqueannée des résultats de plus en plus mauvais, mais cela correspond essentielle-ment au fait qu’ils ont amélioré leurs protocoles de dépistage. Au Sénégal parexemple, au début des années 1990, aucun cas de sida n’avait été dépisté, maisaucun n’avait été recherché. L’Asie du Sud-Est et la Chine se sont voilées la facependant des années, tandis que l’Ouganda, qui s’était intéressé parmi les pre-miers au dépistage, a vu diminuer le pourcentage des séropositifs dès lors quele dépistage dédié au début aux seuls sujets « à risque », s’est progressivementétendu à une population plus diversifiée.

Au-delà de l’imprécision des données statistiques qui tiennent auxconditions du dépistage, différentes d’un pays à l’autre, il faut mesurer la dis-parité de l’épidémie qui ferait neuf fois plus de victimes au-dessous du vingt-cinquième degré de latitude nord. La gravité de la maladie reste fonction du


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niveau de vie des populations, de leur exposition aux modes de contaminationet de l’accès aux moyens de prévention.

Efficacité des traitements et rôle des missions humanitaires

Les traitements permettent d’allonger la vie, de la rendre plus confortable et,dans un certain nombre de cas, de transformer une maladie toujours mortelleen affection chronique bien que grave. Dans l’état actuel, il s’agit donc essen-tiellement de traitements palliatifs qui doivent la plupart du temps être pour-suivis la vie durant. En outre, ils sont coûteux, pas toujours bien supportés ettrès difficiles à mettre en œuvre là où la piste s’arrête.

Dans le cadre de la médecine humanitaire, les missions Sida se multi-plient, initiées par les gouvernements, par les instances internationales ou parles ONG. Optimisant au maximum les moyens de dépistage et les prises encharge thérapeutiques, ces missions spécialisées contribuent largement à ceque l’ONU considère à ce jour comme une stabilisation de la maladie. Les mis-sions Sida sont implantées dans 66 pays, incluant dépistage, suivis biologiques,identification des cohortes thérapeutiques, prise en charge financière des trai-tements. Le sida néonatal, l’association sida et tuberculose et la prévention desarrêts de traitement représentent les principaux objectifs de ces missions spé-cialisées. Mais la prévention des affections nosocomiales reste un impératifprioritaire ; la plus évidente est la transmission de la maladie au personnel soi-gnant.

Le développement de ces missions spécialisées est ralenti par de nom-breux obstacles, au nombre desquels le manque de médecins et d’infirmiers etla prévalence de la maladie chez ce personnel.

Le financement des programmes et le coût des médicaments parais-saient à juste titre des obstacles insurmontables, mais la situation s’est retour-née à partir de l’année 2001. À la demande de plusieurs organisationshumanitaires internationales, au premier rang desquelles Médecins SansFrontières (MSF) et de plusieurs gouvernements, une conférence internationaleréunissait à Johannesburg en 2001, sous l’égide de l’OMS, les gouvernementsdes pays pauvres, des délégations des pays riches et des représentants des labo-ratoires pharmaceutiques. L’objectif était de réfléchir à une éthique fondamen-tale de la médecine humanitaire qui implique pour tous le droit d’accès auxmédicaments innovants. Cette conférence qui fait honneur à l’humanité a ouvert les consciences et a peut-être permis de concilier les nécessités de la recherche, le devoir de solidarité et les justes intérêts de l’industrie pharma-

ANNEXE II

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ceutique. Ce n’était pas en laissant mourir des millions de pauvres qu’on forti-fierait le bien-être et la conscience des pays riches.

Progressivement depuis cette date, l’amélioration de la situation seprécise grâce à la conjonction de trois facteurs :– la plupart des firmes pharmaceutiques propriétaires de licences commerciales

de molécules de première ligne ont renoncé à leur monopole et autorisé lafabrication de génériques à prix très réduits. Le coût de certains médicamentsa ainsi baissé de 99 % aux alentours de l’an 2000, ce qui est considérable ;

– plusieurs pays émergents, la Thaïlande, le Brésil et l’Inde, se sont dotés delaboratoires spécialisés dans la production de génériques considérés commefiables ;

– plusieurs initiatives internationales assurent des financements à la hauteurdes besoins, 1 % Chirac sur les billets d’avion, fondation Clinton, etc.

Entre 2002 et fin 2007, le nombre de personnes sous traitement parles antirétroviraux (ARV) a pu être multiplié par dix, pour atteindre les 3 mil-lions dans les pays à revenus faibles et moyens. Toutefois, ce chiffre représenteseulement 30 % des personnes qui en ont besoin (Source ONUSIDA), étantentendu que la séropositivité latente ne justifie pas systématiquement l’instau-ration d’un traitement.

On doit se réjouir de ce progrès décisif, mais le sort des sidéens restefragile et personne ne doit crier victoire, la lutte contre la maladie ne prendraun tournant décisif que le jour où un vaccin sera au point et accessible à tous.C’est dire combien la recherche scientifique reste sollicitée.

Hors des missions spécifiques, que faire ?

En dehors des missions spécifiquement dédiées au sida, le médecin en charged’un travail à caractère humanitaire n’a pas accès aux moyens thérapeutiques.Cela n’implique pas qu’il n’ait rien à faire. Tout au contraire, son champ d’ac-tion est gigantesque, à la mesure de la gravité de l’épidémie.

Trois millions de nouveaux cas chaque année, voilà un chiffre qui nevarie pas et qui rend compte de l’insuffisance des mesures préventives.

Les certitudes scientifiques restent muettes sur la contagiosité réma-nente des malades sous traitement. Les mesures prophylactiques restent doncimmuables pour le malade séropositif qui doit obligatoirement protéger sesrapports sexuels sous peine de contaminer son ou ses partenaires.

