Etude comparative de 4 cancers en France

Sein, Col utérin, Colon, Prostate

Incidence TSM/ 100 000 Mortalité TSM / 100 000

CCR 2012 42 152 38.4 Hommes23.7 Femmes

17 722 13.3 Hommes 7.9 Femmes

Sein 2012 48 763 88 11 886 15.7

Prostate 2009 53 465 99.4 8950 11.3

Col utérin 2012 3028 6.7 1102 1.8

Incidence et mortalité estimées en France Taux Standardisé Mondial/100 000/an

Estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par canceren France entre 1980 et 2012Etude à partir des registres des cancers du réseau Francim 07/2013

Cancer colorectal et Dépistage organisé

CCR et dépistage organisé

• La mortalité par CCR a baissé de 32% en France depuis 22 ans ( Etude SHARE)

• Elle précède la mise en place du dépistage organisé initié en 2002 et généralisé en 2009

• Test Hémocult tous les 2 ans entre 50 et 74 ans , impliquant la pratique d’une colonoscopie en cas de positivité

• Colonoscopie chez les patients présentant un risque élevé .

• D’après le réseau Cochrane ( 2010) prenant en compte 4 essais randomisés

• 15 décès pour 10 000 patients sont évités en cas de dépistage par hémocult en 15 ans

• La mortalité passe de 100 / 10 000 à 85 pour 10 000, soit une réduction de risque relatif de 15% et pour les patients dépistés de 25%

• Le risque cumulé de mortalité à 74 ans par CCR est estimé à 1.61% . Chez les patients dépistés ce risque est de 1.21%

• Pas de baisse de la mortalité totale

• L’évaluation en France en 2011 ( disponible pour 18 départements )

• Taux de participation 34%• 16 cancers détectés pour 10 . OOO participants• 36 adénomes avancés pour 10 000 participants• 211 colonoscopie pour 10 000 participants • 13 colo pour dépister un cancer• 4 colo pour dépister un cancer ou un adénome

avancé ( risque de cancer : ¼ )• Si la baisse de mortalité en 15 ans est évaluée à 25%

chez les participants, elle devrait être pour l’ensemble de la population concernée de 8%

• Pas d’évaluation nationale des événements indésirables dus au DO

• L’ADECA ( Alsace) après enquête évalue en 2010 : 8/00 événements indésirables graves , dont 1.2 perforations et 5 hémorragies

• 1 événement pour 1000 colo normales• 20 événements pour 1000 néoplasies

avancées .

Que conclure pour le dépistage organisé du CCR ?

• Réduit la mortalité de 25% chez les personnes dépistées• Mortalité estimée à 3.5% après 50 ans passe à 2.63• Mais l’adhésion aux tests fécaux est faible ce qui ne permet

d’envisager qu’une baisse de 8% de la mortalité sur 15 ans .

• Au prix d’effets secondaires touchant ceux qui en bénéficient

• Il faut faire 4 colonoscopies pour dépister une lésion à haut risque ou un cancer

• La baisse de mortalité précède le dépistage et est liée à des modifications de l’alimentation

Dépistage organisé du cancer du sein

DO

ParticipationÉlevée entre 60Et 70 ans

SFTG 12/2011

Il s’agit de projections, les dernières données connues datent de 2006Elles intègrent la stabilisation de l’incidence en 2005 du fait de la réductionde la prescription de THM

20% des cancers avant 50 ans 5% des cancers avant 40 ans 9% de la mortalité avant 50ans

31750Cancers

5125Déces

SFT

G 1

2/2

01

1Définition du Surdiagnostic

C’est le dépistage précoce d’un cancer qui ne serait jamais devenu manifeste du vivant de la personne, sans dépistage .

Il inclut: - Des cancers qui croissent lentement ou plus du tout - Des cancers régressifs - Des cancers chez des personnes décédées d’une autre maladie

Le surdiagnostic représente un problème car il implique

un surtraitement

In Situ

Invasifs

On retrouveune évolutionparallèle

Réseau Francim9 départementsBEH 09/2012

50 -74 ans

+ 0.8% +3.2% -2.2%

+0.6+4.7

+3.9

BEH Septembre 2012

-

• Etude basée sur le réseau SEER portant sur 10% de la population américaine durant 30 ans

• L’augmentation des cancers dépistés à un stade précoce , n’entraine pas une baisse des formes avancées ( dépistage à partir de 1985après 40 ans )

• Les formes précoces sont passées de : 112 à 234 pour 100 000 en TSM : + 122• Les formes tardives sont passées de : 102 à 94 pour 100 000 en TSM : - 8• 8 des 122 cancers dépistés auraient évolué vers

un stade tardif• Ce qui représente un surdiagnostic de 114 pour

100 000, soit 31 % des cancers dépistés,• soit 70 000 cancers annuels pour les EU

SFTG 12/2011

Métaanalyse USPSTF 2006

456 000 femmes suivies pendant 13 ansRéduction significative de la mortalité spécifiquede 16% ( IC : 9%-23% )chez les femmes de 40 à 74 ans La Métaanalyse de Gotzsche en incluant la plupart des mêmesessais retrouve le même chiffre

Il faut convoquer pendant 13 ans 665 à 2564 femmes pour éviter un décès spécifique

