Anomalies musculaires et syndromes canalaires du membre

Article original

Anomalies musculaires et syndromes canalaires du membre supérieur

Anomalous muscles in nerve compression syndromes of the upper limb

E. Rapp

SOS Main Strasbourg Sud CTO, centre de traumatologie et d’orthopédie, 10, avenue Baumann, 67400, Illkirch Graffenstaden, France

Reçu et accepté le 18 octobre 2004

Résumé

Dans le cadre des syndromes canalaires du membre supérieur, les anomalies musculaires ne constituent le plus souvent qu’une découvertechirurgicale fortuite sans conséquence pratique notable. Certaines anomalies vont cependant modifier profondément la présentation cliniquede ces syndromes canalaires et leur prise en charge thérapeutique. Au niveau du coude, il faut en particulier connaître le « snapping triceps »qui peut être confondu avec une luxation du nerf ulnaire et qui nécessite un traitement spécifique. Au niveau du poignet et de la main, certainsmuscles aberrants comme un muscle palmaris longus « inversé », un muscle lombricales hypertrophique ou un muscle flexor digitorumsuperficialis digastrique vont être à l’origine d’une masse dont les caractéristiques cliniques trahissent la nature musculaire. Cette masse serade coloration bleuâtre, de consistance molle mais se durcissant lors des mouvements actifs ; la manœuvre de transillumination sera négative.En cas de doute, une échographie, un examen tomodensitométrique ou une IRM permettent de confirmer le diagnostic. Le traitement consisteà réséquer le muscle anormal en évitant si possible la section conjointe du retinaculum des fléchisseurs qui peut être préjudiciable surtout chezdes patients jeunes. Une anomalie du tendon du muscle flexor carpi ulnaris, perforé par une partie des fascicules du nerf ulnaire a été plusieursfois rapportée. Cette anomalie pourrait expliquer des tableaux atypiques de compression du nerf ulnaire au poignet et nécessite impérativementun traitement chirurgical adapté.© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

In the vast majority of cases, the presence of an anomalous muscle doesn’t interfere consistently with management of nerve compressionsyndromes of the upper limb. Nevertheless, a few abnormalities considerably modify or influence the clinical presentation of nerve entrapmentand necessitate a specific treatment. The hand surgeon should be aware of these abnormalities. Among them, we find the “snapping triceps” inrelation with a hypertrophic medial head of triceps brachii muscle. This pathology could be misdiagnosed as an instable ulnar nerve. At thewrist and at the hand, some anomalous muscles like a “reversed” palmaris longus muscle, a hypertrophic lombricales muscle or a flexordigitorum superficialis muscle could interfere with a carpal tunnel syndrome. The clinician could easily suspect these abnormalities whichconstitute a visible mass with some specific characteristics. Actually, this mass is bluish coloured, soft but becomes hard with active muscularcontraction and is not transilluminable. When necessary, ultrasonography, TDM or MRI permit to confirm the diagnostic. The treatment couldbe limited to resection of the anomalous muscle without simultaneous carpal tunnel release which can be pejorative especially in youngpatients. An abnormality of flexor carpi ulnaris muscle which is perforated by some fascicles of the ulnar nerve at the wrist could simulate acompression of the ulnar nerve. Awareness of such an abnormality permits a prompt diagnosis and a specific surgical treatment.© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Anatomie ; Nerf médian ; Nerf ulnaire

Keywords: Anatomy; Median nerve; Ulnar nerve

Adresse e-mail : [email protected] (E. Rapp).

Chirurgie de la main 23 (2004) S188–S198

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

1297-3203/$ - see front matter © 2004 Publié par Elsevier SAS.doi:10.1016/j.main.2004.10.011

1. Introduction

Comme lors d’un travail récent portant sur les anomaliesmusculaires au poignet et à la main [19], j’ai choisi d’utiliserla nomenclature internationale en latin. L’utilisation de cettenomenclature présente, à mon sens, trois intérêts : elle est laseule véritablement internationale, elle permet l’emploi

d’abréviations particulièrement utiles dans certains cas, en-fin, elle facilite l’usage de la nomenclature francisée qui enest directement issue. Ceux qui n’ont pas l’habitude de cejargon trouveront dans le Tableau 1 la correspondance entrela nomenclature traditionnelle, la nomenclature internatio-nale latine avec les abréviations en découlant et la nomencla-ture internationale francisée.