Reste à protéger les bien portants et à identifier les modes de contamination.


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Quelle que soit son mode, la transmission sexuelle est classique.Encore faut-il le dire, le répéter et tenir aux jeunes un discours recevable. J’aientendu au fil des années et sur trois continents le même discours infructueuxtenu aux élèves des écoles et des lycées par des parents ou par des enseignants,sur l’abstinence et la fidélité ! On oubliait seulement de leur expliquer le moded’emploi de ces deux méthodes de prévention. Le préservatif en revanche estune protection efficace pour ceux qui sont emportés par l’envie et pour lesimpatients, victimes toutes trouvées du virus de l’immunodéficience humaine(VIH), du virus de l’hépatite B et des grossesses non désirées.

L’information sur les tests de dépistage doit être impérativement affi-chée dans les locaux du poste de santé, dans les écoles et les lycées. Et, surtout,elle doit être apportée et prescrite, s’il le faut, par le médecin ou l’infirmier aucours des consultations. Mon expérience privilégie un discours adulte quiprône la pratique par les deux partenaires d’un test de dépistage à l’aube d’unerelation durable et fidèle.

L’information doit être donnée jusqu’au fin fond de la brousse sur lerisque des partenaires multiples et tout particulièrement sur les risques de laprostitution et la nécessité de se protéger.

Mais les pratiques sexuelles ne résument pas les risques de contami-nation. Le virus est fréquemment transmis au cours d’interventions sanglantespratiquées sans mesures d’asepsie : tatouages, circoncision ou mutilationssexuelles, soins dentaires, accouchements en brousse, section du cordon avecun instrument septique. Que l’intervenant soit une honorable matrone ou unvilain arracheur de dents, il doit être informé des risques qu’il fait encourir à sespatients et il doit bénéficier d’une formation appropriée sur l’asepsie.

Les interventions au poste de santé ne sont pas obligatoirement au-dessus de tout soupçon : instruments non ou mal stérilisés, réutilisations d’ins-truments, d’aiguilles ou de seringues à usage unique et surtout tas d’orduresdans lequel gisent pêle-mêle des aiguilles et des lames de scalpel oubliées quipeuvent blesser les personnes qui les manipulent.

Le personnel soignant est une cible à haut risque.

Les drogués sont particulièrement exposés ; le nombre des séroposi-tifs y est plus élevé que partout ailleurs, la négation ou la sous-évaluation dudanger fait partie de l’effet de nombreuses drogues et les échanges de matérield’injection souillé sont de pratique courante.

En milieu urbain, tous ces modes de transmission existent, souventaggravés par la proximité d’une décharge sauvage, la promiscuité et l’absence

ANNEXE II

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d’hygiène. Les enfants des rues sont des victimes exemplaires, privés de tout etsouvent illettrés, exposés à la drogue, à la prostitution et à la violence.

La transmission mère-enfant au cours de la grossesse est responsabledu sida néonatal, évalué à 10 % des cas déclarés d’infection à VIH. Le risquepour une femme séropositive de contaminer son bébé serait de 40 % enAfrique. La moitié des contaminations mère-enfant se ferait pendant la gros-sesse avec un maximum pendant les deux derniers mois. Vingt-cinq pour centdes nouveau-nés seraient contaminés au cours de l’accouchement par lecontact avec les mucosités cervico-vaginales. L’allaitement maternel est respon-sable du reste. Le risque est évalué à 4 % par mois, il est augmenté par les cre-vasses, les mastites, les abcès du sein et par l’aggravation, pendant la périoded’allaitement, du statut sérologique de la mère.

Certaines femmes commencent une grossesse sans se savoir séropo-sitives. Du fait de la mutité clinique habituelle de la séropositivité, celle-cirisque d’être longtemps méconnue.

D’autres femmes connaissent leur maladie, mais ont décidé de passeroutre. Elles doivent être informées du risque que la grossesse représente pourl’évolution de leur maladie, du péril qu’elles font courir à leur futur enfant dedevenir orphelin et surtout du risque de transmission mère-enfant.

Les couples dont l’un des partenaires est malade et l’autre pas, s’ilsdécident de concevoir un enfant, outre les dangers liés à la transmission mère-enfant, font courir au partenaire sain, le danger de se contaminer à l’occasiondu rapport non protégé.

Le degré d’évolution de la maladie évalué par la numération des lym-phocytes T doit entrer dans l’évaluation du risque.

Les dangers de l’allaitement doivent être mis en balance avec les aléasdu non-allaitement.

La poursuite du traitement efficace améliore sans doute les chancespour le bébé de sortir indemne de cette conception à haut risque. Le traitementdoit donc être initié, poursuivi ou renforcé à l’occasion de la grossesse entenant compte toutefois de certaines incompatibilités médicamenteuses liées àla grossesse.

En corollaire de ces éléments péjoratifs, on doit tenir compte du désirparadoxal de maternité qui tient, selon certains confrères spécialistes du sida,au statut de la femme dans la société, largement sous-tendu par sa fertilité. Cedésir de maternité symbolise également le déni de la maladie et contribue chezla malade à la volonté de guérir et de se perpétuer.