Mammographie et Dépistage. Prescrire 05/2006 Tome 26 N° 272P: 348-1

Métaanalyse du réseau CochraneActualisée en 2013 Gotzsche

8 essais incluant 600 000 femmes de 39 à 74 ans 3 essais avec une bonne randomisation ne retrouvent Pas de baisse de mortalité La baisse de mortalité spécifique est de 15%Surdiagnostic évalué à 30%

Pour 2000 femmes dépistées pendant 10 ans1 aura sa vie prolongée10 en bonne santé seront considérées

comme ayant un cancer et subiront des traitements inutiles

200 seront inquiétées à tort et subiront des examens supplémentaires

Les 3 enjeux du dépistage en quantifiant pour 1000 femmes dépistées annuellement pendant 10 ans

du plus optimiste au plus pessimiste

Réduction de la mortalité chez les femmes : • 40 ans de 1.6 à 0.1• 50 ans de 3.2 à 0.3• 60 ans de 4.9 à 0.5

Risque de faux positif :• 390 à 60 ans• 690 à 40 ans

Risque de surdiagnostic :• De 3 à 14 • Welch HG et coll. : Quantifying the Benefits and Harms of Screening Mammography. • JAMA Intern Med. 2013; publication avancée en ligne le 30 décembre. doi:

10.1001/jamainternmed.2013.13635

Conclusion

• Actuellement le bénéfice du DO du cancer du sein n’est pas clairement établi .

• Le surdiagnostic avec sa conséquence, un traitement inapproprié est un problème majeur dont les femmes sont tenues dans l’ignorance

• Il est important : d’informer les femmes sur les limites et les

incertitudes de ce dépistage De démystifier les campagnes d’octobre rose qui

laissent croire au femme qu’un cancer dépisté est équivalent à une vie sauvée .

• Revoir l’existence même du DO

Dépistage du cancer de la prostate

Introductiondu dosagedu PSA

Progression de 25 / 100 000 à 127 / 100 000 en 2005 puis baisse à 99/ 100 000 en 2009

53 000 Cas9000 décès en 2009

SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

Etude PLCO ( EU )Intérêt du dosage du PSA et du TR sur la mortalité

• Baisse de puissance du fait de la contamination et de la mauvaise observance de la biopsie: dilution de l’effet du dépistage

• Pas de traitement standard• Pas de différence de mortalité• Pas de différence entre les 2 groupes concernant les

stades de cancer au moment du diagnostic• 68 complications pour 10000 tests• Inconvénients de l’intervention au regard de

l’absence de bénéfice

SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

ERSPC des 7 pays (Europe)• Hommes de 50 à 74 ans suivis 10 ans• Bras dépistage :72 890 Bras contrôle : 89 353• PSA tous les 4 ans avec un seuil à 3 • La différence absolue d’incidence en intention de dépister : 3.64-2.93: 0.71pour 1000• NNS: 1408 patients à dépister en 9 ans pour éviter un décès• Spécificité du PSA pour une seuil de 3ng/ml : 24%• 48 cas de cancers supplémentaires doivent être traités pour

éviter 1 décès • Les effets secondaires des traitements ne sont pas abordés

Dépistage Contrôle

CP 1138 718

CP en% 12.7% 8.2%

Décès par CP 44 78

Décès en % 0.50 O.90

Décès par autre cause chez les patients ayant un CP

109 54

Décès totaux 1981 1982

Étude de Goteborg Étude randomisée : groupe intervention : dépistage par PSA tous les 2 ans versus groupe contrôle Hommes de 50 à 64 ans7578 sélectionnés dans le groupe intervention9952 sélectionnés dans le groupe contrôle Suivi de 14ans

Lancet Oncology 08/2010 725-732

SFTG 77-91 05/2011 Alain Siary

Ni la HAS en France ni le USPSTF aux USA ne recommandent le dépistage

Et pourtant …En France :

Malgré les effets négatifs du dépistage du cancer de la prostate 30% des hommes de plus de 40 ans ont déjà eu un dosage du PSA en 2011 0.53% une biopsie et 0.34 % un cancer

Cancer du col utérin

Congrès de la Médecine Générale Lyon Juin 2008 SFTG

15 / 100 000en 1980

6.7/100 00en 2012

Congrès de la Médecine Générale Lyon Juin 2008 SFTG

Congrès de la Médecine Générale Lyon Juin 2008 SFTG

Cancers invasifs et dépistageFrance 2006 524 cas

• 24% Absence de frottis• 43% Intervalle > 3ans• 27% Frottis normal dans les 3 ans• 3% Non revues après frottis anormal• 3% Cancer malgré traitement d’un CIN

• 3000 nouveaux cas et 1100 décès estimés en 2012• La baisse d’incidence est due à la pratique du frottis et

probablement à l’utilisation du préservatif qui protège à 75% de la transmission des HPV

• Le premier facteur de risque du cancer invasif est l’absence de dépistage qui concerne les femmes des milieux défavorisés

• La pratique du dépistage organisé réduirait la mortalité par une meilleure utilisation des frottis

• Il était réclamé par le Haut Conseil de la Santé Publique avant la commercialisation de la vaccination

• On a choisi de développer celle-ci au dépens du DO, avec un rapport bénéfices-risques incertain

• L’interet de l’industrie a primé sur la santé publique