Tableau 1Correspondance entre les différentes nomenclatures

Nomenclature internationale latine Nomenclature internationale francisée Nomenclature traditionnelleBrasm. biceps brachii m. biceps brachial m. biceps brachialm. brachialis m. brachial antérieur m. brachial antérieurm. triceps brachii m. triceps brachial m. triceps brachialAvant-brasGroupe latéralm.supinator m. supinateur m. court supinateurm.brachioradialis (BR) m. brachioradial m. long supinateurm.extensor carpi radialis longus (ECRL) m. long extenseur radial du carpe m. premier radialm.extensor carpi radialis brevis (ECRB) m. court extenseur radial du carpe m. deuxième radialGroupe antérieur• couche superficiellem. flexor carpi ulnaris (FCU) m. fléchisseur ulnaire du carpe m. cubital antérieurm. palmaris longus (PL) m. long palmaire m. petit palmairem. flexor carpi radialis (FCR) m. fléchisseur radial du carpe m. grand palmairem. pronator teres (PT) m. rond pronateur m. rond pronateur• couche moyennem. flexor digitorum superficialis (FDS) m. fléchisseur superficiel des doigts m. fléchisseur commun superficiel des doigtsm. flexor digitorum profundus (FDP) m. fléchisseur profond des doigts m. fléchisseur commun profond des doigtsm. flexor pollicis longus (FPL) m. long fléchisseur du pouce m. long fléchisseur propre du pouce• couche profondem. pronator quadratus (PQ) m. carré pronateur m. carré pronateurGroupe postérieur• couche profondem. abductor pollicis longus (APL) m. long abducteur du pouce m. long abducteur du poucem. extensor pollicis brevis (EPB) m. court extenseur du pouce m. court extenseur du poucem. extensor pollicis longus (EPL) m. long extenseur du pouce m. long extenseur du poucem. extensor indicis (EI) m. extenseur de l’index m. extenseur propre de l’index• couche superficiellem. anconeus m. anconé m. anconém. extensor carpi ulnaris (ECU) m. extenseur ulnaire du carpe m. cubital postérieurm. extensor digiti minimi (EDM) m. extenseur du petit doigt m. extenseur propre du petit doigtm. extensor digitorum (ED) m. extenseur des doigts m. extenseur commun des doigtsMainMuscles antérieurs• groupe latéral (thénariens)m. abductor pollicis brevis (APB) m. court abducteur du pouce m. court abducteur du poucem. opponens pollicis (OP) m. opposant du pouce m. opposant du poucem. flexor pollicis brevis (FPB) m. court fléchisseur du pouce m. court fléchisseur du poucem. adductor pollicis (AdP) m. adducteur du pouce m. adducteur du pouce• groupe médial (hypothénariens)m. palmaris brevis (PB) m. court palmaire m. cutané palmairem. abductor digiti minimi (ADM) m. abducteur du petit doigt m. abducteur du petit doigtm. flexor digiti minimi brevis (FDMB) m. court fléchisseur du petit doigt m. court fléchisseur du petit doigtm. opponens digiti minimi (ODM) m. opposant du petit doigt m. opposant du petit doigt• groupe intermédiairem. lombricales m. lombricaux m. lombricauxm. interossei palmares et dorsales m. interosseux palmaires et dorsaux m. interosseux palmaires et dorsauxretinaculum flexorum rétinaculum des fléchisseurs ligament annulaire antérieur du carperetinaculum extensorum rétinaculum des extenseurs ligament annulaire postérieur du carpe