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Manifestations cliniques du sida

La séropositivité reste cliniquement muette pendant une première période quipeut durer plusieurs années. Elle sera révélée à l’occasion d’une maladie oppor-tuniste ou par la pratique d’un test de dépistage. Le test simple à pratiquer, Elisa(enzyme linked immunoabsorbent assay), est à la portée de tous les laboratoires. Ilest économique, spécifique et hautement sensible. Il peut cependant donner defaux positifs et sa positivité doit être contrôlée et confirmée par un WesternBlot. Ce dernier examen repose sur une technique d’électrophorèse. À partir dece moment, la gravité de l’état du malade doit être évaluée sur l’abaissementdu nombre des lymphocytes T et, parmi eux, sur le rapport entre les lympho-cytes CD4 et CD8. Tous les laboratoires de brousse ne sont pas, loin de là, enmesure de pratiquer de tels examens qui sont pourtant capitaux pour déciderla mise en œuvre d’un traitement ou la simple mise en observation. Quoi qu’ilen soit, le séropositif doit se considérer comme contagieux.

L’entrée dans la maladie se fera à l’occasion d’une affection opportu-niste au premier rang desquelles les candidoses buccales, œsophagiennes, diges-tive ou bronchique, les infections à cytomégalovirus (CMV), le cancer de Kaposi.Au total, une cinquantaine de situations ont été recensées et il faut laisser uneplace à part au lymphome de Burkitt qui a été décrit en Afrique dès 1958 et quiétait déjà extrêmement fréquent à cette époque où le sida était inconnu, ouméconnu. Il s’agit d’une tumeur à lymphoblastes du maxillaire supérieur quiévolue rapidement, envahit le visage et la bouche, déforme la joue et la cavitéorbitaire. Elle touche avec prédilection les enfants, elle est constamment mortelle.

Le diagnostic du sida sera encore envisagé devant des signes digestifsmoins spécifiques tels que nausées, vomissements, flatulences, douleurs abdo-minales, parfois, une violente douleur épigastrique évoque une pancréatite.L’installation d’une diarrhée chronique avec amaigrissement sévère est unemanifestation fréquente.

Il peut aussi s’agir d’une pneumonie ou d’une tuberculose qui estconsidérée comme la plus fréquente et la plus grave des manifestations respi-ratoires du sida, d’un zona, de l’aggravation d’un herpès, d’un amaigrissementincontrôlé, de la fièvre inexpliquée.

La tumeur de Burkitt et le sarcome de Kaposi sont les cancers les plusfréquemment associés au sida.

Une fois le diagnostic porté sur un ou plusieurs des éléments dispa-rates et confirmé par un test Elisa, le bilan de l’évolution peut être établi par laprescription assez simple d’un bilan hématologique portant sur les marqueurs

ANNEXE II

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de la charge virale, mais il est généralement plus logique d’adresser le maladeau spécialiste qui évaluera la nécessité de faire rentrer le patient dans un proto-cole thérapeutique.

Les problèmes en aval restent multiples, touchant la prise en chargedes maladies opportunistes. Ce sont des problèmes psychologiques, des pro-blèmes d’intégration du patient au sein de la famille et de la communauté vil-lageoise sans oublier l’information sur les gestes qui exposent l’entourage dumalade à la contagion et ceux qui sont sans gravité.

Un aperçu trop rapide des multiples problèmes posés par cette mala-die laisse un goût amer. Seule la mise au point d’un vaccin efficace permettrapeut-être un jour d’envisager l’éradication du sida.

■ Hépatite B

L’hépatite B comme le sida est une maladie cosmopolite dont l’impact est trèsélevé en Chine, en Extrême-Orient et en Afrique. Il s’agit d’une affection iden-tifiée depuis longtemps dont la fréquence et la gravité sont sans communemesure avec ce que nous connaissons en Europe. Le mode de contaminationest sensiblement identique à ce que nous avons dit du sida, en revanche, cetteaffection peut bénéficier d’un vaccin efficace qui entre dans le cadre du pro-gramme élargi de vaccination (PEV) préconisée par l’OMS. Un rappel devraitêtre prescrit à l’occasion d’une première grossesse.

En pratique, la vaccination systématique dès l’enfance comprend troisinjections pratiquées à un mois d’intervalle. Le vaccin contre l’hépatite B estassocié aux vaccins contre le tétanos, la diphtérie, la coqueluche et la rougeoledans un vaccin pentavalent préconisé par l’OMS. La pratique de cette vaccina-tion intelligente est loin d’être généralisée et elle n’a pas concerné les généra-tions qui arrivent à l’âge adolescent en l’an 2005. Il est donc parfaitementjustifié de vacciner les adolescents et les femmes enceintes.

La présentation clinique de la maladie est un peu particulière. En l’ab-sence de contrôles biologiques, la phase aiguë est marquée par un ictère avecfièvre et altération plus ou moins profonde de l’état général. Elle peut passerinaperçue, être négligée ou être confondue avec une hépatite A de bon pronos-tic. Dans la plupart des cas, la maladie guérit spontanément, ailleurs, elleentraîne une insuffisance hépatique chronique évoluant dans les 20 % de mau-vais cas, après plusieurs années, vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie,toujours mortel.

Il n’existe pas de traitement.


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ANNEXE III

Organisation d’une campagne de vaccination

■ Projet vaccinal

Quelle que soit son importance, l’organisation d’une campagne de vaccinationimplique l’information, le recensement précis des populations à vacciner et sur-tout un important volet logistique.

Information

Pour vaincre les réticences, il convient, en prenant pour référence un cas mal-heureux, d’expliquer l’intérêt de la vaccination, insister sur son innocuité etprévenir des effets mineurs.

Recensement précis

Il faut recenser le nombre de personnes à vacciner dans chaque village, prévoirun site de vaccination, tenir un registre et distribuer à chacun un carnet de vac-cination. La vaccination des populations nomades pose très régulièrement degros problèmes pratiques : où retrouver les familles un mois, deux mois ou unan après ?

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Problèmes logistiques

Les problèmes logistiques sont importants à gérer dès la conception du projet.Se pourvoir des vaccins et du matériel nécessaire : doses de vaccins, seringuesaiguilles, containers de récupération. La campagne de vaccination peut s’ins-crire dans un programme national subventionné. Ailleurs, il faudra acheter lesvaccins auprès d’un laboratoire, de l’UNICEF, de la pharmacie centrale du paysconcerné ou d’un organisme spécialisé. Il faut toujours prévoir un pourcentagede pertes estimé à 15 % et un stock de sécurité de 25 %.

L’objet de la campagne de vaccination doit être conforme aux impéra-tifs du programme national de santé du pays concerné et doit avoir obtenutoutes les autorisations administratives.

■ Chaîne du froid

Il faut l’organiser, en tenant compte des points de rupture possible et de la sen-sibilité propre de chaque vaccin. Il serait catastrophique de vacciner avec desproduits inactivés. Tous les vaccins n’ont pas la même sensibilité aux variationsde température. Les vaccins robustes, les anatoxines diphtérique et tétanique,le TAB ou le BCG peuvent supporter des différences de température impor-tantes.

Les vaccins contre la rougeole la méningite et la fièvre jaune sont plusfragiles et il convient, lors de la préparation de la campagne, de s’informerauprès du fabriquant sur les recommandations. Quoi qu’il en soit, le laps detemps entre le réchauffement et l’injection doit être aussi court que possible.

En pratique, il est indispensable que le responsable de la campagne devaccination contrôle personnellement la chaîne du froid de A jusqu’à Z.

Du laboratoire de fabrication au lieu de stockage dans la capitale, leproblème est en principe réglé par des containers isothermes munis d’indica-teurs de réchauffement qui virent lorsque la température dangereuse a étédépassée. En revanche, il faut prévoir tous les aléas du transport jusqu’aux lieuxde vaccination et leur stockage sur place. On utilise des caisses isothermes danslesquelles on incorpore des accumulateurs de froid régulièrement renouvelés etrégénérés en cas de transport prolongé. En cas de panne, on peut ralentir leréchauffement en mettant le container dans un bac d’eau refroidie par des gla-çons ou en l’entourant de linges humides refroidis par le vent.

La conservation au poste de santé doit se faire pendant un tempslimité dans un réfrigérateur à gaz, à pétrole ou électrique alimenté par des


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panneaux solaires. Certains postes sont alimentés en électricité de ville, maisles coupures sont trop fréquentes pour que le système soit fiable.

La dernière étape vers le lieu de vaccination au village ou au campe-ment nécessite un sac isotherme, voire un porte-vaccins réfrigéré. Dans un cascomme dans l’autre, il faut disposer de glaçons, donc d’un congélateur.

Il ne faut pas négliger le problème des solvants ; ils ne sont pas ther-mosensibles, mais doivent être refroidis avant le mélange : diluer un vaccindans un solvant porté à haute température sur le toit d’un véhicule sous les tro-piques revient à faire cuire un œuf à la coque !

Le matériel de vaccination comporte : coton, alcool, pansements,ciseaux, Bétadine® en cas de blessure accidentelle, sacs poubelle, savon, ther-momètre, glacière, accumulateurs de froid. Si les vaccins sont présentés enseringues préremplies, il n’y a pas de problème, sinon, il faut prévoir ennombre plus que suffisant de seringues autobloquantes et d’aiguilles. Il fautaussi prévoir les containers de récupération pour les aiguilles et les seringues.Les injecteurs sous pression (dermo-jet, ped-o jet, multi-jet) ne sont indiquésque dans les vaccinations de masse. Nous n’en avons pas l’expérience, mais lalittérature fait état d’avis partagés quant à leur efficacité et leur innocuité. Enfinil ne faut pas négliger quelques détails qui pourraient tout gâcher : fiches devaccination, crayons à bille, tampon dateur et registre de vaccination.

Référence : L’organisation et la validation d’une campagne devaccination est longuement présentée dans un guide édité parMSF, auquel le lecteur pourra se référer (Prise en charge d’une épi-démie de méningite à méningocoque, 4e édition, MSF Editeur, 2008,8, rue Saint-Sabin, 75012 Paris).

ANNEXE III

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ANNEXE IV

Les serpents

La gravité de leur morsure tient à la forme de leurs crochets et à la nature deleur venin.

■ Forme des crochets

On distingue quatre catégories de serpents :– les aglyphes, qui n’ont pas de crochets, mais qui possèdent des glandes veni-

meuses qui se déversent dans la bouche. Leur morsure n’est pas totalementinoffensive. Le type en est la couleuvre ;

– les opistoglyphes, dont les crochets venimeux sont situés en arrière de labouche, ne sont dangereux qu’en cas de morsure sur un membre profondé-ment engagé. Le type en est le serpent liane. On le rencontre en Afrique ;

– les protéroglyphes sont plus dangereux. Leurs crochets venimeux sont situés enavant et sont creusés d’une gouttière par ou s’écoule le venin. Le naja ou ser-pent à lunettes en Afrique et en Extrême-Orient, le mamba en Afrique dusud, le serpent corail, le serpent des pharaons ;

– les solénoglyphes sont les plus redoutables. Ils sont armés d’un appareil inocu-lateur très perfectionné. Leurs crochets antérieurs mobiles sont projetés enavant lors de la morsure pour se rétracter sur la proie mordue lors de la fer-meture de la bouche. Dans cette catégorie se trouvent deux familles de ser-pents, les Vipéridés : vipère à corne, vipère des sables, vipère à écailles setrouvent en Afrique du nord et saharienne – la vipère du Gabon mesure jus-

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qu’à 1,80 m –, la vipère rhinocéros en zones sylvestres. Le venin le plusredoutable est celui de la vipère à écaille en dents de scie, Afrique du nord.Les crotalidés se trouvent en Amérique : le serpent à sonnette et le botropsdes Antilles dont le venin est l’un des plus rapidement mortels.