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Si les implications cliniques des anomalies musculairesont déjà fait l’objet de nombreuses études [2,13,27], leurintérêt dans le domaine précis des syndromes canalaires dumembre supérieur n’a été que rarement traité [1]. De façongénérale, l’étude des anomalies musculaires se heurte sou-vent à un écueil redoutable pour un lecteur peu averti, celuid’être un catalogue de lecture assez difficile associant à desdegrés divers des « histoires de chasse » chirurgicales à deslistes d’anomalies découvertes de façon fortuite en salle dedissection anatomique [25]. Pour éviter cet « effet catalo-gue », on peut aborder ce sujet en classant les différentesanomalies musculaires en trois grands groupes [19] :• le groupe 1 serait celui des anomalies indispensables à

connaître, car elles sont susceptibles de modifier totale-ment l’attitude thérapeutique à adopter ;

• le groupe 2 serait celui des anomalies dont la connaissancene va pas radicalement changer la prise en charge dupatient mais peut permettre de l’optimiser ;

• le groupe 3 enfin serait celui des anomalies d’intérêtpurement académique.

Le terme d’anomalies musculaires est relativement vagueet va concerner deux groupes bien distincts : d’une part, lesvariations touchant des muscles présents habituellementdans l’organisme, d’autre part, les muscles surnuméraires[1]. Il semble néanmoins que cette séparation soit assezartificielle, le plus important à connaître étant la situationclinique dans laquelle il faut penser à ces anomalies et l’éven-tuel bilan complémentaire à réaliser. Nous étudierons doncsuccessivement les syndromes canalaires au coude et àl’avant-bras, puis au niveau du poignet et de la main, endégageant chaque fois les circonstances cliniques permettantde porter le diagnostic d’anomalies musculaires et les consé-quences éventuelles qui en découlent.

2. Syndromes canalaires au coude et à l’avant-bras

2.1. Nerf ulnaire

2.1.1. Anomalies du groupe 1

Le « snapping triceps »

Cette entité souvent méconnue est parfois confondue avecune luxation du nerf ulnaire mais les deux pathologies se-raient souvent associées [9,22,23]. Sur le plan anatomique,elle correspond à un développement très distal du chef mé-dial du muscle triceps brachii. Lors de la flexion complète del’avant-bras sur le bras, le chef médial va se luxer en partie enavant de l’épicondyle médial de l’humérus et provoquer unressaut douloureux (Fig. 1). Cette luxation antérieure vad’autant plus se produire que le chef médial du muscletriceps brachii peut être relié au septum musculaire médial del’avant-bras par une arcade fibreuse qui va l’attirer versl’avant et éventuellement comprimer le nerf ulnaire. Unedéformation en varus de l’extrémité distale de l’humérusserait assez souvent présente et interviendrait en modifiantl’angle d’attaque du muscle triceps brachii.

Le diagnostic clinique est, en principe, aisé mais cettepathologie est souvent confondue en préopératoire avec uneluxation du nerf ulnaire. Le chef musculaire hypertrophiquepeut également être pris pour un pseudonévrome du nerfulnaire. Entre autres caractéristiques, on pourra distinguer lesdeux ressauts par la position dans laquelle ils se produisent.En effet, le nerf ulnaire se luxe à environ 90° de flexion ducoude tandis que le chef médial du muscle triceps brachii seluxe, quant à lui, en position de flexion plus prononcée(environ 110°). Lorsque le patient passe d’une position d’ex-tension complète du coude à une position de flexion com-plète, l’examinateur averti perçoit donc deux ressauts succes-sifs, associés parfois à un troisième lorsqu’il existe un tendonsurnuméraire du muscle triceps brachii. L’examen IRM peutêtre une aide précieuse en objectivant la luxation musculaireet nerveuse par des coupes axiales du coude en extension eten flexion [22].

En cas de gène fonctionnelle, le traitement est chirurgical.Il consiste à détacher distalement la partie du corps muscu-laire qui se luxe avant de le réinsérer plus latéralement.Certains auteurs conseillent de réaliser conjointement uneépicondylectomie médiale pour limiter le risque de récidive[9].