■ Caractéristiques de leur venin

Les venins neurotoxiques : le venin du naja possède une action curarisante.Aussitôt après la morsure, peu douloureuse, la victime éprouve une sorte d’en-gourdissement. La peau autour de la morsure (deux petits crochets) devientbleuâtre et œdémateuse. Dans les cas graves s’installe une paralysie qui peutatteindre les membres, les paires crâniennes et les muscles respiratoires. Le pro-nostic vital est réservé.

Les venins générateurs d’hémorragie. C’est le cas du venin des crotalidés.La douleur est vive et rapidement s’installe un œdème dur et noirâtre, desecchymoses évoluant vers la nécrose du membre mordu. Le syndrome hémor-ragique se généralise : purpura, pétéchies, gingivorragies, épistaxis, hémorra-gies digestives. Secondairement s’installe un syndrome nécrotique en rapportavec des coagulations intravasculaires diffuses.

Les venins générateurs d’états de choc. C’est le cas des vipéridés. La mor-sure est douloureuse. L’œdème sanguinolent, très douloureux, se généraliserapidement : coma ; troubles digestifs, vomissements douleurs abdominales,diarrhées.

Attitudes thérapeutiques

Le geste essentiel est l’administration précoce de sérum antivenimeux polyva-lent de l’Institut Pasteur et des autres instituts nationaux, Afrique du sud,Algérie, Brésil, États-Unis, Inde, Australie etc. Il en existe pour les différentesrégions du monde : – en Afrique du Nord : sérum vipera lebitina ou sérum cérastes ;– en Afrique noire, serum bitis ecquis naja.

La liste n’est pas exhaustive.Le traitement symptomatique est souvent le seul à pouvoir, dans l’ur-

gence, limiter la gravité : mettre le malade au repos, calmer l’agitation, soula-ger la douleur, se contenter de désinfecter la morsure. Administrer antibiotique


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et prophylaxie antitétanique. Les cas graves nécessitent une réanimation etseront systématiquement transférés (je ne suis pas spécialiste des serpents etl’essentiel des données toxicologiques est emprunté au manuel de médecinetropicale (Gentilini M (1993), Médecine tropicale, Flammarion MédecineScience éditeur, Paris).

ANNEXE IV

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ANNEXE V

Les agents vecteurs et quelques problèmes non résolus

La plupart des affections auxquelles on se trouve confronté dans le cadre d’unemission humanitaire sont des affections contagieuses. L’exposition à la conta-gion est directement proportionnelle à la précarité ; conditions climatiques,surpopulation, habitat insalubre, consommation d’eau non potable, conserva-tion incertaine des aliments, mauvais traitement des déjections humaines etanimales, péril fécal. Tous facteurs généralement aggravés en situation decatastrophe.

Le mode de contamination le plus courant est la contamination inter-humaine, plus rarement, il s’agit d’une contamination de l’animal à l’homme.La contamination peut être directe, c’est le cas par exemple de la grippe ou dela tuberculose, ou indirecte faisant intervenir un agent vecteur. Dans le cas dupaludisme ou de la dengue, il s’agit d’un moustique. L’onchocercose ou lamaladie du sommeil font suite à la piqure d’une mouche infectée, la gale ou lamaladie de Chagas sont dues à des acariens, la bilharziose à un mollusque.Chaque agent pathogène qu’il soit un virus, un parasite ou une bactérie, cor-respond à un agent vecteur particulier dont l’écologie conditionne en grandepartie l’aire de diffusion de la maladie.

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■ Contamination interhumaine

La tuberculose, la rougeole ou la coqueluche se transmettent d’homme àhomme par voie aérienne tandis que l’amibiase, le choléra et la plupart desparasitoses intestinales se transmettant par voie fécale, le rôle des mains saless’expliquant assez simplement.

L’ulcère de l’estomac, dont chacun s’accorde à considérer qu’il s’agitd’une affection à point de départ microbien, helicobacter pilori, correspond sansdoute à une contamination alimentaire.

■ Arthropodes

Ce sont les vecteurs les plus fréquents en pathologie parasitaire, virale ou bac-térienne.

Paludisme

C’est la parasitose la plus grave et la plus répandue de par le monde. Son agentpathogène est un Plasmodium dont il existe au moins trois types P. falciparum, P.vivax et P. malariae dont le vecteur est la femelle de l’anophèle, moustique douéd’une adaptabilité exceptionnelle. On le retrouve dans pratiquement toutes leszones humides. Encore faut-il noter que seule la femelle possède des piècesmasticatoires suffisamment développées pour piquer la peau de l’homme etaspirer son sang, tandis que le mâle, complètement inoffensif, se contente debutiner les fleurs et de mourir quelques heures après la cérémonie nuptiale. Lemoustique est sédentaire, il pique la nuit. La maladie a pu être éradiquée dansplusieurs régions tempérées par l’assèchement des marais. Ailleurs, dans lestrès nombreuses zones ou la maladie continue à sévir, la prophylaxie reposesur l’éradication des mares d’eau stagnantes, la protection des points d’eau etla protection nocturne des sujets exposés (port de vêtements couvrants, mous-tiquaires, etc.). Le moustique est sédentaire, mais il peut être transporté au loinpar une tempête, un voyage en automobile ou en avion. Cette dernière évi-dence explique les pulvérisations d’insecticide au départ d’un avion en prove-nance d’une région infestée.

Trypanosomiases

La maladie du sommeil sévit exclusivement en Afrique dans des zones pro-pices au développement de la glossine, ou mouche Tsé-tsé. C’est une grossemouche dont la taille peut atteindre 13 mm, facilement reconnaissable à la


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forme de ses ailes croisées sur le dos à la manière d’une paire de ciseaux (tsé-tsé). Plusieurs sous-espèces vivent en forêt dans les galeries forestières, ensavane et même en ville. Le mâle comme la femelle est hématophage, ilspiquent le jour, se gorgent de sang et se prêtent à la multiplication des trypa-nosomes qui deviennent infectants via la salive au bout de 15 à 20 jours. Lamaladie évolue par foyers liés à la présence non contrôlée de glossines. La luttecontre le vecteur est difficile, mais les épidémiologistes constatent, avec un cer-tain humour, que la mouche tsé-tsé est un mauvais agent vecteur, gaspillant sasalive à piquer des animaux rebelles à la maladie. Deux zones d’endémie sévis-sent en Afrique tropicale, la Gambie et la Rhodésie.

Bien différente de la maladie du sommeil, la maladie de Chagas est éga-lement due à un trypanosome dont l’agent vecteur exclusif est le réduve, grosarthropode spécifique de l’Amérique tropicale (Brésil, Venezuela, jusqu’àl’Arizona et le nord de l’Argentine). La maladie évolue vers une cardiopathieresponsable de la plupart des insuffisances cardiaques dans la zone concernée.Le réduve ressemble à une punaise et se cache pendant le jour dans les fentesdes murs et dans les toits de chaume. Il sévit dans les zones rurales et des zonesurbaines périphériques. La maladie est entrée dans les villes lors des grandesmigrations urbaines des années 1970 et 1980. À cause de ces migrations, envi-ron 300 000 personnes infectées vivent actuellement à São Paulo (Brésil) et200000 à Buenos Aires (Argentine). Le mâle et la femelle, tous deux hémato-phages, sucent le sang du dormeur infecté pendant la nuit. Les trypanosomesadultes sont rejetés dans les déjections qu’ils déposent sur les téguments d’unsujet sain qui s’infecte par contact au niveau d’une excoriation cutanée ou parfrottement des yeux. La pénétration se fait au niveau des conjonctives, lasymptomatologie initiale est la conjonctivite.

À l’inverse de la maladie du sommeil dont la transmission est unique-ment interhumaine, le chagas et le trypanosome, qui en est responsable, infec-tent certains animaux domestiques, rongeurs, tatous, chiens et chats.

Arboviroses

Le groupe des arboviroses comporte des affections virales transmises par diffé-rents arthropodes (arthropode born virus), leurs principaux agents vecteurs sontdes moustiques de la famille Aedes ou phlébotomes.

Le virus amaril, responsable de la fièvre jaune, provient de Aedes aegypti,un moustique qui sévit dans les zones tropicales d’Afrique et d’Amérique.L’insecte pique plus volontiers les singes que les hommes, ce qui explique le

ANNEXE V

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caractère épidémique de la maladie. Les foyers de fièvre jaune humaine sont lefait de l’inoculation accidentelle d’un homme par un moustique infecté par unsinge. Dès lors, on assiste à une adaptation du virus à son hôte humain, audéveloppement d’une épidémie généralement localisée dans l’espace et dans letemps. Rappelons que c’est une redoutable épidémie de fièvre jaune qui adécimé les travailleurs du chantier du canal de Panama. La fièvre jaune resteune maladie d’actualité en dépit du vaccin qui constitue la meilleure prophy-laxie. L’Asie et l’Océanie en sont jusqu’alors indemnes, ce qui justifie l’obliga-tion vaccinale très stricte faite aux voyageurs qui s’y rendent, en provenanced’un pays d’endémie.

La dengue est sans doute la plus répandue des arboviroses transmisespar Aedes aegypti. Ses formes les plus graves ont été décrites en Extrême-Orient.

Le chikungunya est transmis par un moustique de la famille des Aedes.L’épidémie qui a récemment affecté l’île de la Réunion correspond à l’introduc-tion d’un moustique infecté arrivé probablement à bord d’un avion et qui atrouvé sur place des conditions de vie intéressantes, transmettant le virus à unepopulation non immunisée.

Les filarioses forment un groupe hétérogène et assez vaste d’affectionsen rapport avec un ver rond blanc filiforme, long de plusieurs centimètres.Parmi les quatre filarioses décrites dans l’ouvrage, trois sont transmises par desarthropodes :– les filarioses lymphatiques, dues à la filaire de Bancroft, sont transmises par la

piqûre de différents moustiques appartenant à l’ordre des Culex, des Aedes oudes Mansonoides ;

– l’onchocercose, due à la Filaire volvulus, est responsable de millions de cécités, esttransmise par une petite mouche noire, la simulie, dont seule la femelle héma-tophage pique la nuit. La simulie vit et pond sur les plantes aquatiques et lesrochers dans les eaux claires aérées, près des cascades. Sédentaires, elless’éloignent peu du lieu de leur naissance, ce qui explique le caractère localdes zones d’endémies, quelques kilomètres carrés souvent désertés par lespopulations ;

– la Loa loa, transmise par le Chrysops, gros taon rouge qui vit dans les forêtséquatoriales, donne des troubles oculaires, cutanés et allergiques.


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■ Mollusques d’eau douce

La dracunculose correspond à la filaire de Médine, gros ver qui se développe sousla peau sous forme de cordons indurés qui s’infectent se rompent, se fistulisentet peuvent donner des évolutions articulaires. L’agent vecteur est un Cyclops,petit crustacé d’eau douce à la limite de la visibilité. L’homme se contamine enbuvant de l’eau infestée et il contamine l’eau en s’y baignant.