2.1.2.1. Muscle ancone epitrochlearis. Cette anomalie clas-sique est l’équivalent médial du muscle ancone et seraitprésente chez environ 10 % des sujets [3]. Inséré sur l’épi-condyle médial, de forme triangulaire, ce muscle va se termi-ner sur la partie haute de l’ulna (Fig. 2). Son développementest très variable. Présent de façon habituelle chez les primatesanthropoïdes, il disparaîtrait habituellement chez l’hommeoù le fascia d’Osborne correspondrait à son reliquat fibreux[3]. Le diagnostic peut être fait aisément si le muscle est

Fig. 1. Vue médiale d’un coude droit en flexion maximale. 1. épicondylemédial de l’humérus. 2. chef médial du muscle triceps brachii hypertrophi-que passant en partie en avant de l’épicondyle médial de l’humérus (« snap-ping triceps ») lors de la flexion du coude.

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volumineux. Il existe alors une sensation de comblement dela gouttière épicondylo-olécrânienne. Des examens morpho-logiques, en particulier une échographie, pourraient proba-blement confirmer le diagnostic mais leur usage n’a semble-t-il jamais été rapporté. Si l’on découvre une telle anomalielors d’une neurolyse du nerf ulnaire au coude, il semblepréférable d’exciser ce muscle en totalité afin de limiter lafibrose périnerveuse post-opératoire.

2.1.2.2. Autres anomalies. Une insertion distale du chefmédial du muscle triceps brachii sur l’épicondyle médial del’humérus a également été décrite [16]. Cette anomalie pour-rait être à l’origine d’une compression du nerf ulnaire parl’intermédiaire d’une arcade fibreuse reliant l’épicondylemédial à l’olécrâne (Fig. 2).

La présence du chef médial du muscle triceps brachii dansle tunnel ulnaire semble, quant à elle, assez fréquente (del’ordre de 30 %) et serait associée de façon statistiquementsignificative à l’existence d’une subluxation du nerf ulnaire[3]. L’association fréquente d’une compression du nerf ul-naire au coude et d’un « snapping triceps » corrobore cetteconstatation.

2.2. Nerf médian

Nous sommes ici dans le cas typique des anomalies dugroupe 2. En effet, l’étape la plus importante chez ces pa-tients est de faire le diagnostic de compression haute du nerfmédian puis de poser éventuellement une indication chirur-gicale [10,21]. L’incidence du type d’anomalies musculairesdans ces deux étapes est très négligeable. Les tests de provo-cations cliniques sont rarement positifs mais peuvent orientervers un site de compression particulier. Pour mémoire, rap-pelons que l’apparition des symptômes lors de la flexion-

supination contrariée de l’avant-bras sera en faveur d’unecompression située au niveau du tendon aponévrotique dumuscle biceps brachii (lacertus fibrosus). Lorsque les symp-tômes surviennent lors de la pronation contrariée de l’avant-bras, il s’agira probablement d’une compression au sein dumuscle pronator teres. Enfin, le déclenchement par uneflexion contrariée de l’articulation interphalangienne proxi-male du troisième doigt orientera vers une compression parl’arcade du muscle flexor digitorum superficialis.

Quoiqu’il en soit, les anomalies musculotendineuses sontimportantes à connaître lors de la réalisation pratique de laneurolyse. Il conviendra d’être systématique et de menerl’intervention de proximal en distal. Tous les sites potentielsde compression devront être vérifiés. Ils sont représentésessentiellement par :• les anomalies du tendon aponévrotiques du muscle biceps

brachii (lacertus fibrosus) : duplication en particulier ;• les anomalies de l’insertion des muscles épicondyliens

médiaux : en particulier, insertion remontant sur le bordmédial de l’humérus et le septum intermusculaire médialdu bras (Fig. 3) et comprimant le nerf médian lors de laflexion de l’avant-bras sur le bras ;

• une arcade fibreuse reliant le muscle pronator teres aumuscle brachialis (Fig. 4) ;

• les anomalies du muscle pronator teres : chef coronoïdienfibreux (Fig. 5), passage du nerf médian au travers de soninsertion proximale [26]... ;

• les anomalies de l’arcade du muscle flexor digitorumsuperficialis ;