Les bilharzioses, maladies des pataugeurs, appartiennent à un groupedifférent. Nous en avons retenu deux, S. Mansoni, responsable de la bilharzioseintestinale, et S. Haematobium, responsable de la bilharziose urinaire. L’hôteintermédiaire est le Cestode, petit mollusque d’eau douce qui assure la multi-plication de l’agent pathogène et le libère dans l’eau. La contamination se faitpar voie transcutanée. Chaque schistosome possède un hôte intermédiaire par-ticulier dont la répartition géographique correspond à sa diffusion. La maladietouche des centaines de millions de personnes, elle affecte les enfants quipataugent dans les marigots, mais bien plus souvent les travailleurs du riz et lesouvriers des chantiers aquatiques. La prévention est difficile, il faudraitcontraindre les travailleurs à porter des bottes pour se protéger et à ne pas uri-ner ni déféquer dans l’eau pour ne pas infester celle-ci. En effet, le mollusqueresterait inoffensif s’il n’était contaminé par les urines ou les déjections d’unhumain malade.

■ Rôle des gros animaux

Il est également bien connu. Il y a la transmission du Taenia par la viande malcuite d’un animal infecté, le prion de l’encéphalopathie bovine qui serait res-ponsable de la transmission à l’homme de la maladie de Creutzfel-Jakob. Latransmission des pneumopathies à Chlamydiae par les plumes ou les déjectionsdes pigeons est connue depuis longtemps tandis que la transmission àl’homme de la grippe aviaire reste hypothétique. La rage se transmet par lasalive du chien et de plusieurs animaux domestiques ou sauvages, la psittacoseet la peste se transmettent par le perroquet et le rat, la fièvre des tranchées (han-tavirus) se transmet par le campagnol. Le catalogue est loin d’être complet et lesujet reste d’actualité : plusieurs maladies n’ont pas encore fait la preuve de leuragent vecteur.

ANNEXE V

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ANNEXE VI

Banque de verres correcteurs

Il faut rester attentifs aux effets pervers d’une « charité » mal adaptée qui étouf-ferait les tentatives de développement d’une industrie locale à prix réduit.

Cela dit, l’utilisation de verres d’occasion est justifiée par le coût élevédes lunettes, inaccessible pour les populations démunies, mais l’opération doits’entourer d’un certain professionnalisme pour assurer une bonne corrélationentre le trouble de la réfraction et la correction proposée.

Je donne ici quelques repères techniques reposant sur une expériencepersonnelle qui peut servir de modèle, mais qui reste largement perfectible.

Pour la constitution de la banque de verres, il faut établir un rapportde confiance avec un ou plusieurs opticiens et leur demander de récupérer lesverres ou les lunettes d’occasion en bon état. Ils se chargent d’éliminer lesverres rayés ou cassés et les montures au bord de la réforme ; ils déterminentles caractères de chaque verre, notamment leur puissance en dioptries. Ils met-tent de côté des verres trop complexes dont la prescription relève d’une ordon-nance personnalisée, comme ceux qui corrigent à la fois astigmatisme etmyopie ou presbytie et strabisme. Ils étiquettent enfin les verres qu’ils vousconfient.

Un verre destiné à corriger une myopie est biconcave, à bords épais,étalonné en dioptries négatives, de – 0,25 à – 9 ou – 12. Lorsqu’on déplace leverre devant un repère vertical, l’image du repère à travers le verre se déplacedans le même sens.

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Un verre destiné à corriger un défaut de vision de près, presbytie ouhypermétropie, est biconvexe, à bords fins et l’image d’un repère vertical sedéplace dans le sens inverse de la translation. Il est étalonné de + 0,25 à + 4 ou+ 5, voire plus.

Un verre bifocal est également aisé à identifier à partir des indicationsportées par l’opticien et au moyen de l’épreuve de translation.

L’examen du malade qui se présente avec la plainte « je vois flou » per-met de sélectionner les myopes et les presbytes et surtout de mettre de côté lestroubles qui ne sont pas appareillables. Ceux-ci sont abordés dans le chapitredédié aux problèmes ophtalmologiques (page 86).

Le tableau optique, placé à une distance de 5 m, explore la vision loin-taine et permet de préciser l’acuité exprimée en 1/10e.

Une table de lecture, comportant des caractères de plus en plus petits,est lue par le patient à une distance de 50 cm sous un bon éclairage. Elle per-met d’évaluer le déficit en vision proximale exprimé en 1/10e.

L’examinateur dispose d’une boîte de verres optiques étalonnés en +ou en – à l’aide desquels il procède par tâtonnement. À défaut de boîte optique,il peut sélectionner, dans sa collection de lunettes, quelques verres qui lui ser-viront d’étalon.

À partir des données de cet examen forcément sommaire, il choisiradans la collection une paire de verres s’approchant au mieux des besoins dumalade.

Un des risques de la méthode est de délivrer des verres correcteursinutiles à des patients qui présentent un trouble mineur et qui sont prêts à toutpour se faire délivrer une paire de lunettes, instrument distingué et convoité.

Un autre risque serait d’appareiller à tort une affection dégénérative,glaucome, cataracte ou rétinite. Les indications données (page 93), permettentd’éviter dans la plupart des cas ces écueils.

Il est toujours indispensable de prévenir le patient des problèmesd’adaptation, de la fréquence des troubles de l’équilibre, des céphalées, de l’in-viter pendant les premiers jours à ne pas conduire une automobile, à se méfierdans l’appréciation des distances. Il faut revoir le malade au bout de quarante-huit heures et ne pas hésiter à changer ses lunettes. En effet, les verres relative-ment sophistiqués qui sont récupérés dans le cadre de cette opération peuventse révéler inadaptés. Un verre conçu pour corriger une grosse myopie et unléger astigmatisme peut ne pas convenir au traitement des troubles d’un autremalade qui ne serait que myope.