• les anomalies du muscle flexor pollicis longus, en particu-lier le muscle flexor pollicis longus accesorius dit musclede Gantzer (Fig. 6). Il s’agit d’un chef surnuméraire dumuscle flexor pollicis longus prenant son insertion surl’épicondyle médial de l’humérus et pouvant comprimerle nerf interosseux antérieur qui passe en dessous de lui[14]. En fait, assez souvent, le nerf interosseux antérieurresterait superficiel par rapport au muscle de Gantzer [4].Ce serait plus la situation du nerf interosseux antérieur parrapport aux différentes arcades fibreuses qui serait encause dans la genèse de ces phénomènes compressifs. Sile nerf interosseux reste bien postérieur au nerf médian, ilsera protégé. Au contraire, s’il émerge de façon latérale, ilsera plus exposé [4].

3. Syndromes canalaires de la main et du poignet

3.1. Nerf ulnaire


Il semble intéressant de connaître une anomalie plusieursfois retrouvée dans la littérature [9,12,17,18,28] et quiconcerne la terminaison du muscle flexor carpi ulnaris, tra-versée par une partie du nerf ulnaire un peu au dessus de l’ospisiforme (Fig. 7). Il existe parfois un contexte post trauma-

Fig. 2. Vue médiale d’un coude droit en flexion. 1. olécrâne. 2. épicondylemédial (épitrochlée). 3. chef médial du muscle triceps brachii. 4. septumintermusculaire médial du bras. 5. arcade fibreuse reliant l’épicondyle mé-dial à l’olécrâne et pouvant comprimer le nerf ulnaire. 6. muscle anconeépitrochlearis. 7. muscle flexor carpi ulnaris.


tique avec une notion d’hyper extension du poignet. Lepatient se plaint de paresthésies dans le territoire du nerfulnaire et peut présenter un syndrome déficitaire moteur.L’électromyogramme ne retrouve pas toujours de signe decompression du nerf ulnaire. Le diagnostic n’a, semble-t-il,jamais été fait en préopératoire. Une fois la lésion mise enévidence, le traitement consiste à neurolyser les fasciculesnerveux traversant le tendon du muscle flexor carpi ulnarisavant de désinsérer la partie radiale du tendon et de la réin-sérer sur l’os pisiforme après avoir mis en bonne place lesfascicules nerveux. L’évolution postopératoire est, en règle,favorable.

La connaissance d’une telle anomalie est intéressante carelle peut inciter à réaliser un bilan morphologique préopéra-toire afin de poser le diagnostic avant l’intervention. Parailleurs, le chirurgien connaissant l’existence d’une telle va-

riante anatomique sera probablement moins attentiste mêmesi le tableau clinique ne s’accompagne pas de perturbation del’examen électromyographique. Enfin, il convient d’être par-ticulièrement précautionneux lorsque l’on réalise une plastied’opposition en se servant du tendon du muscle flexor carpiulnaris comme poulie.


Elles sont représentées essentiellement par le muscle ab-ductor digiti minimi accesorius (ADMa). Il s’agit d’un mus-cle fréquent selon Dodds et al. [6]. Ceux-ci, à partir d’uneétude portant sur la dissection de 58 mains, retrouvent plus de20 % de cas présentant un muscle surnuméraire de typeADMa. Sa morphologie est variable, en particulier son inser-tion proximale qui se fait le plus souvent sur la face profondedu fascia antébrachial, sur le muscle palmaris longus, maiségalement sur l’os pisiforme. Il présente ensuite un trajetoblique vers le bas et le dedans qui lui fait traverser le canalulnaire. Sa terminaison est également très variable, le plus

Fig. 3. Vue antérieure d’un avant-bras droit. 1. masse des muscles épicon-dyliens médiaux s’insérant au-dessus de l’épicondyle médial de l’huméruset comprimant le nerf médian en flexion du coude. 2. nerf médian.

Fig. 4. Vue antérieure d’un avant-bras droit. 1. muscle brachialis. 2. musclepronator teres avec une arcade fibreuse (3) rejoignant le muscle brachialis.


souvent sur le fascia du muscle abductor digiti minimi, lebord ulnaire de la base de la phalange proximale ou le côtéulnaire de la dossière des muscles interosseux du 5e doigt(Fig. 8). Il est toujours innervé et vascularisé par le paquetvasculo-nerveux ulnaire. On ne peut donc pas le considérercomme un muscle palmaris longus accessorius [24].

L’ADMa peut être à l’origine d’une compression du nerfulnaire [11,20,24]. Lorsque le muscle est bien développé, lediagnostic préopératoire est en principe aisé devant une tu-méfaction de la face antérieure du poignet devenant fermelors des mouvements actifs de flexion. En pratique, le dia-gnostic préopératoire est généralement celui de kyste syno-vial sans que cela pose de problème majeur concernant letraitement qui consiste en l’exérèse du muscle anormal. Ànoter que l’on a décrit le cas d’une patiente de 30 ans qui adéveloppé, dans les suites d’une neurolyse du nerf médian aucanal carpien, une paralysie du nerf ulnaire au poignet en

rapport avec un petit muscle ADMa [20]. L’auteur émetl’hypothèse que la section du rétinaculum flexorum lors de laneurolyse du nerf médian a pu créer une déviation radiale dupalmaris longus, lieu d’insertion du petit muscle ADMa.Cette déviation aurait ainsi mis en tension le muscle surnu-méraire et provoqué la compression du nerf ulnaire. L’évolu-tion a été favorable après section du muscle aberrant.

Une étude échographique récente [8] portant sur 115 vo-lontaires sains a mis en évidence l’existence de musclesADMa chez 47 % des sujets et 35 % des poignets examinés.Pour les auteurs, la responsabilité de ce muscle dans lagenèse d’une compression du nerf ulnaire au canal de Guyonne pourrait être retenue que si son volume est significative-ment plus important que celui que l’on peut retrouver chezdes patients asymptomatiques (soit une épaisseur de 1,7 mmenviron). Ce travail montre bien que le plus important n’est

Fig. 5. Vue antérieure d’un avant-bras droit. 1. muscle pronator teres dont lechef profond (ulnaire) s’insère par une bande fibreuse (2) comprimant le nerfmédian.

Fig. 6. Vue antérieure d’un avant-bras droit. 1. muscle flexor pollicis longus.2. muscle flexor pollicis longus accessorius (muscle de Gantzer). 3. nerfinterosseux antérieur.


pas d’établir un catalogue exhaustif des anomalies mais sur-tout de préciser les corrélations anatomocliniques.

3.2. Nerf médian


3.2.1.1. Muscle palmaris longus « inversé ». Ce muscleprend son origine par de courtes fibres tendineuses à la faceantérieure du retinaculum flexorum, donne un corps charnude situation superficielle au tiers distal de l’avant-bras avantde se terminer par un tendon allongé dans la masse desmuscles épicondyliens médiaux (muscles épitrochléens)(Fig. 9). Par définition, ce muscle ne pénètre pas dans le canalcarpien. Au contraire, il est situé dans un dédoublement dufascia antébrachial, comme le tendon terminal d’un musclepalmaris longus habituel, sans contact direct avec le nerfmédian, ni au niveau du poignet, ni au niveau de l’avant-bras.Cette anomalie musculaire ne peut donc pas déclencher unsyndrome canalaire au sens strict du terme. En revanche, ellepourra être à l’origine d’un tableau de gêne fonctionnelle

Fig. 7. Vue antérieure d’une main droite. 1. nerf ulnaire dont une partie desfibres traverse le tendon du muscle flexor carpi ulnaris.

Fig. 8. Vue antérieure d’une main droite. 1. muscle palmaris longus. 2.muscle abductor digiti minimi accessorius.

Fig. 9. Vue antérieure d’une main droite. 1. muscle palmaris longus « in-versé ». 2. muscle lombricales hypertrophique.


douloureuse, associant à des degrés divers douleurs et pares-thésies de la main et de l’avant-bras [2,5,27].