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INDEX

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Aabcès amibien 77, 79acariens 48, 67, 161Aedes 67, 68, 108, 163, 164allergies 104, 110amibiase 44, 76-78, 162amibiase hépatique 77anémie 27, 29, 41, 45, 73, 75,

77, 110, 111, 112, 114, 115, 116anguillulose 77ankylostome 45, 77, 111, 114anophèle 55, 56, 61, 162ArBoVirus 67arthropodes 54, 67, 70, 162,

163, 164ascaris 44, 75-77astigmatisme 89, 98, 167, 168

Bbacille de Hansen 100, 110Bétadine® 47, 104, 155bilharziose 21, 45, 77, 79, 83, 106,

107, 115, 116, 118, 161, 165brûlures 47, 75, 76, 99, 104

Ccancer de Kaposi 104, 151cancer primitif du foie 82, 152cataracte 86, 88, 93, 94, 98, 168Cestode 45, 77, 115, 117, 165chikungunya 54, 67, 68, 72, 164chimioprophylaxie 55, 56, 60, 61,

62, 109, 116choléra 21, 53, 80, 83, 162Chrysops 95, 164conjonctivites 44, 54, 89, 90, 91contraception hormonale 34coqueluche 50, 53, 54, 152, 162Culex 108, 164cyclops 106, 107, 165

DDengue 54, 67, 68, 70,

72, 161, 164déshydratation 39, 46, 54, 58, 75,

76, 78, 80, 117diabète 28, 88, 94, 121Dracunculose 106, 107, 109,

110, 165

drépanocytose 27, 41, 55, 110, 112, 113-115

Eéchographie 21, 33, 75Elisa 151endocardites 23, 50, 119, 122états névrotiques 122excision 31, 36, 104

Ffamine 12, 34, 38, 83,

84, 85, 111, 145fièvre jaune 29, 53, 54, 67, 68,

70-72, 154, 163, 164fièvre bilieuse hémoglobinurique 58filaire de Bancroft 108-110, 164filaire de Médine 106, 107, 110, 165filariose 95, 106, 117, 118filarioses 108, 110, 164

Ggale 48, 103-105, 110, 161glaucome 86, 88, 93, 94, 98, 168glossine 124, 125, 127, 162, 163goutte épaisse 56, 58, 120grossesse extra-utérine 32

HHantavirus 53, 54, 70, 72Helicobacter pilori 80, 162hématome rétro-placentaire 32, 33,

132, 140hémorragie 28, 32, 33, 36, 68-70,

75, 76, 79, 88, 94, 111, 114, 138, 142, 158

hépatite B 29, 53, 82, 83, 118, 145, 149, 152

hypermétropie 89, 98, 168hypertension artérielle 28, 29,

33, 88, 120

Iictère 69, 112, 114, 152infibulation 31, 36, 118interruption de grossesse 32introcision 36

KKala-azar 78, 83kwashiorkor 39, 84

LLèpre 21, 99, 100, 101-103,

110, 126, 127loase 95lunettes d’occasion 167lymphome de Burkitt 151

MMaladie de Chagas 119, 122, 126,

161, 163maladie du sommeil 21, 124,

125-127, 161-163maladie gravidique 29, 33marasme 39, 84mariage précoce 26, 34, 37méningite(s) 51-53, 66, 72, 123,

154, 155mollusque 77, 115, 161, 165mouche tsé-tsé 124, 125,

127, 162, 163


170

myiases 49myopes 168

Nneuropaludisme 57, 58, 124, 127

Oonchocercose 21, 86, 91, 94, 95,

96-98, 105, 110, 161, 164oxyurose 44

Ppaludisme 16, 21, 23, 28, 29, 41,

51, 54, 55-61, 78, 83, 124, 125, 145, 161, 162

panneaux solaires 155péril fécal 41, 43, 54, 76, 111, 161pharmacie centrale 17, 18, 154phlébotomes 67, 163placenta praevia 32Plasmodium 54-57, 59-61, 124, 162poliomyélite 51, 54, 72, 73, 123populations nomades 153presbytes 168préservatif 34, 149programme élargi de vaccination(PEV) 52, 54, 69, 152ptérygion 92

Rrachitisme 23, 40, 41, 42, 74, 84réaction de Mitsuda 101, 102réduve 119, 163réhydratation orale 46rougeole 50, 53, 54, 72,

152, 154, 162

Sscorpion 49serpents 49, 157, 159sérum antivenimeux 158sida 16, 28, 62, 65, 66, 82, 83,

145, 146-148, 150, 151, 152simulie 95, 105, 164stéthoscope de Pinard 23, 27, 30, 133

TTaenia 45, 75, 76, 165tétanos 29, 35, 36, 47, 49,

53, 136, 141, 152Thalassémie 27, 41, 110, 114, 115toucher vaginal 28, 31, 32, 133, 134toxoplasmose 86, 94, 95trachome 21, 86, 90, 91, 98trypanosome 122, 124, 126, 127, 163tuberculose 16, 22, 23, 28, 52,

54, 62, 63-65, 66, 73, 74, 94,100, 145-147, 151, 161, 162

tuberculose hépatosplénique 79, 83

Uulcère de l’estomac 76, 80, 162Ulcère gastroduodénal 79

V virus de Marburg 70-72virus Ebola 70, 71

WWestern Blot 151

Xxérophtalmie 40, 84, 86, 97, 98

INDEX

171

Documents

ANNEXES - rd.springer.com978-2-287-99176-9/1.pdf · caudal plus petit et mobile au niveau du fond utérin. La position du dos est assez facile à préciser. Bruits du cœur L’auscultation