Typiquement, on est en présence de signes caractéristi-ques, bien différents d’un syndrome du canal carpien habi-tuel [2,27] :• sujet jeune ;• paresthésies diurnes à l’effort ;• signe de Tinel en regard de l’anomalie musculaire et non

aux lieux habituels de compression.

En pratique, ces caractéristiques cliniques sont inconstan-tes et, somme toute, assez imprécises. En revanche, un exa-men attentif permet aisément de faire le diagnostic (Fig. 10)en retrouvant une masse caractérisée par :• une éventuelle coloration bleuâtre (mieux visible après un

effort musculaire en raison de l’augmentation de volumedu corps charnu) ;

• une consistance molle mais se durcissant lors des mouve-ments actifs (en l’occurrence ici une flexion active dupoignet) ;

• la négativité de la manœuvre de transillumination.

Si nécessaire, on pourra réaliser des examens complémen-taires. Sur le plan morphologique, une échographie, un exa-men scanographique ou IRM permettent aisément d’avoir lacertitude de la nature musculaire de la masse. Au moindredoute concernant un syndrome canalaire associé, on peuteffectuer un examen électromyographique qui sera en règle

normal et permettra à des patients jeunes d’échapper à uneinutile section du retinaculum flexorum.

Le seul traitement efficace est, bien sûr, l’excision chirur-gicale du muscle anormal (Fig. 10).

3.2.1.2. Muscles aberrants hypertrophiques de la paumede la main. Ces muscles sont soit des muscles lombricales(Fig. 9), soit des anomalies du muscle flexor digitorum super-ficialis (FDS).

Les anomalies du FDS ne sont pas exceptionnelles etpeuvent être expliquées par l’évolution phylogénétique. Eneffet, chez les amphibiens, le FDS est un muscle intrinsèquede la main comme au niveau du pied chez l’Homme, tandisque les muscles de l’avant-bras ne dépassent pas le niveaudes métacarpiens. On peut imaginer que le FDS résulte dedeux processus, d’une part la migration proximale du corpscharnu des fléchisseurs primitivement intrinsèques, d’autrepart la fusion de ce corps charnu avec celui des muscles del’avant-bras. Cette hypothèse permet d’établir un continuumlésionnel voire une classification de ces anomalies [7]. Ontrouve, en effet, essentiellement trois types d’anoma-lies (Fig. 11) :• présence d’un corps charnu descendant très distalement ;• présence d’un FDS « brevis », s’insérant sur le rétinacu-

lum des fléchisseurs, associé ou non à un FDS normal ;• forme digastrique avec une masse musculaire dans la

paume de la main.

Fig. 10. Muscle palmaris longus « inversé ». Aspect clinique pré-opératoire(en haut). Aspect per-opératoire (en bas).

Fig. 11. Vue antérieure d’une main droite. Anomalies du muscle flexordigitorum superficialis. 1. muscle flexor digitorum superficialis « brevis »s’insérant sur le rétinaculum des flexorum. 2. muscle digastrique. 3. corpsmusculaire à développement distal.


Dans le cas d’une hypertrophie d’un des muscles lombri-cales ou dans le cas d’un FDS digastrique avec un volumi-neux corps charnu distal, on est en présence d’un corpsmusculaire anormalement volumineux, situé dans la paumede la main mais pouvant pénétrer dans le canal carpien lorsdes mouvements de flexion active des doigts. De telles ano-malies sont susceptibles de provoquer un authentique syn-drome du canal carpien dont le traitement peut logiquementse limiter à l’excision du muscle anormal sans réaliserconjointement de section du retinaculum flexorum. Dans lecas des muscles lombricales hypertrophiques, certains préco-nisent de se limiter à une simple dénervation afin d’obtenirune diminution du volume par atrophie musculaire [7].

Pour peu que l’on connaisse ces anomalies, il est aisé defaire le diagnostic grâce aux caractéristiques cliniques de latuméfaction. En cas de doute, la réalisation d’examens mor-phologiques comme une échographie permet d’obtenir lacertitude diagnostique (Fig. 12).


On trouve dans ce groupe les multiples anomalies suscep-tibles d’augmenter le volume du contenu du canal carpien etde provoquer ainsi une compression de nerf médian. Defaçon non exhaustive, on peut citer la présence d’un corpsmusculaire à développement distal du muscle flexor digito-rum superficialis ou du muscle flexor digitorum profundus,l’hypertrophie des muscles lombricales (Fig. 13).

Dans tous les cas, le diagnostic n’est fait qu’en peropéra-toire et ne modifie pas grandement l’attitude thérapeutique.Outre la section du retinaculum flexorum, il est possible danscertains cas d’y associer la résection du muscle anormal, enparticulier s’il est volumineux.


On ne peut pas clore ce chapitre sans évoquer une anoma-lie assez fréquente mais dont l’intérêt clinique est vraisem-blablement assez faible : le muscle palmaris profundus. Éga-lement appelé palmaris radialis par certains auteurs, cemuscle qui peut coexister avec un muscle palmaris longusnormal, va traverser le canal carpien avant de se terminer à laface profonde de l’aponévrose palmaire superficielle(Fig. 14). De développement variable, il est incriminé dans lasurvenue d’un syndrome du canal carpien [15]. Rarement, onretrouve ce muscle directement accolé au nerf médian etdéterminant une encoche plus ou moins prononcée. Le plussouvent, cette anomalie ne constitue qu’une découverte for-tuite sans signification pathologique bien nette. Un cas opérérécemment m’a fortement conforté dans cette idée. Il s’agis-sait d’une patiente présentant un cal vicieux de l’extrémitédistale du radius ayant nécessité une ostéotomie de correc-tion. Lors de l’intervention, on pouvait constater la présenced’une importante synovite des fléchisseurs des doigts.L’ouverture à titre systématique du canal carpien a mis enévidence un muscle palmaris profundus de bon diamètre qui,malgré un contexte plus que favorable à la survenue d’unsyndrome canalaire, restait néanmoins parfaitement asymp-tomatique...(Fig. 15)

4. Conclusion

Dans leur grande majorité, les anomalies musculairesn’auront finalement que peu d’incidences sur la prise encharge des syndromes canalaires du membre supérieur. Dé-

Fig. 12. Muscle premier lombricales hypertrophique à l’origine d’un syn-drome tumoral de la paume de la main. Aspect clinique (en haut). Aspectéchographique (en bas).

Fig. 13. Muscle premier lombricales de découverte fortuite lors d’une inter-vention pour canal carpien (Cas du Professeur Le Viet). Noter l’actioncaractéristique obtenue par traction sur le corps musculaire (flexion del’articulation métacarpo-phalangienne et extension des articulations inter-phalangiennes).


couverte le plus souvent de façon fortuite au cours d’un gestede neurolyse, leur présence ne modifie généralement pasl’attitude thérapeutique sauf lorsqu’il est nécessaire de résé-quer le muscle anormal. Dans quelques cas peut-être plusfréquents que l’on ne pense, ces anomalies prennent enrevanche une importance considérable tant dans le diagnosticque dans le traitement à réaliser : « snapping triceps » auniveau du coude, palmaris longus « inversé » au niveau del’avant-bras semblent être des cas particulièrement démons-tratifs mais il y en a d’autres. Le sujet est loin d’être clos et ilserait probablement utile à l’avenir de constituer un « thesau-

rus » de ces anomalies en ayant toujours à l’esprit d’interpré-ter l’anatomie à la lumière de la clinique.

Références

[1] Bourrel P. Anomalies musculaires et syndromes canalaires. In: Syn-dromes canalaires du membre supérieur. Paris: Expansion Scienti-fique Française; 1983. p. 89–95.

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Fig. 14. Vue antérieure d’une main droite. 1. muscle palmaris profundus,passant dans le canal carpien et se terminant à la face profonde de l’aponé-vrose palmaire superficielle.

Fig. 15. Muscle palmaris profundus découvert de façon fortuite lors del’ouverture du canal carpien. 1. muscle palmaris profundus mis sur lacchirurgical. 2. retinaculum flexorum sectionné.


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Anomalies musculaires et syndromes canalaires du membre